Компликације бронхоскопије и мере за њихову превенцију

Према већини аутора, бронхоскопија представља минимални ризик за пацијента. Највећа збирна статистика, генерализација 24 521 бронхоскопије, указује на мали број компликација. Све компликације подељене су у три групе: плућа - 68 случајева (0,2%), тешки случајеви - 22 случајева (0,08%) који захтевају оживљавање, а фатални - 3 случајева (0,01%).

Према Г.И. Лукомски и сар. (1982), било је 82 компликација (5,41%) за 1146 бронхоконста, али минималан број озбиљних компликација (3 случајева) и без смртоносних исхода.

С. Китамура (1990) је представио резултате истраживања водећих специјалиста у 495 великих болница у Јапану. За годину дана извршено је 47.744 бронхокарбоскопије. Компликације су примећене код 1.381 пацијента (0.49%). Главна група компликација била су компликације повезане са биопсијом тумора и трансбронхијалном плућном биопсијом (32%). Цхарацтер тешких компликација била је следећа: 611 случајева пнеумоторакса (0,219%), 169 случајеви интоксикације на лидокаин (0,061%), 137 случајева крварења (преко 300 мл) после биопсије (0.049%) 1 2 5 грознице случајеве (0,045%), 57 случајева респираторног дистреса (0,020%), 53 случајеви аритмије (0.019%) 41 случајева шока за лидокаин (0.015%), 39 предмета снижавање крвног притиска (0,014%), 20 случајева упале плућа (0,007%), 16 случајева срчане инсуфицијенције (0.006 %), 12 случајева ларингоскопме, 7 случајева инфаркта миокарда (0,003%) и 34 смртних случајева (0,012%).

Узроци смрти су крварења након биопсије тумора (13 случајева), пнеумоторакса након трансбронцхиал плућа биопсије (9 случајева), након ендоскопске Ласерска хирургија (4 случаја), шок на лидокаин (2 случаја), интубација користећи бронхоскопа (1 случај) , респираторна инсуфицијенција удружена са извршење санације бронхоскопије (3 случаја), узрок је непознат (2 предмета).

Од 34 пацијента, 20 пацијената је умрло одмах након бронхоскопије, 5 пацијената - 24 сата након студирања и 4 особе - недељу дана након бронхоскопије.

Компликације које се јављају током бронхоскопије могу се поделити у две групе:

1. Компликације узроковане премедикацијом и локалном анестезијом.
2. Компликације услед бронхоскопије и ендобронхијалне манипулације. Уобичајени одговор на премедикацију и локалну анестезију са бронхоконстрикцијом је благо повећање срчаног удара и умјерено повећање крвног притиска.

Компликације због премедикације и локалне анестезије

• Токсичан ефекат локалних анестетика (превеликим дозама).

Уз превелико дозирање лидокаина, клинички симптоми су последица токсичног дејства анестетике на васомоторном центру. Постоји спаз церебралних судова, који се манифестују слабост, мучнина, вртоглавица, бледа кожа, хладан зној, чести пулс слабог пуњења.

Ако постоји иритација церебралне кортекса због токсичног дејства анестезије, пацијент развија узбуђење, конвулзије, губитак свести.

На најмањи знак предозирања местноанестезируиусцхих материје морају одмах зауставити и раствор анестезије проучавање Мукозни испирање натријум бикарбоната или изотонични раствор натријум хлорида, представим под кожу 2 мл раствора цаффеине натријум бензоат 10%, стави пацијента са повишеним доњих екстремитета, пружају овлаженој кисеоник. Преостале активности се спроводе у зависности од обрасца интоксикације.

Да би се узбудили вазомоторни и респираторни центри, увођење респираторних аналгетика интравенозно: кордиамин - 2 мл, бемегрида 0,5% - 2 мл.

Са падом крвног притиска да унесете спори интравенска ињекција 0,1-0,3 мл адреналина у разблажењу од 10 мл изотонични раствор натријум-хлорида или 1 мл раствора ефедрин 5% (пожељно на разблажењу од 10 мл изотонични раствор натријум хлорида). Интрамускуларно убризгавајте 400 мл полиглуцина уз додатак 30 - 125 мг преднизолона.

