Папиломатоза ларинкса

Ларингеална папиломатоза (папилом) је бенигни тумор који се развија из равног или прелазног епитела и издиже се изнад његове површине у облику папиле. Папиломатоза је патолошки процес који се карактерише формирањем вишеструких папилома на било ком делу коже или слузокоже. Ларингеални папиломи су готово једнако чести као и ларингеални полипи. Они су резултат пролиферативног процеса који се развија у епителу и елементима везивног ткива слузокоже ларинкса.

Солитарни папиломи су веома ретки, у огромној већини случајева то су вишеструке формације које се могу јавити не само у гркљану, већ и истовремено на меком непцу, крајницима, уснама, кожи, слузокожи трахеје. Вероватно, због посебне предиспозиције епитела, папиломи се веома често рецидивирају, због чега се ова болест назива папиломатоза.

Папиломи се најчешће јављају у раном детињству, а ретко код одраслих. Описани су случајеви конгениталних папилома.

У већини случајева, папиломи имају вирусну етиологију, што је доказао низ аутора који су успели да репродукују овај тумор аутоинокулацијом његовог филтрата. Такође се сматра да је папиломатоза врста дијатезе, која се манифестује само код неких људи са индивидуалном предиспозицијом за њу. Улога андрогених хормона у настанку ове болести не може се искључити, што вероватно може објаснити њену појаву само код дечака. Више аутора у патогенези папиломатозе види неуједначен развој различитих ткива повезан са узрастом, која чине морфолошку основу папилома.

Структурно, папиломи су формације које се састоје од два слоја - папиларног везивног ткива и епителног. Код вишеструких папилома деце преовлађује везивно ткиво, обилно васкуларизовани елементи, док код „старијих“ папилома код адолесцената и одраслих преовлађују елементи покровног епитела, а слој везивног ткива је мање васкуларизован. Такви папиломи, за разлику од првих ружичастих или црвених, имају беличасто-сиву боју.

МКБ-10 код

Д14.1 Папилома гркљана.

[ 1 ]

Епидемиологија папиломатозе ларинкса

У структури бенигних тумора, папиломи чине 15,9-57,5%, према различитим ауторима. Болест може почети и у детињству и у одраслом добу. Јувенилна папиломатоза је чешћа (87%), чији се симптоми јављају у првих пет година живота.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Узроци папиломатозе ларинкса

Узрочник болести је ДНК-садржећи хумани папилома вирус из породице папилома вируса типова 6 и 10. До данас је идентификовано око 100 врста овог вируса.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Патогенеза папиломатозе ларинкса

Болест карактерише брз ток, склоност ка рецидивима, често праћена стенозом гркљана. Код одраслих, папилома се развија у 20-30. години живота или у старости. Чести рецидиви захтевају поновљене хируршке интервенције, због чега се у већини случајева код пацијената развијају ожиљци гркљана, што понекад доводи до сужавања његовог лумена и погоршања гласовне функције. Код деце се може развити бронхопнеумонија, а ширење папилома на трахеју дијагностикује се у 17-26% случајева, на бронхије и плућа - у 5% случајева. Ово последње се сматра неповољним прогностичким знаком за малигнитет.

Болест је праћена смањењем општег и локалног имунитета, кршењем његове хуморалне везе и променама у хормонском и метаболичком статусу.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Симптоми папиломатозе ларинкса

Главни клинички знак папиломатозе ларинкса је промуклост и проблеми са дисањем. Тежина болести је последица честих рецидива, што може довести до стенозе ларинкса, могућности ширења папилома на трахеју и бронхије са накнадним развојем плућне инсуфицијенције и малигнитета.

Симптоми папиломатозе ларинкса одређени су старошћу пацијента, локализацијом и преваленцијом тумора. Дифузни облици су чешћи код мале деце, док се папиломи са ограниченијом локализацијом (papillomatosis circumscripta) јављају код старије деце. Папиломи на гласним наборима, карактерисани хиперкератозом, чешћи су код одраслих.

Главни симптом и код деце и код одраслих је све већа промуклост гласа, која достиже потпуну афонију. Код деце се такође повећавају проблеми са дисањем, отежано дисање током физичког напора и други симптоми хипоксично-хипоксичне хипоксије. Појачавају се симптоми диспнеје, ларингеални грчеви, стридор и синдром гушења, што може довести до смрти детета ако се не предузму хитне мере.

У неким случајевима, напади асфиксије се јављају изненада током баналне интеркурентне инфламаторне болести гркљана, развијајући се са пратећим едемом. Што је дете млађе, ови напади су опаснији, што је због значајног развоја растреситог везивног ткива у субглотичном простору, мале величине респираторног тракта и чињенице да је код мале деце папиломатоза дифузна и развија се веома брзо. Све ове факторе ризика за асфиксију треба имати на уму приликом посматрања такве деце. Код одраслих се напади гушења не примећују, а једини симптом који указује на присуство формације која заузима простор у пределу глотиса је промуклост гласа.

Класификација папиломатозе ларинкса

Постоји неколико хистолошких и клиничких класификација папиломатозе. Према времену појаве болести, разликују се:

• малолетнички, који настаје у детињству;
• рекурентни респираторни проблеми.

