Лечење дијабетичке нефропатије

Основа за ефикасан третман дијабетске нефропатије је рана дијагноза и третман који се спроводи у складу са стадијумом болести. Примарна превенција дијабетске нефропатије је усмерена на спречавање појаве микоалбумиурије, тј. Утицај на његове модификоване факторе ризика (ниво компензације метаболизма угљених хидрата, стање интрамуралне хемодинамике, поремећај липидног метаболизма, пушење).

Основи лечења дијабетичке нефропатије

Главни принципи превенције и лечења дијабетске нефропатије у фазама И-ИИИ укључују:

• гликемијска контрола;
• контрола крвног притиска (крвни притисак треба да буде <135/85 мм Хг. В. Код дијабетичара у одсуству микоралбуминурии <130/80 мм Хг., и у присуству микроалбуминурије <120/75 мм Хг. Арт код пацијената са протеинурије) ;
• контрола дислипидемије.

Хипергликемија је покретачки фактор структурних и функционалних промјена у бубрезима. Два од највећих студија - ДЦЦТ (Дијабетес контролу и Компликације Студија , 1993) и УКПДС (Унитед Кингдом Потенцијални Дијабетес студија, 1998) - су показала да је тактика интензивне гликорегулације доводи до значајног смањења учесталости микроалбуминуријуи албуминурије код пацијената са дијабетесом 1 и 2 тај тип. Оптимална компензација метаболизма угљених хидрата, што омогућава да се спречи развој васкуларних компликација, предлаже нормалне или скоро нормалне вредности шећера у крви и нивоа ХбА _1ц <7%.

Контрола крвног притиска код дијабетес мелитуса омогућава спречавање нефропатије и успоравање брзине прогресије.

Без медикаментозног лечења хипертензије укључује:

• ограничење потрошње натријумовом храном до 100 ммол / дан;
• повећана физичка активност;
• одржавање оптималне телесне тежине,
• ограничење уноса алкохола (мање од 30 г дневно);
• одбијање пушења,
• смањење уноса засићених масти из хране;
• смањење менталног стреса.

[1], [2], [3], [4],

Хипотензивна терапија за дијабетичку нефропатију

При избору антихипертензивне лекове за лечење дијабетичара треба да узме у обзир њихов утицај на угљених и метаболизму липида, на остала одступања од дијабетеса и безбедност са реналном дисфункцијом, присуство реналне заштите и заштитним својствима за срце.

АЦЕ инхибитори су изражен ренопротецтиве својства, смањују јачину интрагломерулар хипертензије и МА (според БРИЛЛИАНТ студије, ЕУЦЛИД, РЕИН ет ал.). Према томе, АЦЕ инхибитори су приказани у микроалбуминурију, не само код повишеног, већ и при нормалном артеријском притиску:

• Цаптоприл орално 12,5-25 мг 3 пута дневно, континуирано или
• Периндоприл унутар 2-8 мг једном дневно, константно или
• Рамиприл унутар 1,25-5 мг једном дневно, константно или
• Трандолаприл унутар 0.5-4 мг једном дневно, константно или
• Фосиноприл унутар 10-20 мг једном дневно, константно или
• Хинаприл унутар 2,5-10 мг једном дневно, константно или
• Еналаприл унутар 2,5-10 мг 2 пута дневно, константно.

Поред АЦЕ инхибитора, нефропротективни и кардиопротективни ефекти имају калцијумски антагонисти из верапамил групе.

Важну улогу у лечењу хипертензије играју антагонисти ангиотензин ИИ рецептора. Њихова нефропротективна активност код дијабетеса типа 2 и дијабетске нефропатије приказана је у три велике студије - ИРМА 2, ИДНТ, РЕНААЛ. Овај лек је прописан у случају нежељених дејстава АЦЕ инхибитора (нарочито код пацијената са дијабетесом типа 2):

• Валсартан унутар 8О-160 мг једном дневно, континуирано или
• Ирбесартан изнутра 150-300 мг једном дневно, константно или
• Кондесартан тсилексетил изнад 4-16 мг једном дневно, константно или
• Лосартан унутар 25-100 мг једном дневно, константно или
• Телмисатран изнутра 20-80 мг једном дневно, стално.

Је сврсисходно се коришћење АЦЕ инхибитор (или блокера ангиотензин ИИ рецептора) у коњукцији са сулодексид нефропротектором која враћа поремећена пермеабилност бубрега гломеруларне базалне мембране и смањује губитак протеина у урину.