Када се срчаним застојем изводи затворена масажа, интракардијска ињекција 1 мл епинефрина са 10 мл калцијум хлорида и хормона, пацијент се интубира и пренесе на вештачку вентилацију плућа.

Са симптомима иритације церебралног кортекса, барбитурати се интравенозно ињектирају интравенско, 90 мг преднизолона, 10-20 мг Реланиума. У тешким случајевима, када су наведене мере неефикасне, пацијент се интубира и пренесе на вештачку вентилацију плућа.

• Алергијска реакција са повећаном осетљивошћу (нетолеранција) локалним анестетичким супстанцама - анафилактички шок.

Неопходно је одмах зауставити студију, поставити пацијента, прилагодити инхалацију навлаженог кисеоника. Интравенозно 400 мл полиглиукина, додаје се 1 мл раствора адреналина 0,1%, антихистаминици (Супрастинум 2 мл 2% Дифенхидрамин раствора или 2 мл 1% раствора или Тавегилум 2 мл од 0,1% раствор). Неопходно је користити кортикостероиде - 90 мг преднизолона или 120 мг хидрокортизон ацетата.

Када бронхиоконстрикцииа феномени интравенозно 10 мл 2,4% раствора аминофилин од 10 мл 40% раствора глукозе, калцијум препарати (10 мл калцијум хлорид или калцијум глуконат), хормони, антихистаминика, епинефрина.

Када се експресују стридор (ларинкса едем) би маск инхалационе анестезије машина произведе оксида азота смешу халотана и кисеоником, као и раде све то и бронхоконстрикције феномене. Ако су ове мере неефикасне, неопходно је увођење релаксаната и интубација пацијента уз наставак ове терапије. Потребно је стално пратити пулс, крвни притисак, дисање и ЕКГ.

• Спастичне вагалне реакције са недовољном анестезијом слузнице респираторног тракта - ларингоспазма, бронхоспазма, поремећаја срчаног ритма.

При обављању бронхоскопија усред недовољна анестезија дисајних слузнице развијен спастичне вагусни реакције доводи иритацију периферних завршецима вагус нерва, посебно у рефлексних зона (Карина, подстиче једнакост и сегментни бронхије) с развојем ЛАРИНГО и бронхоспазам, и срчане аритмије .

Ларингоспазм се обично развија у току бронхопирбопроскопа кроз вокалну шупљину.

Узроци ларингозапме:

• увођење хладних анестетика;
• недовољна анестезија вокалних зуба;
• грубо, насилно провођење ендоскопа кроз гласни јаз;
• токсични ефекат локалних анестетичких супстанци (са превеликим дозирањем).

Клиничке манифестације ларингозапме:

• инспираторна диспнеја;
• цианоз;
• узбуђење.

У том случају потребно је уклонити бронхоскоп из ларинкса, поново успоставити дистални крај преко вокалне прореза и убацити додатну количину анестетика у вокалне зубе (са недовољном анестезијом). По правилу, ларингоспазам се брзо зауставља. Међутим, ако се после 1-2 минута диспнеја повећава и повећава хипоксија, студија се зауставља и уклања бронхоскоп. Бронхоспазам се развија када:

• неадекватна анестезија рефлексогених зона;
• предозирање анестетика (токсични ефекат локалних анестетика);
• нетолеранција локалним анестетичким супстанцама;
• увођење хладних решења. Клиничке манифестације бронхоспазма:
• експирациона диспнеја (продужено издахавање);
• пецкање;
• цианоз;
• узбуђење;
• тахикардија;
• хипертензија.

Уз развој бронхоспазма потребно је:

1. Истраживање треба зауставити, поставити пацијента и прилагодити инхалацију влажног кисеоника.
2. Пацијенту да удахне две дозе бронходилатора бета стимулативне акције (симпатикомиметици: беротек, астомопент, алупент, салбутамол, беродуал).
3. Интравенозно, дајте 10 мл 2,4% раствора еупилина у 10 мл изотоничног раствора натријум хлорида и 60 мг преднизолона.

Са развојем астматичног статуса, потребно је интубирати пацијента, преведити га у вештачку вентилацију плућа и спровести мере реанимације.

