Хронична инфламаторна демијелинизирајућа полинеуропатија

Хронична запаљенска демијелинизирајућа полинеуропатије (ЦИДП) - симметриц полинеуропатије или полирадикулонеуропатија манифестује слабост мишића, смањена осетљивост и парестезије.

Хронична инфламаторна демијелинизирајућа полинеуропатија је релативно ретка у детињству. Једна студија описује 13 пацијената старосне доби од 1.5 до 16 година, од којих 3 имају 23% болести монофазно, 4 (30%) има једну епизоду, 6 (46%) има више епизоде егзацербације. Код деце, на почетку симптома ретко долази инфекција, почетак је често постепен, а промена корака често представља дебију.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Патогенеза

Као и код Гуиллаин Барре синдром, запаљења и демијелинацијом нервног корена и проксималних указују да су карактеристике болести и патолошких промена најбоље објаснити низом имуних процеса. У вези с тим, важни су и Т- и Б-лимфоцити, специфична антитела на неуронске антигене, активиране макрофаге, цитокине (као што је ТНФ-а) и компоненте комплемента. Међутим, са хроничном запаљеном демијелинизирајућом полинеуропатијом, имунолошка каскада је чак и гора него код Гуиллаин-Барреовог синдрома. Посебно нејасно због неке специфичне имунолошке механизме за ЦИДП се посматра дуже и мање вероватно да ће доћи спонтано ремисије него са Гуиллаин-Бареовог синдрома. Потрага за одговором на ово питање може довести до открића да Гуиллаин-Барре синдром и хронична инфламаторна демијелинизирајућа полинеуропатије - акутне и хроничне варијанте истог процеса, који се разликују са неким специфичним имуне механизме.

Експерименталног алергијског неуритис (ЕАП) служи као доказ значаја имуних механизама у патогенези хроничног инфламаторног показатељем полинеуропатије, и могуће односа акутних и хроничних запаљенска демијелинизирајућа полирадикулонеуропатија. Зечеви су имунизовани са једним великом дозом периферног мијелина развија експериментални алергијски неуритис са хронично прогресивно или релапсима. Клиничке, електрофизиолошке и патоморфолошке карактеристике овог стања и ЦВД код људи су сличне. Иако су идентифицирана антимелинска антитела, специфични одговори Т ћелија нису идентификовани. Увод Левис пацови мијелина или мијелина протеини П2 и ПО више акутна ЕАП верзија која се може пренети у сингеним животињама помоћу антигена (П2 и ПО) - специфичних Т ћелија. Хуморални механизми такође могу имати одређени значај ако антитела могу продрети у хематонеуралну баријеру. Повреда гематоневралного баријера може изазвати експериментално увођење овалбумин специфичне активирани Т лимфоцити затим интранеурал ињекцијом овалбумина. Затим развија ендонеуриал перивеноус инфламаторно инфилтрацију Т лимфоцита и макрофага развојном јединици светлости и демијелинизације које могу бити знатно побољшане истовремену примену антимиелинових имуноглобулина. Тако се у овом експерименталном моделу Т-лимфоцита акумулирају у периферним нервима, промена гематоневралного пропустљивост баријеру и заједно са антимиелиновими антитела изазивају примарни демијелинизацију и њихов утицај дозно је зависно.

Елементи имуног напада, доводе до развоја хроничног инфламаторног показатељем полинеуропатије код људи су познати нису добри као у случају Гуиллаин-Барре синдрома или експерименталним моделима. Са биопсијом гастрокнемија код пацијената са ЦВД, ЦД3 ⁺  Т-лимфоцити инфилтрирају у 10 од 13 случајева, Т ћелије су пронађене у епинеурии у 11 од 13 случајева. Осим тога, често се откривају ендовенозни периваскуларни кластери ЦД68 ⁺  макрофага. За разлику од Гуиллаин-Барре синдрома, хронична запаљенска демијелинизирајућа полинеуропатије у церебро-спиналне течности није повишене нивое цитокина и серума - ниво ТНФ-алфа цитокина.