• Сулодекиде 600 ЛЕ интрамускуларно једном дневно 5 дана у недељи са 2 дана паузе, 3 недеље, затим унутар 250 ЛЕ једном дневно, 2 месеца.

Овај третман се препоручује 2 пута годишње.

Код високог артеријског притиска, препоручује се комбинована терапија.

Терапија дислипидемија код дијабетских нефропатија

70% пацијената са дијабетесом меллитусом са дијабетичном нефропатијом стадијума ИВ и више имају дислипидемију. У идентификовању поремећаја метаболизма липида (ЛДЛ холестерола> 2.6 ммол / л, триглицерида> 1,7 ммол / Л) је неопходна корекција хиперлипидемије (снижење липида исхране), непостојање ефективност - гиполидемицхеские дрога.

Када ЛДЛ> 3 ммол / л показује стални пријем статина:

• Аторвастатин - унутар 5-20 мг једном дневно, трајање терапије се одређује појединачно или
• Ловастатин 10-40 мг једном дневно, трајање терапије се одређује појединачно или
• Симвастатин унутар 10-20 мг једном дневно, трајање терапије се одређује појединачно.
• Досије статина се коригују како би се постигао циљан ЛДЛ ниво <2,6 ммол / л, ТГ - <1,7 ммол / л.
• Са изолованом хипертриглицеридемијом (> 6,8 ммол / Л) и нормалним ГФР приказани су фибрати:
• Фенофибрат унутар 200 мг једном дневно, трајање се одређује појединачно или
• Ципрофибрат унутар 100-200 мг / дан, трајање терапије се одређује појединачно.

Обнављање оштећене интраклиналне хемодинамике у фази микроалбуминурије може се постићи ограничавањем уноса животињских протеина на 1 г / кг / дан.

Лечење тешке диабетичне нефропатије

Циљеви лечења остају исти. Међутим, постоји потреба да се узме у обзир пад у функцији бубрега и тешка, тешка контрола хипертензије.

Хипогликемична терапија

На стадијуму изражене дијабетичке нефропатије, остаје изузетно важно постићи оптималну компензацију метаболизма угљених хидрата (ХЛА _1ц <7%). Код пацијената са дијабетесом меллитуса типа 2 који су примали МТЦТ, појављивање протеинурије уводи низ ограничења у избору лекова, јер се повећава ризик од њиховог нефротоксичног дејства. Најсигурнији у том погледу су лекови са малим процентом излучивања бубрега, нарочито неке ПСМ друге генерације (глицидон, гликазид) и меглитиниди (репаглинид):

• Гликвидон унутар 15-60 мг 1-2 пута дневно или
• Гликлазид унутар 30-120 мг једном дневно или
• Репаглинид унутар 0.5-3.5 мг 3-4 пута дневно.

Употреба ових лекова је могућа чак иу почетној фази хроничне реналне инсуфицијенције (ниво серумског креатинина до 250 μмол / л), што је омогућило адекватну контролу гликемије. Са ГФР <30 мл / мин, пацијенти морају бити премештени у администрацију инсулина.

Хипотензивна терапија

Са недовољном ефикасношћу антихипертензивне монотерапије прописана је комбинована терапија:

• Цаптоприл орално 12,5-25 мг 3 пута дневно, континуирано или
• Периндоприл унутар 2-8 мг једном дневно, константно или
• Рамиприл унутар 1,25-5 мг једном дневно, константно или
• Трандолаприл унутар 0.5-4 мг једном дневно, константно или
• Фосиноприл унутар 10-20 мг једном дневно, константно или
• Хинаприл унутар 2,5-40 мг једном дневно, стално
• Еналаприл всрпри 2,5-10 мг 2 пута дневно, константно.

+

• Амлодипин унутар 5-10 мг једном дневно, константно или
• Атенолол изнутра 25-50 мг 2 пута дневно, константно или
• Бисопролол се даје орално 5-10 мг једном дневно, континуирано или
• Верапамил изнутра 40-80 мг 3-4 пута дневно, константно или
• Дилтиазем унутар 60-180 мг 1-2 пута у куцању, константно или
• Индапамиде изнутра 2,5 мг једном дневно (јутро на празном стомаку), константно или
• Метопролал изнад 50-100 мг 2 пута дневно, стално или
• Моконидине унутар 200 мцг једном дневно, константно или
• Небиволол перално 5 мг једном дневно, континуирано или
• Фуросемид изнутра 40-160 мг ујутру на празан стомак 2-3 пута недељно, стално.

