Хркање

Ронхопатија (грчки ronchus - хркање, звиждање) је хронична прогресивна болест која се манифестује опструкцијом горњих дисајних путева и хроничном респираторном инсуфицијенцијом, што доводи до синдромских померања у телу компензаторне и декомпензаторне природе. Разликује се примарно хркање (бенигно, једноставно, нормално), патолошко хркање (хронично, редовно, уобичајено, неуобичајено), хркање.

Епидемиологија

Епидемиолошке студије су показале да је хркање широко распрострањено међу светском популацијом. Хркање погађа 20% опште популације и 60% људи старијих од 40 година. У Финској се уобичајено хркање примећује код 30% популације старости од 40 до 69 година, у Шведској - код 15,5% популације старости од 30 до 69 година. Преваленција хркања међу Корејцима је 35,2%, међу француским мушкарцима - 32%, међу Сингапурцима старости од 30 до 60 година - 48%.

Мушкарци су најсклонији хркању. Студија спроведена међу европском популацијом показала је да 50% мушкараца и 2-3% жена редовно хрче. У великој студији спроведеној у Висконсину, 44% мушкараца и 28% жена хрче уобичајено. У Америци хрче 31% мушкараца и 17% жена; у Јапану 16% мушкараца и 6,5% жена.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Узроци хркање

Етиолошки фактор хркања је инфекција - примећује се неадекватно оштећење микробном флором горњих дисајних путева. Неадекватно оштећење се манифестује патолошком упалом у структурама лимфоепителног фарингеалног прстена, слузокоже бочног зида носа, ждрела и усне дупље. Упала се јавља са хипертрофијом, доприносећи повећању запремине ткивних структура које учествују у формирању зидова горњих дисајних путева, што доводи до сужавања лумена у почетном делу дисајних путева. У овом случају, опструкција у горњим дисајним путевима је сложена и прогресивна: сложена природа је последица истовременог сужавања респираторног лумена у носној дупљи, ждрелу, устима; прогресивна природа - стално повећање хипертрофије ткива.

Клиничко искуство нам омогућава да закључимо да код особа са хркањем појава и хроничност упале у шупљинама горњих дисајних путева као одговор на микробну инвазију почиње у детињству, углавном пре 12. године. Место развоја фокалне упале је лимфоидно ткиво повезано са слузокожом горњих дисајних путева - Пирогов-Валдејеров лимфоепителни фарингеални прстен.

Спровођење патогеног дејства главног узрочног фактора (инфекције) олакшавају одређени услови, који укључују:

• хипертрофија структура Пирогов-Валдејеровог лимфоепителног фарингеалног прстена, језика;
• урођене и стечене повреде нормалне анатомије максилофацијалног скелета;
• кршење тоничких и контрактилних механизама мишићних структура горњих дисајних путева;
• гојазност.

[ 7 ], [ 8 ]

Патогенеза

У условима механичког оштећења структура зидова горњих дисајних путева који формирају и обезбеђују лумен, долази до сложеног скупа промена које одређују хроничну респираторну инсуфицијенцију.

Због промене геометријских карактеристика горњих дисајних путева, аеродинамика у респираторном систему се обнавља. Промена аеродинамичких индикатора током будности објективизује чињеницу кршења (смањења) вентилације у горњим дисајним путевима током дана.

Физиолошки одговор на смањену вентилацију у дисајним путевима је промена у обрасцу дисања и смањење оксигенације крви. Клиничка манифестација промене у обрасцу дисања код испитаних особа са хркањем је прелазак са назалног дисања на дисање на уста и промена ритма дисања. По правилу, код особа са хркањем током дана док су будне, долази до успоравања и продубљивања компензаторних и декомпензаторних респираторних покрета. Проучавање статуса кисеоника артеријске крви открило је хипоксемију хипоксемијског типа код 77% пацијената са хркањем током дана док су будни и код 90% пацијената ноћу док спава. Код 7% испитаних ноћу док спава, хипоксемија се трансформисала у ново патолошко стање - хипоксију.

Хипоксемија, хипоксија и промене у обрасцима дисања откривене на позадини хроничне опструкције горњих дисајних путева омогућавају нам да говоримо о хроничној респираторној инсуфицијенцији код особа са хркањем.

