Како се лечи реактивни артритис?

Принципи лечења реактивног артритиса:

• развој диференциране терапије узимајући у обзир откривене инфекције, трајање терапије и степен активности реактивног артритиса;
• монотерапија са антибиотиком (макролиди, тетрациклини код деце старијих од 10 година) са акутним реактивним артритисом повезаним са кламидном инфекцијом;
• постављање комбиноване терапије са имуномодулаторима и антибиотиком (макролиди, тетрациклини код деце старијих од 10 година) са хроничним током реактивног артритиса против упорне кламидијске инфекције;
• администрирање антибиотика (аминогликозида) пацијентима са акутним и хроничним токовима варијације реактивног артритиса после еритокорта и серолошких маркера инфекција црева;
• проводе антибиотску терапију пре именовања имуносупресивних лекова. Ако дијете већ прими имуносупресивну терапију, за вријеме терапије антибиотиком врши се привремени отказ основног лијечења;
• лечење НСАИЛ и интра-артикуларна ињекција ХА се користе код пацијената са реактивним артритисом као симптоматска терапија по потреби.

Три врсте лечења реактивног артритиса.

• Етиотропни.
• Патхогенетиц.
• Симптоматски.

Етиотропни третман реактивног артритиса

Због чињенице да је хламидија интрацелуларни паразит, избор антибактеријских лекова је ограничен њиховом способношћу да се акумулира интрацелуларно. Лијекови по избору: макролиди, тетрациклини и флуорокинолони.

Међутим, тетрациклини и флуорокинолони су токсични, имају нежељене ефекте који ограничавају њихову употребу у дечијој пракси. У том погледу, најчешће за лечење хламидије код деце користе макролиди (азитромицин, рокситромицин, спирамицин, јосамицин). Тинејџери могу користити доксициклин (деца преко 12 година).

Антибиотско лечење је ефикасније у акутној фази Реитеровог синдрома (кламидија се активно умножава, а метаболички активно ретикуларно тијело је осјетљиво на антибактеријске лекове).

У кламидији антибиотици серије пеницилина нису прописани због могућности преласка хламидије у Л-облике и развоја хроничне упорне кламидијске инфекције.

Етиотропски третман реактивног артритиса који је повезан са цревном инфекцијом

За реактивни артритис који је повезан са интестиналном инфекцијом, нема недвосмислених препорука за терапију антибиотиком. Претпоставља се да је на почетку манифестације артритиса инфекција већ заустављена и нема потребе за лијечењем антибактеријских средстава. Према неким реуматолога, прогноза за реактивни артритис и његова евентуална трансформација у хронични облик, малолетнике спондилитис, псоријатички артритис повезан са генетском потенцијалу пацијента и етиологије болести, али не зависи спроводи антибиотска терапија. Сва деца са реактивни артритис детектовање антитела за цријевне бактерије или за дијагностику титре колиформи на бактериолошко испитивање измета је целисходно антибиотска терапија. Одабрани лекови су аминогликозиди (амикацин).

Антибактеријска терапија омогућава постизање сероконверзије, клиничку ремисију код већине пацијената и омогућава могућност прописивања имуносупресивних лијекова ако је потребно.

Патогенетски третман

Монотерапија са антибиотиком није довољна у дугом и хроничном току реактивног артритиса повезаном са упорном кламидијском инфекцијом.

Током овог периода, по правилу, поново се јавља само заједнички синдром, а не цела тријада симптома. Узимајући у обзир специфичности интеракције микро- и макроорганизма, корисно је користити различите имуномодулаторне средства за лечење хроничног хламидијског артритиса.

Код пацијената са хроничном упорном кламидијском инфекцијом, имунолошки систем не функционише адекватно, а пуни имуни одговор се не формира или формира препоручено. У заштитним реакцијама доминирају имунопатолошки. С обзиром на ове особине, приказана је употреба различитих имуномодулационих средстава која утичу на имунски одговор макроорганизма. Имуномодулатори активирају имунски одговор и индиректно индукују активност микроорганизма, што га чини приступачним антибиотици.

Треба напоменути да препарати с апсолутном специфичношћу акције не постоје. Међутим, уколико би постојали, онда би због мултикомпонентне и међусобне повезаности различитих елемената имунолошког система било који високо специфичан лек неизбјежно узроковао у овом систему комплекс сложених сукцесивних промјена.

