Лечење бронхијалне астме зависне од инфекције

Програм лечења обухвата следеће главне области.

Етиолошки третман (у акутној фази) - елиминација акутног или погоршање хроничног инфламаторног процеса у бронхопулмоналном систему, санација других жаришта инфекције.

Код бронхијалне астме изазване гљивицама Кандида, неопходно је прекинути контакт са плеснима на послу и код куће, користити дезинфекциона фунгицидна средства; ограничити конзумирање производа који садрже квасце (сир, пиво, вино, квасац); дезинфиковати жаришта инфекције антифунгалним лековима.

1. Лечење лековима: антибиотици (узимајући у обзир осетљивост флоре и индивидуалну толеранцију); сулфонамиди са продуженим ослобађањем; у случају нетолеранције на антибиотике и сулфонамиде - нитрофурани, метронидазол (Трихополум), антисептици (диоксидин), фитонциди (хлорофилипт); антивирусна средства.

У случају ношења гљивица Candida, санација се спроводи леворином, нистатином током 2 недеље. У случају изражених клиничких манифестација кандидомикозе, лечење се спроводи антимикотицима системског дејства: амфотерицин Б, дифлукан, низорал, анкотил. Лек избора је дифлукан (флуконазол), који нема алергена и токсична својства.

2. Бронхопулмонална санација - ендотрахеална санација, терапијска фибробронхоскопија (посебно код гнојног бронхитиса, бронхиектазије).
3. Конзервативно или хируршко лечење жаришта инфекције у ОРЛ органима и усној дупљи.

Десензитизација (у фази ремисије).

1. Специфична десензитизација на бактеријске алергене.
2. Лечење аутолизатом спутума. Спутум пацијента са бронхијалном астмом је веома хетероген по антигенском саставу, стиче својства аутоантигена и игра важну улогу у патогенези болести. Спутум садржи различите антигене, укључујући бактеријске ћелије, као и ћелије трахеалног и бронхијалног секрета. Лечење аутолизатом спутума је врста методе специфичне хипосензитизације, најефикасније код бронхијалне астме зависне од инфекције. У зависности од тежине болести и времена протеклог од последњег погоршања, праве се разблажења аутолизата од 1:40.000-1:50.000 до 1:200.000-1:500.000. Аутолизат спутума се убризгава субкутано у спољашњу површину рамена. Спроводе се 3 циклуса од по 10-13 ињекција са интервалима од 2 недеље између њих. Комплетан ток лечења обухвата 30-50 ињекција. Лечење почиње дозом од 0,1 мл, затим у првом циклусу 0,2-0,3 мл, у другом циклусу - 0,3-0,4 мл, у трећем - 0,3 мл. Читав ток лечења траје 3,5-4,5 месеца, паузе између курсева - 3-6 месеци. Позитивни резултати лечења примећени су код 80-90% пацијената (А.В. Бикова, 1996).

Контраиндикације за лечење аутолизатом спутума:

• тешко погоршање бронхијалне астме; старост преко 60 година;
• зависност од глукокортикоида.

3. Неспецифична хипосензитизација и употреба Интала и Кетотифена.

Имуномодулаторни агенси и методе екстракорпоралне терапије (хемосорпција, плазмафереза, ултраљубичасто или ласерско зрачење крви).

Утицај на патофизиолошку фазу.

1. Обнављање функције бронхијалне дренаже: бронходилататори, експекторанси, постурална дренажа, масажа грудног коша.
2. Физиотерапија.
3. Баротерапија.
4. Терапија сауном. Препоручује се посета сауни 2-3 пута недељно. Након хигијенског туширања и накнадног трљања сувим пешкиром, пацијент се смешта у кабину сауне два пута по 6-10 минута са паузом од 5 минута на температури од 85-95 °C и релативној влажности ваздуха од 15%. По изласку, пацијенти се туширају топлим тушем и одмарају 30 минута.

Механизам деловања сауне: опуштање бронхијалних мишића, повећано снабдевање крвљу слузокоже горњих дисајних путева, смањење еластичног отпора плућног ткива.

Контраиндикације: изражен активни инфламаторни процес у бронхопулмоналном систему, висока артеријска хипертензија, аритмија и патолошке промене на ЕКГ-у, напад бронхијалне астме и њено изражено погоршање.

5. Спелетерапија.

Глукокортикоиди инхалацијом или орално (индикације и методе лечења су исте као код атопијске астме). Потреба за глукокортикоидном терапијом се примећује чешће него код атопијске бронхијалне астме.

