Краниотомија

Краниотомија је неурохируршка интервенција која се користи у медицини од давнина. Данас операција подразумева употребу микрохируршких инструмената, специјалног микроскопа, уређаја за напајање, па су технолошке могућности краниотомије значајно порасле. Добијање свеобухватних информација о анатомији, патогенези различитих лезија, о могућностима употребе ове или оне инструментације, о техници и главним фазама отварања лобање довело је до значајног смањења ризика од компликација.[1]

Израз "краниотомија" на грчком дословно значи "кранијални рез". То је неурохируршка операција у којој хирург прави рупу на одређеном месту у кости лобање како би омогућио приступ мозгу, можданим мембранама, судовима, туморима итд. Поред тога, ова процедура помаже у смањењу прогресије интракранијалног притиска , чиме се спречава настанак компликација, структурно померање мозга и повезани смртни случајеви.[2]

Индикације за процедуру

Операција краниотомије укључује уклањање сегмента лобањске кости како би се омогућио приступ мозгу уз даљу замјену кости. Интервенција се често користи у неурохирургији за анеуризме и туморске интрацеребралне процесе.

Операција је индикована за бенигне или малигне туморе мозга. У случају малигних тумора, могу се узети биопсије и део или цео тумор може бити ресециран током краниотомије.

Интервенција се изводи у случајевима церебралних васкуларних болести (анеуризме или артериовенске малформације), краниоцеребралне трауме (преломи и хематоми), интрацеребралне инфекције (апсцеси итд.), Неуролошких патологија, укључујући тешку епилепсију.

Краниотомија је индикована за примарне неоплазме:[3]

• бенигни ( менингиом );
• малигни ( глиом ).[4]

Операција је могућа код герминома и лимфома , метастаза у мозгу .

Генерално, стручњаци разликују такве индикације за интервенцију:

• уклањање бенигне или малигне масе која врши притисак на мозак, што доводи до главобоље, поремећаја свести, поремећаја оријентације у простору;
• поправљање васкуларних дефеката;[5]
• санација прелома лобање, крварења у мозгу;
• лечење интрацеребралног инфективног процеса;
• лечење неуролошких патологија, тешке епилепсије ;
• Корекција аномалија или изобличења лобање код деце.

Краниотомија у већини случајева помаже у ублажавању симптома патологије. Међутим, важно је схватити да интервенција подразумева отварање лобање и излагање мозга, што је технички сложена неурохируршка манипулација.

Припрема

Као и свака друга операција, краниотомија захтева више нивоа дијагнозе унапред. [6]Пацијентима се прописује:

• електрокардиографија или друга кардиолошка дијагностика (у зависности од индикација и старости пацијента);
• рендгенски снимци плућа (флуороскопија или преглед);
• ЦТ скенирање лобање;
• магнетна резонанца или функционална МРИ;
• церебрална ангиографија са контрастом;
• позитронска емисиона томографија или позитрон емисиона компјутерска томографија (у случају метастаза);[7]
• ЦТ ангиографија.

Хирург пажљиво проучава историју болести пацијента, претходне болести, присуство наследне предиспозиције. Обавезно је вођење евиденције о лековима који се користе у лечењу, што омогућава анестезиологу да правилно одреди природу и дозу анестезије. [8],[9]

Отприлике 8 сати пре интервенције не треба јести, па чак ни пити течност, укључујући воду. Препоручљиво је да се уздржите од пушења.

Непосредно пре операције треба уклонити накит, протезе, сочива итд.

Ако је пацијент узимао било какве лекове, потребно је о томе обавестити лекара. Лекови који утичу на процес згрушавања крви се укидају најкасније 7 дана пре очекиваног датума краниотомије.

Сваки додатни преглед се може наручити од случаја до случаја како би се разјасниле појединачне тачке приликом планирања краниотомије.[10]

Инструменти за краниотомију

За извођење краниотомије потребна је специјална опрема.

Оперативни сто треба да обезбеди стабилан положај оперисаног пацијента. Мора постојати аутоматизовани механизам способан да трансформише положај стола и његових појединачних делова у зависности од оперативних захтева, ради погодности одређеног приступа.

