Краниопластика

Цраниопластиа је операција поправљања лобање оштећене због интервенција декомпресије, депресивне преломе, продирање рана и других трауматичних и патолошких процеса.

Краниопластика је први пут описана у 16. веку: то је била метода замене бонираног кранијалног оштећења златне плоче. Временом се еволуирала техника, а злато је прво замењено целулоидом и алуминијумом, а затим са платином, сребром и виталијом (легуром кобалта-хрома), танталум, нерђајући челик и полиетилен. Тренутно се развој комуналних технологија краниопластике наставља: Избор материјала и техника за обављање обављања операције се побољшавају. [ 1]

Индикације за процедуру

Главна индикација за краниопластику је присуство оштећења у лобањи. Не постоје ограничења на границама лезије за коју је назначена хируршка интервенција. За сваки специфични случај, локација неисправног подручја, козметичких и естетских фактора, психолошко стање жртве узима се у обзир присуство и карактеристике комбинованих неуролошких поремећаја.

У зависности од времена интервенције, краниопластика може бити основно, примарно одложено (око 7 недеља након повреде) и одложен (више од 3 месеца). Примарно краниопластика је пожељна јер се може истовремено извести са интервенцијом за непосредну повреду мозга или трауме. Често се краниопластика изводи у комбинацији са цепљењем коже, Дура Матер.

Реконструктивна операција поправке коже врши се средњошколским ткивом, пресељењем и заменом подручја коже. Ако је то опсежна лезија, можда ће бити потребна прелиминарна поткожна имплантација експанзије.

Ако се бони и кранијалне недостатке комбинују са оштећењем на материма Дура, пластична реконструктивна краниопластика се врши коришћењем аутографта, алографта и ксенографта. Делови периостеума и апонеуроза се користе као аутографти, а синтетичке мембране су чешће ксенографти избора. [ 2]

Припрема

Када је пацијент примљен у неурохируршку или неурорескутирајућу јединицу, лекар обавља темељни клинички и неуролошки преглед, користећи скали Глазгов ЦОМА, ако је потребно (говор, реакција на бол, отварање очију у акутним краниоцеребралним повредама). У зависности од индиција, специјалиста открива механизам појаве квара лобање, степен лезије, дистрибуције. Употреба метода рачунара за визуелизацију помаже у бољем разумевању патофизиолошких карактеристика оштећења, препознати примарно и секундарно оштећење мозга и прелиминарно процењују специфичности краниопластике. [ 3]

Рендгенска дијагностичка метода користи се за процену штете бонистичким структурама, продирањем рана, откривање интракранијалних радиографских страних тела. Међутим, ЦТ скенирање је пожељно у овој ситуацији. ЦТ скенирање се користе за одређивање:

• Присуство, локација и обим крварења;
• Присуство и ширење церебралног едема;
• Присуство, локацију и структура лезија мозга;
• Могуће померање медијалних структура мозга;
• Стање система алкохолних пића и цистерни, сулци и прорез мозга;
• Стање костију лубање трезора и базе лобање, врсте прелома;
• Стање и унутрашњи садржај синуса;
• Стање меког ткива.

Поновите ЦТ скенирање се наређује ако се неуролошки проблеми погоршају или интракранијални притисак расте.

Снимка магнетне резонанције је пожељна када је у питању оштећење мозга, поред костију костију лобање трезора и базе лобање. МРИ може да открије акутне хипоксичне или исхемијске лезије мозга, субакутне и хроничне крваре и разликују различите врсте церебралног едема.

Моделирање недостајућих делова кранија заснован је на информацијама добијеним током преоперативних дијагностичких студија - посебно израчунато томографије, краниографија. Имплантат се може израдити течним мономерима фотополимеризација, користећи ласерску стереолитографију (ако је крниопластичка операција није хитна). Ова метода се посебно препоручује ако постоји сложена или више оштећења костију. Израђени имплантати су финализирани и "прилагођени" директно током прекршаја краниопластике.

Техника краниопластике

Пре пријема у операцијску салу, пацијент се уклања из завоја, мери се крвни притисак и прегледа. Позиција на оперативном столу: лежећи, користећи посебан ролк грлића материце.

Цраниопластика се изводи под ендотрахеалном анестезијом или инфилтрацијом регионалном анестезијом премедикацијом са атаралгесијом или неуролептаналгесијом и 0,5% новокаине хидрохлорида (40 мЛ).