Могуће су и комбинације неколико лекова, на примјер:

• Цаптоприл орално 12,5-25 мг 3 пута дневно, континуирано или
• Периндоприл унутар 2-8 мг једном дневно, континуирано или
• Рамиприл унутар 1,25-5 мг једном дневно, константно или
• Трандолаприл унутар 0.5-4 мг једном дневно, константно или
• Фосиноприл унутар 10-20 мг једном дневно, константно или
• Хинаприл унутар 2,5-40 мг једном дневно, стално или
• Еналаприл унутар 2,5-10 мг двапут дневно, константно

+

• Амлодипин унутар 5-10 мг једном дневно, константно или
• Индапамиде изнутра 2,5 мг једном дневно (јутро на празном стомаку), константно или
• Фуросемид изнутра 40-160 мг на празан стомак 2-3 пута недељно, стално

+

• Атенолол унутар 25-50 мг 2 пута дневно, константно или
• Бисопролол се даје орално 5-10 мг једном дневно, континуирано или
• Метопролол изнад 50-100 мг 2 пута дневно, стално или
• Моконидине унутар 200 мцг једном дневно, константно или
• Небиволол унутар 5 мг једном дневно, константно.

Када ниво серумског креатинина <300 микромола / л дозе АЦЕ инхибитора смањене за 2 пута већ и као ЈГФ пад и пораст креатинина у крви и БУН преиспитати пријем већина других антихипертензивних лекова. На нивоу креатинина> 300 μмол / Л, АЦЕ инхибитори се отказују пре дијализе.

Исправка поремећаја метаболизма и електролита код хроничне бубрежне инсуфицијенције

Када протеинурија се додељују мало соли и ниске дијета протеина, ограничење животињски унос протеина до 0.6-0.7 г / кг телесне тежине (у просеку 40 г протеина) са довољним калоријског уноса (35-50 кцал / кг / дан) ограничење соли до 3-5 г / дан.

Када ниво креатинина у крви 120-500 пмол / л што симптоматска терапија хроничне бубрежне инсуфицијенције, укључујући лечење анемије, остеодистропхи, хиперкалемије, хиперфосфатемије, хипокалцемијом итд Са развојем хроничне бубрежне инсуфицијенције постоје познате потешкоће у контроли метаболизма угљених хидрата повезаних са променама инсулина. Ова контрола је сложена и мора се извршити у појединачном режиму.

Са хиперкалемијом (> 5,5 мек / Л), пацијенти су прописани:

• Хидрохлоротиазид унутар 25-50 мг ујутро на празан желудац или
• Фуросемид изнутра 40-160 мг ујутру на празан стомак 2-3 пута недељно.

+

• Натријум полистеролсулфонате унутар 15 г 4 пута дневно да би се постигао и одржао ниво калијума у крви не више од 5,3 мек / л.

После достизања нивоа калија у крви од 14 мек / Л, лек се може зауставити.

У случају да концентрација калијума у крви већи од 14 мек / литар и / или симптоми тешког хиперкалемије у ЕКГ (ПК интервалу истезања, проширење КРС комплекса, глаткоћа таласи П) под контролом ЕКГ монитор ектра ординирају:

• Калцијум глуконат, 10% раствор, 10 мл интравенски обострано 2-5 минута једном, у одсуству промена на ЕКГ, могуће је понављање ињекције.
• Растворљиви Инсулин (хумани или свињског) кратко-делујући 10-20 јединица глукозе у раствору (25-50 г глукозе) интравенозно (у случају нормохликемију), хипергликемија инсулин се даје само у складу са нивоом гликемије.
• Натријум бикарбонат, 7,5% раствор, 50 мл интравенозно струино, 5 минута (у случају пратеће ацидозе), у одсуству дејства након 10-15 минута, поновите увод.

Ако су ове мере неефикасне, врши се хемодијализа.

Код пацијената са азотемијом се користе ентеросорбенти:

• Активни угаљ изнад 1-2 г 3-4 дана, трајање терапије се одређује појединачно или
• Повидон, прах, унутар 5 г (растворен у 100 мл воде) 3 пута дневно, трајање терапије се одређује појединачно.

