Хирургија за хронични синузитис

Неоперативни третман не даје увек радикалан ефекат, а затим се поставља питање употребе хируршког третмана према следећим индикацијама:

• одсуство дејства нехируршког лечења, који је користио антибиотике, протеолитичке ензиме, терапију вакцинама, ослобађање остијума, пункцију и дренажу, антиалергијски третман, методе ФТЛ итд.
• присуство пролиферативних процеса у синусној шупљини, успостављене методама пункције и дијагнозе зрачења;
• затворени облици хроничног синуситиса због обољења природне анастомозе и немогућности обављања неоперативног и пуиктичког третмана;
• присуство суппуративне фистуле, остеомиелитних секвестера, пуцњаве страних тела, присуства зуба који су пали у грудима зуба током њиховог екстракције;
• присуство заражених циста и различитих паразинских, интраорбиталних и интракранијалних компликација;
• присуство секундарних компликација из унутрашњих органа, узрокованих хроничним гнојним процесом у параназалним синусима.

Ове индиције за хируршку интервенцију на максиларном синусу такође важе за друге параназалне синусе, узимајући у обзир специфичности клиничког тока у њиховим болестима и топографски и анатомски положај.

Контраиндикације дефинисано опште стање организма, његова способност да пренесе операцију, присуство системске болести крви, ендокриног система, општи инфламаторни и инфективни болести итд .. Ови контраиндикације могу бити привремени или стални. У неким случајевима, велики број контраиндикација може се игнорисати (ако је потребно заштитни софтвер), ако се мора спровести операција на одређеном параназалних синуса али ванредне ситуације.

Оперативни интервенција у максиларног синуса, као и било које друге операције на горњи дисајних путева богатих рефлексогених зоне претходио пре-оперативне припреме пацијента, који, у зависности од стања његовог здравља, у изабрани метод анестезије (локалној или општој) може трајати од неколико сати до 1 -2 недеље. У посебно детаљног испитивања пацијената у потреби које су операције под анестезијом (корекције крвног притиска на хипертензивних синдрома, глукозе у крви у дијабетесу, уклањању хиповолемиа и метаболичких поремећаја од стране терапије инфузије и други.). Важан место у преоперативне припреме пацијента уклања премедикација усмјерен ка рјешавању емоционални стрес, смањена рефлек ексцитабилност, осетљивост на бол, лучења пљувачке и бронхијалне жлезде (током операције на грла органа, гркљана, и тако даље. Д.), потенцирање општих и локалних анестетика. За потпуну сна ноћу пре операције је прописано пер ос смирење (седуксен или фенозепам) и пилула за спавање из групе барбитурата (фенобарбиталом). Ујутру за 30-40 минута пре анестезије или локалној инфилтрације анестезије се примењује интрамускуларно седуксен, промедол и атропин. У посебно узбудљивим пацијентима диперидол се додаје овим агенсима. Пацијенти склони алергијске или анафилактоидне реакције у премедикације су антихистамини (Пиполпхенум, дифенхидрамин, Супрастинум). Након почетка ефекта премедикације, пацијент на гурнеју одводи се у оперативну собу. На дан операције, пре и после оброка и пића су искључени.

[1], [2], [3], [4], [5]

Операција Цалдвелл-Луцас

Анестезија је локална инфилтрација : стебло, локално-регионално и апликација, или епимукоза. Све три врсте анестезије се извршавају редом по одређеном редоследу.

Стем анестезију : анестезији максиларним нервног пртљажник у ретромаксиллиарнои области у непосредној близини Моунт горње вилице. Апплиед метход интраорални инфилтрација анестезији стем: згодно је да се користи дуге игле Артени која је савијена под углом од 110 ° на удаљености од 2,5 цм од краја игле. Овакав облик игле олакшава прецизно уношење анестетичког раствора у паратубуларни регион. Игла се убризгава у алвеоларни-сцхесцхнуиу шупљину иза ИИИ сликара (8 зуба) је конкавна према унутра и навише 45 °, је напредна дуж зида кости горње вилице, све време у контакту са својим избочином све дотле док конкавне део игле (2,5 цм ) не улази у ткиво. У овом положају крај иглице је на улазу у крило максиларне фоссе; нагиб игле на доле и њеном напретку од 2-3 мм одговара локацији свог краја у непосредној близини цеви од првог огранка тригеминалног нерва. Када дође до ове позиције, анестетик се ињектира (4-5 мл 1-2% раствора новоцаине). Новокаин се може заменити новим анестетским растворима, који имају израженију анестетику и неке специфичне фармаколошке особине.