Глава пацијента мора бити чврсто причвршћена - нпр. Маифиелд протезом од 3 тачке. Неурохируршки инструменти морају бити удобни, погодни за употребу у скученим просторима, а истовремено функционално једноставни.

У већини случајева користе се сетови алата попут овог:

1. Уобичајени неурохируршки инструменти:

• равно биполарни са тупим крајевима;
• Усисивачи;
• сет клипова са преклопом;
• новокаин или лидокаин са адреналином у шприцу;
• перитонеални скалпел;
• пинцета;
• Јантзенов дилататор ране;
• маказе;
• ретрактор.

2. Инструменти за краниотомију:

• ротациони секачи;[11]
• Распатор;
• Фолкманова кашика;
• Поленовов водич са тестером Јиггли Оливецровн;
• резач костију и Керисон'с;
• скалпел;
• маказе за сецирање дура матер.

Перфоратор, краниотом са заштитом од дура, брза ручка и дијамантски шиљак такође могу бити потребни.

Техника краниотомије

Пре краниотомије пацијенту се брије коса у пределу предложене интервенције. Кожа се третира антисептичким раствором.

Фиксација главе пацијента на операциони сто је важан моменат за успех интервенције. Глава треба да буде подигнута и ротирана у односу на труп, избегавајући претерано савијање врата и повезано оштећење венске циркулације и повећан интракранијални притисак.

Следеће фазе краниотомије подразумевају припрему хируршког поља у оквиру познатих правила асепсе и антисепсе. Општа анестезија се користи за огромну већину таквих операција.

Извођење линије реза зависи од локације и конфигурације коштаног режња и карактеристика васкуларне и нервне мреже у оперисаном подручју. Основа режња је усмерена ка бази лобање, ка главним хранидбеним судовима, што помаже у спречавању исхемије и некрозе меких ткива.

Пре реза, неурохирург може да изврши хидропрепарацију меког ткива како би зауставио крварење и побољшао покретљивост кожног апонеуротичног сегмента. У ту сврху се успешно користи инфилтрација новокаина дуж границе реза. Ако нема контраиндикација, може се препоручити употреба адреналина за грчење артеријских судова и продужење дејства новокаина.

Крварење се зауставља коришћењем специјалних кожних клипова са хватањем и суда и кожно-апонеуротичног сегмента. Емисарски судови се блокирају воском или Луеровим резачима тако што се штипају спољашње и унутрашње коштане плоче, штипају трабекуле.

Коштани периостални фрагмент се изолује лучним пресецањем периоста помоћу скалпела, са удубљењем од 10 мм од границе до центра. Периостеум се ољушти од реза до удаљености која одговара пречнику резача.

Класична варијанта краниотомије данас је формирање слободног коштаног режња са краниотомом на основу једне рупе за сечење. Дура матер се отвара круциформним или потковичастим резом. Судови се коагулирају пре отварања, јер је дура много теже зашити у наборано закривљеном облику. Даља интервенција се спроводи у зависности од намераваног фокуса.[12]

На крају операције, рана се слојевито затвара троредним шавом. У зависности од ситуације, користи се субдурална, епидурална или субгалеална пасивна дренажа. Шавови се уклањају 8-10 дана.

Просечно трајање краниотомије је 2,5-3 сата, у зависности од обима и сложености операције. Понекад може бити потребно више од 4 сата.

Познато је неколико врста краниотомија:

• Декомпресивна краниотомија (у комбинацији са уклањањем крварења унутар лобање ради стабилизације и контроле интракранијалног притиска - нпр. код краниоцеребралне трауме). [13],[14]
• Ресекциона краниотомија (подразумева делимичну ресекцију коштаног ткива).
• Краниотомија коштане пластике (подразумева постављање претходно уклоњене кости, дурал-кост-периостеалног или кожно-мишићно-периосталног-коштаног режња на првобитно место).
• Стереотактичка краниотомија (изводи се под контролом магнетне резонанце или компјутеризоване томографије).
• Ендоскопска краниотомија (праћена увођењем ендоскопског уређаја са светлом и камером кроз отвор кости).
• „Кеихоле“ (процедура са малим оштећењима која подразумева прављење мале рупе у пределу иза уха – првенствено се користи за уклањање неоплазми).
• Краниотомија "будна" (умјесто опште анестезије користе се седација и локална анестезија).[15]
• Субокципитална краниотомија (изведена у пределу велике (церебелопонтинске) цистерне мозга).
• Супраорбитал (тзв. "краниотомија обрва" се користи за уклањање неоплазми предњег мозга).
• Птерионална, или фронтална темпорална краниотомија (укључује прављење реза у темпоралној регији дуж линије раста длаке - посебно у зони лобање у облику крила). [16], [17],[18]
• Орбитозигоматска краниотомија (погодна за уклањање анеуризме и сложених неоплазми, изведена дуж кривине орбиталне линије).
• Краниотомија задње јаме (подразумева прављење реза на дну лобање).
• Транслабиринтна краниотомија (праћена делимичним уклањањем мастоидног процеса и полукружних канала).
• Бифронтална краниотомија (користи се за ресекцију чврстих неоплазми у предњем делу мозга).

У зависности од фокуса интервенције и посебности патологије, неурохирург бира хируршки приступ који је оптималан за одређени случај. Конкретно, може се користити краниотомија по Козиреву. Током операције, део лобањске кости (тзв. коштани режањ) се одваја од остатка лобање да би се добио приступ структурама које су затворене за визуелизацију (дура матер, мозак, нерви, судови, итд.). Краниотомија и кранијектомија укључују употребу специјалних инструмената описаних горе. Након интервенције, хирург замењује коштани режањ одговарајућим титанијумским плочама, причвршћујући их за околни део кости вијцима. Ако се сегмент кости уклони, али се не замени одмах, ова процедура се назива трепанација. Изводи се када постоји повећан ризик од церебралног едема или када једностепена замена коштаног режња није могућа.

Дакле, једина разлика у терминима краниотомија и трепанација је да ли се формирани коштани дефект замењује одмах или после одређеног временског периода. У оба случаја, хирург прави рупу у кости лобање да би добио директан приступ можданом ткиву.

Интервенције могу бити различите по величини и сложености. Мале краниотомије од приближно 19 мм називају се „буррс“, а отвори од 25 мм или више се називају „кључаонице“. Ове врсте приступа се користе за минимално инвазивне процедуре као што су:

• да се ранжира церебрална комора за дренирање течности у хидроцефалусу;
• за дубоко постављање стимулатора мозга, ендоскопија;
• за праћење очитавања интракранијалног притиска;[19]
• за биопсију пункције, аспирацију хематома.

Комплексна краниотомија се изводи код пацијената са тешким патологијама:

• са туморима мозга;
• субдурални или епидурални хематоми, хеморагије;
• апсцеси;
• са васкуларним анеуризмама;
• епилепсија, оштећење дуре.[20]

Краниотомија се такође користи за микроваскуларну декомпресију тригеминалног нервног завршетка код пацијената са неуралгијом.

Краниотомија фетуса

Посебно треба поменути такозване операције уништавања фетуса - акушерске интервенције које укључују уништавање фетуса са његовим даљим уклањањем кроз порођајни канал. Такве манипулације се спроводе ако постоји опасност по живот мајке, углавном када је фетус већ умро, како би се осигурала могућност његовог вађења и спасавање живота жене од немогућности употребе других техника из било ког разлога. акушерство.

У овом случају, краниотомија укључује уништавање и уклањање мозга фетуса кроз рупу направљену у његовој лобањској кутији, омогућавајући да се глава смањи ексцеребрацијом или краниокласијом.

За овакву интервенцију користи се кефалотриб – хируршки инструмент, који је јака пинцета којом лекар хвата перфорирану главу како би накнадно уклонио плод у току операције уништавања фетуса.

Индикације за ову интервенцију могу укључивати:

• фетални хидроцефалус;
• фронтална, антеро-фацијална презентација;
• опасност од руптуре материце;
• штипање меких ткива порођајног канала;
• тешко стање порођајне жене, акутна потреба за хитним порођајем.