Лечење дисхормонске варијанте

Корекција глукокортикоидне инсуфицијенције.

1. Заменска терапија за инсуфицијенцију надбубрежних глукокортикоида - употреба глукокортикоида орално или парентерално са применом лека у максималној дози у првој половини дана (тј. узимајући у обзир циркадијални ритам надбубрежних жлезда).
2. Активација функције надбубрежног кортекса - лечење етимизолом, глицирамом, употреба физиотерапеутских метода (ДКВ, ултразвук на подручју надбубрежне жлезде). У случају апсолутне глукокортикоидне инсуфицијенције, активација је контраиндикована.
3. Употреба глукокортикоида путем инхалације.
4. Лечење компликација глукокортикоидне терапије.

Смањење кортикозависности

1. Екстракорпоралне методе лечења (хемосорпција, плазмафереза).
2. Лечење лековима који спречавају дегранулацију мастоцита (Интал, Кетотифен).
3. Ласерско зрачење крви.
4. Растерећење и дијететска терапија у комбинацији са акупунктуром.
5. Код бронхијалне астме отпорне на кортикостероиде, неки аутори препоручују додавање нехормонских имуносупресора (цитостатика) глукокортикоидној терапији: 6-меркаптопурин (почетна дневна доза - 150-200 мг, одржавање - 50-100 мг), матиоприн (почетна дневна доза - 200-250 мг, одржавање - 100-150 мг), циклофосфамид (почетна доза - 200-250 мг, одржавање - 75-100 мг). Ток лечења је 3-6 месеци, поновљени курс је могућ након 3-6 месеци.

Корекција дисоваријанских поремећаја.

Пацијенти са бронхијалном астмом са дисоваријалним поремећајима (недовољна функција жутог тела) лече се синтетичким прогестинима у другој фази менструалног циклуса. Најчешће се користе Туринал и Норколут (садрже хормон жутог тела). Лечење прогестинима обнавља функцију бета2-адренорецептора, повећава њихову осетљивост на дејство адреналина и помаже у побољшању бронхијалне проходности. Ефикасност лечења прогестинима повећава се истовременим применом витамина Е, Ц и фолне киселине, глутаминске киселине, узимајући у обзир фазе менструалног циклуса.

Шема примене синтетичких прогестина, витамина и глутаминске киселине у лечењу пацијената са бронхијалном астмом са дисоваријанским поремећајима

Фазе менструалног циклуса	Дани менструалног циклуса
Фаза I	1-15 дана
фолна киселина	0,002 г 3 пута дневно орално
глутаминска киселина	0,25 г 3 пута дневно орално
Фаза II	16-28 дана
норколут (туринал)	0,005 г дневно током 10 дана
аскорбинска киселина	0,3 г 3 пута дневно орално
α-токоферол ацетат	једна капсула дневно орално (витамин Е)

Лечење се спроводи 3 месеца (три менструална циклуса). Уколико је ефекат позитиван, курсеви лечења се понављају у интервалима од 2-3 месеца.

Лечење синтетичким прогестинима се спроводи током периода погоршања бронхијалне астме на позадини основне терапије или у фази ремисије.

Контраиндикације за лечење синтетичким прогестинима:

• тумори било које локализације;
• акутне болести јетре и билијарног тракта;
• акутни тромбофлебитис са историјом тромбоемболијских компликација;
• дијабетес мелитус (релативна контраиндикација);
• хронични тромбофлебитис, проширене вене, хроничне болести јетре и бубрега.

Корекција поремећаја у производњи мушких полних хормона.

Лечење се прописује мушкарцима старијим од 50 година са развојем клиничких манифестација андрогенског недостатка, мушке менопаузе, посебно код особа које примају глукокортикоиде. Најприкладнија је употреба андрогена дугог дејства - сустанон-250 или омнодрен 1 мл интрамускуларно једном у 3-4 недеље.

Бронходилататори, експекторанси, масажа.

Користе се за обнављање бронхијалне проходности (методе су исте као код атопијске бронхијалне астме).