Веома ефикасно у том погледу су "зубни" комбиновани анестетици Ултрацаине Д-Ц и ултрацаине Д-Ц форте. Ефекат лека почиње брзо - након 1-3 минута и траје за прву од њих 45 минута, за други - 75 минута. Лек обезбеђује поуздану и дубоку анестезију, зарастање ране пролази без компликација, услед добре толеранције ткива до минималне вазоконстрикције. Да би се постигао овај ефекат, довољно је дати 1.7 мл раствора. Ултрацаине се не може ординирати интравенозно. Код неких пацијената, лек може изазвати акутни напад гушења, оштећене свести, шока. Код пацијената са бронхијалном астмом ризик од развоја ове компликације је изузетно висок.

Нови анестетик скандонест, се користи у многим земљама под именом карбокаина, заједно са моћним анестезију особина да дају слабу вазоконстриктора ефекат који омогућава широко користи од тога у локалним-регионалним хируршких интервенција. Доступан је у три верзије са различитим индикацијама: 3% Скандинавија без вазоконстриктивне акције, 2% скандинавског норепинефрина и 2% скандинавске специјалности. Први се користи за хируршке интервенције код хипертензивних пацијената, такође је идеалан алат за стерилну анестезију, његов пХ је близу неутралног, што омогућава безболне ињекције. Друга се користи за све врсте хируршких интервенција, чак и продужене и сложене. Трећа садржи малу дозу синтетизованог адреналина, што чини њен ефекат локализованијим (вазоконстрикција и локална концентрација лека) и дубоко. Треба истаћи посебног значаја скандонеста током операција на горњег респираторног тракта: не садржи групу парамина, који у потпуности елиминише ризик од алергија пацијената, преосетљивост на ову групу.

Индикације за употребу скандинавских:

• 3% Сцандоније без вазоконстриктивног ефекта се користи за ињекције стемова, за хипертензивне пацијенте, за дијабетике и за пацијенте са коронарном инсуфицијенцијом;
• 2% скандонек норепинефрина се може користити у било којој операцији, као иу пацијентима са срчаним дефектима реуматске генезе;
• за нарочито тешке и продужене операције, као иу нормалној пракси.

Дозирање: 1 ампуле или 1 бочица за нормалан рад; ова доза се може повећати на 3 ампуле уз мешану анестезију (труп и локално). Овај анестетик се може користити у свим хируршким процедурама на горњем дисајном путу.

Стемова анестезија максиларног нерва се такође може постићи убризгавањем анестетичког раствора у подручје постериорног палатинског канала; тачка убризгавања је 1 цм изнад ивице гуме, тј. Изнад тачке пресека линије која повезује треће моларе, са линијом која наставља стоматолошку аркаду. У овом тренутку, у одговарајућу дозу убризгајте 4 мл 1-2% раствора новоцаине или горе поменутих анестетика.

Локална регионална анестезија врши се инфилтрацијом меких ткива у фосу псе и инфраорбиталном форамену - месту излаза инфраорбиталног нерва. Пре инфилтрата 1% Новоцаине раствор слузокожа вестибуле одговарајућег стране уста, заустављање 1цм узда пас супротном правцу, до другог или трећег молара "узрочну" страни.

Анестезија примене врши се 2-3 пута подмазивањем или полагањем турунда импрегнираним са 5% раствора дицаина или 5-10% раствора кокаина у доњем и средњем носном ходу током 5 минута.

Операција се одвија у пет фаза :

• Оне схот хоризонталну секцију преко слузокоже и периоста прелазног набора предворју уста, од 2. Цуттер, на извесној удаљености од 3-4 мм од френулума горње усне и завршава на другом молара. Слузокоже, заједно са периоста отсепаровиваиут целог режња, излагање предњи зид максиларног синуса кости широм псећег јаму, док је пазите да не оштетите излази из инфраорбитал фосса инфраорбитални живац. Неки аутори предложили су да произведу вертикални пресек пројекције центра паса јаме се спречила оштећења алвеоларни нервних грана, али овај тип реза размножавања није пронађена.
• Аутопсија синуса се изводи на најтањи део костију предњег зида, одређујући га плавим нијансама и перкусионим звуком. Понекад је овај део предњег зида толико танак да се разбија под малим притиском или је потпуно одсутан, а то је патолошки процес. У овом случају, гнојне масе се могу излучити кроз фистулу или пролапс под притиском гранулације или полипа. Гној се одмах уклања сисањем, а ткиво које спречава скенирање је делимично (прелиминарно) уклоњено, покушавајући да не изазове прекомерно крварење.