У условима хроничне респираторне инсуфицијенције са хркањем, долази до бројних природних промена у различитим деловима тела, међу којима су:

• поремећаји у систему срчане проводљивости и контрактилности миокарда;
• промене у циркулаторном систему, које се манифестују повећањем притиска у општој циркулацији и у систему плућне артерије, формирањем хипертрофије десних делова срца;
• промене у крвном систему, које се манифестују еритроцитозом, повећањем садржаја и концентрације кисеоника у еритроцитима, повећањем потенцијалног капацитета носача кисеоника у крви, повећањем хематокрита итд.;
• поремећаји у функционисању доњих дисајних путева, који се манифестују развојем неповратне плућне опструкције;
• хронични метаболички поремећај који карактерише прекомерни развој масног ткива, који напредује како се болест погоршава.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Симптоми хркање

Клиничка слика хркања састоји се од специфичних знакова који се могу комбиновати у групе.

Прва група знакова карактерише патолошке процесе који формирају сужавање лумена почетног дела респираторног тракта.

• Деформације носне преграде:
  • једноставне кривине (одступања);
  • дифузна задебљања;
  • делимично задебљање носне преграде (гребени, шиљци);
  • делимична задебљања на раонику.
• Хронични ринитис:
  • хронични једноставан ринитис;
  • хипертрофични ринитис (фиброзни облик);
  • хипертрофични ринитис (кавернозни облик);
  • Хипертрофични ринитис са вазомоторно-алергијском компонентом: полипозни облик.
• Стечене адхезије (синехије) у носној шупљини.
• Инспираторно повлачење крила косе,
• Болести параназалних синуса:
  • паријетални хиперпластични синуситис;
  • циста максиларног синуса;
  • хронично запаљење етмоидног лавиринта.
• Хронични тонзилитис.
• Хипертрофија палатинских крајника.
• Хипертрофија меког непца:
  • почетни облик хипертрофије;
  • очигледна хипертрофија;
  • хипертрофија код гојазних људи.
• Меко непце измењено ожиљцима.
• Хронични грануларни фарингитис.
• Хронични латерални фарингитис.
• Пресавијена хипертрофија фарингеалне слузокоже.
• Хронични аденоидитис, аденоидне вегетације.
• Хипертрофија језика.
• Инфилтрација масног ткива зидова ждрела, језика и перифарингеалног простора.

Друга група карактерише оштећење респираторне функције и представљена је клиничким и лабораторијским знацима инсуфицијенције спољашњег респираторног система.

• Хркање у сну:
  • бенигни са интензитетом звука од 40-45 dB, појављује се повремено када лежи на леђима;
  • патолошки са нивоом звука од 60-95 dB у фреквентном опсегу од 1000-3000 Hz појављује се током 5 ноћи недељно;
  • Гласна патолошка бука са звучном снагом од 90-100 dB појављује се сваке ноћи.
• Тешкоће дисања кроз нос.
• Кратак дах (промена брзине дисања).
• Апнеја (престанак дисања током спавања),
• Осећај недостатка даха ноћу.
• Буђење са осећајем недостатка ваздуха,
• Артеријска хипоксемија хипоксемичког типа.
• Смањење парцијалног притиска кисеоника у капиларама,
• Смањена засићеност крви кисеоником.
• Промене у кривој дисоцијације оксихемоглобина.

Трећа група знакова карактерише функционалне поремећаје органа и система у условима хроничне респираторне инсуфицијенције.

• Недостатак свежине ујутру, осећај поспаности; главобоља.
• Дневна поспаност, напади императивне поспаности.
• Артеријска хипертензија.
• Гојазност.
• Кардиоваскуларни поремећаји.
• Промене хемијских фактора:
  • еритроцитоза;
  • повећање концентрације хемоглобина у црвеним крвним зрнцима.

Обрасци

Хркање је подељено на степене тежине, од којих сваки карактерише сопствене карактеристике развоја главних клиничких симптома.

