Избор донора и операција трансплантације јетре

Процес одабира донатора за трансплантацију јетре је стандардизован. Међутим, критеријуми за "добру" или "лошу" јетру у различитим клиникама су различити. Растућа потреба за трансплантацијом јетре довела је до употребе донорских органа, што се претходно могло сматрати неподобним. Није било значајног повећања броја неуспеха повезаних са лошом функцијом графта.

Информисану сагласност дају сродници донатора. Старост донатора може бити од 2 месеца до 55 година. Донатор јетре је особа која је примила краниоцеребралне повреде, што је резултирало смрћу мозга.

Подржавају адекватну активност кардиоваскуларног система, извршавају функцију дисања, врши вештачку вентилацију плућа. Трансплантација јетре и других виталних органа од донора са контракционим срцем минимизира исхемију која се појављује при нормалној телесној температури и значајно утиче на исход трансплантације.

Донатор не би требао имати друге болести, укључујући дијабетес и гојазност. Хистолошки преглед треба да искључи промене масти у јетри. Донатор не би требао имати период пролонгиране артеријске хипотензије, хипоксије или срчане акције.

Трансплантација јетре без узимања у обзир крвне групе у АБО систему може довести до тешке реакције одбацивања. Таква јетра могу се користити у хитним случајевима.

Теже је одабрати донатора кроз ХЛА систем. Доказано је да некомпатибилност са одређеним антигеном ХЛА класе ИИ пружа предности, нарочито у спречавању развоја синдрома нестанка жучних канала.

Донатори се испитују за маркере вирусних хепатитиса Б и Ц, антитела на ЦМВ и ХИВ.

Детаљи о раду донатора и примаоца говоре у многим радовима. После одвајања јетре се хлади кроз увођење слезине вена Рингеров раствор, и даље кроз аорте и мл Универзитета у Висконсину раствора порталне вене 1000. Убачена у дистални крај доњег вена цава може пружити венски одлив. Након ексцизија је даље испран охлађеним јетре кроз хепатиц артерије и вене порте 1000 мл Университи оф Висцонсин раствора и похрањене у овај раствор у пластичној кеси на леду у преносном фрижидеру. Ова стандардна процедура је дозвољено да повећа складиштење донора јетре да 11-20 сати, направио рад примаоца "полуплановои" и изводљиво у много погодном тренутку. Исти хирург може обављати операције код донатора и примаоца. Даљње побољшање очувања органа укључује употребу аутоматског перфузијског уређаја након што се јетра испоручују у центар за трансплантацију. Виртуелност трансплантата може се испитати коришћењем нуклеарне магнетне резонанце.

Приликом избора јетре донора, неопходно је да, ако је могуће, одговарају анатомским карактеристикама примаоца у величини и облику. Величина јетре донатора не би требала бити већа и, ако је могуће, не би требало да буде нижа од оне примаоца. Понекад је јетра малих димензија имплантирано у великом примаоцу. Јетра донора повећава запремину с брзином од око 70 мл дневно док не достигне димензије које одговарају тежини, старости и полу примаоца.

Рад на примаоцу

Просечно трајање трансплантације јетре је 7,6 сати (4-15 сати). У просјеку се сипају 17 (2-220) дозе масе еритроцита. Употребљени апарат, који опоравља еритроците, омогућава складиштење око трећине волумена крви сипане у абдоминалну шупљину. У овом случају крв се аспирира и црвене крвне ћелије након поновног прања и ресуспензије примењују се на пацијента.

Изолирајте анатомске структуре капија јетре, шупље вене изнад и испод јетре. Изоловане посуде су стегнуте, укрштене, а затим јетра уклоњено.

Током имплантације донорске јетре, крвоток у систему слепих и шупљих вена мора бити прекинут. У перфектном периоду, вено-венски обиљак уз помоћ пумпе спречава депозицију крви у доњој половини тела и едемом абдоминалне шупљине. Кануле се постављају у доњу шупљину (преко феморалне вене) и порталске вене, одлив крви се изводи у субклавијској вени.

Веновеноус бипасс омогућава смањење крварења, повећање дозвољеног времена рада и омогућавање његове примјене.

Примена свих васкуларних анастомоза је завршена пре обнове крвотока у имплантираној јетри. Неопходно је искључити тромбозу порталске вене. Често постоје аномалије хепатичне артерије, а за његову реконструкцију треба користити васкуларне графте донатора.