Отварање синуса може бити копље бор А.И.Евдокимову или канелираног длета или длета, што чини заокружено надруби око кости плоче бити уклоњене. Ослобођена коштана плоча је с ивице обрушена танким рашером и уклоњена. Димензије отвора у предњем зиду максиларног синуса могу се разликовати у зависности од природе патолошког процеса и његове локализације у синусу.

• Хируршко лечење шупљине је најважнија фаза, а техника њене примене остаје контроверзна према садашњости. У класичној верзији операције Цалдвелл-Луц зове "радикал" чињеницом да је предлог аутора проводи укупно стругање слузницу, без обзира на стање, које је мотивисана претпоставком да превенцију рецидива. Међутим, ова метода није успјела из више разлога:
  • тотал стругање слузницу не доведе до излечења хроничног запаљенског процеса, и кашњења ит месецима и годинама пропуштањем различитих патолошких фазе бујном раста гранулације и реоперације то румен процеса и уништење синуса и испуштања рупе;
  • ремовал, чак патолошки промењен, али способна за регенерацију и обнављање поправних слузокоже острваца лишава тело могућности коришћења својих адаптивне-тропску функције за враћање нормалног синусног мукозу, што игра важну физиолошку улогу за целокупну ПНС;
  • Укупна стругање слузокоже максиларног синуса доводи до уништења преживљавање уколико само у области одрживих острва његове вегетативне влакана - везу са вегетативне трофичким центара, што такође спречава да притом процесе у синуса.

Постоје примери праксе, када је само формирање ефикасне и дуготрајне функционише вештачка фистуле синуса са носне шупљине и уклањање само експлицитно нонвиабле ткива, полипи и бујне гранулације без стругање слузокожа доводи до потпуне санације од максиларног синуса, тако да је велика већина модерног рхиносургери схцхадјасхцхе се односе на слузницу параназални синуси. Укупна уклањање мукозе приказан само у изузетно ретким случајевима, углавном као палијативно лечење "Богата" понавља полипоза читаве ПНС дубоко деструктивна лезија кроз слузокожу и периостеума је остеомиелитиц присуство мења са синусима зидове. После уклањања садржаја патолошких синуса произведе своју коначну ревизију, обраћајући пажњу на залив, а задњи зид и орбитални, посебно у верхнеза-немедиалии угла граниче задњих етхмоидал лавиринт ћелија. Многи аутори предлажу да изврше ревизију ове области отварањем неколико ћелија. У присуству инфламације у њима (хронична гнојни гаимороетмоидит) одмах након отварања гној ћелија, што је узрок за ревизију свих расположивих ћелија и уклањање они чине јединствену шупљину максиларног синуса.

