Лечење малолетног хроничног артритиса

Индикације за консултације са другим специјалистима

• Консултацијски офталмолог показује свим пацијентима са оштећењем зглоба, смањеном оштрином вида.
• Консинговање ендокринолога је индицирано за Цусхингов синдром, оштећење раста.
• Консултација отоларинголога указује на присуство жаришта хроничне инфекције у назофаринксу.
• Консултације зубара, ортодонта је назначена за каријес, дисплазију чељусти, зуба и угриза.
• Консултација фтиризатрија је индицирана позитивном реакцијом Мантоук, лимфаденопатија.
• Консултација хематолога, онколога је индицирана за оссалгии, тврдоглаву артралгију, тешко опште стање у присуству олигоартритиса, тешке системске манифестације са хематолошким поремећајима.
• Консултација ортопеда је индицирана са функционалном инсуфицијенцијом зглобова, растом костију дужине, сублуксацијама, за развој мјера рехабилитације.
• Генетска консултација је индицирана за више малих развојних аномалија, синдрома дисплазије везивног ткива.

Индикације за хоспитализацију

Индикације за хоспитализацију су наведене у наставку:

• развој системских манифестација (грозница, пораз срца, плућа);
• означено погоршање зглобног синдрома;
• избор имуносупресивних лекова;
• одсуство ефекта код амбулантног лечења егзацербације;
• инфекција;
• присуство сумње у исправност утврђене дијагнозе;
• спровођење мера рехабилитације током периода погоршања зглобног синдрома (нарочито када су зглобови зглобова погођени).

Потврђивање дијагнозе и избор тактике лечења врши се у специјализованом дечјем одељењу за реуматологију.

Циљеви лечења малољетног реуматоидног артритиса

• Супресија запаљенске и имунолошке активности процеса.
• Купирование системских манифестација и артикуларног синдрома.
• Очување функционалног капацитета зглобова.
• Спречавање или успоравање уништавања зглобова, инвалидитет пацијената.
• Постизање ремисије.
• Побољшање квалитета живота пацијената.
• Минимизирање нежељених ефеката терапије.

Не-лијечење лечења малољетничког реуматоидног артритиса

Током периода погоршања малољетничког реуматоидног артритиса, покрет кретања треба ограничити. Комплетна имобилизација зглобова са преклапањем лангета је контраиндикована, доприноси развоју контрактура, атрофију мишићног ткива, погоршању остеопорозе, брзом развоју анкилозе. Физичке вежбе доприносе очувању функционалне активности зглобова. Корисно бициклизам, пливање, ходање. Трчање, скакање, активне игре су непожељне. Препоручујемо одржавање равног држања приликом ходања и седења, спавање на тврдом душеку и танког јастука. Да бисте искључили психоемотионалне стресове, останите на сунцу.

Код пацијената са Цусхинговим синдромом, препоручљиво је ограничити унос угљених хидрата и масти, преферирана је протеинска дијета. Препоручује се да једете храну са високим садржајем калцијума и витамина Д за спречавање остеопорозе.

Физиотерапија је најважнија компонента лечења малољетног артритиса. Дневне вежбе су потребне за повећање количине кретања у зглобовима, елиминисање контрактура флексије, враћање мишићне масе. Када су зглобови зглобова погођени, препоручује се процедура вучења за погођени крак након прелиминарне консултације са ортопедијом, ходајући на штакама. У току развоја кокситне и асептичне некрозе кичмених зглобова, кретање пацијента без штакора је контраиндиковано. Вјежбе за физиотерапију треба извести у складу са индивидуалним могућностима пацијента.

Примијенити статичне ортозе (пнеуматике, дугове, улошке) и динамичке секције (уређаји који се лако уклањају). За статичких ортоза потребно имобилизацију дисконтинуитет: треба их носити или носе у своје слободно време и будите сигурни да скине током дана да стимулише мишићни систем током вежбања, обуке, радну терапију, тоалет. Уз озбиљну остеопорозу у торакалној и лумбалној кичми, препоручује се носити корзет или наслањање; са порастом зглобова грлића кичме - глава (мекана или тврда).

