Класификација акутне мијелобластне леукемије

Историјски гледано, дијагноза акутне мијелоидне леукемије заснива се на цитоморфологији. Болест је морфолошки хетерогена група.

Тренутно је општеприхваћена класификација према критеријумима FAB (Француско-америчко-британска кооперативна група). Основа ове класификације је подударност морфолошког супстрата леукемије са одређеном серијом и нивоом диференцијације нормалних хематопоетских ћелија.

FAB класификација акутне мијелоидне леукемије

Ознака	Име	Карактеристика
СПМ-М 0	АМЛ са минималном диференцијацијом	Нема сазревања, активност мијелопероксидазе мања од 3%, постоје имунолошки маркери мијелоидне диференцијације
АМЛ-М 1	АМЛ без сазревања	Број бластних ћелија је већи или једнак 90% нееритроидних ћелија, активност мијелопероксидазе је мања од 3%
АМЛ-М 2	АМЛ са сазревањем	Више од 10% мијелоидних ћелија показује знаке сазревања до промијелоцита, број моноцита је мањи од 20%
AML- M3	Акутна промијелоцитна леукемија	Доминантне ћелије су промијелоцити са израженом атипијом
АМЛ-М 3а	Акутна промијелоцитна леукемија	Доминантне ћелије су промијелоцити са микрогранулацијом и оштро позитивном реакцијом на мијелопероксидазу.
AML- M4	Акутна мијеломоноцитна леукемија	Број мијеломоноцитних ћелија са моноцитном компонентом већом од 20% и мањом од 80%
АМЛ-М 4 Е 0	Акутна мијеломоноцитна леукемија	Опција М, са атипичним еозинофилима (>5%)
АМЛ-М 5а	Акутна монобластна леукемија	Број монобласта у коштаној сржи је >80%
АМЛ-М 5б	Акутна монобластна леукемија	Број монобласта и моноцита у коштаној сржи је 80%
АМЛ-М 6	Акутна еритроидна леукемија	Удео еритробласта међу нуклеарним ћелијама у коштаној сржи је £50%, удео бласта међу нееритроидним ћелијама је већи од 30%.
АМЛ-М 7	Акутна мегакариоцитна леукемија	Морфолошке карактеристике мегакариобласта, CD4V, CD6V

Морфолошке и имунолошке карактеристике

Морфолошки налаз који је веома специфичан за акутну мијелобластну леукемију су такозвани Ауерови штапићи. Ако је реакција мијелопероксидазе негативна, што је типично за М 0 варијанту, и открију се Ауерови штапићи, мора се поставити _{дијагноза акутне леукемије М1 варијанте. Код М1} и М ₂ варијанти са t(8;21), често се примећују дуги, нежни, нитасти Ауерови штапићи; код М ₃ варијанте, снопови ових штапића могу се видети у цитоплазми.

Имунолошки знаци мијелоидне диференцијације укључују нелинеарне маркере хематопоетских прогенитора CD34 и HLA-DR, панмијелоидне маркере CD13, CD33 и CD65; маркере повезане са моноцитима и гранулоцитима CD14 и CD15; линеарне мегакариоцитне маркере CD41 и CD61; интрацелуларну мијелопероксидазу.

Значај проточне цитофлуорометрије у дијагнози акутне мијелобластне леукемије је значајан у случајевима када је неопходна верификација варијанти М ₀ и М ₁, као и у дијагнози бифенотипске леукемије. Поред тога, метода омогућава разликовање варијанти М ₀ и М ₁, као и варијанти са гранулоцитном диференцијацијом - М ₂ и М ₃.

Да би се одредила стратегија лечења, важно је разликовати такозвану акутну бифенотипску леукемију (БАЛ). Дијагностички критеријуми за бифенотипску леукемију заснивају се на процени односа специфичних лимфоидних и мијелоидних маркера које ћелије експресују.

Цитогенетске карактеристике

Значај савремених лабораторијских тестова у дијагнози акутне мијелоидне леукемије вишеструко се повећао у последње две деценије. Цитогенетске карактеристике су добиле највећи значај; оне су препознате као одлучујући прогностички фактори. До почетка 1990-их, студије су спровођене на ћелијском нивоу: процењивана је структура и број хромозома, присуство хромозомских аберација у туморским ћелијама. Касније су студијама додате и молекуларно-биолошке методе; објекти проучавања били су химерни гени који су се појавили као резултат хромозомских аберација, и протеини - производи њихове експресије. Цитогенетске промене у леукемијским ћелијама се откривају код 55-78% одраслих пацијената и код 77-85% деце. У наставку је дат опис најчешћих и клинички значајних хромозомских аберација код акутне мијелоидне леукемије и њихов прогностички значај.