У случају повреде фосфор калцијум размене (нормално хипокалцемијом и хиперфосфатемије) прописане исхране, дијететски ограничења фосфата до 0,6-0,9 г / д на својој неефикасности коришћењем суплементе калцијума. Циљни ниво фосфора у крви је 4,5-6 мг%, калцијум - 10,5-11 мг%. Ризик од ектопичне калцификације је минималан. Употреба алуминијумских гела које везују фосфат треба ограничити с обзиром на висок ризик од интоксикације. Инхибиција ендогених синтезе 1,25-дихидроксивитамин Д и коштаног ткива на паратиреоидног отпорност хормонској погоршати хипокалцемијом за контролу прописаних метаболите витамина Д. У тешким хиперпаратиреоидизма приказаном хируршко уклањање Хиперпластични паратиреоидних жлезда.

Пацијенти са хиперфосфатемијом и хипокалцемијом су прописани:

• Калцијум карбонат, у почетној дози од 0.5-1 г елементарног калцијума орално 3 пута дневно уз оброк ако је потребно да повећа дозу сваких 2-4 седмице (до 3 г 3 пута дневно) до нивоа фосфора у крви 4 5-6 мг%, калцијум 10,5-11 мг%.

±

• Калцитриол 0.25-2 μг орално једном дневно под контролом калцијума у серуму два пута недељно. У присуству бубрежне анемије са клиничким манифестацијама или истовременом кардиоваскуларном патологијом.
• Епоетин-бета субкутано 100-150 јединица / кг једном недељно док вредност хематокрита не достигне 33-36%, ниво хемоглобина је 110-120 г / л.
• Гвожђе сулфат унутар 100 мг (у смислу жељезног гвожђа) 1- 2 пута дневно за 1 сат хране, дуго или
• Гвожђе (ИИИ) хидроксид сахароза цомплек (раствор 20 мг / мл) 50-200 мг (2,5-10 мл) пре инфузије разблаженог у 0,9% раствору натријум хлорида (сваки 1 мл 20 мл раствора лека) интравенски , убризгавана брзином од 100 мл 15 минута 2-3 пута недељно, трајање терапије се одређује појединачно или
• Гвожђе (ИИИ) хидроксид сахарозни комплекс (раствор 20 мг / мл) 50-200 мг (2,5-10 мл) интравенозно струино с брзином од 1 мл / мин 2-3 пута недељно, трајање терапије се одређује појединачно.

Индикације за екстракорпоралне лечењу хроничне бубрежне инсуфицијенције код диабетес меллитус дефинисан раније, него код пацијената са другим реналном патологије, као иу задржавања флуида дијабетеса, поремећаја електролита биланса азота и развити на вишем ЈГФ. Смањењем ЈГФ мањи од 15 мл / мин, и подизање нивоа креатинина 600 умол / Л евалуација неопходна индикације и контраиндикације за методе супституционе терапије: хемодијализе, перитонеалне дијализе и трансплантације бубрега.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Лечење уремије

Повећање серумских нивоа креатинина у опсегу од 120 до 500 μмол / л карактерише конзервативна фаза хроничне реналне инсуфицијенције. У овом кораку, симптоматско лечење усмерене на уклањање сметње хтпертензтвни синдром, корекција течности и електролита токсичне цуппинг. Веће вредности серумског креатинина (500 ммол / л и више) и хиперкалемије (преко 6.5-7.0 ммол / л) указују на појаву крајњег стадијума хроничне бубрежне инсуфицијенције, који захтева дијализу ектрацорпореал методе пречишћавања крви.

Третман пацијената са дијабетесом у овој фази заједнички спроводе ендокринолози и нефролози. Пацијенти у фази терминације хроничне бубрежне инсуфицијенције хоспитализовани су у специјализованим нефролошким јединицама опремљеним машинама за дијализу.

Лечење дијабетске нефропатије у конзервативној фази хроничне бубрежне инсуфицијенције

Диабетиц пацијенти 1. И 2. Типа, са инсулином, прогресија хроничне бубрежне инсуфицијенције често карактерише развојем хипогликемијским услова захтевају смањење дозе егзогеног инсулина (Заброди феномен). Развој овог синдрома је због чињенице да када се експресују оштећена бубрежна Паренхим сниженим бубрежне инсулинасе активност укључена у деградацији инсулина. Због тога се егзогено уведени инсулин полако метаболизује, дуго циркулише у крви, узрокује хипогликемију. У неким случајевима, потреба за инсулином је толико смањена да су доктори присиљени да пониште ињекције инсулина на неко време. Све промене у дози инсулина треба извршити само уз обавезну контролу нивоа гликемије. Пацијенти са дијабетесом типа 2 дијабетеса третираних оралним хипогликемичким агенсима, код пацијената са хроничном бубрежном инсуфицијенцијом треба превести у развој инсулина. То је због чињенице да је током развоја хроничне бубрежне инсуфицијенције уклањање суштински сви сулфонилуреа (осим гликлазида и гликуидон) и припреме бигванидином група оштро смањеним, што доводи до повећања њихове концентрације у крви и повећаног ризика од токсичних ефеката.