Лечење лечењем малољетног реуматоидног артритиса

За лечење малољетног артритиса користе се неколико група лекова: НСАИЛ, кортикостероиди, имуносупресиви и биолошки агенси добијени генетским инжењерингом. Употреба НСАИД-а и глукокортикостероида доприноси брзом смањењу болова и упале у зглобовима, побољшавајући функцију, али не спречава прогресију уништавања зглобова. Имуносупресивна и биолошка терапија зауставља развој уништења и инвалидитета.

[1], [2], [3], [4], [5]

Лечење системског малољетничког реуматоидног артритиса

Уз развој системских манифестација опасних по живот, пулсе-терапија са метилпреднизолоном у дозама од 10-15 мг / кг, а ако је потребно 20-30 мг / кг током 3 узастопне дане.

Пулсна терапија са метилпреднизолоном комбинована је са имуносупресивном терапијом. Са почетком јувенилног артритиса, системски напад (трајање старе мање од 2 године) спроведена пулс-МТКС на 50 мг / м ² телесне површине 1 пут недељно интравенозном инфузијом током 8 недеља. Након тога, метотрексат се примењује субкутано или интрамускуларно у дози од 20-25 мг / м ² телесне површине седмично. По правилу, озбиљне системске манифестације се зауставља након 4 недеље након почетка метотрексата у комбинацији са метилпреднизолон, па није потребна већина пацијената са оралним именовање преднизолон. У случају очувања системских манифестација, високи лабораторијски параметри активности болести после курса за третирање 4 недеље на лечење може бити додат циклоспорина дози 4.5-5.0 мг / кг дневно за оралну примену.

Да би се смањили нежељени ефекти метотрексата, фолна киселина треба давати у дози од 1-5 мг у данима који не могу узимати лек.

Продужена цоурсе континуирано Релапс болест, генерализовани зглобне синдром, високу активност, хормона након 8 недеља ток импулса терапије метотрексатом примењивати одмах комбинованој терапији метотрексат 20-25 мг / м ² телесне површине недељно (субкутане или интрамускуларне) и циклоспорин у дози од 4,5-5 мг / кг дневно.

Када се користи кокс са асептичним некрозу или без комбинованој терапији: метотрексат у дози од 20-25 мг / м ² телесне површине недељно (субкутано или интрамускуларно) у дози од циклоспорина и 4.5-5.0 мг / кг на дан.

Са неефикасности метотрексата у дози од 20-25 мг / м ² телесне површине недељно (субкутано или интрамускуларно) током 3 месеца комбиноване терапије је целисходно на метотрексат и циклоспорин. Метотрексат се примењује у дози од 20-25 мг / м ² телесне површине недељно (субкутане или интрамускуларне), циклоспорина - 4.5-5.0 мг / кг дневно.

Са неефикасности стандардној терапији кортикостероидима и имуносупресивне терапије је биолошки агенс - ритуксимаб, која треба спровести у специјализованом одељењу реуматологији. Једна доза лека је 375 мг / м ² површине тијела. Ритуксимаб се примењује интравенско једном недељно током 4 недеље. За 30-60 минута пре сваког инфузије препоручују држати премедикацију кортикостероидима (метилпреднизолон 100 мг и.в.), антихистаминика и аналгетике (нпр ацетаминофен и дипхенхидрамине). Да би се смањио ризик од нежељених ефеката, инфузија ритуксимаба се врши преко инфузома.

Са неефикасности имуносупресивне терапије, парентералну примену кортикостероида, биолошких агенаса, кортикостероиди се дају орално у дози од 0.2-0.5 мг / кг на дан у комбинацији са горе наведеним методама лечења.

Индикација за употребу нормалног хуманог имуноглобулина је присуство међурегионалне инфекције. Пожељно је употреба антитела која садржи имуноглобулин класе ИгГ, ИгА и ИгМ. Дозе и начин примене: 0.3-0.5 г / кг по курсу. Лијек се даје интравенозно интравенозно не више од 5 г по инфузији. У присуству индикација, нормалан хумани имуноглобулин се може користити паралелно са пулсном терапијом са метилпреднизолоном и метотрексатом или одмах након ње.

