Краниопластика

Краниопластика је операција санације лобање оштећене декомпресијским интервенцијама, депресивним преломима, продорним ранама и другим трауматским и патолошким процесима.

Краниопластика је први пут описана у 16. веку: то је била метода замене коштаног дефекта лобање златном плочом. Временом је техника еволуирала, а злато је прво замењено целулоидом и алуминијумом, затим платином, сребром и виталијумом (легура кобалт-хром), танталом, нерђајућим челиком и полиетиленом. Тренутно се наставља развој технологија краниопластике: побољшава се избор материјала и техника за извођење операције.[1]

Индикације за процедуру

Главна индикација за краниопластику је присуство дефекта лобање. Нема ограничења на границама лезије за које је индикована хируршка интервенција. За сваки конкретан случај узимају се у обзир локација дефектног подручја, козметички и естетски фактори, психолошко стање жртве, присуство и карактеристике комбинованих неуролошких поремећаја.

У зависности од времена интервенције, краниопластика може бити примарна, примарна одложена (око 7 недеља након повреде) и одложена (више од 3 месеца). Примарна краниопластика је пожељна јер се може изводити истовремено са интервенцијом за непосредну повреду мозга или трауму. Често се краниопластика изводи у комбинацији са пресађивањем коже, дура матер.

Реконструктивна операција поправке коже се изводи ексцизијом ожиљног ткива, премештањем и заменом делова коже. Ако се ради о екстензивној лезији, може бити потребна прелиминарна поткожна експанзиона имплантација.

Ако се коштани и лобањски дефекти комбинују са оштећењем дуре матер, пластична реконструктивна краниопластика се ради аутографтом, алографтом и ксенографтом. Делови периоста и апонеурозе се користе као аутотрансплантати, а синтетичке мембране су чешће избор ксенографта.[2]

Припрема

Приликом пријема пацијента у неурохируршку или неурореанимацијску јединицу, лекар врши детаљан клиничко-неуролошки преглед, по потреби применом Глазговске скале коме (оцењују се говор, реакција на бол, отварање ока код акутних краниоцеребралних повреда). У зависности од индикација, специјалиста сазнаје механизам појаве дефекта лобање, обим лезије, дистрибуцију. Коришћење метода компјутерске визуелизације помаже да се боље разумеју патофизиолошке карактеристике дефекта, идентификују примарно и секундарно оштећење мозга и прелиминарно процени специфичности краниопластике.[3]

Рендген дијагностичка метода се користи за процену оштећења коштаних структура, продорних рана, откривање интракранијалних радиографских страних тела. Међутим, ЦТ скенирање је пожељније у овој ситуацији. ЦТ скенирање се користи за одређивање:

• присуство, локација и обим крварења;
• присуство и ширење церебралног едема;
• Присуство, локација и структура лезија мождане материје;
• могуће померање медијалних структура мозга;
• стање ликворног система и цистерни, бразди и прореза мозга;
• стање костију свода лобање и базе лобање, врсте прелома;
• стање и унутрашњи садржај синуса;
• стање меких ткива.

Понављање ЦТ скенирања се налаже ако се неуролошки проблеми погоршају или повећа интракранијални притисак.

Магнетна резонанца је пожељна када је у питању оштећење можданих структура у близини костију свода лобање и базе лобање. МРИ може открити акутне хипоксичне или исхемијске лезије мозга, субакутна и хронична крварења и разликовати различите врсте церебралног едема.

Моделирање недостајућих делова лобање заснива се на информацијама добијеним током преоперативних дијагностичких студија - посебно, компјутерске томографије, краниографије. Имплантат се може направити фотополимеризацијом течног мономера, ласерском стереолитографијом (ако операција краниопластике није хитна). Ова метода се посебно препоручује ако постоји сложено или вишеструко оштећење костију. Произведени имплантати се финализирају и „подешавају“ директно током процеса краниопластике.

Техника краниопластике

Пре пријема у операциону салу пацијенту се скида завој, мери се и испитује крвни притисак. Положај на операционом столу: лежећи, коришћењем посебне цервикалне ролне.

Краниопластика се изводи под ендотрахеалном анестезијом или инфилтрационом регионалном анестезијом уз премедикацију са атаралгезијом или неуролептаналгезијом и 0,5% новокаин хидрохлорида (40 мл).