Лечење аутоимуне патогенетске варијанте

Програм лечења обухвата следеће области:

1. Ограничавање (заустављање) процеса денатурализације и аутосензитизације ткива, борба против инфекције, укључујући вирусну инфекцију.
2. Лечење атопије (неспецифична хипосензитизација, интал, антистаминска средства).
3. Терапија глукокортикоидима.
4. Имуномодулаторна терапија (тимомиметички лекови - тималин, Т-активин; антилимфоцитни глобулин када се смањује пул Т-супресора)

Антилимфоцитни глобулин садржи антитела против лимфоцита, блокирајући њихову интеракцију са антигенима. Када се прописује у малим дозама, лек стимулише супресорску функцију Т-лимфоцита и помаже у смањењу синтезе IgE. Антилимфоцитни глобулин се примењује интравенозно кап по кап у дози од 0,5-0,7 мг/кг. Позитиван ефекат се јавља 3-5 недеља након примене. Могући су следећи нежељени ефекти: повишена телесна температура, грозница, инфективне компликације. Контраиндикације за лечење антилимфоцитним глобулином: епидермална сензибилизација, нетолеранција на протеине и серумске препарате.

Имуносупресори, цитостатици

Пацијенти са аутоимуном варијантом бронхијалне астме готово увек развијају зависност од глукокортикоида и резистенцију на кортикостероиде, разне компликације системске глукокортикоидне терапије. У вези са наведеним, препоручује се укључивање цитостатика у комплекс лечења. У овој ситуацији, они показују следеће позитивне ефекте:

• имуносупресори (сузбијају стварање антипулмоналних антитела насталих као резултат сензибилизације пацијената на антигене плућног ткива); аутоимуна астма је узрокована алергијским реакцијама типа III-IV;
• антиинфламаторно;
• значајно смањити дозу и број нежељених ефеката глукокортикоида.

Најчешће коришћени имуносупресори су:

Метотрексат је антагонист фолне киселине, која је неопходна за синтезу РНК и ДНК, сузбија пролиферацију мононуклеарних ћелија и фибробласта, формирање аутоантитела на бронхопулмонални систем и смањује миграцију неутрофила ка месту упале. Прописује се у дози од 7,5-15 мг недељно током 6-12 месеци.

Главни нежељени ефекти метотрексата су:

• леукопенија; тромбоцитопенија;
• развој заразних компликација;
• токсични хепатитис;
• улцеративни стоматитис;
• плућна фиброза;
• алопеција.

Контраиндикације за лечење метотрексатом:

• леукопенија;
• тромбоцитопенија; болести јетре и бубрега; трудноћа;
• активни инфламаторни процес било које локализације; пептични чир.

Лечење треба спроводити под контролом броја леукоцита и тромбоцита у периферној крви (1-2 пута недељно) и индикатора функције јетре и бубрега.

Циклоспорин А (сандимун) је полипептидни цитостатик који производи гљивица Tolypodadium inflatum.

Механизам деловања циклоспорина:

• селективно сузбија функцију Т-лимфоцита;
• блокира транскрипцију гена одговорних за синтезу интерлеукина 2, 3, 4 и 5, који учествују у упали, стога циклоспорин има антиинфламаторни ефекат;
• сузбија дегранулацију мастоцита и базофила и тиме спречава ослобађање инфламаторних и алергијских медијатора из њих.

Циклоспорин А се примењује орално у дози од 5 мг/кг дневно током 3-6 месеци.

Лек може показати следеће нежељене ефекте:

• гингивална хиперплазија;
• хипертрихоза;
• дисфункција јетре;
• парестезија;
• тремор;
• артеријска хипертензија;
• тромбоцитопенија;
• леукопенија.

Лечење се спроводи под контролом садржаја тромбоцита, леукоцита, функције јетре и бубрега у крви. Контраиндикације за циклоспорин су исте као и за метотрексат.

Моноклонална антитела против Т-лимфоцита и цитокина, као и антагонисти интерлеукина, такође се користе као имуносупресанти.

Еферентна терапија (хемосорпција, плазмафереза).

Средства која побољшавају микроциркулацију и спречавају стварање тромба (хепарин 10-20 хиљада ИУ дневно током 4 недеље, курантил до 300 мг/дан).

Бронходилататори, експекторанси.

Психотропна терапија (седативи, психотропни лекови, рационална психотерапија, аутотренинг).

Лечење адренергичког дисбаланса

Код адренергичког дисбаланса, однос између бета- и алфа-адренергичких рецептора је поремећен, при чему алфа-адренергички рецептори постају доминантни. Активност бета-адренергичких рецептора код ове врсте бронхијалне астме је нагло смањена. Често је главни разлог за развој адренергичког дисбаланса предозирање адренергичким лековима.