Анастомозе се обично примењује у следећем редоследу: надпецхоноцхни одељење коронарну вену, Цава подпецхоноцхни одељење, врата Беч, јетре артерију, жучних путева. Билијарна реконструкција се обично врши примјеном холедоцхо холедохаанастомозе на дренажу у облику слова Т. Ако је прималац погођен или нема жучног канала, холедохојоностомомија се завршава са страном са неуромускуларном петљу коју је искључио Роук. Пре сијања абдоминалне шупљине, хирург обично чека око 1 сат да би идентификовао и елиминисао преостале изворе крварења.

Трансплантација делова јетре (смањена или подељена јетра)

Због потешкоћа у добијању донаторских органа мале величине за трансплантацију, деца су почела да користе део јетре одраслог донора. Ова метода обезбеђује два живе графта из једног донаторског органа, иако се обично користи само леви или леви бочни сегмент. Однос телесне тежине примаоца и донатора треба да буде приближно 3: 4. У 75% случајева трансплантације јетре код деце користи смањени донаторски орган одрасле особе.

Резултати нису толико задовољавајући као у трансплантације читав орган (једногодишња преживљавања стопа је респективно 75 и 85%. Постоји велики број компликација, укључујући повећаног губитка крви у току операције и неадекватног снабдевања крвљу трансплантата услед хипоплазијом в.порте. Губитак трансплантата и жучних компликација код деце су чешћи него код одраслих.

Трансплантација јетре од живог донора

У посебним околностима, обично код деце, леви бочни сегмент јетре из живог сродног донора може се користити као трансплант. Донатори живе крви су крвни сродници пацијента који морају дати добровољно информисану сагласност на операцију. Ово омогућава стицање трансплантације у одсуству кадаверског донаторског органа. Таква операција се врши код прималаца са терминалном стадијумом обољења јетре или у земљама у којима је забрањена трансплантација органа кадавер. Са високим нивоом хируршке технике и анестезије, као и интензивне неге, ризик донатора је мањи од 1%. Период хоспитализације траје у просеку од 11 дана, а губитак крви је само 200-300 мл. Повремено, донатор може да развије компликације током операције, а након ње, на пример, оштећење жучног канала и формирања слезине или апсцеса.

Ова операција се углавном одвија код деце. Коришћена је у примарној ћелијарној цирози, као иу ФПН-у, када није било могуће хитно стјецање кадаверичне јетре. Недостатак операције је такође недостатак времена за преоперативну припрему донатора, укључујући и психолошку, и припрему аутологне крви.

Хетеротопична додатна трансплантација јетре

Код хетеротопске трансплантације, здраво ткиво донорске јетре трансплантира се на примаоца, остављајући сопствену јетру. Ова операција се може извести са ФПН, када постоји наду за регенерацију јетре, као и за лечење одређених метаболичких дефеката.

Обично се користи смањени графт. Леви део јетре донора је уклоњен, а посуде десног режња су анастомизоване са порталском веном и аортом примаоца. Јетра донора је хипертрофирана, а јетра је приморана.

Након рестаурације функције јетре пацијента, имуносупресивна терапија се зауставља. До тог времена додатна јетра је атрофирана и може се уклонити.

Ксенотрансплантација

Трансплантација јетре бабуна је извршена у ХБВ и ХИВ-позитивном пацијенту са терминалном стадијумом цирозе. Рани резултати су били добри, али након 70 дана пацијент је умро од комбинације бактеријских, вирусних и гљивичних инфекција. Овакве операције нису спроведене у будућности, што је последица неријешеног броја питања, укључујући и питања везана за етичку страну проблема и заштиту права животиња.

Трансплантација јетре у педијатријској пракси

Просечна старост болесне деце је око 3 године; Трансплантација је успешно изведена код дјетета млађе од 1 године живота. Главна потешкоћа лежи у избору донатора за дјецу, што захтијева кориштење фрагмената графта добијених од смањења или одвајања одрасле донорске јетре.

Раст дјеце и квалитет живота након трансплантације јетре не трпе.

Мале величине крвних судова и жучних канала узрокују техничке потешкоће. Прије операције неопходно је испитати анатомске карактеристике пацијента са ЦТ или, пожељније, магнетном резонанцом. Тромбоза хепатичне артерије је примећена у најмање 17% случајева. Поновна трансплантација је често неопходна. Учесталост билијарних компликација је такође велика.

