Како се лечи јувенилна системска склеродерма?

Немедикаментозно лечење системске склеродерме

Пацијентима се прописује физиотерапија, масажа и терапија вежбања, који помажу у одржавању функционалних способности мишићно-скелетног система, јачању мишића, проширењу опсега покрета у зглобовима и спречавању развоја флексибилних контрактура.

Лечење системске склеродерме лековима

Као основна терапија користе се глукокортикостероиди, цитотоксични агенси и антифибротични лекови.

Средства са глукокортикостероидним дејством

У присуству клиничких и лабораторијских знакова инфламаторне и имунолошке активности у раној фази системске склеродерме, индиковани су глукокортикостероиди - преднизолон или метилпреднизолон у просечним дозама од 15-30 мг/дан, након чега следи њихово смањење по постизању терапијског ефекта и потпуно повлачење. Глукокортикостероиди помажу у стабилизацији кожног процеса, ублажавају манифестације артритиса, активног миозитиса, серозитиса, алвеолитиса. Код тешке фиброзе, у касној фази болести, глукокортикостероиди нису само неефикасни, већ и интензивирају склеротичне процесе.

Постоје изоловани извештаји о ефикасности пулсне терапије глукокортикостероидима код системске склеродерме у лечењу плућне хипертензије изазване плућном васкуларном болешћу у одсуству тромбозе и интерстицијалног оштећења.

Цитотоксични агенси

Циклофосфамид је цитотоксични лек из групе алкилирајућих агенаса, лек избора за лечење интерстицијалне болести плућа, дифузног облика јувенилне системске склеродерме са брзо прогресивним током.

Предложени су различити режими за употребу циклофосфамида код одраслих, чија је ефикасност доказана у ретроспективним студијама.

• Пулсна терапија (интравенозна примена лека у мегадозама): једном месечно током 6 месеци, затим са позитивном динамиком тестова плућне функције - једном на свака 2 месеца, ако се позитивна динамика одржи - једном на свака 3 месеца.
• Примена циклофосфамида се комбинује са свакодневном оралном применом глукокортикостероида у дози од 0,5-0,8 мг/кг током 8 недеља, затим се доза смањује на 0,3 мг/кг током 12-18 месеци; трајање пулсне терапије циклофосфамидом је најмање 2 године.
• Циклофосфамид у дози од 750 мг (интравенозно кап по кап) у комбинацији са метилпреднизолоном у дози од 125 мг по инфузији, која се примењује једном на сваке 3 недеље током 6 месеци.
• Циклофосфамид орално у дози од 1-2 мг/кг дневно у комбинацији са преднизолоном орално у дози од 40 мг/дан сваког другог дана препознат је као обећавајућа метода за лечење почетних стадијума интерстицијалне болести плућа код системске склеродерме.

Оба режима пулсне терапије циклофосфамидом повезана су са озбиљним нежељеним ефектима: леукопенија, анемија, хепатотоксичност, хеморагични циститис, губитак косе, мучнина, повраћање.

Метотрексат је ефикасан у лечењу ране (<3 године од почетка болести) дифузне системске склеродерме поткожном применом и оралном применом. Метотрексат је индикован за тешка оштећења зглобова и мишића, периартикуларне контрактуре и широко распрострањене кожне лезије. Не утиче на висцералне лезије. Метотрексат се прописује у дози од 10 мг/м2 ^једном недељно заједно са фолном киселином у стандардној дози (дневно, осим дана узимања метотрексата).

У почетку се лечење метотрексатом комбинује са глукокортикостероидима у дози од 0,5 мг/кг дневно током 6-8 недеља, са смањењем дозе на дозу одржавања од 0,1-0,25 мг/кг током 12-18 месеци, након чега следи потпуно повлачење лека. Метотрексат треба прописивати са опрезом деци са хроничним жариштима инфекције, а лек треба привремено прекинути ако се појаве интеркурентне болести. Лечење метотрексатом се спроводи најмање 2 године. Потребно је пратити безбедност лечења праћењем хемограма и биохемијских параметара функције јетре квартално.

Постоје докази о већој ефикасности метотрексата који се користи код деце у високим дозама - 20-25 мг/м2 ^{недељно} интрамускуларно или субкутано.

Циклоспорин се користи у лечењу системске склеродерме, али потенцијална нефротоксичност ограничава широку употребу лека у клиничкој пракси, јер захтева пажљиво праћење бубрежне функције и крвног притиска.

Циклоспорин у дози од 2-3 мг/дан позитивно делује на промене на кожи код системске склеродерме без утицаја на стање унутрашњих органа.

Постоје изоловани извештаји о ефикасности циклоспорина у лечењу прогресивне интерстицијалне болести плућа код системске склерозе када је циклофосфамид неефикасан.

Азатиоприн у комбинацији са ниским дозама глукокортикостероида може се користити у лечењу интерстицијалне болести плућа код системске склерозе, што доводи до стабилизације функције плућа и побољшања стања пацијената са системском склерозом. Ово је показано у пилот студијама.