Програм лечења обухвата следеће области:

1. Потпуно повлачење адреномиметика док се не обнови осетљивост бета-адренергичких рецептора.
2. Повећана активност бета2-адренергичких рецептора, обнављање њихове осетљивости:
   • глукокортикоиди (углавном парентерално у дозама које одговарају онима за астматични статус, на пример, хидрокортизон хемисукцинат у почетку у дози од 7 мг/кг телесне тежине, затим 7 мг/кг сваких 8 сати током 2 дана, а затим се доза постепено смањује за 25-30% дневно до минималне дозе одржавања);
   • истовар и дијететска терапија;
   • баротерапија;
   • корекција хипоксемије (удисање смеше кисеоника и ваздуха са садржајем кисеоника од 35-40%;
   • олакшање метаболичке ацидозе интравенском капајућом применом натријум бикарбоната под контролом pH вредности плазме (обично се примењује око 150-200 мл 4% раствора натријум бикарбоната);
3. Интравенозна примена еуфилина на позадини употребе глукокортикоида (почетна доза од 5-6 мг/кг кап по кап током 20 минута, а затим до побољшања у дози од 0,6-0,9 мг/кг/х, али не више од 2 пацијента).
4. Лечење лековима који стабилизују мембрану (Интал, натријум недокромил), они смањују потребу за инхалацијом бета2-адренергичких стимуланса и глукокортикоида.
5. Смањена активност алфа-адренергичких рецептора: употреба пироксана (0,015 г 3 пута дневно орално током 2 недеље, могуће је користити дроперидол - 1-2 пута дневно интрамускуларно 1 мл 0,25% раствора. Лечење алфа-адренергичким блокаторима се спроводи под пажљивим праћењем крвног притиска и контраиндиковано је код артеријске хипотензије, тешких органских лезија срца и крвних судова.
6. Смањена активност холинергичких рецептора: лечење атровентом, тровентолом, платифшлином, атропином, препаратима беладоне.
7. Лечење антиоксидансима (витамин Е, аутотрансфузија крви озрачене ултраљубичастим светлом, хелијум-неонски ласер).
8. Употреба средстава која оптимизују микровискозитет липидног матрикса мембрана (инхалација липозомског препарата од љиљана, направљеног од природног фосфат-дилхолина; третман липостабилом).
9. Употреба бета2-адренергичких стимуланса након обнављања осетљивости бета2-адренергичких рецептора на њих.

Лечење неуропатогенетске варијанте

1. Лековити ефекти на централни нервни систем (спроводе се диференцирано, узимајући у обзир природу поремећаја функционалног стања централног нервног система):
   • седативи (елениум - 0,005 г 3 пута дневно, седуксен - 0,005 г 2-3 пута дневно, итд.);
   • неуролептици (хлорпромазин - 0,0125-0,025 г 1-2 пута дневно); таблете за спавање (радедорм 1 таблета пре спавања); антидепресиви (амитриптилин - 0,0125 г 2-3 пута дневно).
2. Немедикаментозни ефекти на централни нервни систем: психотерапија (рационална, патогенетска, сугестија у будном и хипнотичком стању), аутогени тренинг, неуролингвистичко програмирање.
3. Утицај на аутономни нервни систем:
   • акупунктура;
   • електроакупунктура;
   • блокаде новокаина (интракутане паравертебралне, вагосимпатичке);
   • тачкаста масажа.
4. Општа терапија јачања (мултивитаминска терапија, адаптогени, физиотерапија, бањско лечење).

Лечење астме изазване вежбањем

Астма изазвана вежбањем развија се током или након физичке активности. Као независна варијанта болести, примећује се код 3-5% пацијената са бронхијалном астмом, код којих само субмаксимална физичка активност изазива бронхијалну опструкцију, у одсуству знакова алергије, инфекције, дисфункције ендокриног и нервног система.