• Формирање вештачких одводних отвора ( "Виндовс") у медијални зид синуса да пријаве гле доњи нос ток и спровођење дренажу и вентилацију функције. У класичној варијанти, операције Цалдвелл-Луц ова рупа буквално посечено у носну шупљину, а резултујући клапна је уклоњена заједно са слузнице доњег латералног зида назалног пролаза. Тренутно се овај метод не примењује. Најпре пажљиво надламиваиутсиа танка кост медијалне синусни зид и продирући танког назалну расп у простор између костију и слузнице доњег бочног зида назалних пролаза костију уклањају део преграде за формирање величину отвор у модерној 2-рубље новчић. При томе покушајте да проширите рупу што је више могуће, али не постављајте додатак костију доњег носног љуска. Ово је неопходно за касније формирање мукозне флап довољне дужине. Затим отсепаровиваиут остајући у место слузнице латерал назалну зида у правцу дну носне шупљине, може спречити у 4-5 мм. Тако, излагање "праг" између дну синуса и носне шупљине дну, што је препрека наредним пластике назалне мукозе боттом синуса. Овај праг се поравнати или уска длето или акутни стомак или млин, чиме осигуравајући назалне слузокоже (футуре ФЛАП) од оштећења. Након смоотхинг прага и припрема места на дну синуса у близини прага за почетак клапне на пластичним дна синуса. За ту сврху подршка слузнице (будући ФЛАП) са доње назалног пролаза на било одговарајућим алатом, као што су назална распатори, акутна копљаст око скалпел искључује посебну У облику слова смањење у овом слузокожи правоугаона режањ у следећем редоследу: први вертикални рез производе одозго доле на задњу ивицу "прозор" рупе костију, други вертикални део - на предњој ивици "прозора", трећи хоризонтални део врши на горњој ивици прозор ", помажући да се са Расп, који је уведен у доњем назалног пролаза. Добијени правоугаоне флап (има тенденцију да смањи) положили кроз дну глатком прага синуса. Неки рхиносургери занемаривање овај део операције, под претпоставком да епителизације синуса и даље јавља из извора носне шупљине. Међутим, искуство показује супротно. Преостали голи коштану стругање нагиб праг на бујној гранулације следи метаплазији у ткива ожиљка, у целости или делимично облитеранса формирао нови "прозор" са свим долазећим последицама у. Поред тога, Пластични поклопац је снажан извор физиолошких поправних процеса, убрзава нормализацију шупљине, јер секреторних елементи постојећих њој луче тропску активност и бактеријске супстанце које промовишу зарастање морфолошке и функционалне рехабилитације синус.
• Тампонада максиларног синуса. Многи клиничари дају овој фази чисто формално значај, па чак иу реномираним уџбеника и приручника за његову вредност своди на спречавање постоперативног крварења, формирање гемосинуса своју инфекцију, итд Без омаловажавање значај ове позиције, напомињемо, међутим, да у потпуности игнорише фундаментално различиту вредност тампонаде синуса, односно вредност тих материјала, који се импрегнирана брис уводи у постоперативном шупљину у смеши минералног уља и антибиотике одмах након операције на неком синуса , и у постоперативном периоду.

Ради се о регенерантох и репарантс - лековима који имају способност да стимулишу поправних регенерацију. Овај процес помаже да се обнови подручја ткива и органа оштећени траумом, операције, упале или дегенерације. Као резултат поправку или рестаурацију падне на нормалних ткива и органа у парабиосис корака или замена нецросис-специфичне или (у) везивним ткивом, која има највећи потенцијал за регенерацију. Лако је видети да су ове одредбе директно релевантни за патолошког стања; као и за тело, што чини нам максиларног синуса као елемент система које не брине да ли запустеет облитеранс и везивно ткиво, или барем 50-60 одсто на својој унутрашњој површини покривен резултат приморани регенерације вишеслојне цилиндричне Цилијарне епитела и слузнице тих елемената, који обезбеђују синусну хомеостазу.

Општи механизам једног регенеративног деловања треба да укључује побољшање биосинтезу пурина и пиримидина базама, РНК, функционалним и ферментативну елемената ћелије, укључујући мембране фосфолипида, као стимулација ДНК редупликација и деобе ћелија. Примећено је да биосинтезе процес током оба физиолошким и репаративног (посттрауматског) регенерацију захтева обезбеђивања супстрата (есенцијалне амино и масних киселина, елементи у траговима, витамине). Поред тога, биосинтеза протеина и фосфолипида карактерише висока процесом енергије и њена стимулација захтева одговарајући напајање, тј. Е. Одговарајућих енергетских материјала. Таквим средствима, енергијом супстрата и обезбеђивање проток поправке процеса укључују актовегин, солкосерил ет ал. Дејство ових агенаса је често тешко разликовати од "сопствени" тела регенерацију акцију.