Код деце млађе од 3 године годишња стопа преживљавања је 75,5%. Функција бубрега може се погоршати после трансплантације, што се не односи само на употребу циклоспорина. Често се развијају инфективне компликације, посебно пилића, као и болести изазване вирусом ЕБВ, микобактеријама, гљивама рода Цандида и ЦМВ.

Имунодепресија

Обично се врши мултикомпонентна терапија, избор протокола одређује специфични центар за трансплантацију. У већини клиника користе комбинацију циклоспорина и кортикостероида.

Циклоспорин се може ординирати у преоперативном периоду усмено. Када је немогуће узимати лијек унутра, примењује се интравенозно. Употреба циклоспорина се комбинује са интравенозном применом метилпреднизолона.

Након трансплантације, циклоспорин се примењује интравенозно у фракционим дозама ако је орално давање лијека недовољно. Паралелно, интравенозно убризгава метилпреднизолон, смањивши дозе до 0,3 мг / кг дневно до краја прве седмице. Ако је могуће, терапија се наставља применом лека орално. У другим центрима за трансплантацију, циклоспорин се не користи пре трансплантације, али азатиоприн се прописује заједно са метилпреднизолоном; Циклоспорин почиње да уђе, како би се осигурала адекватност функције бубрега. Дуготрајна терапија одржавања се обично изводи циклоспорином у дози од 5-10 мг / кг дневно.

Нежељени ефекти циклоспорина укључују нефротоксичност, али гломеруларна филтрација се обично стабилизује након неколико месеци. Нефротоксичност се повећава са именовањем лекова као што су аминогликозиди. Поремећаји електролита укључују хиперкалемију, хиперурикемију и смањење магнезија у серуму. Могућа је и артеријска хипертензија, губитак тежине, хирсутизам, хипертрофија гингива и дијабетес мелитус. Болести лимфопролифера могу се посматрати на дужи рок. Могући развој холестаза. Неуротоксичност се манифестује менталним поремећајима, нападима, треморима и главобољама.

Концентрација циклоспорина и такролимуса у крви може се променити уз истовремену примену других лијекова.

Циклоспорин је скуп скуп лекова; Због мале ширине терапијског ефекта, потребно је пажљиво праћење лијечења. Потребно је одредити његову стварну концентрацију у крви, најчешће, а затим редовно у редовним интервалима. Избор дозе базиран је на нефротоксичности лека. Нежељени ефекти могу захтевати смањење дозе док се циклоспорин не замени азатиоприном.

Такролимус (ФК506) - макролидни антибиотик донекле сличан структури на еритромицин. Овај препарат изазива јачу инхибицију синтезе интерлеукин-2 (ИЛ-2) и експресије ИЛ-2 рецептора од циклоспорина. Лек је коришћен да спаси пацијенте са поновљеним кризама одбацивања пресађене јетре. У свом дејству на преживљавање прималаца и одрживост трансплантата, он се може упоредити са циклоспорином. Такролимус је мање често узроковао епизоде акутног и неодговарајућег третмана одбацивања и потребе за терапијом кортикостероидима. Међутим, број нежељених ефеката који захтевају прекид третмана је већи него код циклоспорина. То укључује нефротоксичност, дијабетес мелитус, дијареју, мучнину и повраћање. Неуролошке компликације (тремор и главобоља) са такролимусом су чешће него код циклоспорина. Главни индикатор за именовање такролимуса остаје рефрактивно одбацивање.

Интеракција између циклоспорина (и такролимуса) и других лекова

Повећајте концентрацију циклоспорина

• Еритромицин
• Кетоконазол
• Кортикостероиди
• Метоклопрамид
• Верапамил
• Дилтиазем
• Такролимус

Смањите концентрацију циклоспорина

• Оцтреотиде
• Пхенобарбитал
• Фенитоин
• Рифампицин
• Септичка
• Омепразол

Нежељени ефекти азатиоприна - депресија коштане сржи, холестаза, пелиоза, перизинусоидна фиброза и вено-оклузивна болест.

Миграција ћелија и химеризам

Донаторске ћелије су пронађене код примаоца јетре донора. Овај химеризам може утицати на имунолошки систем домаћина, узрокујући развој толеранције на донаторска ткива. После 5 година, имуносупресивна терапија може се зауставити без страха од развоја одбацивања графта. Нажалост, комплетно прекидање је могуће само у приближно 20% случајева, а значајно смањење дозе лијекова - код 55% прималаца. Код пацијената са трансплантацијом јетре изведених у вези са аутоимунским хепатитисом, смањење дозе имуносупресива може довести до рецидива болести.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]