Програм лечења астме изазване вежбањем обухвата следеће области:

1. Употреба бета2-адренергичких агониста - 1-2 инхалације 5-10 минута пре физичке активности.
2. Лечење стабилизаторима мастоцита (Интал, Таилед). Интал се инхалира у дневној дози од 40-166 мг, Таилед - 4-6 мг. Ови лекови се могу користити као патогенетски третман бронхијалне хиперреактивности (курс 2-3 месеца), као и у превентивне сврхе 20-30 минута пре физичке активности.
3. Лечење антагонистима калцијума (нифедипин). Овај лек се може користити за патогенетски третман (30-60 мг/дан током 2-3 месеца) или као превентивна мера 45 минута пре физичке активности. Таблетирани облици антагониста калцијума се жваћу, држе у устима 2-3 минута и прогутају.
4. Удисање магнезијум сулфата (једнократна доза - 0,3-0,4 г, курс од 10-14 инхалација).
5. Ерготерапија је употреба режима тренинга повећаног интензитета физичке активности помоћу ергометара (бициклистички ергометар, трака за трчање, степер итд.). Двомесечни курс ерготерапије са 3-4 сеансе недељно на бициклистичком ергометру потпуно елиминише бронхоспазам након вежбања код 43% пацијената и смањује његову тежину код 40% пацијената.
6. Вољна контрола дисања у мировању и током физичког напора. Дисање у режиму контролисане хиповентилације фреквенцијом дисања од 6-8 у минути током 30-60 минута 3-4 пута дневно елиминише или значајно смањује тежину бронхоспазма након напора.
7. Инхалације антихолинергика беродуала и тровентола као курс и превентивни третман.
8. Курс лечења инхалацијом хепарина.

Утврђено је да инхалације хепарина спречавају развој напада астме након физичког напора. Хепарин делује као специфичан блокатор рецептора инозитол трифосфата и блокира ослобађање калцијума у мастоцитима и другим ћелијама.

9. Употреба тачкасте масаже. Зауставља опструктивне реакције на нивоу великих бронхија, елиминише хипервентилацију као одговор на физички напор. Користи се метод кочења, време масаже једне тачке је 1,5-2 минута, за поступак се користи не више од 6 тачака.
10. Превенција бронхоспазма изазваног хладним ваздухом и физичком активношћу:
    • дисање кроз посебну маску за кондиционирање, која ствара зону размене топлоте и масе која подједнако смањује губитак топлоте и влаге из бронхија;
    • вибрациони утицај на тело у целини механичким вибрацијама инфра- и ниских звучних фреквенција током 6-8 минута пре физичке активности.

Механизам деловања је смањење снабдевања медијатора у мастоцитима.

Лечење аспиринске астме

Аспиринска астма је клиничка и патогенетска варијанта бронхијалне астме повезана са нетолеранцијом на ацетилсалицилну киселину (аспирин) и друге нестероидне антиинфламаторне лекове. Често се комбинује са назалном полипозом и такав синдром се назива астматична тријада (астма + нетолеранција на ацетилсалицилну киселину + назална полипоза).

Након узимања ацетилсалицилне киселине и нестероидних антиинфламаторних лекова, леукотриени се формирају из арахидонске киселине у ћелијској мембрани због активације 5-липоксигеназног пута, узрокујући бронхоспазам.

Програм лечења бронхијалне астме изазване аспирином обухвата следеће области:

1. Елиминишите храну која садржи природне и додате салицилате.

Храна која садржи салицилате

Природно настало				Садржи додате салицилате
Воће	Бобице	Поврће	Мешовита група
Јабуке Кајсије Грејпфрути Грожђе Лимуни Брескве Диње Поморанџе Шљиве Суве шљиве	Црна рибизла Трешња Купина Малина Јагоде Јагода Брусница Огрозда	Краставци Бибер Парадајз Кромпир Ротквица Репа	Бадемов орах Различите сорте Рибизле Суво грожђе Зимско зеленило	Напици од коренастог поврћа Бомбони од менте Слаткиши са додацима зеленила Кондиторски производи са додацима зеленила

2. Искључење лекова који садрже аспирин, као и нестероидних антиинфламаторних лекова: цитрамон, асфен, аскофен, новоцефалин, теофедрин, ацетилсалицилна киселина, у комбинацији са аскорбинском киселином (разне опције), индометацин (метиндол), волтарен, бруфен итд.
3. Искључење прехрамбених супстанци које садрже тартразин. Тартразин се користи као жути калоријски адитив за храну и дериват је угљеног катрана. Унакрсна нетолеранција на тартразин примећена је код 30% пацијената са нетолеранцијом на аспирин. Зато се производи који садрже тартразин искључују из исхране пацијената са аспиринском астмом: жути колачи, смесе за глазуру, жути сладолед, жути бомбони, газирана вода, колачићи.
4. Искључење лековитих супстанци које садрже тартразин: индерал, дилантин, еликсофилин, зубни еликсир, мултивитамини итд.
5. Лечење лековима који стабилизују мембрану (Интал, Тајлед, Кетотифен).
6. Десензитизација ацетилсалицилном киселином ради смањења осетљивости на њу. За пацијенте са ниском осетљивошћу на аспирин (гранична доза - 160 мг и више), препоручује се једна од следећих шема десензитизације:
   • аспирин се узима током целог дана у интервалима од два сата у растућим дозама од 30, 60, 100, 320 и 650 мг;
   • Аспирин се узима 2 дана у интервалима од три сата:
     • првог дана 30, 60, 100 мг;
     • другог дана 150, 320, 650 мг са преласком на дозу одржавања од 320 мг наредних дана.