Антифибротичка терапија за системску склеродерму

Пенициламин је најшире коришћени лек ове групе у лечењу системске склеродерме. Он ремети синтезу колагена, разбија унакрсне везе између новоформираних молекула тропоколагена, поспешује његово излучивање из организма и инхибира функцију фибробласта. Лек се у почетку прописује у малим дозама, просечно 3 мг/кг дневно, а ако се добро подноси, доза се постепено повећава на 8-10 мг/кг дневно (250-375 мг/дан), што пацијент узима 3-5 година. Антифибротски ефекат пенициламина се остварује споро, са израженим клиничким ефектом који се примећује 6 месеци након почетка лечења. Код брзо напредујуће склеродерме, дифузне индурације коже и фиброзе унутрашњих органа, пенициламин се комбинује са глукокортикостероидима у дози од 0,5 г/кг током 8 недеља. Затим се доза глукокортикостероида постепено смањује док се потпуно не прекине након 12-18 месеци.

Користи од лечења високим дозама пенициламина нису потврђене. Лек у средњим дозама пацијенти обично добро подносе, али ако се развију нежељени ефекти (диспептичке тегобе, афтозни стоматитис, кожни осипи, нефропатија, еозинофилија, цитопенија итд.), потребно је смањити дозу или прекинути узимање.

Други лекови

Ефикасност колхицина, као и α- и γ-интерферона, који су се раније користили као антифибротични лекови, није потврђена у отвореним студијама, што не дозвољава да се препоруче за употребу.

Корекција поремећаја микроциркулације

Користе се лекови различитих група - вазодилататори, дисагреганти, ако је потребно - антикоагуланси. Индикације за употребу - Рејноов синдром и његове компликације (исхемија, некроза), плућна, бубрежна хипертензија.

• Блокатори калцијумових канала доводе до умереног, али поузданог смањења учесталости и тежине напада вазоспазма. Доза блокатора калцијумових канала код деце се бира узимајући у обзир индивидуалну толеранцију, старост и тежину детета. Лекови кратког дејства - нифедипин, лекови продуженог дејства - нифедипин (коринфар ретард), амлодипин (норваск), чије је именовање пожељније.
• Инхибитори ангиотензин-конвертујућег ензима (АЦЕ) - каптоприл, еналаприл - прописују се пацијентима са правом склеродермом бубрега, праћеном тешком вазоконстрикцијом и артеријском хипертензијом. Код одраслих, каптоприл се користи у дози од 12,5-50 мг 3 пута дневно, еналаприл - у дози од 10-40 мг дневно.
• Селективни инхибитор поновног преузимања серотонина кетансерин у дози од 60-120 мг/дан показао је ефикасност у лечењу Рејноовог синдрома у плацебо контролисаним студијама код одраслих.
• Антагонисти рецептора ангиотензина II - лосартан 25-100 мг дневно. Пилотска студија упоредила је ефикасност лосартана (50 мг/дан) и нифедипина (40 мг/дан) током 12 недеља за лечење секундарног Рејноовог синдрома код системске склеродерме. Штавише, примећено је смањење тежине напада вазоспазама код лечења лосартаном него код лечења нифедипином, а смањење учесталости напада примећено је само код лечења лосартаном. Користи се за дуготрајно лечење.
• Симпатолитици, посебно празосин, пружају привремени ефекат који нестаје након неколико недеља.
• У клиничкој пракси, пентоксифилин (Трентал) се широко користи у високим дозама (код одраслих - до 400 мг 3 пута дневно), али не постоје контролисане студије које процењују резултате његове употребе.

Хепарини мале молекулске тежине се користе за лечење тешког Рејноовог синдрома. Ефекат се јавља након 4 недеље лечења.

Последњих година, синтетички аналог простагландина Е1 алпростадил (ИВ 0,1-0,4 мцг/кг по мин) и илопрост (ИВ 0,5-2 нг/кг по мин) користе се за лечење тешких исхемијских компликација код пацијената са системском склеродермом, што омогућава брзо побољшање стања пацијената. Ток лечења се састоји од просечно 7-10 инфузија.

Локални третман системске склеродерме

Споља, на погођена подручја коже применити 20-30% раствор диметил сулфоксида са додатком вазодилататора и антиинфламаторних средстава. За примену лекова користи се фонофореза. Применити масти које садрже кортикостероиде - метилпреднизолон ацепонат (адвантан), мометазон (елоком); вазотропне лекове - хепаринска маст, троксерутин (троксевазин); средства за побољшање трофике ткива - хондроитин сулфат (хондроксид), актовегин, солкосерил, контрактубекс итд.

Хируршко лечење системске склеродерме

Хируршко лечење се практично не користи код деце.

Индикације за консултације са специјалистом

Ако су склеродермске лезије локализоване на глави и лицу, пацијентима је потребна консултација са офталмологом (преглед помоћу прорезне лампе) и неурологом.

Индикације за хоспитализацију

• Новодијагностикована јувенилна системска склеродерма ради комплетног прегледа и избора лечења.
• Потреба за праћењем стања детета и контролом лечења, проценом његове ефикасности и подношљивости.
• Појава знакова прогресије болести и потреба за прилагођавањем лечења.

Прогноза

Прогноза за живот код деце са системском склеродермом је знатно повољнија него код одраслих. Стопа морталитета код деце са системском склеродермом млађе од 14 година је само 0,04 на 1.000.000 становника годишње. Петогодишња стопа преживљавања деце са системском склеродермом је 95%. Узроци смрти су прогресивна кардиопулмонална инсуфицијенција, склеродермска бубрежна криза. Могуће је формирање изражених козметичких дефеката, инвалидитет пацијената због дисфункције мишићно-скелетног система и развој висцералних лезија.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]