У огромној већини случајева, операција се изводи у случају смрти фетуса, односно дефекта и патологија које онемогућавају даље постојање детета.

Контраиндикације у поступку

Старост и већина хроничних болести најчешће не постају контраиндикације за краниотомију. Искусни хирурзи оперишу пацијенте скоро свих узраста.

Операција може бити контраиндикована у акутном периоду инфективно-инфламаторних процеса, у општем тешком декомпензованом стању. У таквим случајевима могућност извођења манипулације се утврђује појединачно, посебно за сваку конкретну ситуацију.

Краниотомија може бити индикована након примене одговарајуће терапије.

Компликације после процедуре

Пре заказивања краниотомије, пацијенту и његовим најмилијима се говори о могућим компликацијама ове сложене неурохируршке операције.

Да би се ризици свели на најмању могућу меру, важно је унапред обезбедити операционом лекару и анестезиологу све анамнестичке податке. Само на основу међусобног поверења могу се оптимално дефинисати и прилагодити сви аспекти предстојеће интервенције.

Хируршким компликацијама краниотомије сматрају се:[21]

• инфекција ране;
• крварење;
• церебрални едем ;
• нарушавање интегритета оближњих судова и ткива;
• напади .

Према статистичким подацима, тешке последице након процедуре су релативно ретке - не више од 4% случајева. То укључује делимичну или потпуну парализу, амнезију, губитак говора или когнитивних способности. Фатални исходи су пријављени у не више од 2% случајева.

Да би се смањили ризици, многи пацијенти примају одређене третмане пре или после операције - на пример, да би се смањило накупљање течности у можданом ткиву. Могући нежељени ефекти укључују:

• поспаност или несаница;
• промена апетита;
• слабост мишића ;
• добијање на тежини;
• дигестивни поремећаји;
• раздражљивост, промене расположења.

Ако дође до синдрома нападаја, пацијент се може лечити антиконвулзивима.

Непосредно након краниотомије могу се појавити оток и модрице на лицу и близу очију. У већини случајева, ови ефекти нестају сами у року од неколико дана.

Не може се искључити бол неколико дана након интервенције, [22]који се може ублажити узимањем аналгетика. Могућа је и мучнина, понекад до повраћања.

Најчешће последице краниотомије:[23]

• видљиви ожиљци;
• оштећење фацијалног нерва;
• напади;
• слабост у одређеним групама мишића;
• формирање мале депресије у подручју интервенције;
• оштећење параназалних синуса;
• сметње у говору, проблеми са памћењем;
• Вестибуларни поремећаји ;
• нестабилност крвног притиска;
• реакција тела на анестезију.

Релативно ретке компликације укључују мождане ударе, стварање крвних угрушака, пнеумонију, кому и парализу, везивање инфективних процеса и церебрални едем. [24],[25]

После поступка

Краниотомија је озбиљна хируршка интервенција у пределу мозга и стога захтева сложене и дуготрајне мере рехабилитације. Примарни период рехабилитације траје неколико дана и зависи од врсте анестезије која се користи. У постоперативној фази, пацијент мора остати у медицинској установи под сталним надзором лекара специјалиста. Ако постоји нестабилност или компликације, пацијент се може задржати у јединици интензивне неге неколико дана.

Пацијент се отпушта након око 1-1,5 недеље, у зависности од индивидуалних перформанси и брзине опоравка организма.

Два месеца након краниотомије треба избегавати вожњу возила и рад са сложеним механизмима. Повратак у нормалну животну активност могућ је тек након нестанка вртоглавице и болова у глави, опоравка функционалних способности тела.

