Маргинални остеофити зглоба кука

Често се током радиографије карличних костију откривају маргинални остеофити зглоба кука. То су специфичне патолошке израслине на зглобној површини, где је кост прекривена хрскавицом. Када су у контакту са нервним завршецима, остеофити изазивају јаке болове, углавном због којих пацијенти траже медицинску помоћ. Главни разлог за појаву израслина је остеоартритис и уништавање хрскавице.[1]

Епидемиологија

Маргинални остеофити зглоба кука чешће се налазе код мушкараца старијих од 65 година. Старост 80% пацијената - огромна већина - прелази 75 година.

На пример, у Сједињеним Америчким Државама, преваленција патологије је 12%, због чега се сваке године ради неколико стотина хиљада ендопротетских операција.

Најчешће манифестације маргиналних остеофита зглоба кука:

• бол приликом покушаја кретања и његово одсуство у мировању (понекад се примећује зрачење у пределу препона);
• пролазна укоченост у зглобу ујутру;
• ограничен обим покрета у зглобу кука, крепитација;
• одсуство знакова упале (оток, локални пораст температуре).

Узроци остеофита зглоба кука

Да би се разумели узроци формирања маргиналних остеофита зглоба кука, неопходно је имати идеју о анатомским и физиолошким карактеристикама ове артикулације.

Глава бутне кости и ацетабулум илиума су укључени у формирање зглоба кука. Зглобне површине су прекривене синовијалним хрскавичним ткивом. Ово ткиво може да апсорбује синовијалну течност и отпусти је назад када је потребно, у зависности од активности покрета. Током дугог стајања, ацетабулум је подвргнут интензивном механичком напрезању. Током ходања, оптерећење амортизера се помера у зависности од промене вектора мотора. У овој ситуацији, различити и променљиви правци оптерећења утичу на скоро целу површину ацетабулума и главе бутне кости.

Формирање маргиналних остеофита се јавља само када је оштећен синовијални слој хрскавице. У подручјима стањивања хрскавице и изложености костију током моторичке активности, у хрскавици се формирају микропукотине, које се временом пуне калцијумовим солима. Такви депозити оштећују мека ткива, што доводи до сталног запаљеног процеса. Као резултат, ткиво хрскавице је уништено, остеофити расту и даље кроз целу унутрашњу зглобну површину.[2]

Индиректни узроци ове појаве могу бити:

• прекомерна тежина, која више пута повећава оптерећење на површини зглоба кука и изазива убрзано уништавање хрскавог слоја;
• стационарни начин живота;
• закривљеност доњих удова и стопала;
• повреде кукова и самог зглоба кука;
• закривљеност кичме са помаком карлице, артроза колена са неусклађеношћу и скраћивањем удова;
• биохемијске промене везане за узраст;
• аномалије раста (јувенилна епифизеолиза главе фемура, инфантилна остеонекроза);
• скелетне аномалије (дисплазија зглоба кука или ацетабулума, ротациона неусклађеност врата бутне кости);
• феморално-ацетабуларни импинџмент (повишење у предњем спољашњем сегменту споја главе и врата, прекомерно заклањање главе бутне кости ацетабулумом);
• епифизне аномалије (спондилоепифизна дисплазија);
• Хормонски поремећаји (низак ниво естрогена код жена).

Фактори ризика

Пошто патогенеза појаве маргиналних остеофита зглоба кука није у потпуности схваћена, важно је знати о факторима ризика који могу изазвати развој патологије. Такви фактори укључују:

• гојазност, прекомерна тежина, повећање оптерећења на зглобним површинама и изазивање убрзаног уништавања ткива хрскавице;
• седентарни начин живота (претежно седентарни рад, хиподинамија због вишка тежине, итд.);
• неправилан положај стопала, деформитети костију (укључујући валгус кривину);
• Трауматске повреде зглоба кука или горњег дела бутине;
• сакро-лумбална остеохондроза;
• неправилно држање, деформације кичменог стуба, што подразумева неравномерну расподелу оптерећења која апсорбује ударце током моторичке активности;
• редовна тешка физичка активност са продуженим боравком "на ногама", ручни транспорт тешких предмета;
• болести судова доњих екстремитета (варикозне вене, ангиопатија дијабетичког порекла, облитерирајући ендартеритис, атеросклероза итд.);
• Реуматоидно оштећење интраартикуларне хрскавице услед реуматоидног артритиса, гихта, Бехтеревове болести (тип зглоба), системског еритематозног лупуса итд.;
• Неправилан начин живота, лоша исхрана, мали унос течности током дана.