За пацијенте са ниском осетљивошћу на аспирин (гранична доза мања од 160 мг), Е.В. Јевсјукова (1991) је развила шему десензитизације са малим дозама аспирина, при чему је почетна доза 2 пута мања од граничне. Затим, током дана, доза се благо повећава у интервалима од 3 сата под контролом индекса форсираног експираторног протока. У наредним данима, доза аспирина се постепено повећава до граничне дозе и узима 3 пута дневно. Након постизања добрих индекса бронхијалне проходности, прелази се на одржавајућу примену једне граничне дозе аспирина дневно, која се узима неколико месеци.

Пацијенти са веома високом осетљивошћу на аспирин (праг дозе 20-40 мг) подвргавају се курсу АУФОК-а који се састоји од 5 сеанси пре десензитизације, при чему је интервал између прве три сеансе 3-5 дана, а између осталих - 8 дана. Функција спољашњег дисања се испитује 20 минута пре и 20 минута после АУФОК-а. Након курса АУФОК-а, примећује се повећање прага осетљивости на аспирин за 2-3 пута.

7. У веома тешким случајевима аспиринске астме, спроводи се лечење глукокортикоидима.

Лечење холинергичке (ваготонске) бронхијалне астме

Холинергичка варијанта бронхијалне астме је варијанта која се јавља са високим тонусом вагусног нерва.

Програм лечења укључује следеће активности.

1. Употреба периферних М-антихолинергика (атропин, платифилин, екстракт беладоне, белоид).
2. Инхалациона употреба М-антихолинергика: ипротропијум бромид (Атровент), окситропијум бромид (Оксивент), гликотропијум бромид (Робинул). Ови лекови су пожељнији у поређењу са платифилином, атропином, беладоном, јер не продиру кроз крвно-мождану баријеру, немају негативан ефекат на мукоцилијарни транспорт. Користе се 2 инхалације 4 пута дневно.
3. Употреба комбинованог лека беродуал, који се састоји од бета2-адренергичког стимуланса фенотерола и антихолинергичког ипратропијум бромида. Користи се 2 инхалације 4 пута дневно.
4. Акупунктура - смањује манифестације ваготоније.

Лечење бронхијалне астме храном

1. Елиминациона и хипоалергенска дијета.

Искључити производе који код пацијента изазивају нападе бронхијалне астме изазване храном, као и производе који вероватније изазивају астму (риба, агруми, јаја, ораси, мед, чоколада, јагоде). У случају алергије на житарице искључити пиринач, пшеницу, јечам, кукуруз. У случају алергије на кокошја јаја, потребно је искључити и пилеће месо, јер истовремено постоји сензибилизација на њега.

2. Растерећење и дијететска терапија.
3. Ентеросорпција.
4. Стабилизатори мастоцита (кетотифен).
5. Екстракорпоралне методе лечења (хемосорпција, плазмафереза).

Лечење ноћне бронхијалне астме

Ноћна бронхијална астма је појава симптома гушења искључиво или са јасном превлашћу током ноћи и раних јутарњих сати.

Око 74% пацијената са бронхијалном астмом буди се између 1-5 сати ујутру због повећаног бронхоспазма, док нема значајних разлика између атопијског и неатопијског облика болести. Често су у почетној фази бронхијалне астме ноћни напади гушења једини знак болести, те стога лекар не дијагностикује бронхијалну астму приликом прегледа пацијента током дана.