Групе лекова у зависности од ефекта на систем имунобиолошког надзора:

• препарати, углавном стимулишући неспецифичне заштитне факторе: (адаптогени и препарати биљног поријекла, витамини);
• препарати, углавном стимулишући моноците / макрофаге: (препарати микробног порекла и њихови синтетички аналоги);
• препарати, углавном стимулишући Т-лимфоците: (синтетички имуностимуланти, препарати тимуса и њихови синтетички аналоги, ИЛ-2, ИЛ-1б);
• лекови који претежно стимулишу Б-лимфоците.

За лечење реактивног артритиса кламидне етиологије код деце, развијене су и тестиране шеме терапије коришћењем екстракта тимуса, азокима.

Шема комбинованог третмана са екстрактом тимуса (такивин) и антибиотиком код пацијената са хроничним током реактивног артритиса повезаног са кламидном инфекцијом

Екстракт Тхимус субкутано до 1.0 мл сваког другог дана, укупан број ињекција - 10.

Антибиотик прописује пети дан лечења, тј. После друге ињекције екстракта тимуса. Могуће је користити било који антибиотик који има анти-кламидну активност: макролиди (азитромицин, рокситромицин, јосамицин) у узрасним дозама. Деца млађа од 12 година могу користити доксициклин. Ток антибиотицног третмана је 7-10 дана за блокаду 2-3 циклуса хламидије.

Екстракт Тхимус (до 10 ињекција) након завршетка курса антибактеријског третмана.

Укупно трајање комбиноване терапије антикламидијом је 20 дана.

Контрола опште анализе крви је оправдана да се изврши једном у 7 дана, биохемијским индикаторима за надгледање пре и после почетка лечења.

Шема комбинованог третмана глукозаминил мурамил дипептида и антибиотика код пацијената са хроничним током реактивног артритиса који су повезани са хламидном инфекцијом

Глукозаминил мурамил дипептид у облику сублингуалних таблета. Дјеца млађа од 5 година требају се прописати 1 мг 3 пута дневно, дјеца старија од 5 година - 2 мг 3 пута дневно. Ток третмана је 24 дана.

Антибиотик на седми дан узимања глукозаминил мурамил дипептида. Могуће је користити било који антибиотик који има анти-кламидну активност: макролиди (азитромицин, рокситромицин, јосамицин) у узрасним дозама. Код деце старијих од 8 година, могућа је употреба доксициклина. Ток третмана антибиотиком 7-10 дана да би се покрили 2-3 животна циклуса хламидије.

Глукозаминил мурамил дипептид до 24. Дана након завршетка курса антибактеријског третмана.

Контрола генералног теста крви на сваких 7 дана, контрола биокемијских параметара пре и после третмана.

Шема комбинованог третмана са азоксимом (полиоксидонијумом) и антибиотиком код пацијената са хроничним током реактивног артритиса који је повезан са кламидијском инфекцијом

Азокимер интрамускуларно на 0,03 мг по примени. Лек се примењује сваког дана, а укупан број ињекција је 10.

Антибиотик после друге ињекције азоксима, то је четврти дан лечења. Могуће је користити било који антибиотик са анти-кламидијском активношћу: макролиди (азитромицин, рокситромицин, јосамицин, итд.) У нивоима дозе (дати горе). Код деце старијих од 8 година, могућа је употреба доксициклина. Ток третмана антибиотиком најмање 7-10 дана да би се покрили 2-3 животна циклуса хламидије.

Азокимер (до 10 ињекција) након завршетка терапије антибиотиком.

Контрола генералног теста крви на сваких 7 дана, контрола биокемијских параметара пре и после третмана.

5-7 дана од почетка третмана имуно-модулатор код болесника са хроничном реактивни артритис може повећати синдром зглобне, испољава растом ексудације у зглобу, повећана бол и нарушеног функцију зглобова. Бројни пацијенти могу такође доживјети повећање температуре.

