Лечење остеоартритиса: употреба глукокортикостероида

Системски кортикостероиди за остеоартритис није приказана, али Интраартикуларна и периартикуларно ињекције дуготрајног дејства (депо) облици кортикостероида обезбеђују значајну, мада привремени, симптоматске ефекат.

Разноликост НСАИД- а на савременом фармацеутском тржишту и обиље често контрадикторних информација о њиховој фармакодинамици, ефикасности и безбедности отежавају избор лекова. Није увек могуће екстраполирати резултате мултицентричне контролисане студије ефикасности одређеном пацијенту. Као што је већ поменуто, главни знак према којем се НСАИД разликују међу собом је њихова подношљивост.

Докази о предностима неких НСАИЛ-а у односу на друге који се односе на аналгетичке и антиинфламаторне особине су одсутни. Осим тога, у светлу недавних открића сложенији механизми укључивање ЦОКС-1 и ЦОКС-2 у патолошким и физиолошким процесима, јасно је да чак селективни и специфични (коксибе) ЦОКС-2 инхибитори нису "идеалне" НСАИДс. Да би се обезбедио делотворан и сигуран третман, пре свега, потребно је детаљно испитивање пацијента како би се елиминисали фактори ризика за развој нежељених ефеката. Ако се пронађе ризик од развоја гастропатије, рационално је прописати селективне или специфичне инхибиторе ЦОКС-2. Уколико одређени пацијент неселективни НСАИЛ доказ изговара ефикасност може бити додељен у комбинацији са мисопростол, инхибиторима протонске пумпе или антагонисти на Х ₂ рецептора.

Где постоје докази о бубрежне инсуфицијенције прописује НСАИЛ непрактично, али ако је сврха НСАИД неопходно, предност треба дати специфични инхибитори ЦОКС-2, терапију треба пажљиво пратити ниво креатинина у крвном серуму. Пацијенти са ризиком од тромбозе током лијечења инхибитора ЦОКС-2 требају наставити узимање ниске дозе ацетилсалицилне киселине и пажљиво пратити стање дигестивног тракта.

Приликом избора не-селективни НСАИЛ из групе старијих пацијената треба дати предност деривате пропионске киселине, у вези са кратким НСАИЛ (брзо упија и елиминишу), који не акумулирају у супротности са метаболичким процесима. Ако пацијент није у опасности да развија нежељене ефекте, третман може започети и са неселективним и селективним или специфичним инхибиторима ЦОКС-2. Ако неефикасност или недовољна ефикасност лека треба измијенити.

Основни препарати депотних облика кортикостероида

Лек	Садржај активне супстанце у 1 мл суспензије
Кеналог 40	40 мг триамцинолон ацетонида
Дипроспан	2 мг бетаметазон динатријум фосфата и 5 мг бетаметазон дипропионата
Депот-Медрол	40 мг метилпреднизолон ацетата

Карактеристика кортикостероида који се користи за интраартикуларну примену је продужени антиинфламаторни и аналгетички ефекат. С обзиром на трајање ефекта депортних кортикостероида, можете се договорити у следећем редоследу:

1. хидрокортизон ацетат - се ослобађа у облику микрокристалне суспензије у 5 мл бочица (125 мг лека); када интра-артикуларна ињекција из шупљине практично није апсорбована, ефекат траје од 3 до 7 дана; у вези са релативно слабим и кратким ефектом у последње време је изузетно ретко; 
2. триамцинолон ацетонид - се ослобађа у облику водене кристалне суспензије, у ампуле од 1 и 5 мл (40 мг / мл); антиинфламаторни и аналгетски ефекат се јавља 1-2 дана након ињекције и траје 2-3 (ретко 4) недеље; Главни недостатак је чести развој атрофије коже и поткожних масти, некрозе тетива, лигамената или мишића на месту ињекције;
3. метилпреднизолон ацетат - се ослобађа у облику водене суспензије, у ампуле од 1, 2 и 5 мл (40 мг / мл); трајање и озбиљност ефекта се готово не разликују од припреме триамцинолон ацетонида; када се користи у препорученим дозама, ризик од атрофије и некрозе меких ткива на мјесту ињекције је минималан; практично нема минералокортикоидну активност;
4. Комбиновани препарат (трговачко име, регистрован у Украјини - Дипроспан, Флостерон) који садржи 2 мг бетаметазон фосфата динатријум (високо растворљиве бистровсасиваиусцхиисиа етар, обезбеђује брз ефекат) и 5 мг бетаметазон дипропионат (слабо растворљиви, споро апсорбује депот фракција има продужено дејство) се испуштају у 1 мл ампуле, лек изазива брз (унутар 2-3 сата после интра-зглобне администрација) и продуженог (3-4 недеља) ефекти; Микронизована структура кристала суспензије обезбеђује безболне ињекције.