Сам операцијски рад краниопластике почиње са ексцизијом ожиљака са пламеном са минималном трауматизацијом основног мозганог ткива. Хирург се разликује подручје фузије ожиљка границама костију. Ако се користе алографти или аутографти, или ако се користе хидроксиапатитне композиције, ивице неисправних подручја морају бити изложене. Ово ће осигурати оптималну фузију имплантата са кранијалним костима.

Током краниопластичног моделирања, неурозургеон покушава да репродукује облик сегмента који недостаје што је ближе. Формирани елемент не би требало да испуни избочене ивице или оштре ивице. Његова инсталација се јасно врши на суседне кости. [ 4]

Важно је узети у обзир да је када је временски регион оштећен, мишић исте имена постепено атрофије. Стога, чак и потпуна случајност уметнуте темпоралног костију неће спречити стварање козметичке мане узроковане деформацијом меког ткива. Овај проблем се може решити накнадном пластиком меким ткивом: у области атрофијских мишића, имплантат је направљен мало дебљи, тако да стрши изнад површине кранијалног трезора, меком преласком места адхезије уметнуте елементе у кост.

Израђени и моделирани имплантати постављају се и фиксирају дуж граница лезије. Фиксација елемента је обавезна, иначе постоји ризик од накнадног расељавања.

Савремена неурохирургија има приступ распону материјала, техника и методологија за краниопластике, омогућавајући прикривање кранијалних лезија практично било које конфигурације и величине, са задовољавајућим естетским и функционалним резултатом.

На крају операције, одводи се убацује у постоперативну зону ране у интерстицијском простору. Они су уклоњени 2. дана након интервенције. Примењује се завој.

Трајање оперативног краниопластике варира у року од 3-4 сата. Постоперативни боравак пацијента у болници је око 7-10 дана. Сутови се уклањају 8.-10. дана.

Краниопластика квара за лобање

Данас постоји могућност употребе разних материјала за краниопластику. Ово су аутографти, алографти, ксенографти. Избор одговарајућег материјала врши лекар, појединачно за сваки случај. [ 5], [ 6]

У модерној трансплантологији, сматра се да се коришћени материјал мора нужно испунити низ захтева, међу којима су:

• Биокомпатибилност;
• Недостатак карциногености;
• Могућности стерилизације;
• Пластичност;
• Могућност комбиновања са стереолитографијом;
• Могућност остеинтеграције - фузија са суседним коштаним ткивом без формирања ожиљака везивног ткива;
• Могућност неуроимаге;
• Механичка отпорност;
• Ниска електрична и топлотна проводљивост;
• Адекватни трошкови производње;
• Отпорност на инфекцију.

До данас нема трансплантата који испуњава све ове захтеве. Једини изузетак је аутологна кост - пацијентово родно коштано ткиво. Стога је важно сачувати све елементе коштане лобање, што омогућава даље реконструктивну интервенцију (реконструкција лобање). То се често практикује приликом поправке депресивног прелома.

Краниопластика лобање са титанском плочом је разумна за исправку депресивних повреда употребом коштаних шава. Контраиндикација се сматра мозгом испупчење кроз прозор за трепанацију и интензивну инфекцију ткива у области повреда. [ 7]

Аутографти (од грчког "Аутомобила" - сопствени) су најпожељнији. Аутографт се може сачувати током примарне интервенције (пропанација декомпресије). Уклоњени фрагменти костију пресађени су у поткожно адипозно ткиво предњег трбушног зида или у антероинтерналну површину бедара. Ако материјал није сачуван током примарне интервенције, или у случају малог оштећења кости, аутографт се користи цепањем фрагмената костију (дијелећи кост кранијалног трезора са даљњом имплантацијом у неразплењено подручје).

Аутоимплант се може направити од дела ребра или илијске кости. Међу недостацима ове технике су: појављивање козметичких оштећења у области екстракције материјала, потешкоће у формирању потребног подручја имплантата и висок ризик од ресорпције. Међутим, ова метода се више препоручује у педијатријској пракси, што је због максималне апроксимације хемијских и пластичних својстава костију.

Естетска краниопластика Користећи аломплане (од грчких "Аллос" - још један - то је, преузето од друге особе) има низ предности:

• Некомпликована обрада материјала;
• Низак ризик од локалних компликација;
• Прихватљив естетски ефекат.