1. Благ степен. Бенигно хркање почиње да се трансформише у патолошко. Гласно константно хркање се јавља када пацијент лежи на леђима и престаје након промене положаја тела. Квалитет живота се не мења.
2. Умерено тешко. Патолошко хркање је константно у свим положајима тела, узнемирава комшије у кревету. Може се приметити апнеја. Знаци погоршања квалитета живота јављају се због поремећаја дисања током спавања. Немиран сан, са буђењима. Ујутру нема осећаја свежине, постоји тежина у глави; потребно је одређено време да се „покрене“, да се активира. Током дана - поспаност.
3. Тежак степен. Гласно патолошко хркање приморава рођаке и сапутнике да спавају у другим собама. Карактерише га синдром апнеје у сну, честа буђења у сну због недостатка ваздуха, осећај гушења, присилни положај тела у сну (полуседење, седење, са главом нагнутом надоле).

Значајна погоршања квалитета живота примећују се због поремећаја дисања у сну и развоја компликација хипоксемијске генезе. Општа умерена поспаност смењује се са нападима императивне дневне поспаности: пацијент заспи док вози, једе, разговара, гледа телевизију, током рада, активна производна активност се смањује, јављају се потешкоће у обављању професионалних дужности, приликом посете јавним местима због заспавања са хркајућим дисањем. Јављају се компликације хипоксемијске генезе, као што су општа гојазност, полицитемија, артеријска хипертензија, хипертензија у плућној циркулацији, срчани поремећаји. Случајеви смртног исхода са апнејом нису ретки.

[ 13 ], [ 14 ]

Дијагностика хркање

Хркање се дијагностикује у прехоспиталној фази. Заснива се на идентификовању карактеристичних клиничких знакова, који укључују хркање, апнеју у сну, промене у квалитету живота и откривање болести које доводе до опструкције горњих дисајних путева. Хркање и промене у квалитету живота су друштвено значајни знаци: пролазе кроз фазе прогресије, што омогућава одређивање стадијума (фазе) болести. Болести горњих дисајних путева код особа са хркањем обично су представљене групом хроничних болести, чије елиминисање одређује формирање ефикасног програма лечења. Дијагностика се заснива на упитницима, оториноларинголошком прегледу, проучавању биолошких маркера, консултацијама са терапеутом и пулмологом.

Упитник, који укључује низ питања пацијенту, његовим рођацима и цимерима, омогућава процену стања дисања током дана док је будан и ноћу док спава, као и еволуцију хркања, квалитет сна, здравствено стање ујутру након буђења, тежину опште и императивне поспаности док је будан. Упитник омогућава идентификацију клиничких знакова компликација хркања, као што су гојазност, висок крвни притисак, поремећаји срчаног ритма итд. Важна компонента упитника је идентификација знакова прогресије болести.

Лабораторијска истраживања

Биолошки маркери хркања су квантитативно одређени биолошки параметри као што су парцијални притисак кисеоника, угљен-диоксид, pH у артеријској крви, укупни хемоглобин, еритроцити.

Маркери омогућавају откривање хроничне хипоксемијске хипоксемије - знака оштећене функције размене гасова у плућима: компензација хипоксемије хемијским факторима.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Инструментално истраживање

Оториноларинголошки преглед, укључујући ендоскопију ОРЛ органа, активну риноманометрију, антропометријски преглед ждрела и меког непца, омогућава нам да откријемо болести праћене назалном и ждрелачком опструкцијом, окарактеришемо опструкцију и промене аеродинамичких параметара у горњим дисајним путевима.

Индикације за консултације са другим специјалистима

Консултације са терапеутом и пулмологом се спроводе ради процене стања дисталног респираторног тракта, функције срца, профила крвног притиска и стања метаболизма, што се манифестује прекомерним развојем масног ткива.

Диференцијална дијагноза

Хркање треба разликовати од хроничног опструктивног бронхитиса, који се код неких пацијената може манифестовати као синдром опструктивне апнеје у сну. Спровођење рендгенских и бронхолошких студија нам омогућава да искључимо хронични опструктивни бронхитис.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Третман хркање

Обим и правац лечења хркања одређени су постојећим концептом патогенезе болести. На основу чињенице да је хркање комбинована и прогресивна опструкција горњих дисајних путева, његова основна терапија је проширење респираторног лумена у проксималним деловима дисајних путева и стварање услова за физиолошко дисање у носној дупљи и ждрелу. Нормализација проходности дисајних путева у условима хипертрофије и абнормалног развоја структура које чине њихове зидове могућа је само радикалном хируршком методом, стога је главно постизање коначног циља - обнављање проходности горњих дисајних путева и отклањање хркања.