Поремећаји срчаног ритма карактеришу појава групних екстразистола, брадикардије и других аритмија (вентрикуларно порекло). У овим случајевима, неопходно је зауставити студију, поставити пацијента, урадити ЕКГ, назвати кардиологом. Истовремено, пацијент треба интравенски полако уђе глукозу са антиаритмика (изоптин 5-10 мл, кардио гликозида - строфантин или Коргликон 1 мЛ).

У циљу спречавања компликација које се јављају у позадини вагалних спастичних реакција, неопходно је:

1. Обавезно је укључити атропин, који има ваголитички ефекат, у премедикацији.
2. Користите загрејана решења.
3. Пажљиво обавити анестезију слузокоже, посебно рефлексогене зоне, узимајући у обзир оптимални временски период почетка анестезије (1-2 минута излагања).
4. Пацијенти са тенденцијом бронхоспазам укључују интравенозну премедикација у 10 мл 2,4% раствора аминофилин од 10 мл изотонични раствор натријум хлорида и непосредно пре студије до инхалира 1-2 дозе било које аеросол који се користи од стране пацијента.

Да би се спречиле компликације изазване премедикацијом и локалном анестезијом, треба поштовати следећа правила:

• проверити индивидуалну осетљивост на анестезију: анамнестички подаци, узорак под језиком;
• претходно измерите дозе анестезије: доза лидокаина не би требало да прелази 300 мг;
• ако постоји историја нетолеранције за лидокаин, бронхоскопија се обавља под општом анестезијом;
• да смањи апсорпцију анестетика је боље користити апликатор (или инсталација) начин примене анестетика него аеросола (инхалацијом, нарочито ултразвучни) као местноанестезируиусцхих супстанци апсорптивности повећава у дисталном правцу;
• адекватна премедикација, мирно стање пацијента, исправна техника анестезије доприноси смањењу дозе анестезије;
• спречити развој тешких компликација, блиско надгледати стање пацијента током извођења анестезије и бронхоскопије, одмах завршити студију при првим знацима системске реакције.

Компликације због бронхоконстрикције и ендобронхијалне манипулације

Компликације изазване директном бронхоскопијом и ендобронхијалном манипулацијом укључују:

1. Хипоксичне компликације узроковане механичким опструкцијама респираторног тракта као резултат бронхоскопа и, у вези с тим, неадекватне вентилације.
2. Крварење.
3. Пнеумотхорак.
4. Перфорација зида бронха.
5. Грозничавост и погоршање запаљеног процеса у бронхијама након бронхоконстрикције.
6. Бактеремија.

Као резултат тога, механички аирваи опструкција настаје када се примењује смањење бронхоскопом кисеоника притиска 10-20 мм Хг. В., што доводи до хипоксије поремећаје да пацијенти са почетном хипоксемијом (притисак кисеоника 70 мм Хг. В.) могу да смање парцијални притисак кисеоника у крви критичне бројеве и узрокују миокарда хипоксију осетљиво на циркулише катехоламина.

Хипоксични поремећаји су нарочито опасни у њиховом комбинованом развоју у односу на компликације као што су ларинго и бронхоспазам, са превеликим дозама локалних анестетика или на позадини спазмодичних вагалних реакција.

Хипокија миокарда је изузетно опасна за пацијенте са исхемијском болести срца, хроничним опструктивним бронхитисом и бронхијалном астмом.

Када пацијент развије ларинго и бронхоспазам, изврши се комплекс мера описаних горе.

Ако пацијент има конвулзије, онда полако каприрати барбитурате (натријум тиопентал или хексенал - до 2 г лека на изотоничном раствору натријум хлорида) треба примењивати полако неколико сати; стално проводе инхалацију кисеоника и принудну диурезу (укапавањем у ињекцију 4-5% раствора сода 200-400 мл и еуфилина за јачање диурезе); прописују хормоналне лекове за борбу против едема мозга на позадини хипоксије.

Да би се спречили хипоксични поремећаји, треба поштовати следећа правила:

• Смањите колико год је могуће време студије код пацијената са почетном хипоксијом (притисак кисеоника мањи од 70 мм Хг).
• Извршите темељну анестезију.
• Извршити константну инсуфлацију влажног кисеоника.