Присуство и улога доминантне групе циркулишућих антитела код болесника са хроничним инфламаторним показатељем полинеуропатије проучавали горе него Гуиллаин-Бареовог синдрома. Антитела кганглиозиду од ГМ1, у вези са ЛГМ, откривена само 15% пацијената са ЦИДП, уз појединачни пацијент је пронађено ИгГ антитела на ГМ1. Штавише, само 10% пацијената са ЦВД показује серолошке знаке инфекције С. Јејуни. ИгГ и ИгМ-антитела другим ганглиозидима, хондроитин сулфата, сулфатид или мијелинских протеина откривених у мање од 10% случајева. Неколико пацијената са полако прогресивним током и електрофизиолоаким знакова демијелинацијом нађена ИгМ-моноклонална антитела која се везују за хумани мозга тубулина. Међутим, у великим серијама пацијената са ЦИДП антителима на бета-тубулина су детектовани имуноблотингом метода само 10,5% случајева. Тако, за разлику од Гуиллаин-Барре синдрома, хронична запаљенска демијелинизирајућа полинеуропатије Невезано специфичним инфекцијама и повећање титре антитела на мијелинских аутоантигенима или глиукокониугатам. Је потребно више истраживања да идентификује факторе који покрећу развој хроничне инфламаторне показатељем полинеуропатије, и одредити редослед патогених реакција воде развоју болести.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Симптоми хронична инфламаторна демијелинизирајућа полиневропатија

Обично, симптоматологија расте најмање 2 месеца, са стабилним прогресивним, степеничним прогресивним или понављајућим обрасцима протока. У неким пацијентима, симптоматологија може порасти до смртоносног исхода, други имају дуготрајан флуктуирајући ток са бројним погоршањима и ремијацијама. Слабост се може посматрати иу проксималним и дисталним мишићима. Тендонски рефлекси су ослабљени или напуштени. Није ретка, али је могуће укључити кранијалне нерве - очуломотор, блок, повлачење.

Једна студија, која је обухватила 67 болесника који су испуњавали клиничке и електрофизиолошки критеријуме хроничног инфламаторног показатељем полинеуропатије, 51% њих тих или других одступања од класичне слике хроничних инфламаторних показатељем полинеуропатије су идентификовани, укључујући 10% - чиста поремећаја кретања, 12% - сензорна атаксије синдром, 9% - више слика мононеуритис, 4% - параплегију синдром, 16% - повратна наравно са поновљених епизода што би личило на син бушење Гуиллаин-Барре. У овој серији 42% пацијената је имало бола - више него у претходним запажањима. Пацијенти са дијабетесом може развити прогресивни умерено претежно експримиран моторним полинеуропатије укључује доњих удова, која задовољава оба електрофизиолошко и клиничке критеријуме за хроничне инфламаторне показатељем полинеуропатије.

[18], [19], [20], [21], [22]

Дијагностика хронична инфламаторна демијелинизирајућа полиневропатија

Код хроничног инфламаторног показатељем полинеуропатије, као и Гуиллаин-Барре синдрома, имају важне дијагностичке валуе ЕМГ брзину мерења нерава, студије ликвора. Биохемијске студије помажу да се искључио метаболичке полинеуропатије, које могу имати сличне симптоме (нпр полинеуропатије у дијабетесу, уремију, јетру и хипотироидизам). Такође је важно искључити полинеуропатије повезане са ХИВ инфекцијом и Лајмовом болешћу. Електрофореза протеина омогућава искључивање моноклоналне гамопатије, која се може јавити код мијелома или моноклонске гамопатије непознатог порекла. Детекција моноклоналне гамопатије је индикација за потрагу за остеосклеротичним мијелом или изолованим плазмацитомом помоћу радиографије костију. Поред тога, у овом случају, такође је потребно испитати урин за моноклонске протеине, а понекад и за истраживање коштане сржи.