Међу недостацима ове методе су правни проблеми колекције биоматеријала, ризик од преношења одређене инфекције.

Тренутно је најчешће краниопластика са вештачком заменљивом замјеном кости - такозвана Ксенотранслантација (са грчког "Ксеноса" Алиен) - сматра се најчешћим. Међу најпопуларнијим Ксеногратима су:

• Метил метакрилати;
• Хидроксиапатитни имплантати;
• Метални имплантати.

Метил метакрилат краниопластика

Метилметрактили се користе у више од 70% случајева краниопластике. [ 8] Ови имплантати нуде низ предности:

• Једноставан за модел;
• Може се лако прилагодити било којој величини;
• Релативно приступачно.

Међутим, постоје и "минуси": релативно високи ризици постоперативних компликација. Локални упални процес се може развити због алергена и токсичних ефеката активног састава метилних метакрилата, тако да се користе са посебним опрезом за краниопластику код особа са оптерећеним имуноаллигичним анамнезом. [ 9], [ 10]

Краниопластика са хидроксиапатитом

Употреба хидроксиапатитних имплантата могућа је у облику чистог хидроксиапатитног цемента ако величина оштећења не прелази 30 цм². Ако је величина већа, изводи се додатна арматура са месом титанијум. [ 11]

Цраниопластика са хидроксиапатитом претпоставља готово потпуну биокомпатибилност, имплантати не провоцирају реакције антитела или инфламаторно-токсичне реакције, то нису канцерогене и не утичу на имуни одговор. Мале дефекле костију прекривене хидроксиапатитом потпуно су ресовиране и замењене коштаним ткивом у року од годину и по. Ако је оштећење значајан у величини, периферија имплантата је чврсто спојена са ткивом и делимично ресорбован, са стабилношћу централног имплантираног подручја. [ 12]

Инфективне постоперативне компликације су изузетно ретке (мање од 3% случајева). Међу недостацима:

• Високи трошкови производње;
• Честа потреба за додатном арматуром;
• Недостатак могућности краниопластике са овим материјалом у областима лобање које носе функционално оптерећење.

Данас постоје хидроксиапатитни биоцерамички материјали, који се производе стереолитографијом. Дизајнирани су да покривају велике кранијалне недостатке и имају макро и микропорозну структуру који подсећају на структуру људске кости. [ 13]

Краниопластика са металним и другим имплантатима

Употреба металних система у краниопластику постаје све чешће. Нехрђајући челик, хром, титанијум и кобалтни легуре и чисти титанијум се активно користе. Последња опција је најоптимална, јер има високу биолошку компатибилност, отпорност на корозију, пластичност и не омета рачунарску или магнетну резонанцу. [ 14]

Цонтоур Цраниопластика се такође може обављати и имплантатима произведеним 3Д технологијом, посебно стереолитографијом. Елемент који је потребан за покривање кранијалних оштећења репродукује се слојем слојем депресивним очвршћивањем течног фотомонора користећи фотополимеризацију.

• Имплант се може направити на основу пластичног модела људске лобање. Ово се користи за обликовање потребног подручја ручно.
• Могуће је направити калуп: Прво, недостајући елемент је изграђен на кришки и контурама, а затим се добијене информације трансформишу у волуметријски модел.

3 Д модели се не могу увек користити. На пример, у великом броју акутних повреда мозга, хитно се мора извршити крниопластична хирургија, док је производња стереолитографског елемента траје релативно дуго времена. [ 15]

Контраиндикације у поступку

Краниопластика је контраиндицирана:

• У акутним комбинованим повредама краниоцеребралних краниоцеребрана и повредама кранија-максилофацијалних природних природних производа;
• У декомпенираним кардиоваскуларним патологијама;
• У крвним болестима, хиперцоагулабилни синдром;
• Болести или патолошки услови за које је коришћење одређених лекова или медицинских материјала који се користе у краниопластици контраиндицирани.

Између осталих контраиндикација: упорно повећање интракранијалног притиска, заразних процеса у меким ткивима главе, страна тела, као и опште озбиљно стање пацијента (ако постоје ризици да пацијент неће преживети операцију).

Привремене контраиндикације сматрају се активним гнојнима упалним процесима, упала плућа, мокраћна инфекција. У таквој ситуацији, потребно је елиминисати упалу, након чега нема препрека за краниопластику.