Ноздово крварење се јавља транснационалном бронхоскопијом. Крварење компликује понашање анестезије, али се студија не зауставља. По правилу, не треба предузимати посебне мере за заустављање крварења. Убачени бронхоскоп обтурује лумен носног пролаза, што помаже у заустављању крварења. Ако се крварење настави и после уклањања бронхоскопа након завршетка студије, зауставља се употребом водоник-пероксида.

За спречавање крварења у носу, неопходно је пажљиво ући у бронхоскоп кроз доњи носни пролаз, без повреде слузокоже носног пролаза. Ако је ово уско, немојте присиљавати уређај, већ покушајте да уђете у ендоскоп кроз други носни пролаз. Ако овај покушај не успије, бронхоскоп се ињектира кроз уста.

Крвављење након узимања биопсије се јавља у 1,3% случајева. Крварење је једноценични ослобађање од више од 50 мл крви у лумен бронхијалног дрвета. Најтеже крварење се дешава када узимате биопсију из бронхијалног аденома.

Тактика ендоскописта зависи од извора крварења и интензитета. Са развојем малог крварења након биопсије тумора мора бити пажљиво бронхијална аспират крви кроз ендоскопу, а бронхије испрати "ледени" изотонични раствор натријум хлорида. Као хемостатски лекови могу се користити 5% раствор аминокапроичне киселине, локална примена адроксона, дицинона.

Адроксон (0,025% раствор) је ефикасан у капиларном крварењу, који се карактерише повећаном пропустношћу капиларних зидова. Са масивним крварењем, посебно артеријом, адроксон не ради. Лек не узрокује повећање крвног притиска, не утиче на активности срца и крварење крви.

Адроксон ординирати кроз катетер спроведена кроз биопсија канал ендоскопу директно крварења локус, његов претходно разблажен у 1.2 мл "леда" и изотонични раствор натријум хлорида.

Дицинон (12,5% раствор) је ефикасан за заустављање капиларног крварења. Лек нормализује пропустљивост васкуларног зида, побољшава микроциркулацију, има хемостатски ефекат. Хемостатски ефекат је повезан са активационим ефектом на формирање тромбопластина. Лек не утиче на протромбинско време, не поседује хиперкоагулабилна својства и не доприноси стварању крвних угрушака.

У развоју масивног крварења, акције ендоскописте треба да буду следеће:

• Неопходно је уклонити бронхоскоп и ставити пацијента на страну крварења плућа;
• ако пацијент има поремећај дисања, интубација и аспирација садржаја трахеје и бронхија кроз широки катетер се показује на позадини вештачке вентилације;
• може доћи до ригидне бронхоскопије и тампонаде места крварења под контролом вида;
• са континуираним крварењем указана је хируршка интервенција.

Главна компликација перрубронијалне биопсије плућа, као у директној биопсији, крвари. У случају крварења након переброниалне биопсије плућа, спроведене су следеће мере:

• изводити темељну аспирацију крви;
• опрати бронхус са "лед" изотоничним раствором натријум хлорида, 5% раствора аминокапроичне киселине;
• Локално администрирани адроксон и лидицинон;
• примењују методу "загушења" дисталног краја бронхоскопа у устима бронха, из којег се примећује ток крви.

Крварење се такође може десити са биопсијом пункције. Ако игла код пропуштања лимфних чворова бифуркације није стриктно сагитална, она може продрети у плућну артерију, вену, леви атриј и изазвати, поред крварења, ваздушну емболију. Кратко крварење са места пункције може се лако зауставити.

Да би се избегло крварење током биопсије, морају се поштовати следећа правила:

• Никад не узимајте биопсију од крварења.
• Немојте померити тромбо с биопсијским ножицама или крај ендоскопа.
• Не узимајте биопсију од васкуларних тумора.
• Приликом узимања биопсије из аденома, потребно је изабрати аваскуларне области.
• Немојте вршити биопсију због кршења система коагулације крви.
• Потребно је посветити пажњу приликом обављања послеброхијалне биопсије плућа код пацијената који су дуго примали кортикостероиде и имуносупресиве.
• Ризик од крварења током биопсије пункције се значајно смањује ако се користе иглице са малим пречником.