Корекција крвног притиска постаје главни метод лечења прогресивне патологије бубрега, што може успорити појаву терминалне бубрежне инсуфицијенције. Циљ антихипертензивне терапије као протеинуриц сценски дијабетичне нефропатије, - одржавање крвног притиска до нивоа не прелази 130/85 ммХг Први избор, као иу другим фазама дијабетске нефропатије, сматра се АЦЕ инхибиторима. Истовремено буду свесни потребе пажљивог примени ових лекова код тешке фази хроничне бубрежне инсуфицијенције (ниво серумског креатинина преко 300 ммол / л) због могућег погоршања филтера пролазне бубрежне функције и развоја хиперкалемије. У Кораку хроничне бубрежне инсуфицијенције, обично монотерапија не води стабилизацији крвног притиска, међутим препоручују комбиновано лечење са антихипертензивни лекови који припадају различитим групама (АЦЕ инхибитори + диуретици + блокатори калцијумових канала + селективни бета-блокатори + централно делујући агената) . Често, само 4-компонентна шема за лечење хипертензије код хроничне бубрежне инсуфицијенције омогућава вам да постигнете жељени ниво крвног притиска.

Главни принцип лечења нефротског синдрома је елиминисање хипоалбуминемије. Када је концентрација албумина у серуму у крви мања од 25 г / л, препоручује се препоручивање инфузије раствора албумин. У исто време се користе диуретици петље и доза ињектираног фуросемида (на пример, ласик) може да достигне 600-800 и чак 1000 мг / дан. Диуретика који штеде калијум (спиронолактон, триамтерен) у фази хроничне бубрежне инсуфицијенције се не користе због опасности од развоја хиперкалемије. Тиазидни диуретици такође су контраиндиковани код бубрежне инсуфицијенције, јер доприносе смањењу функције филтрације бубрега. Упркос великом губитку протеина у урину са нефротским синдромом, неопходно је наставити са принципом ниске протеинске исхране у којој садржај протеина животињског порекла не би требало да прелази 0,8 г на 1 кг телесне тежине. За нефротски синдром се карактерише хиперхолестеролемија, тако да режим лијечења нужно укључује лекове који смањују липид (најефикаснији лекови из групе статина). Прогноза пацијената са дијабетес мелитусом са дијабетичном нефропатијом у фази хроничне реналне инсуфицијенције и са нефротским синдромом је изузетно неповољна. Такви пацијенти морају бити без одлагања припремљени за екстрацорпореалне методе лечења хроничне бубрежне инсуфицијенције.

Пацијенти са хроничном бубрежном инсуфицијенцијом, када серумски креатинин прелази 300 μмол / Л, неопходно је ограничити животињски протеин до максимума (до 0,6 г на 1 кг телесне тежине). Само у случају комбинације хроничне бубрежне инсуфицијенције и нефротског синдрома могуће је конзумирати протеин у запремини од 0,8 г / кг телесне тежине.

Ако вам је потребан доживотно усаглашавање са исхраном у малом протеину код пацијената са смањеном исхраном, можда има проблема са катаболизмом сопствених протеина. Из тог разлога, препоручује се употреба кетонских аналога амино киселина (нпр. Припрема кетостерила). При лечењу овог лијека потребно је пратити ниво калцијума у крви, често се развија хиперкалцемија.

Анемија, која се често јавља код пацијената са хроничном бубрежном инсуфицијенцијом, обично је повезана с смањеном синтезом бубрежног еритропоетина, хормона који пружа еритропоезу. У сврху замјене терапије користи се рекомбинантни хумани еритропоетин (епоетин алфа, епоетин бета). У контексту лечења често се повећава недостатак гвожђа, па је препоручљиво комбиновати терапију са еритропоетином ради ефикаснијег лечења лековима који садрже гвожђе. Међу компликацијама терапије с еритропоетином су развој тешке артеријске хипертензије, хиперкалемије и високог ризика формирања тромба. Све ове компликације су лакше контролисати ако је пацијент на хемодијализму. Због тога само 7-10% пацијената добија терапију еритропоетином у фази пред дијализом хроничне бубрежне инсуфицијенције, а око 80% започиње овај третман када се дијализа укључи. Код неконтролисане артеријске хипертензије и тешке болести коронарних артерија, лечење са еритропоетином је контраиндиковано.