Индикације за употребу антибиотске терапије: бактеријске инфекције, сепса, системски обсцхевоспалителнаиа реакције (грозницу, леукоцитозом са неутрофилним Леуцоците тачки у преласку на лево, мултипле орган фаилуре), у пратњи вредности (0.5-2 нг / мл) или позитиван (> 2 нг / мл ) прокалтситоиинового тест валуе и без извора заразе, потврђени бактериолошка и / или серолошке методе.

Неопходно је прописати лекове са широким спектром деловања (аминогликозиди ИИИ и ИВ генерације, цефалоспорини ИИИ и ИВ генерације, карбапенеми итд.). Са очигледним знацима сепсе, показано је да комбинована употреба 2-3 антибиотика различитих група смањује активност грам-позитивне, грам-негативне, анаеробне и гљивичне флоре.

Дроге се примјењују интравенозно или интрамускуларно. Трајање терапије је 7-14 дана. Уколико је потребно, антибиотици замењују и продужавају терапију.

Индикације за постављање антиагрегацијских средстава, антикоагуланси, активатори фибринолизе - промене у коагулограму, указујући на тенденцију творбања тромба или коагулопатије потрошње.

Циљ терапије је корекција параметара васкуларне-тромбоцитне јединице хемостазе.

Цомбинатион треба применити антикоагуланте (хепарин је надропарин натријум или калцијум), средства против згрушавања (пентоксифилин, дипиридамоле) и активатори фибринолизе (никотинска киселина).

Натријум хепарин се примењује интравенозно или субкутано (4 пута дневно) од израчуна 100-150 У / кг под контролом вредности АПТТ. Надропарин калцијум се примењује субкутано једном дневно од израчуна 80-150 анти-Кса ЕД / кг. Трајање лечења са директним антикоагулансима је 21-24 дана са накнадним постављањем антикоагуланса индиректног дјеловања (варфарина).

Пентоксифилин се примењује интравенозно из израчунавања од 20 мг / кг 2 пута дневно у току 21-30 дана.

Дипиридамол је интерно прописан у дози од 5-7 мг / кг дневно, подељен на 4 пријема. Трајање пријема је најмање 3 месеца.

Никотинска киселина се администрира интравенозно у дневној дози од 5-10 мг, подељеној на 2 ињекције.

Секвенца примене лекова за инфузиону терапију:

• метилпреднизолон се раствори у 200 мл 5% раствора глукозе или 0.9% раствора натријум хлорида (трајање примене 30-40 мин);
• антибиотици се примењују у складу са општеприхваћеним правилима за сваки лек;
• симптоматска терапија (детоксикација, кардиотропична) према индикацијама;
• пентоксифилин се раствори у 0,9% раствору натријум хлорида (дневна доза се дели на 2 ињекције);
• Нормални хумани имуноглобулин се примењује интравенозно у складу са упутствима за употребу;
• хепарин натријум се примењује интравенозно (заокружено) или субкутано 4 пута дневно, субкутане ињекције супрапарина калцијума се изводе једном дневно;
• никотинска киселина у дневној дози од 5-10 мг се раствара у 0,9% раствору натријум хлорида и примењује се интравенозно два пута дневно.

У присуству изразитог излива у зглобовима се изводе интраартикуларне ињекције кортикостероида (метилпреднизолон, бетаметазон, триамцинолон).

Дозе глукокортикоида за интраартикуларну примену

Зглобови	Лек и његова доза
Велики (колени брахиал, глежањ)	Метипреднизолон (1,0 мл - 40 мг); бетаметазон (1.0 мл - 7 мг)
Средњи (лакат, зглоб)	Метилпреднизолон (0,5-0,7 мл - 20-28 мг); бетаметазон (0,5-0,7 мл - 3,5-4,9 мг)
Мала (интерфалангеална, метакарпофалангеална)	Метилпреднизолон (0.1-0.2 мл - 4-8 мг); бетаметазон (0.1-0.2 мл - 0.7-1.4 мг)

Индикације за постављање локалне терапије глукокортикоидима у малољетном реуматоидном артритису