Лечење хркања без лекова

Конзервативна терапија, која, поред комплексне терапије, може утицати на ток болести, побољшати опште стање пацијента и смањити интензитет хркања, обухвата:

• губитак тежине до 5 кг годишње;
• престанак пушења;
• избегавање конзумирања алкохола, таблета за спавање и других лекова који утичу на активност респираторног центра пре спавања;
• гимнастичке вежбе за повећање тонуса мишића меког непца, увуле и ждрела;
• узимање хомеопатских лекова у облику таблета, капи за нос;
• спавање на боку, стомаку, стварање услова за неудобно спавање на леђима;
• употреба уређаја у облику штитника за браду, цервикалних оковратника, уређаја за држање горње и доње вилице у затвореном положају како би се спречило падање језика уназад и назалних дисајних путева;
• CPAP терапија (континуирана, позитивна, дисајни путеви, притисак).

Хируршко лечење хркања

Следеће врсте хируршких интервенција сматрају се методама хируршког лечења пацијената са ронхопатијом:

• увулопалатофарингопластика;
• субмукозна ресекција носне преграде;
• доња конхотомија (једнострана или билатерална);
• билатерална тонзилектомија;
• дисекција адхезија у носној шупљини;
• ендоназална дисекција ћелија етмоидног лавиринта и полипотомија носа са обе стране;
• уклањање аденоидних вегетација.

Обавезан услов за увулопалатофарингопластику, који доводи до трајних резултата, је тонзилектомија, која је неопходна за јачање бочних зидова ждрела шивењем основе палатинских лукова са основним ткивима интеркосталне регије.

Употреба нежних метода за отклањање хркања у виду појединачних интервенција у амбулантним условима, као што су криодеструкција, употреба ласера, радиофреквентни резови на меком непцу, као и уклањање вишка слузокоже меког непца, не пружају жељени ефекат, а у неким случајевима погоршавају фарингостенозу.

Период хоспитализације за комплетну хируршку интервенцију је 5-7 дана.

Даље управљање

Препоруке у постоперативном периоду укључују престанак пушења, здрав начин живота са довољном физичком активношћу и годишњи губитак тежине од 5 кг.

Превенција

Превенција хркања обухвата медицинске и опште хигијенске мере. Медицинске мере су усмерене на спречавање и брзо отклањање опструктивног стања у горњим дисајним путевима. Комплекс медицинских превентивних мера за хркање обухвата:

• аденотомија (препоручљиво у узрасту од 3-5 година);
• тонзилотомија и тонзилектомија (у доби од 8-12 година);
• пластична операција на носној прегради (у доби од 17-20 година);
• рана санација жаришта хроничне инфекције у ЕНТ органима и усној дупљи;
• благовремена хируршка корекција урођене и стечене деформације спољашњег носа;
• техника померања горње и доње вилице напред како би се елиминисала ретро- и микрогнатија доње вилице.

Општа хигијенска превенција хркања има за циљ смањење (елиминисање) фактора ризика за респираторне поремећаје током спавања и укључује мере као што су:

• контрола и смањење телесне тежине;
• престанак пушења;
• уздржавање од пијења алкохола пре спавања;
• искључивање употребе мишићних релаксаната, бенедиазепина, барбитурата, антидепресива;
• стварање услова за неудобно спавање на леђима убацивањем лоптице или тениске лоптице у џеп ушивен на полеђини пиџаме;
• спавање у кревету са подигнутим крајем главе;
• спортски начин живота.

Прогноза

Период опште инвалидности пацијента је 14-21 дан. Прогноза хркања одређује се континуираним деловањем главних фактора - прогресивним смањењем лумена дисајних путева у горњим дисајним путевима и повећањем респираторне инсуфицијенције. Хипоксемија доприноси хематолошким поремећајима, хипертензији, срчаној аритмији и може довести до изненадне смрти током спавања. Благовремено адекватно хируршко лечење може ослободити пацијента хркања дуги низ година.