Хируршке методе лечења болова

Хируршке методе лечења синдрома бола могу се поделити у три групе:

• анатомски;
• деструктивно;
• методе неуромодулације

Анатомске операције представљају декомпресија, транспозиција и неуролиза. У присуству индикација, они се чешће изводе у првој фази хируршког третмана и у многим случајевима су патогенетски усмерени. Познато је да се најкомплетнији функционални резултат хируршког третмана тригеминалне неуралгије постиже микроваскуларном декомпресијом корена спиналног нерва. Ова операција је у овом случају једина патогенетски поткријепљена и често дозвољава потпуно елиминисање синдрома бола. Широка примена анатомских операција пронађена је у хируршком третману тунелских синдрома. Таква "анатомија" операције као менингорадикулолиз, Истраживачко ламинектомија са ексцизијом ожиљака и адхезија, посебно поновљених операција ове врсте у последњих неколико година практично не користе у развијеном свету. Они се сматрају не само бескорисним, већ често узрокују стварање још грубих адхезија и ожиљака.

Деструктивне операције - ова интервенција у различитим регионима периферног и централног нервног система, сврха је да уништавање или бол пресецања разградње сенситивити путеви и реагује структуре и обраду ноцицептивни информације кичмене мождине и мозга.

Раније се веровало да сечење путева осетљивости на бола или руптуре структура које га доживљавају могу спречити и патогенезу бола. Дугогодишње искуство у употреби деструктивних операција показало је да, упркос довољној високој ефикасности у ранијем периоду, у већини случајева, синдром бола се понавља. Чак и након радикалних интервенција усмјерених на уништавање и пресеку ноцицептивних путања мозга и кичмене мождине у 60-90% случајева понављање бола. Уништавање нервних структура у себи може довести до стварања ГПУВ, и још важније, доприносе ширењу патолошких активности неурона у вишем "поду" централног нервног система, што у пракси доводи до поновне појаве бола на много бруталан начин. Поред тога, деструктивна операција због неповратности у 30% случајева узрокују озбиљне компликације (парезе, парализе, поремећаје пелвичних органа Паинфул парестезију. Чак повреде виталних функција).

Тренутно се у развијеним земљама света деструктивне операције користе само за ограничен број практично осуђених пацијената са тешким обликом хроничног бола који се не могу контролисати ни другим методом утицаја. Изузетак од овог правила је ДРЕЗ операција. То је селективна трансекција осетљивих влакана у зони улаза у задње корене у кичмену мождину. Тренутно су индикације за операције ДРЕЗ ограничене на случајеве преганглионског одвода примарних дебљина брахијалног плексуса. Требало би се нагласити потреба за пажљивим одабиром пацијената за ову операцију, с обзиром да "централизација" бола уз присуство изразитих знакова деаферентације чини прогнозу оваквих операција изузетно неповољним.

Неуромодулација - методе електричног или медијаторског деловања на периферном и / или централном нервном систему, које модулишу мотор и сензорне реакције тела реструктурирањем поремећених механизама саморегулације централног нервног система. Неуромодулација је подијељена на двије главне методе

• Неуростимулација - електрична стимулација (ЕС) периферних нерва, кичмене мождине и мозга;
• метода дозиране интратекалне примене лекова уз помоћ програмабилних пумпи (често коришћених у синдрома бола за канцер или у неефективној неуростимулацији.)

У третману неонколошких болних синдрома се чешће користе методе неуростимулације, које се могу поделити на:

• електрична стимулација кичмене мождине;
• електрична стимулација периферних живаца;
• електрична стимулација дубоких структура мозга;
• електрична стимулација централног (моторног) кортекса мозга.

Најчешћи од горе наведених метода је хронична стимулација кичмене мождине (ЦЦЦМ). Механизам деловања ЦЦСС:

1. електрофизиолошка блокада болних импулса;
2. развој медијатора антиноцицептије (ГАБА, серотонин, глицин, норадреналин, итд.) и интензивирање опадајућих утицаја антиноцицептивног система;
3. периферна вазодилатација, због утицаја на симпатички нервни систем.

Већина аутора разликује следеће главне индикације за неуростимулацију:

• Фаилед бацк сургери синдроме "(ФБСС), што значи до синдрома" пропао спиналне хирургије "се назива" постламинектомицхеским синдром "," бацк хирургија синдром, итд ";
• неуропатски бол у лезијама једног или више периферних нерава (после мањих повреда и оштећења, операција, Ентрапмент (компресије) меких ткива или самих нервних коренова, али због инфламаторним и метаболичких поремећаја (полинеуропатија));
• сложени регионални болни синдром (ЦРПС) типа И и ИИ;
• постгрептивна неуралгија;
• бол након пуцања ампутације;
• синдром постоперативног бола - пост-торакотомни, постмастектомични, пост-лапаротомски (осим ФБСС и пост-мутација);
• бол у екстремитетима повезаним са поремећеном периферном циркулацијом (Раинаудова болест, облитератни ендартеритис, Буергерова болест, Леришов синдром и др.);
• ангина (имплантација система за хроничну стимулацију, пита не само бол, већ и њен узрок - грчење коронарних посуда и сходно томе исхемија, често представљају алтернативу операцијама ранжирања);
• карлични бол в ХССМ метода је мање ефикасан, али је то хронична стимулација (кичмене мождине или гране сакралног плексуса) је често ефикасна у случајевима где конзервативни методе немоћан, и директни хируршка интервенција на пелвичних органа нису приказане;
• бол са деафферентацијом у екстремитетима, на пример, са порастом постганглионског типа брахијалног плексуса или делимично оштећењем кичмене мождине. Бол због преганглионског одвода брахијалног плексуса, за разлику од постганглионских лезија, много је гори него електрична стимулација кичмене мождине. Ефикасан рад у овом случају остаје ДРЕЗ-операција. Међутим, с обзиром на горе описане недостатке деструктивних интервенција, пожељно је извршити у случају неуспјешних резултата хроничне електростимулације. Даљи развој метода неуростимулације и, нарочито, појаве методе хроничне електричне стимулације централног кортекса мозга изазвали су кориштење ДРЕЗ операција или неефикасности ХРССМ

Тренутно електрична стимулација кортекса мотора мозга може бити не-деструктивна алтернатива операцијама ДРЕЗ-а. Главни критеријуми за одабир пацијената су:

• озбиљност синдрома бола и његов утицај на квалитет живота (према визуелној аналогној скали од 5 поена и више);
• неефикасност медицинских и других метода конзервативног третмана (више од 3 месеца);
• одсуство индикација за директну хируршку интервенцију (за анатомске операције);
• позитивне резултате тестне електричне стимулације.

Главне контраиндикације на неуростимулацију су следеће:

• тешка сочасна соматска патологија;
• зависност од дроге;
• присуство у анамнези суицидалних покушаја који прате озбиљну менталну патологију;
• менталне поремећаје са очигледним знацима соматизације;
• интелектуално ограничење пацијента, спречавање употребе система за електричну стимулацију.

[1], [2], [3]