Погоршање зглобног синдрома може се сматрати транзицијом неактивне фазе животног циклуса кламидије у активну захваљујући стимулацији имунолошког одговора на позадини имуномодулаторног третмана. Активација интрацелуларно лоциране хламидије доводи до њихове интензивне подјеле, уништавања макрофага уз накнадно погоршање зглобног синдрома. Овај феномен је позитиван ефекат лијечења имуномодулатором, због чињенице да током тог периода микроорганизам постаје осјетљив на ефекте антибактеријских лијекова.

За олакшање акутних инфламаторних промена у зглобовима, интра-артикуларна примјена рјхнбрјцнтхјбљд, препоручује се примјена НСАИД-а у дозама везаним за узраст.

Контрола ефикасности патогенетског и етиотропског третмана врши се најкасније 1 месец касније, оптимално - 3 месеца након лечења.

Ако је комбиновани третман неефикасан, препоручују се поновљени курсови третмана са заменом имуномодулатора и антибиотика.

У неким случајевима, после успешног третмана, могуће је поновно инфицирање, што захтева поновно именовање терапије антикламидијом.

Важан фактор у успјешном лијечењу дјетета са реактивним артритисом везаним за хламидијску инфекцију је дијагноза и лијечење чланова породице пацијента.

Симптоматски третман

За лечење артикуларног синдрома са реактивним артритисом користе се НСАИД.

У оквиру лечења одабран је најефективни лек са најбољом толерантношћу. Када користите НСАИЛс у реуматологији, треба запамтити да развој антиинфламаторног ефекта заостаје за аналгетиком. Анестезија се јавља у првим сатима након пријема, док се антиинфламаторни ефекат појављује само на 10-14 дану регуларног, редовног уноса НСАИЛ-а.

Третман почиње са минималном дозом, повећавајући је након 2-3 дана уз добру толеранцију. Последњих година постојао је тренд ка повећању појединачних и дневних доза лекова који се карактеришу добром подношљивошћу, уз задржавање ограничења на максималну дозу ацетилсалицилне киселине, индометацина, пироксикама.

Уз продужени третман курса, НСАИЛ се узимају након оброка (у реуматологији). Да би се добио брзи аналгетик и антипиретички ефекат, НСАИД се прописује 30 минута пре оброка или 2 сата након оброка, са 0,5-1 чашом воде. Након узимања НСАИД-а у трајању од 15 минута, препоручљиво је не лежати како би се спречио есопхагитис. Време узимања лека одређује се временом најизраженије симптоматологије, узимајући у обзир хронофармакологију лекова, што омогућава постизање већег ефекта у нижим дневним дозама. У јутарњој крутости препоручује се најранији унос брзо апсорбованих НСАИЛ-а или одређивање лекова са дуготрајним деловањем током ноћи.

Нестероидни антиинфламаторни лекови који се користе у педијатријској пракси и препоручене дозе

Лек	Доза, мг / кг дневно	Максимална доза	Број пријема
Диклофенак-натријум	2-3	100	2-3
Индометацин	1-2	100	2-3
Напрокен	15-20	750	2
Пирокицам	0.3-0.6	20	2
Ибупрофен	35-40	800-1200	2-4
Нимесулид	5	250	2-3
Мелоксикам	0.3-0.5	15тх	1
Истраживање	-	450	1-4
Флугалин	4	200	2-4

Глукокортикоиди

Кортикостероиди су најмоћнији антиинфламаторни лекови који се користе у лечењу реактивног артритиса у акутном периоду и периоду погоршања зглобног синдрома. Међутим, њихова употреба је ограничена првенствено на интраартикуларни начин администрирања.

Интра-артикуларна примена кортикостероида са трајним ослобађањем је важна компонента комплексног третмана реактивног артритиса. Метилпреднизолон и бетаметазон имају изражен локални антиинфламаторни ефекат.

Тренутно су кортикостероиди синтетисани за интраартикуларну примену; њихова употреба значајно је повећала ефикасност и сигурност локалне терапије. Задржаним отпуштањем формулације: метилпреднизолон ацетат - просечно трајање дејства лека, бетаметазон ацетат + бетаметазон натријум фосфата и бетаметазон пропионат + бетаметазон натријум фосфат - лонг-ацтинг агенсе.