Неопходно је посетити лекара ако:

• поремећаји вестибуларне, координације и мишићне снаге;
• ментално стање се променило (процеси памћења и размишљања су се погоршали, реакције су ослабиле);
• бол, црвенило, крварење или други исцједак из подручја хируршког реза;
• имам сталну главобољу;
• развијен тортиколис (поремећај мишићно-скелетног апарата врата);
• вид је оштећен (замагљен вид, "муве", двоструке слике итд.);
• напади, поремећај свести;
• утрнутост, пецкање, оштра слабост у лицу, екстремитетима;
• симптоми заразне болести (грозница, мрзлица, сломљеност, итд.);
• мучнина и повраћање који не нестају након узимања прописаног лека 2 или више дана;
• Постоји бол који се не ублажава узимањем прописаних аналгетика;
• болови у грудима, отежано дисање, кашаљ;
• проблеми са контролом урина, контролом столице;
• знаци тромбозе доњих екстремитета (оток, бол, грозница, хиперемија ногу).

Тестимониалс

У огромној већини случајева, краниотомија обезбеђује трајно побољшање стања пацијента, у зависности од патологије и разлога за операцију. Хируршка техника је сложена, али резултати готово увек испуњавају очекивања. Ако је поступак обављен због неоплазме која је изазвала јаке и упорне главобоље, оне обично нестају након операције.

У случају слабости или парализе удова, што је због компресије мозга неоплазмом, стање пацијента се обично побољшава.

Када туморски процес захвати мождано ткиво, прогноза је мање оптимистична.

Краниотомија често помаже да се елиминишу епилептични напади, али је важно знати да се у неким случајевима то не дешава или се ситуација погоршава.

Сама операција или у комбинацији са зрачењем може контролисати или излечити многе врсте неоплазми, укључујући астроцитоме, епендимоме, ганглиоглиоме, менингиоме и краниофарингиоме. Инвазивни тумори - посебно анапластични астроцитоми, глиобластоми - често нису излечиви. Међутим, у многим случајевима могуће је прво извршити хируршко смањење величине неоплазме и даље је неутралисати зрачењем и хемотерапијом. Ако није могуће уклонити цео туморски процес, често је могуће побољшати благостање пацијента и продужити његов живот.

Краниотомија омогућава успешно уклањање бенигних неоплазми на мозгу без накнадног рецидива.