Последице после процедуре

Цраниопластика укључује спречавање развоја штетних ефеката узрокованих оштећењем лобање. Интервенција не може да елиминише само козметичке несавршености, већ и смањење ризика од тешких неуролошких компликација.

У међувремену, сама рад краниопластике је озбиљна хируршка интервенција која захтева посебан приступ и квалификације неурозургина.

Могуће компликације након поступка:

• Секундарна инфекција;
• Одбијање имплантата;
• Крварење.

Ако су прекршене препоруке за безбедност инфекције, заразни и упални процеси могу се развити током првих неколико дана након краниопластике. Овај развој се може спречити плаћањем душене пажње на антисептичко лечење, осигуравајући да се стерилност ткива и материјала користи.

Рани постоперативни период може бити праћен акумулацијом реактивног излива у области преклопа коже-апонеуротике. У овој ситуацији се врше пробијање и усисавање ексудата.

Ретко, али ретко, премештање имплантата може се појавити ако имплантат није правилно осигуран. [ 16]

Ако се развију инфективне упалне компликације, плоча се може одбити против позадине формирања гнојничког упалног фокуса. Ако се то догоди, друга интервенција се врши са уклањањем имплантиране структуре и интензивне антибиотске терапије.

Вероватноћа да развијају далеке секселае након краниопластике зависи од многих фактора, као што су:

• Од карактеристика повреде (величине, тежине, комбиноване лезије итд.);
• Појединачне карактеристике пацијента (старост, општи здравствени статус, прошлих кранијалних повреда или операција итд.);
• Током раног постоперативног периода, трајање ЦОМА и присуство напада;
• О квалитету мера рехабилитације.

По правилу, блажи повреда и млађи пацијент, мање често је облик компликације и мање озбиљне последице након краниопластике.

Међу дугорочним последицама операција за тешке повреде кранијама су хронични прогресивни услови у праћењи неуролошким симптомима (пареза, парализа, координација и поремећаји), ментални и когнитивни поремећаји, проблеми са циркулацијом алкохолних пића и неуспех унутрашњих органа.

Најчешћи психијатријски поремећаји након краниопластика сматра се депресијом, астенским и неуротичним поремећајима који захтевају активну психотерапијску подршку. Превенција развоја таквих последица лежи у благовременом откривању и лечењу почетних знакова патологије. Помоћу посебних тестова, квалитет когнитивних функција (пажња, размишљања, меморија) се одређује, а ако је потребно, поступа се лечење. На овај начин је могуће спречити развој деменције, који је у активној фази практично нестрпљив (могуће је само успорити напредак и ублажити неке симптоме болести). [ 17]

После поступка

Након стабилизације виталних функција организма у фази интензивне неге, започете су ране мере рехабилитације, чија је сврха спречавања развоја компликација након краниопластике и припреми организам за активније мере опоравка.

Главна рехабилитација је започета након што је акутни постоперативни период готов (тј. Најмање 14 дана након операције). Почетак таквих активности одређује лекар који је присутан. Наставите мере рехабилитације све док се позитивна динамика може пратити.

Рехабилитација је прописана на курсевима отприлике 3 недеље. Учесталост и број таквих курсева зависе од пацијентовог стања. Најважнији резултати су они добијени током првих 6-12 месеци након краниопластике.

Да би адекватно проценили потенцијал за опоравак, рутински се изводе додатне студије:

• Крвни тестови;
• ЕКГ, Холтер Мониторинг;
• МРИ мозга;
• Електроенцефалографија;
• Ехокардиографија, ултразвучни преглед унутрашњих органа, ултразвучни доплер;
• Процена евоцираних потенцијала, електронеуромиографије.

Ако је потребно, спроведена су консултације са психотерапеутом, психијатром, говором терапеутом итд.

Препоруке за пацијенте који су подвргнути краниопластику:

• Пацијенти који су подвргнути крниопластичке хирургију често имају низ физичких, когнитивних, психолошких и психосоцијалних проблема који се морају размотрити приликом планирања интервенција опоравка.
• Први пут након краниопластичке операције, пацијент се не препоручује да путује авионом, омогућавају значајно физичко напор и флуктуације притиска.

Ако се утврди да пацијент има неуролошке дефиците, требаће им више времена да се опораве. Краниопластика обично укључује дугорочно праћење тима рехабилитације и неуролошких стручњака, као и лекари из других специјалитета.