Код старијих особа, маргинални остеофити могу настати као резултат трауме, прелома у пределу главе фемура. Код пацијената средњих година, неопходно је искључити све врсте ендокриних поремећаја који могу изазвати уништавање хрскавице.

Групе високог ризика укључују жене током трудноће (касну трудноћу карактерише физиолошко омекшавање ткива хрскавице), као и гојазне особе.

Патогенеза

Патогенетска слика формирања маргиналних остеофита зглоба кука се још увек проучава. Познато је да се у већини случајева остеофити јављају у касној фази развоја остеоартритиса: израслине су локализоване на глави фемура или на површини ацетабулума илијачне кости.

Топографске, морфолошке и друге карактеристике раста остеофита први пут су описане 1975. године. Истовремено је одређена класификација израслина у зависности од њихове локације и раста. Конкретно, маргинални остеофити су подељени на периферне (са локализацијом дуж ивице главе бутне кости) и централизоване (са локализацијом дуж ивице грубе фосе главе фемура). Поред маргиналних остеофита, описани су и еписартикуларни и субартикуларни остеофити.

Варијанте раста остеофита:

1. Постоји прекомерни раст широких и равних остеофита који захватају медијалну и задњу зону главе фемура, уз очување сферичности. Понекад постоје дегенеративне промене са цистичним формацијама у предњем горњем и медијалном сегменту главе фемура. Клинички и радиолошки преглед открива латералну ротацију и померање главе фемура у односу на ацетабулум.
2. Израслине имају тенденцију ширења напоље и утичу на задње и медијалне области главе бутне кости. Коштано ткиво је уништено, захваћени су горњи и бочни делови главе бутне кости, а глава фемура је померена бочно и навише у односу на ацетабулум. Клинички знаци су фиксна флексијска контрактура, латерална ротација и адукција кука.
3. Маргинални остеофити на површини ацетабулума и главе фемура формирају необичан прстен који окружује зглоб кука. Постоје деструктивне и дегенеративне промене у медијалном и постеромедијалном региону главе фемура.
4. Периферни маргинални остеофити постају видљиви када је ацетабулум са главом бедрене кости дубоко увучен на страну карлице. Како деструкција кости напредује, глава се помера према горе у односу на ацетабулум, а прстен периферних израслина налази се дуж доње ивице главе бутне кости.

Симптоми остеофита зглоба кука

Симптоми формирања маргиналних остеофита зглоба кука се можда неће манифестовати одмах након појаве патолошких промена. Тек током времена, како расту, постоји стални бол у зглобу кука и ограничење кретања.

Многи пацијенти који пате од маргиналних остеофита зглоба кука жале се на болове у доњем делу леђа, задњици и куковима. Синдром бола може варирати од мање нелагодности до акутног јаког бола. У узнапредовалим случајевима, бол је толико јак да пацијент не може да прави покрете.

Слобода кретања у зглобу је такође нарушена. Стална нелагодност и бол отежавају извођење чак и једноставних покрета: постаје проблематично ходати, подизати ногу или чак седети дуже време. Многи људи имају осећај укочености у зглобу, осећај да "нога не слуша".

Ивични остеофити зглоба кука су честа патологија која се не може потпуно излечити. Међутим, благовремено упућивање лекарима када се открију први симптоми помаже да се на време започне лечење и спречи развој озбиљних последица.[3]

Компликације и посљедице

Дегенеративно-дистрофичне патологије зглобова са накнадним формирањем остеофита нису само медицински, већ и друштвени проблем, јер пацијенти у многим случајевима постају инвалиди. Главна последица формирања маргиналних остеофита зглоба кука је губитак способности вођења нормалног начина живота. У почетку, пацијент доживљава неугодност када хода дуго времена. Након неког времена, постаје неопходно да се зауставе током ходања (скоро сваких 200-300 м), а онда постаје неопходно користити потпорни штап или штаке.

Због уништавања ткива и прекомерног раста маргиналних остеофита, пацијент доживљава јак бол, способност извођења покрета је озбиљно ограничена. Патолошки процеси доприносе развоју хроничне упале у зглобу и околним ткивима, јављају се артритис или периартритис, остеомијелитис.