Главни узроци ноћних напада бронхијалне астме:

• присуство циркадијалних ритмова промена бронхијалне проходности (чак и код здравих особа, максимална бронхијална проходност се примећује од 13:00 до 17:00, минимална - од 3:00 до 5:00 ујутру). Код пацијената са ноћном бронхијалном астмом, јасно се примећује присуство циркадијалног ритма бронхијалне проходности, са његовим погоршањем ноћу;
• дневне флуктуације барометарског притиска, релативне влажности и температуре ваздуха. Респираторни тракт пацијената са бронхијалном астмом је преосетљив на смањење температуре амбијенталног ваздуха ноћу;
• повећан контакт пацијента са бронхијалном астмом са агресивним алергенима увече и ноћу (висока концентрација спорних гљивица у ваздуху у топлим летњим ноћима; контакт са постељином која садржи алергене - пернати јастуци, дерматофагоидни гриње у душецима итд.);
• утицај хоризонталног положаја (у хоризонталном положају, мукоцилијарни клиренс се погоршава, рефлекс кашља се смањује, а тонус вагусног нерва се повећава);
• ефекат гастроезофагеалног рефлукса, посебно приликом јела пре спавања (бронхоспазам се рефлексно изазива, посебно код особа са повећаном бронхијалном реактивношћу; могуће је и иритирајуће дејство аспирираног киселог садржаја на респираторни тракт ноћу). Таквим пацијентима се не препоручује узимање теофедрина поподне (смањује тонус доњег езофагеалног сфинктера);
• ефекат дијафрагмалне киле (ово се јавља код неких пацијената), слично ефекту гастроезофагеалног рефлукса;
• повећана активност вагусног нерва, посебно код холинергичке варијанте бронхијалне астме и повећана осетљивост бронхија на ацетилхолин ноћу;
• највећа концентрација хистамина у крви је ноћу;
• повећана склоност мастоцита и базофила ка дегранулацији ноћу;
• смањена концентрација катехоламина и цАМП-а у крви ноћу;
• циркадијални ритам секреције кортизола са смањењем његовог нивоа у крви ноћу;
• циркадијални ритмови промена броја адренорецептора на лимфоцитима пацијената са бронхијалном астмом (лимфоцити носе бета-адренорецепторе истог типа као и бронхијални глатки мишићи), минимална густина бета-адренорецептора се примећује у раним јутарњим сатима.

Превенција и лечење ноћних напада бронхијалне астме

1. Одржавање сталних удобних услова у спаваћој соби (ово је посебно важно за пацијенте са повећаном метеотропном осетљивошћу).
2. У случају алергије на кућне гриње - њихово темељно уништавање (радикални третман станова најновијим акарицидним лековима, замена постељине - душеци од пене, јастуци итд.).
3. Борба против прашине у просторијама, коришћењем система за филтрацију који омогућавају уклањање скоро 100% гљивичних спора, полена, кућне прашине и других честица из ваздуха. Системи укључују генератор аеросола, вентилаторе, уређаје за јонизацију, електростатички наелектрисане филтере.
4. Пацијентима са гастроезофагеалним рефлуксом се саветује да не једу пре спавања, да заузму подигнут положај у кревету, а прописују им се антациди и средства за облагање. У неким случајевима (посебно у присуству дијафрагмалне киле), могуће је хируршко лечење.
5. За побољшање мукоцилијарног клиренса, бромхексин се прописује, посебно пре спавања, 0,008 г 3 пута дневно и 0,008 г ноћу, или амброксол (лазолван), метаболит бромхексина, 30 мг 2 пута дневно и ноћу.
6. Пацијентима са тешком хипоксемијом препоручује се да удишу кисеоник током спавања (ово помаже у повећању засићења хемоглобина кисеоником и смањује број астматичних напада ноћу). За смањење хипоксемије препоручује се и дуготрајна употреба Вектариона (Алмитрина) 0,05 г 2 пута дневно.
7. Коришћење принципа хронотерапије. Прелиминарно се бронхијална проходност мери у различито време током три дана. Накнадно се препоручује узимање бронходилататора током периода очекиваног погоршања респираторне функције. Тако се инхалације бета-адренергичких агониста прописују 30-45 минута пре овог времена, Интал - 15-30 минута, Бекломет - 30 минута, узимање еуфилина орално - 45-60 минута. Код већине пацијената, хронотерапија поуздано спречава ноћне нападе бронхијалне астме.

У иностранству су развијени програми самосталног лечења пацијената са бронхијалном астмом. Пацијенти прате бронхијалну проходност током дана користећи преносиве спирометарe и пикфлоуметре; у складу са тим подешавају своје бета-адренергичке агонисте, чиме се смањује број напада астме.