У складу са локализацији акције регенерације и репарације стимулатора су условно подељени у обсцхеклетоцхние (универзални) и ткива специфичном. Би обсцхеклетоцхним стимуланси који делују на било регенеративног ткива укључују анаболичке стероиде, нестероидних анаболике - натријум деокирибонуцлеате (деринат), метилурацила, Иносине и друге. - А витамине пластичног размене. Може бити никакве сумње да је тампона након уклањања из ране на било ког порекла, поред превенције инфекције, треба применити локално и опште терапијским планом репарантс изнад. Мало искуства таквог захтева не постоји, и методе употребе ових лекова у оториноларингологију чека за научна истраживања, али већ може препоручити употребу одређених стероида, нестероидних стероида и витамина у пластичном замену за усклађивање поправних и регенеративних процеса у постоперативном периоду у операцијама не само у параназалних синуса, али и на другим ЕНТ органима. На пример, течни парафин, која је импрегнирана са "гаиморитние" брисева тампонаде синуса након хируршке интервенције, може се додати у количини натријум деокирибонуцлеате или деринат 1:20 (5:10), - лекови са изразитим поправних и регенеративним својствима.

Стога, натријум деокирибонуцлеате има имуномодулаторно, антиинфламаторно, поправних и регенеративне особине. Активира антивирусни, антифунгални и антимикробни имунитет на ћелијском и хуморалном нивоу. Регулише хематопоезе, нормализира броја леукоцита, гранулоцита, фагоцита, лимфоцита и тромбоцита. Стимулише репаративним процеси у ране обнавља слузокоже структуру горњег респираторног тракта и гастроинтестиналног тракта, олакшава прихватања калема аутографтом (нарочито назалне мукозе поклопац, постављен на дну максиларног синуса, и бубна ал.). После уклањања тампона из максиларног синуса (или из носне шупљине после операција септума) овај препарат се може ординирати у синуса након прања и одвод течности за прање у смеши са каротолин у односу од 5 капи препарата по 5 мл каротолин дневно током 7 дана. Уместо каротолин могу користити шипак уље или кукурузног уља са морским буцктхорн у пропорцији 1 мл море пасјаковина нафте у 5 мЛ кукурузног уља.

Анотхер друг - деринат - ослобађа у растворе за локалну и унутрашњу употребу, врло згодан да га користите као мешавина вазелином или другим тврђаве уље за импрегнацију тампона или апликације у чистом облику или у смеши са каротолин, шипак уље, Сеа Буцктхорн постоперативно.

Стимулатори специфичног за ткиво процеса регенерације су лекови са различитим механизмима деловања, комбиновани у подгрупе селективним деловањем на одређеном ткивном или органском систему.

Витамини пластичне акције (алфакалцидол, аскорбинска киселина, бенфотиамин, бета-каротен, витамин Е, ретинол и др.) Од великог су значаја за стимулисање репаративних процеса у рани. Њихова употреба (локална и општа) значајно утиче на репаративне процесе и мора се обавезно изводити у постоперативном периоду у року од 10-14 дана.

Враћајући се на тампонаду максиларног синуса, примећујемо неке од његових карактеристика. Пре тампонаде мора остварити коначни хемостазе све постојеће методе (кости олово печат посуда, киретажа крварење патолошка ткива лазерокоагулиатсии брод). Примена епинефрина даје само привремени ефекат вазоконстрикције, након чега долази супротан ефекат, фаза дилатације посуде. Приор препоручљиво тампонаде у синуса попунити одговарајући антибиотик, нека хидрокортизон 5-10 капи емулзију у 1 мл каротолин деокирибонуцлеат мешавине раствора, и под контролом шупљини образованој у маси распоређене дуж увале синуса. Затим синус лаи више малих комада 2-3 хемостатски сунђера или сунђера (1к1 цм) "Алвостаз" коришћене у стоматологији за лечење алвеолитиса. "Алвостаз" - композитни сунђера саставу еугенола, тимол, калцијум фосфатбутилпарааминобензоат, јодоформ, лидокаин, прополис; основа је хемостатска абсорбујућа сунђера. "Алвостат", уведен у запаљену шупљину, брзо ослобађа бол и промовише хеалинг у врло кратком времену. После увођења сунђера, синус је нагнут. Брис потопити у одговарајућим решењима (као што је поменуто горе), помоћник има ваздух, и хирург је постепено ставља у виду хармонике, из најудаљенијих крајева синуса, тако да када га уклоните испред минеабле дела није био у том делу пад, што ће уклонити у последњем реду. Са добром хемостазом искључена је чврста тампонада, тампон се опушта, али тако да попуњава читав волумен синуса. Крај тампона је излаз на вештачкој "прозор" у доњем ноздрву, онда уопште назални пролаз и ван, то причвршћивање на ноздрве памук-газе анкер повезу и завој. Важан корак у отклањању тампон из синуса у носне шупљине је поклопац осигурање лежи на прагу изглађен. Није да избаци поклопац, нос наслоњен на основну костију Расп њежно, лагано повуците тампон у носне шупљине и ван. Након уклањања фиксације поклопца, не може се направити вуча тампона. На крају тампонаде провере положај поклопцем и, ако је потребно, он се усправи и фиксира тампон притиска на врху. Тампон је уклоњена после 48 сати. За то је лако склизнуо, приликом формирања вештачке вентилације гледа тако да се ивице су глатке и без неравнина, за који се заснива лако газе током екстракције. 6. Шивењем рану уочи уста - поступак није обавезан и зависи од избора подносиоца хирурга. После 3-4 х правилно поравнатих ивица ране се чврсто држе. Неки аутори препоручују да се стек на рану предворју уста мала газе списка за фиксирање ивице ране, која је уклоњена после 2-3 сата. Тхе увјежбавали претходно притисну завој на подручју паса јаме, наводно како би се спречило отицање образима се примењује мање и мање због неликвидности.