Сама операција краниопластике почиње ексцизијом омотача-церебралног ожиљка уз минималну трауматизацију основног можданог ткива. Хирург сецира подручје фузије ожиљка са границама дефекта кости. Ако се користе алографти или аутотрансплантати, или ако се користе хидроксиапатитне композиције, ивице дефектних области морају бити изложене. Ово ће обезбедити оптимално спајање имплантата са костима лобање.

Током краниопластичког моделирања, неурохирург покушава да што ближе репродукује облик сегмента који недостаје. Формирани елемент не би требало да има избочене ивице или оштре ивице. Његова уградња се врши јасно на суседне кости.[4]

Важно је узети у обзир да када је темпорални регион оштећен, истоимени мишић постепено атрофира. Стога, чак и потпуна подударност уметнутог елемента темпоралне кости неће спречити стварање козметичке мане узроковане деформацијом меког ткива. Овај проблем се може решити накнадном контурном пластиком меких ткива: у пределу атрофираних мишића имплантат је нешто дебљи тако да вири изнад површине свода лобање, са меким прелазом места адхезије уметнутог елемента. до кости.

Израђени и моделовани имплантати се постављају и фиксирају дуж граница лезије. Фиксирање елемента је обавезно, иначе постоји ризик од накнадног померања.

Савремена неурохирургија има приступ низу материјала, техника и методологија за краниопластику, омогућавајући прикривање кранијалних лезија било које конфигурације и величине, са задовољавајућим естетским и функционалним резултатом.

На крају операције, дрени се убацују у зону постоперативне ране у интерстицијалном простору. Уклањају се 2. дан након интервенције. Наноси се завој.

Трајање оперативне краниопластике варира у року од 3-4 сата. Постоперативни боравак пацијента у болници је око 7-10 дана. Шавови се уклањају 8-10 дана.

Краниопластика дефекта лобање

Данас постоји могућност употребе разних материјала за краниопластику. То су аутотрансплантати, алографти, ксенографти. Избор одговарајућег материјала врши лекар, појединачно за сваки случај. [5],[6]

У савременој трансплантологији сматра се да материјал који се користи мора нужно да испуњава низ захтева, међу којима су:

• биокомпатибилност;
• недостатак канцерогености;
• могућности стерилизације;
• пластичност;
• могућност комбиновања са стереолитографијом;
• могућност остеоинтеграције - фузија са суседним коштаним ткивом без формирања ожиљака везивног ткива;
• способност неуроимагинга;
• механичка отпорност;
• ниска електрична и топлотна проводљивост;
• адекватна цена производње;
• отпорност на инфекцију.

До данас не постоји калем који испуњава све ове услове. Једини изузетак је аутологна кост - нативно коштано ткиво пацијента. Због тога је важно сачувати све елементе коштане лобање, што омогућава даљу реконструктивну интервенцију (реконструкцију лобање). Ово се често практикује када се поправља депресивни прелом.

Краниопластика лобање титанијумском плочом је оправдана за корекцију депресивних повреда уз употребу коштаних шавова. Контраиндикацијом се сматра испупчење мозга кроз трепанациони прозор и интензивна инфекција ткива у зони повреде.[7]

Аутографти (од грчког "аутос" - сопствени) су најпожељнији. Аутографт се може сачувати током примарне интервенције (декомпресијска трепанација). Уклоњени фрагменти костију се трансплантирају у поткожно масно ткиво предњег трбушног зида, или у антероунутрашњу површину бутине. Уколико материјал није сачуван током примарне интервенције, или у случају мањег коштаног дефекта, користи се аутотрансплантат цепањем коштаних фрагмената (цепањем кости свода лобање са даљом имплантацијом у дефектно подручје).

Аутоимплантат се може направити од дела ребра или илијачне кости. Међу недостацима ове технике су: појава козметичког дефекта у области вађења материјала, тешкоће у формирању потребне површине имплантата и висок ризик од ресорпције. Међутим, ова метода се више препоручује у педијатријској пракси, што је због максималне апроксимације хемијских и пластичних својстава кости.

Естетска краниопластика помоћу алоимплантата (од грчког " алос " - други - то јест, преузета од друге особе) има низ предности:

• некомпликована обрада материјала;
• низак ризик од локалних компликација;
• прихватљив естетски ефекат.