8. Узимање продужених препарата теофилина је главни начин за спречавање ноћних напада бронхијалне астме. Традиционално, узимање ових препарата у једнаким дозама два пута дневно (ујутру и увече) доводи до тога да је концентрација теофилина у крви нижа ноћу него током дана, због погоршања његове апсорпције ноћу. Стога, ако преовладавају ноћни напади гушења, оптимално је узимати једну трећину дневне дозе ујутру или у време ручка и две трећине дозе увече.

Теофилини друге генерације са продуженим ослобађањем се све више користе (делују 24 сата и узимају се једном дневно).

Када се дневна доза теофилина са продуженим ослобађањем друге генерације узима ујутру, највећа концентрација теофилина у серуму се примећује током дана, а ноћна концентрација је 30% нижа од просечне за 24 сата, стога, у случају ноћне бронхијалне астме, препарате теофилина са продуженим ослобађањем за дневну употребу треба узимати увече.

Лек Унифил, када је прописан у дози од 400 мг у 20 часова код више од 3.000 пацијената са ноћним или јутарњим нападима гушења, поуздано је спречио ове нападе код 95,5% пацијената (Детлефсен, 1987). Домаћи лек Теопек (продужени теофилин прве генерације, делује 12 сати) за ноћне нападе гушења узима се ноћу у дози од 0,2-0,3 г.

9. Узимање продужених β-адреномиметика. Ови лекови се акумулирају у плућном ткиву због високе растворљивости у липидима и стога имају продужено дејство. То су формотерол (прописује се у дози од 12 мцг 2 пута дневно као дозирани аеросол), салметерол, тербуталин ретард у таблетама (узимати 5 мг у 8 ујутру и 10 мг у 20 часова), салтос у таблетама (узимати 6 мг 3 пута дневно).

Утврђено је да је оптимална доза 1/2 дневне дозе ујутру и 2/3 увече.

10. Узимање антихолинергичких лекова.

Ипратропијум бромид (Атровент) - инхалације од 10-80 мцг, пружају ефекат 6-8 сати.

Окситропијум бромид у инхалацијама од 400-600 мцг пружа бронходилататорни ефекат до 10 сати.

Лечење овим лековима, инхалираним пре спавања, спречава ноћне нападе бронхијалне астме. Ови лекови су најефикаснији код холинергичке бронхијалне астме, а њихов ефекат је израженији код бронхијалне астме зависне од инфекције него код атоничне астме.

11. Редовна терапија стабилизаторима мастоцита помаже у спречавању ноћних напада астме. Користе се интал, кетотифен и азеластин, лек са продуженим ослобађањем. Он одлаже ослобађање медијатора из мастоцита и неутрофила, сузбија ефекте леукотриена Ц4 и Д4, хистамина и серотонина. Азеластин се узима у дози од 4,4 мг 2 пута дневно или у дози од 8,8 мг једном дневно.
12. Питање ефикасности вечерњих инхалација глукокортикоида у превенцији ноћне бронхијалне астме није коначно решено.

Клинички преглед

Бронхијална астма благог до умереног степена тежине

Преглед код терапеута 2-3 пута годишње, пулмолог, ОРЛ лекар, стоматолог, гинеколог - 1 пут годишње. Општа анализа крви, спутум, спирографија 2-3 пута годишње, ЕКГ - 1 пут годишње.

Алерголошки преглед - према индикацијама.

Терапеутске и здравствене мере: дозирани пост - једном на 7-10 дана; акупунктура, неспецифична десензитизација два пута годишње; терапијска микроклима; психотерапија; бањско лечење; искључивање контакта са алергеном; специфична десензитизација према индикацијама; вежбе дисања.

Тешка бронхијална астма

Преглед код терапеута једном у 1-2 месеца, код пулмолога, алерголога - једном годишње; прегледи су исти као код благе и умерене бронхијалне астме, али пацијенти зависни од кортикостероида подвргавају се анализама урина и крви на садржај глукозе два пута годишње.

Терапеутске и здравствене мере: дозирани пост - једном на 7-10 дана; неалергенска дијета, хипосензибилизирајућа терапија, вежбе дисања, физиотерапија, психотерапија, хало- и спелеотерапија, масажа, биљни лекови, бронходилататори.

У погледу диспанзерског посматрања за било који облик и тежину бронхијалне астме, неопходно је обезбедити едукацију пацијента. Пацијент треба да зна суштину бронхијалне астме, методе за самостално заустављање напада астме, ситуације када је потребно позвати лекара, појединачне окидаче астме које треба избегавати, знаке погоршања стања и бронхијалне проходности, индивидуалну дневну дозу превентивних лекова за контролу астме.