Пнеумотхорак може бити компликована трансбронхијална биопсија плућа. Узрок пнеумотхорака је оштећење висцералне плеуре са превеликим биопсијским ножицама. Када се компликација развије, пацијент има болове у грудима, недостатак ваздуха, отежан ваздух, кашаљ.

Са ограниченим париеталним пнеумотхораком (колапс плућа мањи од 1/3), одмор и строг одмор у кревету се приказују 3-4 дана. Током овог времена ваздух се апсорбује. Ако у плеуралној шупљини постоји знатна количина ваздуха, плеурална шупљина се пробија и ваздух усисава. У присуству вентил пнеумотхорак и респираторне инсуфицијенције, обавезно одводјење плеуралне шупљине је потребно.

За спречавање пнеумоторакса неопходно је:

1. Строго придржавање методолошких особина у извођењу трансбронхијалне биопсије плућа.
2. Обавезна контрола биопсије на полеђини, контрола рентгенске слике након биопсије.
3. Не изводите прекомеријску биопсију плућа код пацијената са емфиземом, полицистичком плућном болешћу.
4. Немојте изводити бронхијалну биопсију плућа са обе стране.

Перфорација зида бронха је ретка компликација и може доћи при уклањању оштрих страних тела, као што су нокти, игле, игле, жице.

Прелиминарно је потребно проучити радиографске снимке, направљене нужно у правим и бочним пројекцијама. Ако је перфорација зида бронха настала током екстракције страног тела, назначено је хируршко лечење.

Да би се спречила ова компликација приликом уклањања акутних страних тела неопходно је заштитити зид бронха од акутног краја страног тела. Да бисте то урадили, притисните дистални крај бронхоскопа на бронхијални зид, гурајући га од оштрог краја страног тела. Можете окретати тупи крај страног тела тако да оштар крај излази из слузнице.

После наступа Бронхоскопија температуре могу порасти, поремећену општег стања, тј. Е. Могу настати "ресорптивни грозница" као одговор на Ендобронцхиал манипулацију и апсорпција распада производе и алергијске реакције на решења која се користе у бронха санације (антисептици, муколитици, антибиотика).

Клинички симптоми: погоршање опћег стања, повећање спутума.

Радиографски преглед открива фокусну или дренажну инфилтрацију плућног ткива.

Неопходно је извршити терапију детоксикације, кориштење антибактеријских лекова.

Бактеријемија - је тешка компликација која настају као последица нарушавања интегритета бронхијалног мукозе са Ендобронцхиал манипулације Инфецтед аирваи (нарочито у присуству Грам-негативних микроорганизама и Псеудомонас аеругиноса). Појављује се инвазија микрофлора из респираторног тракта у крв.

Клиничку слику карактерише септичко стање. Третман је исти као код сепсе.

За спрјечавање бактерије, бронхоскоп и помоћне инструменте треба темељно дезинфиковати и стерилисати, а атрауматски манипулисати у бронхијалном стаблу.

Поред свих горе наведених мјера, потребно је предузети додатне мјере опреза како би се избјегле компликације, посебно када се бронхоскопија одвија на амбулантној основи.

При одређивању индикација за бронхоскопију треба узети у обзир обим будућих дијагностичких података и ризик од истраживања, који не би требало да пређу опасност од саме болести.

Ризик истраживања је већи што је старији пацијент. Посебно је неопходно узети у обзир фактор старости приликом обављања истраживања у амбулантним поставкама, када лекар не може испитати многе функције тела, што би омогућило објективну процјену стања пацијента и ризика од бронхоскопије.

Прије прегледа, лекар треба да објасни пацијенту како се понашати током бронхоскопије. Главни задатак разговора је успостављање контакта са пацијентом, како би се ослободили осећања напетости. Потребно је скратити вријеме чекања за предстојећу студију.

У присуству пацијента искључени су било какви ванземаљски разговори, нарочито информације негативне природе. Као и код извођења бронхоскопије, а након ње, не би требало бити манифестације емоција код ендоскописте.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],