Међу недостацима ове методе су правни проблеми прикупљања биоматеријала, ризик од преношења специфичне инфекције.

Тренутно, најчешћа краниопластика са заменом вештачке кости - такозвана ксенотрансплантација (од грчког "ксенос" ванземаљац) - сматра се најчешћом. Међу најпопуларнијим ксенографтима су:

• метил метакрилати;
• хидроксиапатитни имплантати;
• метални имплантати.

Краниопластика метил метакрилатом

Метилметакрилати се користе у више од 70% случајева краниопластике. [8]Ови имплантати нуде низ предности:

• лако моделирати;
• лако се може прилагодити било којој величини;
• релативно приступачне.

Међутим, постоје и "минуси": релативно високи ризици од постоперативних компликација. Локални инфламаторни процес може се развити услед алергеног и токсичног дејства активног састава метил метакрилата, па се са посебним опрезом користе за краниопластику код особа са оптерећеном имуноалергијском анамнезом. [9],[10]

Краниопластика са хидроксиапатитом

Могућа је употреба хидроксиапатитних имплантата у облику чистог хидроксиапатитног цемента ако величина дефекта не прелази 30 цм². Ако је величина већа, врши се додатно ојачање титанијумском мрежом.[11]

Краниопластика са хидроксиапатитом претпоставља скоро потпуну биокомпатибилност, имплантати не изазивају реакције антитела или инфламаторно-токсичне реакције, нису канцерогени и не утичу на имуни одговор. Мали коштани дефекти прекривени хидроксиапатитом се потпуно ресорбују и замењују коштаним ткивом у року од годину и по дана. Ако је дефект значајне величине, периферија имплантата је чврсто срасла са ткивом и делимично се ресорбује, уз стабилност централног имплантираног подручја.[12]

Инфективне постоперативне компликације су изузетно ретке (мање од 3% случајева). Међу недостацима:

• висока цена производње;
• честа потреба за додатним ојачањем;
• недостатак могућности краниопластике овим материјалом у пределима лобање који носе функционално оптерећење.

Данас постоје хидроксиапатитни биокерамички материјали, који се производе стереолитографијом. Дизајнирани су да покрију велике дефекте лобање и имају макро и микропорозну структуру која подсећа на структуру људске кости.[13]

Краниопластика са металним и другим имплантатима

Употреба металних система у краниопластици постаје све чешћа. Активно се користе нерђајући челик, легуре хрома, титанијума и кобалта, чисти титанијум. Последња опција је најоптималнија, јер има високу биолошку компатибилност, отпорност на корозију, пластичност и не омета компјутерску или магнетну резонанцу.[14]

Контурна краниопластика се такође може извести са имплантатима произведеним 3Д технологијом, посебно стереолитографијом. Елемент потребан за покривање дефекта лобање се репродукује слој по слој депресивним очвршћавањем течног фотомономера коришћењем фотополимеризације.

• Имплантат се може направити на основу пластичног модела људске лобање. Ово се користи за ручно обликовање потребне површине.
• Могуће је направити калуп: прво се елемент који недостаје гради на резовима и контурама, а затим се добијене информације трансформишу у волуметријски модел.

3Д модели се не могу увек користити. На пример, код већег броја акутних повреда мозга, операција краниопластике се мора урадити хитно, док израда стереолитографског елемента траје релативно дуго.[15]

Контраиндикације у поступку

Краниопластика је контраиндикована:

• Код акутних комбинованих краниоцеребралних повреда и кранио-максилофацијалних повреда тешке природе;
• код декомпензованих кардиоваскуларних патологија;
• код болести крви, хиперкоагулабилног синдрома;
• Болести или патолошка стања код којих је контраиндикована употреба одређених лекова или медицинских материјала који се користе у краниопластици.

Између осталих контраиндикација: упорно повећање интракранијалног притиска, инфективни процеси у меким ткивима главе, страна тела, као и опште озбиљно стање пацијента (ако постоје ризици да пацијент неће преживети операцију).

Привремене контраиндикације се сматрају активним гнојним инфламаторним процесима, пнеумонијом, уринарном инфекцијом. У таквој ситуацији потребно је елиминисати запаљење, након чега нема препрека за краниопластику.