Индикације и услови употребе	Услови за прописивање метилпреднизолона	Услови за прописивање бетаметазона
Синовитис са доминацијом ексудације	Мали, средњи, велики зглобови	Артхритис великих, средњих зглобова; теносиновитис; бурситис
Синовитис и системске манифестације	Лимфаденопатија, хепатоспленомегалија, субфебрилна грозница, осип	Фебрилна, грчевита грозница, осип, кардитис, полисерозитис
Синовитис, Цусхинг-ов синдром уз истовремени третман са преднизолоном	Приказано је (не ојачава инсулинску инсуфицијенцију)	Нежељена (повећава инсуфицијенција надјубрива)
Врста устава	Показује се за све врсте устава	Нежељено у лимфно-хипопластичном устројству
Синдром бола у зглобовима са превладавањем пролиферације	Индикован (не изазива атрофију меког ткива)	Нежељено (узрокује атрофију меких ткива)

Од НСАИДс, диклофенак се обично користи у дози од 2-3 мг / кг дневно. У тешким системским манифестацијама од именовања НСАИЛ-а, требали би се уздржати, јер могу изазвати развој синдрома активације макрофага.

Дозе нестероидних антиинфламаторних лекова који се користе у педијатријској реуматолошкој пракси

Лек	Доза, мг / кг дневно	Максимална доза, мг / дан	Број пријема
Диклофенак	2-3	100	2-3
Индометацин	1-2	100	2-3
Напрокен	15-20	750	2
Пирокицам	0.3-0.6	20	2
Ацетилсалицилна киселина	75-90	4000	3-4
Ибупрофен	35-40	800-1200	2-4
Нимесулид	5	250	2-3
Мелоксикам	0.3-0.5	15тх	1
Сулиндак	4-6	300	2-3
Толметин	25-30	1200	2-3
Истраживање	-	450	1-4
Флугалин	4	200	2-4

Симптоматска терапија укључује лекове који нормализују функцију кардиоваскуларних, респираторних система, антихипертензива и сл.

Лечење малољетничког реуматоидног артритиса (серопозитивног и серонегативног)

Међу пожељној НСАИД диклофенака у дози од 2-3 мг / кг, селективне инхибиторе циклооксигеназе-2 - нимезулида у дози од 5-10 мг / кг на дан, мелокицам код деце старије од 12 година у дози од 7.5-15 мг дневно.

Интра-артикуларна ињекција ПС врши се у присуству изразитог излива у зглобовима.

Имуносупресивних терапија: еарли примена је приказано (за прва 3 месеца ове болести), метотрексатом при дози од 12-15 мг / м ² телесне површине недељно субкутано или интрамускуларно.

Ако је ефикасност метотрексата у овој дози недовољна 3-6 месеци, препоручљиво је повећати дози на 20-25 мг / м ² телесне површине недељно уз добру толеранцију.

Ако је висока доза метотрексата неефикасна за 3-6 месеци и / или развој нежељених ефеката, обавља се комбинована имуносупресивна терапија са лефлуномидом. Лефлуномид се прописује према следећој схеми:

• код деце са телесном тежином> 30 кг - 100 мг једном дневно током 3 дана, затим у дози од 20 мг једном дневно;
• код деце са телесном тежином <30 кг - 50 мг дневно током 3 дана, а затим не више од 10 мг дневно.

Третман Лефлуномиде може се извести без употребе дозе за пуњење од 3 дана у дози од 0,6 мг / кг на дан, као монотерапија лефлуномид метотрексат нетолеранције и развој споредних ефеката.

Ако је комбинована терапија неефикасна за 3-6 месеци, препоручује се употреба биолошког агенса, инфликсимаба. Лек се примењује интравенозно према следећој схеми: 0-И, 2-нд, 6-недеља, а затим свака 8 недеља у дози од 3-20 мг / кг по примени. Просечна ефективна доза инфликсимаба је 6 мг / кг. У случају недовољне ефикасности, могуће је наставити примену инфликсимаба према горе наведеној схеми, али повећати дозе лијека и / или скратити интервал између инфузије до 4-5 недеља. Третман са инфликсимабом се врши у комбинацији са метотрексатом у дози од 7,5-15 мг / м ² телесне површине седмично.