Када се детектује промене ЕМГ Агрегат потенцијали су типични денервација и фибрилација различите тежине, у зависности од трајања и озбиљности лезија. Брзина мотора и сензорних влакана у горње и доње екстремитете обично успорава више од 20% (ако се процес демијелинациона није ограничен на кичмене нервних коренова и проксималних нервима). Могу детектовати са различитим степенима тежине блокова и укупне мишићне акционог потенцијала тиме дисперзија или акционих потенцијала нервних влакана. Дисталне латенције са овом болестом су обично издужене. Брзина проксималних сегмената живаца успорава се у већој мери него у дисталним сегментима. Електрофизиолошки критеријуми партиал проводљивости блок у хроничне запаљенске полинеуропатије показатељем је више од пада 20% од укупне амплитуде мишићног акционог потенцијала у проксималном стимулације нерва у поређењу са дисталне (нпр на лакта и зглоба). Мултифокална моторна неуропатија се сматра посебном болешћу, која није повезана са ЦВД. Међутим, присуство парцијалног блокова моторних влакана код хроничних инфламаторних показатељем полинеуропатије показује извесну преклапање клиничких и електрофизиолошки податке са мултифокалне моторне неуропатије и хроничне инфламаторне показатељем полинеуропатије.

У испитивању цереброспиналне течности, ниво протеина обично прелази 0,6 г / л, а цитоза остаје нормална (не више од 5 ћелија). Локална синтеза ИгГ може се повећати. Такође је могуће повећати ниво К-албумина, што указује на оштећење крвног мозга или крвно-мозних баријера.

Биопсија живчног нерва може имати одређену дијагностичку вриједност, откривајући знаке упале и демијелинације, а понекад и изразито отицање мијелинског плашта. У проучавању нервних влакана могу се открити знаци сегментне демијелинације, али у неким случајевима преовлађује и аксонска дегенерација.

Последњих година се појавио велики број извештаја о способности МРИ да идентификује знаке тренутног запаљеног процеса у хроничној инфламаторној демијелинизирајућој полинеуропатији. Са МРИ брахијалног плексуса откривено је симетрично повећање интензитета сигнала на Т2-пондерисаним сликама. Оштро задебљање корена коњског репа такође се може открити помоћу МРИ лумбарног сакралног региона. Осим тога, са ЦВД-ом могуће је згушњавање нервних дебла с повећањем интензитета сигнала у режимима протонске густине, а Т2 у зонама демијелинизације утврђене електрофизиолошким путем. Чињеница је занимљива да са клиничким побољшањем лезије престају да акумулирају контраст након увођења гадолинијума. То указује на то да фокално поремећај проводљивости може одговарати зонама запаљенске лезије с кршењем хематонеуралне баријере.

[23]

Третман хронична инфламаторна демијелинизирајућа полиневропатија

Имуносупресивних терапија је једна од главних третманима за хроничне инфламаторне показатељем полинеуропатије. До недавно, кортикостероиди су сматрани лековима који су изабрани. Њихова ефикасност је показана у рандомизираним контролисаним студијама. Третман преднизон обично започиње са дозом 60-80 мг / дан, што је пацијент некада узима ујутру за 8 недеља, а затим полако смањити дозу на 10 мг месечно и у наредном покрету за узимање лека сваки други дан. Повећана снага мишића обично почиње у року од неколико месеци терапије и даље за 6-8 месеци, до када достигне максималну могућу вредност. Смањењем дозе или елиминишу могуће понављане кортикостероиде, захтевајући повратак ка вишим дозама лека или друге апликације третмана. Главни проблем са дугом пријемној кортикостероидрв - веигхт гаин, појава Кусхингоид шлог, хипертензија, поремећене толеранције глукозе, подстицај или раздражљивост, несаница, остеопороза, асептиц некроза кука, катаракте. Ови нежељени ефекти могу бити веома значајан клинички проблем, посебно ако се лек узима у високој дози. Понекад оне приморавају да пређу на други начин лечења.