Према класификацији Д. Г. Чирешкина (1971), према преваленцији процеса разликују се следећи облици папиломатозе:

• ограничени (папиломи су локализовани на једној страни или се налазе у предњој комисури са глотисом затвореним не више од 1/3);
• широко распрострањени (папиломи су локализовани на једној или обе стране и протежу се изван унутрашњег прстена гркљана или се налазе у пределу предње комисуре са затварањем глотиса за 2/3);
• уништавајући.

Према току болести, папиломатоза се дели на:

• ретко се понавља (не више од једном у 2 године);
• често се понављају (1-3 пута годишње или више).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Скрининг

Свим пацијентима са промуклошћу и стридором потребна је ларингоскопија и ендофиброларингоскопија.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Дијагноза папиломатозе ларинкса

Ларингоскопска слика може значајно варирати.

У ређим случајевима, примећују се изоловане мале формације величине од зрна проса до грашка, смештене на једном од гласних набора или у предњој комисури, црвенкасте боје. У другим случајевима, папиломи имају изглед петлових гребена који се налазе на горњој и доњој површини гласних набора; такви облици су чешћи код одраслих. Код мале деце, код које је папиломатоза гркљана најчешћа, примећују се дифузни облици ове формације, код којих папиломи имају изглед конусних формација које испуњавају не само зидове респираторног отвора, већ и суседне површине гркљана, чак се протежу и ван његових граница у трахеју и ждрело. Ови облици папиломатозе су добро васкуларизовани и карактерише их брзи развој и рецидив. Код значајних величина, делови папилома могу се откинути током напада кашља и искашљавати са спутумом, благо обојеним крвљу.

Еволуција болести карактерише се прогресијом пролиферативног процеса са пенетрацијом у све слободне шупљине гркљана и, у нелеченим случајевима, завршава се нападима акутног гушења, што захтева хитну трахеотомију.

Дијагноза код деце није тешка, дијагноза се поставља директном ларингоскопијом на основу карактеристичних спољашњих знакова тумора. За диференцијалну дијагнозу се обавезно врши биопсија. Код деце се папиломатоза ларинкса разликује од дифтерије, лажног крупа, страног тела и конгениталних малигних тумора. У случају папилома ларинкса код зрелих особа, треба обратити пажњу на онколошку будност, јер такви папиломи, посебно такозвани тврди папиломи беличасто-сиве боје, имају тенденцију ка малигнитету.

Приликом прикупљања анамнезе, треба обратити пажњу на учесталост рецидива болести.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Лабораторијска истраживања

Опште клиничке студије се спроводе у складу са планом припреме пацијента за хируршку интервенцију, а процењује се и имунолошки статус.

[ 28 ], [ 29 ]

Инструментално истраживање

Сви пацијенти треба да се подвргну ендофиброларинготрацеобронхоскопији ради откривања папиломатозе трахеје и/или бронхија, као и рендгенском и томографском прегледу плућа.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Диференцијална дијагностика

Микроларингоскопија показује веома карактеристичну слику папиломатозе - формација изгледа као ограничени, често вишеструки папиларни израсли са финозрнастом површином и по изгледу подсећа на дуд. Њена боја зависи од присуства крвних судова, дебљине слоја и кератинизације епитела, тако да папилома може мењати боју у различитим периодима свог развоја од црвене, бледо ружичасте до беле. Диференцијална дијагностика се спроводи са туберкулозом и раком гркљана. Знаци малигнитета су улцерација папилома, промене у васкуларном обрасцу, оштро ограничење покретљивости гласних жица у одсуству ожиљног процеса, иммерзивни раст, кератоза. Тешкоће у диференцијалној дијагностици представљају папиломи код старијих пацијената и пацијената са великим бројем хируршких интервенција у анамнези. Коначна дијагноза се успоставља хистолошким прегледом.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Индикације за консултације са другим специјалистима

Препоручује се консултација са имунологом.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Лечење папиломатозе ларинкса

Циљеви лечења

• Елиминација стенозе дисајних путева.
• Смањење броја рецидива болести.
• Спречавање ширења процеса,
• Обнављање гласовне функције.

Индикације за хоспитализацију

Хоспитализација се спроводи ради хируршког лечења.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Немедикаментозно лечење папиломатозе ларинкса

Недавно се фотодинамичка терапија широко користи.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]

Лечење папиломатозе ларинкса лековима

Важну улогу игра лечење постоперативног ларингитиса - антибиотска терапија, локална и општа антиинфламаторна терапија. Локална употреба цитостатика, антивирусних лекова и лекова који утичу на ниво метаболита естрогена итд. је прихватљива. На основу проучавања имунолошког статуса спроводи се имунокорекција.

[ 59 ], [ 60 ]

Хируршко лечење папиломатозе ларинкса

Главна метода лечења папиломатозе ларинкса је хируршка. Ендоларингеално уклањање папилома је могуће под општом или локалном анестезијом директном или индиректном микроларингоскопијом, коришћењем ласера или ултразвука. Неопходно је пажљиво и нежно уклањање папилома. Број хируршких интервенција треба свести на минимум због ризика од развоја ожиљака ларинкса.