Руковање пацијентом у постоперативном периоду. Оброк до следећег дана је искључен. Прикладно је конзумирати малу количину (0.2-0.3 л до следећег јутра) хладног заслађеног и закисељеног лимунског чаја. У болу су прописани ињекциони аналгетици. Поред тога, пацијенту се прописује одговарајући антибиотик, дифенхидрамин, седатив према индикацијама. Режим - спавање до следећег јутра. После уклањања тампон синуса опране у топлом стерилној раствора или Фурацилинум, а у зависности од стања континуираном увођења у њој неколико дана композитних производа који садрже репарантс, антибиотике, липосолубилна витамине. Обично, уз овако интензиван третман, опоравак долази за 2 седмице, а пацијент може бити испуштен из болнице ради амбулантног опсервације 3-5 дана након операције.

Операција Кретсцхман-Денкер

Операцију је први пут предложио А. Денкер 1903. Године, а затим га је побољшао Г. Крецхман 1919. Године продужавајући рез на удвостручју горње усне.

Индикације, контраиндикације, преоперативна припрема, анестезија су идентични онима за операцију Цалдвелл-Луке. Са овом операцијом, на пример, можете приступити назофаринксу, да бисте уклонили фиброиде на дну лобање. Према В.В.Схапурова (1946), ова оперативна приступ има другу сврху: широка отварање максиларног синуса до ресекција маргину услова пириформних синуса за депресијама у меким ткивима образа синуса, а тиме за делимичне или потпуне поништења, водећи на радикални лек, наравно, по цену преосталог козметичког дефекта лица. Из алатке постоји велика потреба за кости ножице. Ова операција, као и претходна, састоји се од неколико корака:

1. рез се продужава за 1 цм изнад узвишења горње усне;
2. изложити отвори у облику крушке и одвојити меку ткиву са периостеумом од предњих делова бочног зида носу и од предњег зида максиларног синуса;
3. длета или костних пинцера уклањају ивицу крушастог отвора, део предњег зида максиларног синуса и део бочног зида носу који се налази иза инфериорне носне љуске; након довољног отварања максиларног синуса кроз предњи медијални угао, све друге кораке се изводе као у операцији Цалдвелл-Луке.

Овим методом, директна видљивост свих снопова максиларног синуса помоћу предњег рефлектора је тешка, у ту сврху је могуће користити видео оптичку оптику са излазом слике на екрану монитора; Уз помоћ ове технике могуће је извршити синусну ревизију ендоскопским методом.

Операција Цанфелд-Навигатор обезбеђује интраназални метод отварања максиларног синуса. Овај метод су развили многи други аутори, али у претходним годинама није био широко употребљен због ограниченог погледа на максиларни синус, висок крварење и потребу у већини случајева да се скине предњи дио инфериорне носне љуске.

Анестезија - примена у пределу бочног зида носу иу подручју доњег носног пролаза, инфилтрацијске анестезије на истом подручју. Отварање греха се врши преко бочног зида носа на нивоу доњег носног пролаза. У присуству савремених средстава, ова операција се може изводити видео-хируршким методом са минималним отварањем и условом малих патолошких промена у максиларном синусу.