Када иммуносупрессивнои неефикасности и биолошку терапију, парентерална примена кортикостероида унутар кортикостероида може доделити дозу од 0.25 мг / кг на дан у комбинацији са горе наведеним методама лечења.

Лечење олигоартикуларног (паузијатичног) јувенилног реуматоидног артритиса

Међу пожељној НСАИД диклофенака у дози од 2-3 мг / кг, селективни инхибитори тсииуиуоксигенази-2 - нимезулида у дози од 5-10 мг / кг на дан, мелокицам код деце старије од 12 година у дози од 7.5-15 мг дневно.

У присуству изразитог излива у зглобовима се врше интраартикуларне ињекције кортикостероида: метилпреднизолон, бетаметазон, триамцинолон.

Имуносупресивна терапија зависи од подтипа олигоартикуларног јувенилног реуматоидног артритиса.

Почетком онсет подтип препоручио рано администрацију (унутар прва 3 месеца ове болести), метотрексатом при дози од 7.5-10 мг / м ² телесне површине недељно.

Са неефикасности стандардних доза метотрексата може да повећа дозу до 15 мг / м ² телесне површине недељно или администрирање инфликсимаб у комбинацији са метотрексатом за шему претходно описаној.

У случају развоја увеитиса, препоручљиво је користити циклоспорин у дози од 3,5-5 мг / кг дневно.

У случају очувања артичног синдрома и развоја ремисије увеитиса на позадини лијечења циклоспорином, препоручљиво је користити комбиновану имуносупресивну терапију са метотрексатом и циклоспорином. Метотрексат се примењује у дози од 10-15 мг / м ² телесне површине недељно (субкутане или интрамускуларне), циклоспорина - 4.5-5.0 мг / кг дневно.

Уколико је комбинована терапија неефикасна и увеитис је високо активан, указује се на терапију инфликимабом у комбинацији са метотрексатом или циклоспорином. Инфликимаб се примењује интравенозно према следећем распореду: на 0, 2, 6, а затим сваке 8 недеље у дози од 3-20 мг / кг по примени. Просечна ефективна доза инфликсимаба је 6 мг / кг. У случају недовољне ефикасности, могуће је наставити примену инфликсимаба према горе наведеној схеми, али повећати дозе лијека и / или скратити интервал између инфузије до 4-5 недеља. Третман Инфликимаб се спроводи у сарадњи са пријемом метотрексата у дози од 7.5-15 мг / м ² телесне површине недељно или у дози циклоспорина 4,5 мг / кг.

Са подтипом са касним почетком, указана је рана примјена (у првих 3 мјесеца болести) сулфасалазина у дози од 30-40 мг / кг дневно. Лечење треба почети са дози од 125-250 мг дневно (у зависности од тежине детета). Повећање дозе на израчунате сулфасалазин извршене на 125 мг 1 сваких 5-7 дана под контролом клиничких лабораторијских вредности (крвна слика, нивоа урее, креатинина, трансаминаза активности и концентрација укупног билирубина у серуму).

Ако сулфасалазин није ефикасан током 3-6 месеци, примењује се биолошки агенс, инфликсимаб.

Када увеитис наносе дексаметазон, бетаметазон укапањем, субцоњунцтивалли, ретробулбарли и такође користе капи са анти-инфламаторним лековима и мидриатицс (третман увеитиса треба да спроведе офталмолога).

Хируршко лечење малољетничког реуматоидног артритиса

Главне врсте хируршког лечења - протетика зглобова, тенотомија, капсулотомија.

Индикације за хируршко лечење малољетног реуматоидног артритиса:

• тешке зглобове зглоба, значајно ограничење покрета зглобова;
• анкилоза зглобова (изводи се заједничка протетика);
• развој асептичне некрозе глава главе главе (изведена ендопростетика зглобова);
• изразили су контрактуре зглобова, који нису подложни лековитом и конзервативном ортопедском третману (спроводе тенотомију, капсулотомију).