Са хроничном инфламаторном демијелинизирајућом полинеуропатијом, такође је показана ефикасност плазмеферезе. У раној проспективној, двоструко слепи, контролисани студији, плазмафереза је значајно побољшала код око трећине болесника са ЦВД. У скорашњој двострукој слепи студији, 18 претходно нездрављених пацијената су насумично додијељене у две групе: вода из група током 10 недеља је спроведена 10 сједница плазмаферезе, у другој је симулирана ова процедура. Резултати показују да је плазмахереза изазвала значајно побољшање у свим процењеним параметрима код 80% пацијената. Након завршетка курса плазмеферезе, 66% пацијената је имало рецидив, који је регресирао након поновног пласмаферезе путем отворене процедуре. Упркос томе, примећено је да је имуносупресивна терапија неопходна да би се стабилизовао ефекат. Код пацијената који нису одговорили на терапију плазмапхерезом, преднизолон је био ефикасан. Према томе, приказани подаци указују на ефикасност плазмахерезе код хроничне инфламаторне демијелинизирајуће полинеуропатије. Међутим, ово је скуп третман који захтева вишеструке процедуре, самостално или у комбинацији са имуносупресивним агенсима, као што је преднизолон. Пошто нису извршене никакве контролисане студије које би омогућиле оптималну учесталост сесија плазмеферезе у изолованој употреби или у комбинацији са преднизолоном, емпиријски су развијени различити системи. Неки аутори препоручују 2-3 седмице плазмаферезе недељно 6 недеља, други препоручују 2 сесије плазмеферезе недељно 3 седмице, а затим 1 седницу недељно још три недеље. Након постизања побољшања у клиничким и електрофизиолошким подацима, лечење се може прекинути, а пацијент треба прегледати једном на 1-2 недеље. Понекад се препоручује да не престане са лечењем, али наставити да спроводи сесије плазмеферезе, али ретко. Ако се постигне побољшање, али честе сесије плазмеферезе су потребне да би се одржало, додавање 50 мг преднизона дневно може смањити потребу за плазмапхерезом. У наставку, учесталост сесија плазмеферезе може се смањити и прећи на узимање преднизолона сваког дана. Ако плазмафереза није ефикасна, узмите у обзир употребу алтернативних имуносупресивних средстава.

Интравенски имуноглобулин у хроничној инфламаторној демијелинизирајућој полинеуропатији, као што показују клиничке студије, је једнако ефикасан као и плазмафереза. У двоструко слепој, плацебо контролисаној проспективној унакрсној студији, 25 пацијената доследно је примало имуноглобулин (400 мг / кг) или плацебо током 5 узастопних дана. Са коришћењем имуноглобулина, сви параметри који су вредновани били су знатно бољи него код плацеба. Такође је примећено да је ефекат имуноглобулина већи код пацијената са трајањем обољења која не прелази годину дана. Код 10 пацијената са рекурентним током хроничне инфламаторне демиелинизирајуће полинеуропатије реагујући на имуноглобулин, побољшање вида је опстало у просеку око 6 недеља. У овом случају, код свих 10 пацијената, ефекат је одржаван и стабилизован импулсном терапијом имуноглобулином, који је примењен у дози од 1 г / кг. Стога, ефикасност имуноглобулина у хроничној инфламаторној демијелинизирајућој полинеуропатији грубо одговара ефикасности плазмахерезе. Као што је већ поменуто, имуноглобулин је скуп скуп лекова, али његови нежељени ефекти су релативно једноставни. У једној студији покушан је упоређивање свих три методе лечења код 67 пацијената са ЦВД. Као резултат тога, испоставило се да су плазмахереза, интравенски имуноглобулин и кортикостероиди узроковали побољшање приближно исте фреквенције, али значајније функционално побољшање примећено је коришћењем плазмеферезе. Од 26 пацијената који нису одговорили на почетни третман, 9 пацијената (35%) је пријавило побољшање у коришћењу алтернативног начина лијечења, а од оних који су тражили употребу трећег метода лечења, забиљежено је побољшање код само 3 пацијента (27%). Све у свему, у овој серији, 66% пацијената је позитивно одговорило на један од три главна третмана хроничне инфламаторне демијелинацијске полинеуропатије. Као и код Гуиллаин-Барре синдрома, постоји потреба да се процени ефикасност различитих комбинација три главна лечења у проспективном, контролисаном клиничком испитивању.