Кортикостероиди убризгани у зглобну шупљину имају брзи локални и системски антиинфламаторни ефекат. Ово указује на статистички значајно смањење запаљенских промена у пробијаним и непоштеним зглобовима, на број и тежину екстартикуларних манифестација код свих пацијената који су већ у првих 12-24 сати након примене лијека. Општи антиинфламаторни ефекат локалне терапије с глукокортикостероидима је последица системске апсорпције хормона уведених у зглоб, што је 30-90%. Брзи терапеутски ефекат локалне администрације продужених глукокортикостероида омогућава да се акутне инфламаторне промјене контролишу реактивним артритисом.

Глукокортикостероиди се ињектирају у зглобну шупљину или око њега само код знакова ексудације. Предност се даје метилпреднизолону. Када је недовољно ефикасности или кратко трајање дејства, у циљу постизања израженији и трајнији ефекат оптимално коришћење бетаметазон садржи брзину и полако апсорбује фракција бетаметазон (тренутни ефекат раста и његов продужење респективно).

Са високом терапијском ефикасношћу, локална терапија кортикостероидима нема значајних нежељених ефеката.

Нежељени ефекти због кршења правила примене за локалну терапију глукокортикостероида:

• атрофија коже, поткожног ткива, мишића када се лијек ињектира субкутано;
• Цусхингов синдром;
• хормонска зависност, отпорност на хормоне;
• инфективне компликације у супротности са правилима асепса и антисептика у току артроцентезе;
• пролиферативне реакције.

Нежељене реакције, традиционалне за све глукокортикостероиде, развијају се уз често, неконтролисано интра-артикуларно убризгавање лекова. Најизраженији су код употребе бетаметазона, који се односи на јак глукокортикостероид дуготрајног деловања.

Учесталост примене глукокортикостероида одређује активност зглобног синдрома, али не чешће од 1 пута месечно.

Имуносупресивна терапија

Имуносупресивних терапија се користи у хронични артритис знацима спондилитис, посебно ХЛА-Б27 позитивних пацијената на високим ЕСР лабораторијских параметара, концентрације серума Ц-реактивног протеина, ИгГ. Лијек по избору је сулфасалазин, а ређе метотрексат.

Сулфасалазине се користи код болесника са акутних и хроничних току реактивни артритис, угрожена развојем спондилоартритис, ХЛА-Б27 позитивни болесници са клиничким знацима интереса у сацроилиац зглоба и кичме. Главни фармаколошки ефекти лека су антиинфламаторни и антибактеријски (бактериостатски). Код деце са ризиком од развоја малигних спондилитиса, сулфасалазин се користи као лек који модифицира болест (основна терапија). Сулфасалазине - лек избора за спондилоартропатијама повезане са хроничном инфламацијом у цревима (улцеративни колитис и Кронова болест). Лијек се препоручује за примјену у олигоартикуларним и полиартикуларним варијантама артичног облика малољетничког реуматоидног артритиса.

Ако постоје индикације и да се спречи појављивање нежељених ефеката, неопходно је започети терапију малим дозама - 250 мг дневно (125 мг двапут дневно). Доза се постепено повећава под контролом клиничких лабораторијских параметара (број леукоцита, еритроцита, тромбоцита, серумског уреа, креатинин, ниво трансаминаза, билирубина у серуму) 125 мг 5-7 дана док терапеутске дозе. Препоручене дозе од 30-40 мг / кг тела 1 пут дневно до 60 мг / кг 2 пута дневно током оброка или након оброка, испране млеком. Клинички ефекат долази до четрдесет-осме недеље третмана.

Тренутне и прогнозе

Код већине деце реактивни артритис доводи до потпуног опоравка. Овај исход типичан је у случају развоја реактивног артритиса повезаног са иерсиниозом и кампилобактерном инфекцијом. Код неких пацијената, понављају се епизоде реактивног артритиса, постоје знаци спондилоартитиса, нарочито код ХЛА-Б27 позитивних пацијената. У литератури постоје подаци да се код 3 од 5 пацијената, позитивних за ХЛА-Б27 након пацијента од реактивног артритиса изазваног салмонелозом, развија псоријаза. Према нашим подацима, код неких пацијената са реактивним артритисом, у току посматрања, долази до трансформације у типични јувенилни реуматоидни артритис, уз све релевантне клиничке и радиолошке промене.

[1], [2], [3]