Развој хроничне бубрежне инсуфицијенције карактерише хиперкалемија (више од 5,3 ммол / л) услед смањења бубрежног излучивања калијума. Због тога се препоручује пацијентима да се искључе из прехрамбених производа богатих калијумом (банане, суве кајсије, цитруси, грожђе, кромпир). У оним случајевима када хиперкалемија достигне вриједности који угрожавају срчани застој (више од 7.0 ммол / Л), интравенозно се примјењује физиолошки калијумски антагонист - 10% раствор калцијевог глуконата. За уклањање калијума из тела се користе и јонске смоле.

Поремећај метаболизма фосфора и калцијума код хроничне бубрежне инсуфицијенције карактерише развој хиперфосфатемије и хипокалцемије. За корекцију хиперфосфатемије примјењују ограничење потрошње хране богате фосфором (риба, тврдих и прерађених сирева, хељде ет ал.), И увођење лекова који везују фосфора у цревима (калцијум карбонат или калцијум ацетат). Да би исправили хипокалцемију, препоручују препарате калцијума, колкалциферол. Ако је потребно, обавите оперативно уклањање хиперпластичних паратироидних жлезда.

Ентеросорбенти - супстанце које могу везати токсичне производе у цревима и уклонити их из тела. Акција ентеросорбената у хроничној бубрежној инсуфицијенцији има за циљ, с једне стране, да изазове супротну апсорпцију уремичних токсина из крви у цревни систем; с друге стране, смањити проток цревних токсина из црева у крвоток. Као ентеросорбенти, активни угљен, повидон (на примјер, ентеродис), минисорб, могу се користити јонизационе смоле. Ентерозорбенте треба узимати између оброка, 1,5-2 сата након узимања главних лекова. Када се лечи сорбентима, важно је пратити регуларност цревне активности, ако је потребно, прописати лаксативе или извршити чишћење клистера.

Лечење дијабетичке нефропатије у завршној фази хроничне бубрежне инсуфицијенције

У Сједињеним Државама и бројним европским земљама (Шведској, Финској, Норвешкој), дијабетес мелитус је на првом месту дошао у укупној структури болести бубрега који захтијева екстракорпоралну терапију. Истовремено, значајно се повећао и стопа преживљавања таквих пацијената. Опште индикације за извођење екстрацорпореалних метода лијечења хроничне бубрежне инсуфицијенције код дијабетес мелитуса јављају се раније него код пацијената са другим болестима бубрега. Индикације за дијализу код пацијената са дијабетесом мелитусом су смањење ГФР до 15 мл / мин и серумски ниво креатинина већи од 600 μмол / л.

Тренутно се користе три методе терапије супституције код пацијената са терминалним стадијумом хроничне бубрежне инсуфицијенције - хемодијализа, перитонеална хемодијализа и трансплантација бубрега.

Предности трајне дијализе:

• Апарат метод пречишћавања крви се врши 3 пута недељно (не дневно);
• регуларност надзора од стране медицинског особља (3 пута недељно);
• Доступност методе за пацијенте који су изгубили у виду (нису способни за независно одржавање).

Недостаци перманентне дијализе:

• тешкоћа у пружању васкуларног приступа (због крхкости оштећених судова);
• погоршање хемодинамских поремећаја;
• тешкоћа у управљању системским артеријским притиском;
• брз напредак кардиоваскуларне патологије;
• прогресија ретинопатије;
• тешкоћа у контроли гликемије;
• стална везаност за болницу.

Преживљавање пацијената са дијабетесом хемодијализом након 1 године је 82%, после 3 године - 48%, после 5 година - 28%.

Предности перитонеалне дијализе:

• није потребан терапијски третман (прилагођен условима домаћинства);
• пружа стабилније показатеље системске и реналне хемодинамике;
• обезбеђује висок клиренс токсичних молекула средине;
• дозвољава вам да убризгате инсулин интраперитонеално;
• није потребан васкуларни приступ;
• 2-3 пута јефтиније од хемодијализе.

Недостаци перитонеалне дијализе:

• дневна рутина (4-5 пута дневно);
• немогућност самопоштовања поступака у случају губитка вида;
• ризик од поновљеног перитонитиса;
• прогресија ретинопатије.