Извори

1. Гонзалез-Дардер ЈМ. [Историја краниотомије]. Неурохирургија (Астур). 2016 Сеп-Окт;27(5):245-57.
2. Суббарао БС, Фернандез-де-Тхомас РЈ, Еапен БЦ. СтатПеарлс [Интернет]. СтатеПеарлс Публисхинг; Треасуре Исланд (ФЛ): 1. август 2022. Главобоља након краниотомије.
3. Бхаскар ИП, Зав НН, Зхенг М, Лее ГИ. Складиштење коштаног режња након кранијектомије: преглед праксе у главним аустралијским неурохируршким центрима. АНЗ Ј Сург. 2011. мар;81(3):137-41.
4. Сцхизодимос Т, Соулоунтси В, Иасонидоу Ц, Каправелос Н. Преглед управљања интракранијалном хипертензијом у јединици интензивне неге. Ј Анестх. 2020. октобар;34(5):741-757.
5. Сахукуилло Ј, Деннис ЈА. Декомпресивна кранијектомија за лечење високог интракранијалног притиска у затвореној трауматској повреди мозга. Цоцхране Датабасе Сист Рев. 2019. 31. децембра; 12(12): ЦД003983.
6. Алкхаибари А, Алхарби А, Алнефаие Н, Окалаа Алмубарак А, Алораиди А, Кхаири С. Краниопластика: Свеобухватан преглед историје, материјала, хируршких аспеката и компликација. Ворлд Неуросург. 2020. јул;139:445-452.
7. Буцхфелдер М. Од трефинације до ресекције по мери: неурохирургија у Немачкој пре Другог светског рата. Неурохирургија. 2005 Мар;56(3):605-13; дискусија 605-13.
8. Андрусхко ВА, Суммер ЈВ. Праисторијска трепанација у региону Куско у Перуу: поглед на древну андску праксу. Ам Ј Пхис Антхропол. 2008 Сеп;137(1):4-13.
9. Енцхев И. Неуронавигација: генеологија, стварност и изгледи. Неуросург Фоцус. 2009 Сеп;27(3):Е11.
10. Хоберт Л, Бинелло Е. Трепанација у древној Кини. Ворлд Неуросург. 2017. мај;101:451-456.
11. Рао Д, Ле РТ, Фиестер П, Пател Ј, Рахматхулла Г. Илустративни преглед уобичајених модерних краниотомија. Ј Цлин Имагинг Сци. 2020;10:81.
12. Сперати Г. Краниотомија кроз векове. Ацта Оторхиноларинг Итал. 2007 Јун;27(3):151-6.
13. Иасаргил МГ, Антиц Ј, Лацига Р, Јаин КК, Ходосх РМ, Смитх РД. Микрохируршки птерионални приступ анеуризмама базиларне бифуркације. Сург Неурол. 1976. август;6(2):83-91.
14. Иасаргил МГ, Реицхман МВ, Кубик С. Очување фронтотемпоралне гране фацијалног нерва коришћењем интерфасцијалног темпоралисног режња за птерионалну краниотомију. Технички чланак. Ј Неуросург. 1987 Сеп;67(3):463-6.
15. Хендрицкс БК, Цохен-Гадол АА. Проширена птерионална краниотомија: савремени и уравнотежен приступ. Опер Неуросург (Хагерстовн). 2020. фебруар 01;18(2):225-231.
16. Цхокуе-Веласкуез Ј, Хернесниеми Ј. Краниотомија једне бурр-холе: латерални супраорбитални приступ у неурохирургији у Хелсинкију. Сург Неурол Инт. 2018;9:156.
17. Цхокуе-Веласкуез Ј, Хернесниеми Ј. Краниотомија једне бурр-холе: Субтемпорални приступ у хелсиншкој неурохирургији. Сург Неурол Инт. 2018;9:164.
18. Зиелински Г, Сајјад ЕА, Робак Ł, Козиарски А. Субтемпорал Аппроацх фор Гросс Тотал Ресецтион оф Ретроцхиасматиц Цраниопхарингиомас: Оур Екпериенце он 30 Цасес. Ворлд Неуросург. 2018 Јан;109:е265-е273.
19. Зхоу Ц, Евинс АИ, Босцхи А, Танг И, Ли С, Прзепиорка Л, Садхвани С, Стиег ПЕ, Ксу Т, Бернардо А. Преоперативна идентификација иницијалне рупе на отвору код ретросигмоидних краниотомија: Наставна и техничка напомена. Инт Ј Мед Робот. 2019. јун;15(3):е1987.
20. Стацхниак ЈБ, Лаион АЈ, Даи АЛ, Галлагхер ТЈ. Краниотомија за интракранијалну анеуризму и субарахноидално крварење. Да ли узраст утиче на курс, трошак или исход? Удар. 1996 Феб;27(2):276-81.
21. Легнани ФГ, Саладино А, Цасали Ц, Ветрано ИГ, Варисцо М, Маттеи Л, Прада Ф, Перин А, Мангравити А, Солеро ЦЛ, ДиМецо Ф. Краниотомија вс краниектомија за туморе задње јаме: проспективна студија за процену компликација након операције. Краниотомија наспрам кранијектомије за туморе задње јаме: проспективна студија за процену компликација након операције. Ацта Неуроцхир (Виен). 2013 Дец;155(12):2281-6.
22. Хамасаки Т, Мориока М, Накамура Х, Иано С, Хираи Т, Куратсу Ј. 3-димензионална компјутеризована томографска процедура за планирање ретросигмоидне краниотомије. Неурохирургија. 2009 Маи;64(5 Суппл 2):241-5; дискусија 245-6.
23. Брогги Г, Брогги М, Ферроли П, Франзини А. Хируршка техника за тригеминалну микроваскуларну декомпресију. Ацта Неуроцхир (Виен). 2012 Јун;154(6):1089-95.
24. Алвис-Миранда Х, Цастеллар-Леонес СМ, Мосцоте-Салазар ЛР. Декомпресивна краниектомија и трауматска повреда мозга: преглед. Булл Емерг Траума. 2013 Апр;1(2):60-8.
25. Древал, Басков, Антонов: Неурохирургија. Приручник за лекаре. У 2 тома. Том 1, Издавач: ГЕОТАР-Медиа, 2013.