Мишићи погођеног доњег удова атрофирају, нога постаје приметно тања. Неравнотежа оптерећења доводи до поремећаја других компоненти мишићно-скелетног система: равних стопала, остеохондрозе, деформисаног кичменог стуба, нервног система (компресионе неуропатије итд.).

Међу не мање озбиљним последицама су формирање патолошких сублуксација, анкилоза (фузија зглобних површина), некроза. Као резултат, пацијент постаје инвалид и губи способност самосталног кретања. Повећавају се ризици од загушења, тромбозе итд.

У напредним случајевима, једини могући начин за побољшање ситуације је ендопротеза - сложена хируршка интервенција, повезана са високим ризиком од компликација и великим бројем контраиндикација. Због тога је важно благовремено потражити медицинску помоћ: рано лечење може успорити или зауставити прогресију болних процеса без прибегавања већој операцији.

Дијагностика остеофита зглоба кука

Током иницијалне консултације, лекар прикупља анамнезу, екстерно процењује стање мишићно-скелетног система, испитује и опипава захваћене зглобове. Да би се разјаснила природа патолошких промена у централном нервном систему, врши се општи неуролошки преглед.

Свеобухватна инструментална дијагностика може укључивати:

• радиографија зглобова кука у неколико пројекција, са одређивањем врсте и локације остеофита;
• компјутерска или магнетна резонанца за одређивање стадијума болести, разјашњавање карактеристика израслина, детаљније и проучавање свих укључених структура;
• ултразвук меких ткива, зглобова;
• Електронеуромиографија за процену функционалности нервног система у периферним регионима.

Ако је потребно, лекар може да прибегне додатној дијагностици како би добио прецизније информације о стању зглоба кука и маргиналних остеофита. Посебно се користи артроскопија или биопсија.

Поред тога, прописани су лабораторијски тестови:

• Хемограм се изводи да би се открили маркери упале (повећани ЦОЕ и леукоцити);
• биохемија крви се врши да би се сазнао ниво калцијума, Ц-реактивног протеина, реуматоидног фактора;
• Серолошки скрининг је неопходан за одређивање специфичних имуноглобулина и аутоимуних антитела.

Ако пацијент има системске болести или друге индикације, онда се прописују консултације са ендокринологом, трауматологом, реуматологом итд.

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза се врши са следећим патологијама:

• Остеонекроза.
  • Од почетног стадијума остеонекрозе до касних стадијума, глава фемура се постепено спљошти, без патолошких промена у самом зглобу.
  • Остеоартритис се открива само у касној фази остеонекрозе.
• Импингемент феморалног ацетабулара.
  • Синдром феморалног импинџмента предњег спољашњег сегмента цефалично-вратног споја (импингемент цам).
  • Импингемент антеросупериор сегмент оф ацетабулум (пинцер импингемент).
• Дисплазија кука.
  • Спољашње спљоштење ацетабулума.
• Пирофосфатна артропатија.
  • Наслаге пирофосфата у ацетабуларној усни и хрскавици.
  • Дегенеративне промене у зглобу кука, формирање остеофита.
  • Субхондралне цисте.

Третман остеофита зглоба кука

Лекови за маргиналне остеофите зглобова кука укључују употребу аналгетика и антиинфламаторних лекова. Аналгетици (кетонал, дексалгин, налгесин) ће помоћи у смањењу болова и побољшању квалитета живота пацијента, а антиинфламаторни лекови (диклофенак, парацетамол, ибупрофен) ће зауставити развој инфламаторне реакције.

Специјални хондропротективни лекови помажу у успоравању прогресије остеоартритиса, који често претходи формирању маргиналних остеофита. Хондропротектори промовишу регенерацију ткива хрскавице, побољшавају покретљивост зглобова. Међутим, такви лекови (глукозамин, хондроитин сулфат) захтевају дуготрајну употребу, јер имају акумулативни ефекат.

Миорелаксанти су још једна група лекова корисних за пацијенте са маргиналним остеофитима зглоба кука. Ови лекови смањују напетост мишића, побољшавају покретљивост и ублажавају бол. Међу најчешћим миорелаксантима су: Мидокалм, Тизанидин, Баклофен.

Генерално, користи се свеобухватан третман који се састоји од конзервативних и хируршких метода.