Последице после процедуре

Краниопластика подразумева спречавање развоја нежељених ефеката узрокованих оштећењем лобање. Интервенција не само да може елиминисати козметичке недостатке, већ и смањити ризик од тешких неуролошких компликација.

У међувремену, сама операција краниопластике је озбиљна хируршка интервенција која захтева посебан приступ и квалификације неурохирурга.

Могуће компликације након процедуре:

• секундарна инфекција;
• одбацивање имплантата;
• крварења.

Ако се крше препоруке за безбедност инфекције, током првих неколико дана након краниопластике могу се развити инфективни и инфламаторни процеси. Овај развој се може спречити обраћањем дужне пажње на антисептички третман, обезбеђујући стерилност ткива и материјала који се користе.

Рани постоперативни период може бити праћен акумулацијом реактивног излива у пределу кожно-апонеуротичног режња. У овој ситуацији се врши пункција и усисавање ексудата.

Ретко, али ретко, може доћи до померања имплантата ако имплант није правилно причвршћен.[16]

Ако се развију инфективно-инфламаторне компликације, плоча се може одбацити у позадини формирања гнојно-инфламаторног фокуса. Ако се то догоди, ради се друга интервенција са уклањањем имплантиране структуре и интензивном антибиотском терапијом.

Вероватноћа развоја удаљених последица након краниопластике зависи од многих фактора, као што су:

• од карактеристика повреде (величина, тежина, комбиноване лезије, итд.);
• индивидуалне карактеристике пацијента (старост, опште здравствено стање, претходне повреде или операције лобање, итд.);
• о току раног постоперативног периода, трајању коме и присуству нападаја;
• о квалитету мера рехабилитације.

По правилу, што је блажа повреда и што је пацијент млађи, то се ређе формирају компликације и мање су тешке последице након краниопластике.

Међу дугорочним последицама операција код тешких повреда лобање су хронична прогресивна стања праћена неуролошким симптомима (парезе, парализе, поремећаји координације и говора), ментални и когнитивни поремећаји, проблеми са циркулацијом течности и затајење унутрашњих органа.

Најчешћим психијатријским поремећајима након краниопластике сматрају се депресија, астенични и неуротични поремећаји који захтевају активну психотерапеутску подршку. Спречавање развоја таквих последица лежи у благовременом откривању и лечењу почетних знакова патологије. Уз помоћ посебних тестова утврђује се квалитет когнитивних функција (пажња, мисаона активност, памћење), а по потреби се спроводи лечење. На овај начин могуће је спречити развој деменције, која се у активном стадијуму практично не лечи (могуће је само успорити напредовање и ублажити неке симптоме болести).[17]

После поступка

Након стабилизације виталних функција организма у фази интензивне неге, приступају се мерама ране рехабилитације, чија је сврха да се спречи развој компликација након краниопластике и припреми организам за активније мере опоравка.

Главна рехабилитација се започиње након завршетка акутног постоперативног периода (тј. најмање 14 дана након операције). Почетак таквих активности одређује лекар који присуствује. Наставити мере рехабилитације све док се може пратити позитивна динамика.

Рехабилитација се прописује курсевима од приближно 3 недеље. Учесталост и број таквих курсева зависе од стања пацијента. Најважнији резултати су они добијени током првих 6-12 месеци након краниопластике.

Да би се адекватно проценио потенцијал опоравка, рутински се спроводе додатне студије:

• тестови крви;
• ЕКГ, Холтер мониторинг;
• МРИ мозга;
• електроенцефалографија;
• ехокардиографија, ултразвучни преглед унутрашњих органа, ултразвучни доплер;
• процена евоцираних потенцијала, електронеуромиографија.

По потреби се спроводе консултације са психотерапеутом, психијатром, логопедом и др.

Препоруке за пацијенте који се подвргавају краниопластици:

• Пацијенти који су били подвргнути операцији краниопластике често имају низ физичких, когнитивних, психолошких и психосоцијалних проблема које треба узети у обзир приликом планирања интервенција опоравка.
• Први пут након операције краниопластике, пацијенту се не препоручује да путује авионом, дозвољава значајан физички напор и флуктуације притиска.

Ако се утврди да пацијент има неуролошки дефицит, биће му потребно више времена да се опорави. Краниопластика обично подразумева дуготрајно праћење од стране тима специјалиста за рехабилитацију и неурологију, као и лекара других специјалности.