Према Н. Костинескуу (1964) и бројним другим ауторима, пошто је етиологија болести углавном на нивоу хипотеза, бројни предлози за нехируршко лечење папиломатозе ларинкса показали су се или неефикасним или штетним. До краја 20. века није развијен ниједан апсолутно ефикасан етиотропски третман, док постојеће методе, ефикасне углавном само у рукама аутора, када се користе у масовним размерама, у најбољем случају само одлажу развој папиломатозе, али не и елиминишу је. Већина ових метода може се класификовати као помоћне, које се користе након употребе деструктивних техника усмерених на физичко уклањање тумора. Међутим, „крваво“ уклањање папилома нема за циљ излечење ове болести, већ само стварање услова за мање или више задовољавајуће функционисање ларинкса и, посебно, спречавање опструкције респираторног тракта код деце и асфиксије. Поновљене хируршке интервенције се изводе у случају рецидива, који се јављају чешће и интензивније, што је дете млађе. Средином 20. века. Папиломи су уклоњени помоћу специјално прилагођених форцепса током индиректне (код одраслих) и директне (код деце) ларингоскопије. Развојем микрохируршке видео технологије, хируршке интервенције су постале нежније и ефикасније, али ова метода не спречава рецидиве. Развојем ласерске хирургије, лечење папиломатозе ларинкса је постало знатно ефикасније, а рецидиви су ређи и мање интензивни.

Како препоручују В. Штајнер и Ј. Вернер, пре поступка ласерске хирургије, сноп се може благо дефокусирати ради блажег енергетског утицаја на структуре ларинкса. У ту сврху се користи нискоенергетски угљен-диоксидни ласер. Хируршка интервенција треба да буде ограничена на локализацију тумора, а острвца нормалне слузокоже која се налазе између појединачних уклоњених папилома треба сачувати као центре будуће епителизације. Папиломе треба уклонити прилично радикално, али у границама њиховог „фузије“ са основним ткивима како би се смањио ризик од рецидива. Посебну пажњу треба обратити на операције билатералних папилома који се налазе у предњој комисури, јер су ту могући адхезивни процеси, што доводи до фузије предњих делова гласних набора. Аутори препоручују, посебно када се оперише деца, остављање малих подручја папилома у овом подручју како би се смањио ризик од адхезивног процеса. Пацијент се може екстубирати одмах након анестезије, чак и након уклањања великих папилома. Да би се спречио постоперативни едем, аутори препоручују једнократну примену одређене дозе кортикостероида, на пример, 3 мг/кг преднизолона.

Међу препорукама за адјувантну терапију у постоперативном периоду, пажњу заслужују антибиотици широког спектра, естрогени и препарати арсена. Такође је примећено да примена метионина након операције у дози од 0,5 г 3 пута дневно током 3-4 недеље спречава рецидиве. Неки аутори су добили задовољавајуће резултате поткожном применом екстракта плаценте, док су други аутори користили метод ткивне терапије према Филатовљевој методи, имплантирајући трансплантат у субглотични простор путем трахеалног приступа. Многи аутори не препоручују радиотерапију због могућег оштећења ткива гркљана зрачењем, као и ризика од малигнитета папилома.

[ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ]

Даље управљање

Пацијенти са папиломатозом подлежу обавезном лекарском прегледу у зависности од учесталости поновног јављања болести, али не мање од једном у три месеца.

Код хируршког лечења, период неспособности за рад је 7-18 дана. Са развојем цикатрицијалне деформације гркљана и трахеје, могућа је инвалидност.

[ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ]

Информације за пацијента

Ако се открије папиломатоза ларинкса, потребно је придржавати се услова диспанзерског посматрања, избегавати инфекције горњих дисајних путева, вокално напрезање и радити у прашњавим, гасом загађеним просторијама.

[ 70 ], [ 71 ]

Превенција папиломатозе ларинкса

Превентивне мере су ограничене на динамичко праћење пацијента, усклађеност пацијента са благим гласовним режимом, елиминисање професионалних опасности, лечење истовремене патологије гастроинтестиналног тракта (рефлуксни езофагитис) и респираторног тракта, инфламаторних болести уха, грла и носа.

[ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ]

Прогноза за папиломатозу ларинкса

Прогноза је обично повољна, чак и код поновљеног хируршког лечења са појавом постоперативних рецидива, јер како пацијент сазрева, рецидиви постају ређи и мање интензивни, а затим потпуно престају. Код одраслих, папилома може дегенерисати у рак или сарком, а тада прогноза не зависи од примарне болести, већ од њене компликације.

Прогноза болести зависи од преваленције и учесталости поновног појављивања процеса. По правилу, није могуће потпуно обновити гласовну функцију. Прогноза болести је лошија након трахеостомије и радиотерапије. Ларингеална папиломатоза се сматра преканцерозном болешћу, малигнитет се јавља у 15-20% случајева, али је могућа спонтана ремисија.

[ 79 ], [ 80 ]