Према Сједињеним Државама и Европи, опстанак дијабетичара на перитонеумској дијализи није инфериорна у односу на хемодијализу и код пацијената са дијабетесом је чак и већи него код хемодијализе. Преживљавање болесника са дијабетес мелитусом на трајној амбулантној перитонеумској дијализи (ЦАПД) током прве године је 92%, 2 године - 76%, 5 година - 44%.

Предности трансплантације бубрега:

• потпуни лек за бубрежну инсуфицијенцију у периоду функције пресађивања;
• стабилизацијске ретинопатије;
• повратни развој полинеуропатије;
• добра рехабилитација;
• задовољавајући опстанак.

Недостаци трансплантације бубрега:

• потреба за брзом интервенцијом;
• ризик од одбацивања графта;
• тешкоћа у обезбеђивању метаболичке контроле приликом узимања стероидних лекова;
• висок ризик од заразних компликација због узимања цитотоксичних лекова;
• поновно развијање дијабетичке гломерулосклерозе у трансплантираном бубрегу.

Опстанак пацијената са трансплантацијом бубрега за годину дана је 94%, 5 година - 79%, 10 година - 50%.

Комбинована трансплантација бубрега и панкреаса

Идеја таквог сарадње оправдава могућношћу комплетног клиничког опоравка пацијента, као успешна трансплантација органа подразумева уклањање манифестација бубрежне инсуфицијенције и дијабетес, које су изазвале бубрежну патологије. Истовремено, степен опстанка пацијената са дијабетесом и графтом после оваквих операција је мањи него код изолиране трансплантације бубрега. То је због великих техничких потешкоћа у обављању операције. Ипак, до краја 2000. Године у Сједињеним Америчким Државама извршено је више од 1000 комбинованих трансплантација бубрега и панкреаса. Трогодишња стопа преживљавања пацијената била је 97%. Значајно побољшање квалитета живота пацијената, суспензија прогресије оштећења циљаних органа код дијабетес мелитуса, зависност од инсулина откривена је код 60-92% пацијената. Са развојем нових технологија у медицини, могуће је да ће у наредним годинама овај тип супститутивне терапије преузети водећу улогу.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Ново у лечењу дијабетичне нефропатије

Тренутно је у току претрага нових начина за спречавање и лијечење дијабетичке нефропатије. Најопаснији од њих су употреба лекова који утичу на биохемијске и структурне промјене у базалној мембрани гломерула бубрега.

Обнављање селективности гломеруларне подрумске мембране

Познато је да важну улогу у развоју дијабетесне нефропатије, смањена синтеза игра гликозаминогликан хепаран сулфат, компоненту базалне мембране гломерулима и ренална обезбеђивање зариадоселективност филтер. Допуњавање једињења у васкуларним мембранама може повратити слуха пропустљивост мембране и смањити уринарне губитак протеина. Први покушаји да користи гликозаминогликан за лечење дијабетесне нефропатије су предузете Г. Гамбаро ет ал. (1992) о моделу пацова са дијабетесом стрептозотоцина. Утврђено је да је његово именовање рано - у почетку Диабетес меллитус - спречава развој морфолошких промена у ткиву бубрега и појаве албуминурије. Успешна експериментално истраживање дозвољено да иду у клиничким испитивањима лекова који садрже гликозаминогликан, за превенцију и лечење дијабетичне нефропатије. Релативно недавно је фармацеутско тржиште Русије појавио дроге Алфа Водолеј (Италија) Компанија гликозоаминогликанов Весел Дуе Ф (ИНН - сулодексид). Лек садржи два гликозаминогликана - хепарин ниске молекулске тежине (80%) и дерматан (20%).

Научници су истраживали нефропротективну активност овог лијека код пацијената са дијабетесом меллитусом типа 1 са различитим стадијумима дијабетске нефропатије. Код пацијената са микроалбуминуријом, излучивање албума у урину значајно се смањило после само 1 недеље након почетка терапије и одржавало се на постигнутом нивоу у року од 3 до 9 месеци након прекида лијека. Код пацијената са протеинуријом, излучивање протеина у урину значајно се смањује након 3-4 недеље након почетка лечења. Остварени ефекат је такође сачуван након што је лек прекинут. Није било компликација лијечења.

Стога, лекови из групе глукозаминогликана (нарочито, сулодексид) може се сматрати ефикасни, лишени нежељених ефеката хепарина, једноставан за кориштење средства патогенетски лечење дијабетесне нефропатије.