Локална интра-артикуларна примјена триампинолон хексацетонида изазвала је краткорочно смањење болова у коленским зглобовима погођеним остеоартритисом; резултати лечења су најбољи у случајевима прелиминарне аспирације ексудата из зглобне шупљине пре ињектирања. Р.А. Диеппе и остали (1980) показали су да локални интраартикуларни кортикостероиди доводе до израженијег смањења болова од плацеба.

Главни индикације за примену кортикостероида у остеоартритис - синовитисом упорношћу на фоне конзервативног лечења, као и упорни запаљење периартикуларно ткива (тендинитис, бурзитис, итд). Планирање Интраартикуларни ињекције депо кортикостероида, мора се запамтити да ова група лекова контраиндикован инфективни артритис различитог порекла, инфициране коже и поткожног масног и мишићног убризгавање зона, сепса, хемартхросис (хемофилија, траума итд), Интраартикуларна фрактура. Када упорна бол и одсуство синовитисом не цроппед конзервативну терапију, кортикостероиди не треба примењивати у зглоб, потребно је унети периартикуларно. У фази ИИИ-ИВ о Келлгрен и Лавренце Интраартикуларни ињекција кортикостероида треба користити са великим опрезом, само у случају квара конзервативних мера.

Важан захтев за интраартикуларним ињекцијама је усклађеност са асептичким правилима:

• руке доктора треба да буду чисте, пожељно у хируршким рукавицама,
• Користе се само шприцеви за једнократну употребу,
• након бирања лекова у шприцу непосредно пре увођења игле промењен је у стерилан,
• евакуација интра-артикуларне течности и примена лека мора се вршити са различитим шприцевима,
• зона за ињекцију се третира са 5% алкохолног раствора јода, затим 70% алкохола,
• након убризгавања, место убризгавања се притиска памучним тампоном навлаженим у 70% алкохола и фиксираним завојем или завојем најмање 2 сата,
• Приликом манипулације, особље и пацијент не би требали разговарати.

Након убацивања игле у споја треба удисања максималну количину заједничке течности, који већ доприноси известан аналгетички ефекат (сниженим интраартикуларно притиска, са синовијској течности уклоњена из шупљине механичких и биохемијских индуктора упале), а слободан простор за даљу администрацију лека.

Према ХЈ Кредеру и коауторима (1994), негативан ефекат интраартикуларних ињекција глукокортикостероида код зечева био је потенциран њиховом моторичком активношћу. Након интра-артикуларног убризгавања депотних облика глукокортикостероида, препоручљиво је неко време да не оптерећује зглоб, пошто поштовање периода одмора након ињекције доприноси изразитијем и дуготрајном ефекту.

Због чињенице да су студије спроведене на животињама показала способност глукокортикоида да оштете зглобне хрскавице, а честе интра-артицулар ињекције депо формулација кортикостероида је повезан са уништавањем убризгавања унутар ткива чешће од 3-4 пута годишње не препоручују. Међутим, Н.В. Балцх ет ал (1977), која ретроспективно заједничке ренгена после поновљене ињекције током 4-15 година, тврди да рационално коришћење поновљених ињекција ових лекова не доводи до брже прогресије болести филед радиографију.

Компликације локалне терапије глукокортикостероида могу се поделити на интраартикуларне и екстраартикуларне:

интраартикуларни:

• неефикасна интра-артикуларна ГЦС-терапија услед отпорности заједничких ткива на глукокортикостероиде се примећује код 1-10% пацијената. Сматра се да је механизам овог процеса заснован на недостатку ГЦ рецептора у упаљеном синовијалном ткиву,
• повећан бол и отицање зглоба примећује се код 2-3% пацијената, што је повезано са развојем фагоцитозе кристала хидрокортизона од стране леукоцита синовијалне течности;
• остеопороза и уништавање костију хрскавице. ЈЛ Холландер, анализа резултата дугорочног лечења 200 пацијената, уз добру клиничког ефекта посматране брзо напредовање остеопорозе код 16% болесника ерозирование зглобне хрскавице - 4% и повећање деструкцију кости зглобне површина - 3% пацијената,
• хематролоза; Г.П. Матвеенков и коаутори (1989) су уочили два случаја хематропа са 19.000 заједничких пунктура;
• инфекција зглобне шупљине са накнадним развојем гнојног артритиса; најчешћа инфекција се јавља у зглобу колена, по правилу се појављују знаци упале 3 дана након ињекције.

ектраартицулар:

• атрофија коже на месту убода јавља у контакту са леком у екстра-зглобних ткива и погодно обележила после ињекције кортикостероида у малим зглобовима: вилице интерфалангеалног, метацарпопхалнгеал; описује атрофију коже након ињекција у зглоб колена;
• линеарна хипопигментација са проксималном пролиферацијом из зглоба;
• периартикуларна калцификација - може се придружити атрофији коже преко зглобова,
• грануломатозне реакције ткива,
• руптуре лигамената и тетива, патолошки преломи костију.