Најчешћа хромозомска аберација је t(8;21)(q22;q22), идентификована 1973. године. У 90% случајева, t(8;21) је повезан са варијантом M2, у 10% - са M1. Транслокација t(8;21) се сматра аберацијом „повољне прогнозе“. Налази се код 10-15% деце са акутном мијелоидном леукемијом.

Транслокација повезана са акутном промијелоцитном леукемијом - t(15;17)(q22;ql2) са формирањем химерног гена PML-RARa. Учесталост детекције ове аномалије је 6-12% свих случајева акутне мијелобластне леукемије код деце, са M ₃ варијантом је 100%. Транскрипт PML-RARa је маркер леукемије, тј. не детектује се код пацијената који су постигли ремисију, а његово поновљено детектовање током морфолошке ремисије је претеча клиничког рецидива акутне промијелоцитне леукемије.

Инверзија хромозома 16 - inv(16)(pl3;q22) - и његова варијанта t (16;16) карактеристичне су за мијеломоноцитну леукемију са еозинофилијом M4E0 _, иако се примећују и код других варијанти акутне мијелобластне леукемије _.

Преуређење 1 Iq23/MLL. Регион 23 дугог крака хромозома 11 је прилично често место структурних преуређења код деце са акутном леукемијом - и лимфобластном и мијелобластном. Код примарне акутне мијелобластне леукемије, аномалија llq23 се налази код 6-8% пацијената. Код секундарне - код 85%, што је повезано са дејством епиподофилотоксина - инхибитора топоизомеразе.

Инверзија inv(3)(q21q26)/t(3;3)(q21;q26) је описана код свих варијанти акутне мијелоидне леукемије осим M3 _/ M3v _и M4E0 _{. Упркос недостатку повезаности између специфичне FAB варијантеи} инверзије хромозома 3, већина пацијената показује заједничке морфолошке карактеристике у коштаној сржи: повећање броја мегакариоцита и бројне микромегакариоците.

Транслокација t(6;9)(p23;q34) је описана код више од 50 пацијената са акутном мијелоидном леукемијом. У већини случајева, то је једина хромозомска абнормалност. Нешто чешће, t(6;9) се детектује код пацијената са варијантама M2 _и M4 _, иако се јавља код свих облика акутне мијелоидне леукемије.

Транслокација t(8;16)(pll;pl3) је описана код 30 пацијената са акутном мијелоидном леукемијом, углавном са варијантама M4 _и M5 _. Аномалија се најчешће открива код младих пацијената, укључујући децу млађу од годину дана.

Делеције моносомије (-5) и del(5)(q-). Губитак дела дугог крака или целог хромозома 5 није повезан ни са једном посебном варијантом акутне мијелоидне леукемије. Често је додатна абнормалност код сложених аберација.

Моносомија (-7) и del(7)(q-) деобе. Моносомија у седмом пару хромозома је друга најчешћа, после трисомије (+8), аберација међу квантитативним транслокацијама (тј. транслокацијама које мењају број хромозома).

Трисомија (+8) је најчешћа квантитативна аберација, која чини 5% свих цитогенетских промена код акутне мијелоидне леукемије.

Делеција del(9)(q-). Губитак дугог крака хромозома 9 често прати повољне аберације t(S;21), ређе inv(16) и t(15;17), без утицаја на прогнозу.

Трисомија (+11), као и друге трисомије, може бити усамљена аномалија, али се чешће јавља у вези са другим нумеричким или структурним хромозомским аберацијама.

Трисомија (+13) је солитарна аберација код 25%, најчешће се примећује код пацијената старијих од 60 година. Повезана је са добрим одговором на терапију, али су рецидиви чести, а укупно преживљавање ниско.

Трисомија (+21). Ова аномалија се налази код 5% пацијената са акутном мијелобластном леукемијом, у мање од 1% случајева је солитарна. Није пронађена повезаност ни са једном FAB варијантом.

Поред горе наведених, постоје транслокације описане код веома малог броја пацијената, чија улога у развоју болести и прогностички значај нису јасни. То су квантитативне аберације четвртог, деветог и двадесет другог пара хромозома, као и структурне транслокације t(l;3) (p36;q21). t(l;22)(pl3;ql3), t(3;21)(q26;q22), t(7;ll)(pl5;pl5). t(ll;17)(q23;q25) и t(16;21)(pll;q22).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]