Ефекти на не-ензимске гликозиловане протеине

Не-ензимски гликозиловани структурни протеини глиалне базне мембране у условима хипергликемије доводе до поремећаја у њиховој конфигурацији и губитка нормалне селективне пропустљивости на протеине. Обећавајући правац у лечењу васкуларних компликација дијабетес мелитуса је потрага за лековима који могу прекинути одговор неензимске гликозилације. Интересантан експериментални налаз био је откривена способност ацетилсалицилне киселине да смањи гликозиловане протеине. Међутим, његова сврха као инхибитор гликозилације није пронашла широко клиничко ширење, с обзиром да дозе у којима лек има ефекат требао би бити прилично велики, што је преплављено развојем нежељених ефеката.

Да прекинете неензимски гликозилације реакцију у експерименталним студијама од касних 80-их година КСКС века су успешно користили аминогуанидин дроге, који иреверзибилно реагује са карбоксилних група реверзибилни гликозилације производа, заустављање процеса. Недавно је синтетисан специфични инхибитор формирања финалних производа гликозилације, пиридоксамин.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Ефекти на путању размене полиол глукозе

Повећана метаболизам глукозе у полиол путање под утицајем ензима алдоза редуктазе доводи до акумулације сорбитол (осмотски активна супстанца) у инсулин зависних ткива, што доприноси развоју касних компликација дијабетеса. Да би прекинули овај процес, клинике користе лекове из групе инхибитора алдозе редуктазе (толестат, статил). Бројни студији показали су смањење албумининурије код пацијената са дијабетесом меллитусом типа 1 који су примали инхибиторе алдозе редуктазе. Међутим, клиничка ефикасност ових лекова је израженији у лечењу дијабетесне ретинопатије и неуропатије или мање - за лечење дијабетесне нефропатије. Можда је то због чињенице да је полиол пут метаболизма глукозе игра споредну улогу у патогенези дијабетесне оштећења бубрега, него друге судове инсулин зависних ткивима.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31],

Ефекти на активност ендотелних ћелија

У експерименталним и клиничким студијама јасно је утврђена улога ендотелина-1 као посредника прогресије дијабетичке нефропатије. Стога је пажња многих фармацеутских компанија усмерена на синтезу лекова који могу блокирати повећану производњу овог фактора. Тренутно се лекови који блокирају рецепторе за ендотелин-1 експериментално тестирају. Први резултати указују на мању ефикасност ових лекова у поређењу са АЦЕ инхибиторима.

[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38],

Евалуација учинковитости терапије

Критеријуми за превенцију и лечење дијабетичне нефропатије обухватају опште услове за ефикасно лечење дијабетес мелитуса и спречавање симптоматских фаза дијабетичне нефропатије и споријем смањења бубрежне функције филтрирања и прогресију хроничне бубрежне инсуфицијенције.

[39], [40], [41], [42], [43], [44]

Компликације и нежељени ефекти лечења

Већина компликација и нежељених ефеката терапије за дијабетичку нефропатију развија се као резултат чињенице да се лекови прописују без узимања у обзир контраиндикација и прилагођавања дозе у зависности од функције бубрега.

[45], [46], [47], [48],

Грешке и неразумна именовања

Најчешће грешке у лечењу дијабетесне нефропатије су најкасније именовања атигипертензивних средствима и снижавање крвног притиска није на оптимални ниво, неуспех АЦЕ инхибитора терапије код пацијената са нормалним крвним притиском, употреба штеде калијум диуретике и додељивање тзв ангиопротецторс (Трентал, компламин) .

[49], [50], [51]

Прогноза

Смртност од уремије код дијабетеса типа 2 је око 5-10%. Интензивна инсулинска терапија да оствари компензацију метаболизма угљених хидрата смањује ризик од развоја дијабетесне нефропатије за 60%, а за успоравање проградиентли може спречити или бар значајно одлажу почетак бубрежне инсуфицијенције. Рано покретање терапије АЦЕ инхибиторима значајно смањује стопу прогресије, као и стопе укупне и кардиоваскуларне смртности.

Током последње деценије побољшан је квалитет живота пацијената са дијабетичном нефропатијом. Успоравање стопе пада у ГФР-у омогућило нам је да проширимо период пред-диализи. Важност дијабетеса у хемодијализи током 5 година прелази 60%, преживљавање након трансплантације бубрега за 10 година прелази 50%. Проблем пружања Ектрацорпореал третмани за дијабетичара са завршном фазом бубрежне инсуфицијенције је акутна, који омогућава да се фокусирају напоре на раној дијагнози дијабетесне нефропатије и благовремено именовање адекватне Патогенетски терапије.

[52], [53], [54], [55]