Физиотерапеутски третман укључује употребу електрофорезе и ултрафонофорезе, омогућавајући уклањање мишићних грчева, ублажавање болова, побољшање метаболичких процеса у ткивима.

Физикална терапија је још једна важна терапијска компонента. Током рехабилитације прописане су и вежбе физикалне терапије, што је неопходно за јачање мишића регије кука и доњих удова.

Такође се препоручују сесије акупунктуре и ручне терапије за ублажавање напетости и болова у мишићима.

Употреба специјалних ортопедских конструкција (уложака, уложака, ортоза) је индикована у случају деформитета, различите дужине екстремитета и сл.

Савремене хируршке технологије често помажу да се успори напредовање формирања маргиналних остеофита и елиминише потреба за ендопростетиком. Тако се на зглобу кука изводе ендоскопске интервенције - артроскопија са заменом оштећених ткива. Операција се изводи кроз мале резове на кожи (пункције). Оптика и ендоскопски инструменти се убацују у зглоб, а посебан монитор пружа могућност да се детаљно прегледају сва патолошки измењена зглобна ткива. Уз помоћ инструмената и под контролом оптике уклањају се остеофити бутне кости и ацетабулума, а зглобна усна се шије. Ако је артикулација деформисана, добија се анатомски исправна конфигурација. Оштећена хрскавица се замењује биоматриксом колагена, који је у потпуности способан да обавља функцију нормалног ткива хрскавице.

Што се тиче ендопротетике , ова интервенција је прикладна када је зглоб кука потпуно и неповратно нефункционалан и не може се поправити. Током ендопростетске хирургије, хирург замењује захваћену површину зглоба вештачком.

Након хируршке интервенције, пацијент се подвргава продуженој рехабилитацији уз физиотерапију и физикалну терапију. Период опоравка може трајати неколико месеци и захтева не само стрпљење, већ и знатан труд од стране пацијента, укључујући стриктно поштовање свих медицинских препорука.

Превенција

Превентивне мере треба да укључују спречавање развоја остеоартритиса и максимално очување хрскавице.

Исхрана треба да садржи колаген, који је неопходан за подржавање функције и структуре зглобова. Колаген је присутан:

• у месној и рибљој чорби;
• у хладним нарезима, желе;
• у бобицама, воћу, поврћу.

Неопходно је консултовати лекара рехабилитације или инструктора физикалне терапије о физикалној терапији. За сваки конкретан случај се бира другачији сет вежби.

Препоручено:

• редовни курсеви масаже (1-2 пута годишње);
• лечење и превенција метаболичких болести (гојазност, дијабетес, гихт), као и патологије дигестивног тракта и јетре;
• корекција закривљености стопала, употреба ортопедских ципела и специјалних уложака;
• Обезбеђивање тела неопходним витаминима и елементима у траговима, додатни унос витамина Д, магнезијума, цинка;
• профилактичка примена хондропротектора;
• Избегавање повреда и прекомерних оптерећења на доњим удовима и посебно зглобовима кука;
• поштовање режима рада и одмора;
• редовни лекарски прегледи за благовремено откривање патологија мишићно-скелетног система.

Прогноза

Почетна фаза формирања маргиналних остеофита обично не доводи до инвалидитета. Важно је да се на време обратите лекару, обавите потпуни преглед, започнете лечење и поштујете све лекарске препоруке.

Прогноза се сматра неповољнијом када су у питању занемарени случајеви, велики пораст остеофита, посебно код секундарног остеоартритиса. Болест је склона брзом напредовању, зглоб кука се брзо уништава. Неколико година пацијент може постати инвалид.

У компликованим случајевима може бити неопходно подвргнути сложеној ендопростетичкој операцији. Савремене методе лечења помажу људима да се врате свом уобичајеном начину живота.

Нажалост, у већини случајева пацијенти не траже одмах медицинску помоћ, па болест брзо напредује, зглобови су деформисани. Временом, маргинални остеофити зглоба кука доводе до јаког бола и инвалидитета.

Коришћена литература

Примена ињекционих облика биополимерних хетерогених хидрогела у дегенеративно-дистрофичним лезијама зглобова, Практични приручник за лекаре, Москва, 2012.

Савремени приступ патогенези, дијагнози и лечењу остеоартритиса коленског зглоба ЕМ Лиситсина, МП Лиситсин, АМ Заремук

Трауматологија и ортопедија, Рјабчиков ИВ Казањ, 2016