Медиастинитис

Медијастинитис је запаљен процес у органима медијума, што често доводи до компресије судова и живаца. У клиници сви инфламаторни процеси, који у клиничкој пракси најчешће одређују медијстинални синдром, укључујући и трауматске повреде, третирају се термином "медијастинитис".

Недостатак фасциал баријера, константног волуметријски и просторног кретања растреситог влакана, узроковане пулсирања срца и крвних судова, респираторне кретања и мотилитета једњака, стварајући идеалне услове за генерализацију упалног процеса.

Према анатомској структури медијастина, разликују се предњи и задњи медијистинитис, од којих свака може бити горња, средња, нижа и укупно у нивоу. Клинички курс разликује између акутног и хроничног медијастинитиса.

Асептични (фиброзни) медијски стинитис је изузетно ретка, углавном упала изазвана микрофлора (неспецифична или специфична). Ваис микрофлора пенетрација у медијастинума другачије: често изазивају је једњака повреде (опекотине, фрактуре, лезије и дивертикулума ал.), Трахеје и бронхије.

Мање често је фасциална летак из врата или суседних ткива (бифуркацијских лимфних чворова трахеје, из плевралне шупљине, ребара, стернума). Веома ретко постоји одонтогена инфекција.

ИЦД-10 код

Ј85.3 Апсцес медијума

Шта узрокује медијстенитис?

Два најчешћа узрочника медијастинитиса су руптура једњака и средња стернотомија.

Руптура једњака може бити компликација езофагоскопију, Фиттинг сонде Сенгстакена-Блацкморе или црева Миннесота (када се крварења из варикозитета једњака и желуца). Такође се може развити уз повраћање (Берхаава синдром).

Медијску стернотомију је компликован медијским стресом у приближно 1% случајева.

Хронични фиброзни медиастинитис се обично развија због туберкулозе или хистоплазмозе, али је такође могуће саркоидозом, силикозом или гљивичним инфекцијама. Карактеристичан је интензиван фибротички процес који доводи до компресије структура медијастина, што може узроковати синдром инфериорне вене каве, стенозу трахеје или опструкцију плућних артерија или вена.

Главни разлог медијастинитис подешавати у 67-80% случајева - механичког оштећења алата грудне једњака страним телима. Алат (јатрогена) једњака оштећења настају када фиброезофагоскопии, боугиенаге једњака стриктура, цардиодиосис, вођење сонду. У 1-2% пацијената јавља задња супуративна медијастинитис некрозу због езофагеалног зида њених хемијских опекотина. Посебно место у подесивом Супуративни медијастинитис етиологије заузимају тзв спонтани Гуллет Бреакс (Боерхавен синдром), као резултат кретања еметика или ниске физичке активности јавља уздужни гап лефт езофагеалног зида супрадиапхрагматиц одељење. Овај облик руптуре једњака је тешко за рану дијагнозу. Медстинитис је најтежи. Ливење од желудачног садржаја у плеурални шупљину брзо доводи до развоја плеуралног емпијем, сепсе. Смртност достиже 60-90%.

У хируршки пракси, најчешће се открива секундарни постериорни медстинитис - резултат ширења гнојног процеса из ћелијских простора на врату. Запаљење Разлог гнојни страна врата - хемијска и механичке лезије ждрело и цервикалног једњака (поред горе манипулације алата, ждрела прекиди и грлића једњака могу бити у покушаја ендотрахеалној интубација).

У етиологији секундарног постериорног медиастинитиса, следеће болести играју важну улогу:

• цервикални аденофлегмон,
• одонтогени флегмон на дну усне шупљине и подмандибуларних простора,
• тонилогени флегмон окружночкалног простора,
• ретропхарингеал абсцесс.

Расподела ових гнојних процеса се одвија дуж васкуларних формација како у постериорном медијуму (70-75%), тако иу антериору (25-30%).

Последњих година инциденца секундарног медијастинитиса одонтогеног порекла повећала се са 0,16 на 1,73%, а тонилогено порекло - од 0,4 до 2,0% свих опажања гнојне лезије ћелијских простора на врату.

Водећу улогу у развоју секундарног постериорног густиног медиастинитиса играју неклостридни анаероби који живе у гингивалним џеповима, криптовима крајника и усне шупљине.

Примарни антериор медијастинитис се јавља када инфекција са предње медијастинума следећи стернотомије код пацијената са срчаном хируршке и рака, а мање - у затвореном трауме стернума као резултат гнојна грудима Фрактуре, контузије у медијастинума.

Учесталост густог медијастинитиса после трансестералног приступа медијима у стомаку не прелази 1%, а смртност варира од 10 до 47%. Узрочници гурулентног процеса су Грам-позитивни кокци (75-80% случајева), златни или епидермални стафилококни.

Секундарна предњи медијастинитис развија током простирања дентогених, тонзиллогеннои предњег зида грудног коша или врат флегмона Суппуратион меко ткиво у предњем медијастинуму (често преко стернотомицхескуиу ране). Фактори предиспозиције - нестабилност грудне кости са суппурацијом површних слојева ране. Важну улогу игра акумулација у предњем медијуму ране која се одваја са неадекватним одводњавањем. Фактори ризика за развој антериорног медиастинитиса после кардиоваскуларне операције:

• гојазност,
• дијабетес мелитус,
• продужена хируршка интервенција под вештачким циркулацијом,
• употреба билатералне маммарокоронарне шансе (уз употребу обе интраторакалне артерије, грудна кошница губи више од 90% снабдијевања крви).

Како се развија медијски стрес?

Фетални медијски стијум током 4-6 сати после инфекције реагује са обимним едемом. Ово треба квалификовати као сероус медиастинитис. Отицање, ширећи на врат, у подручју субглоттиц простора, епиглотиса и аритеноид хрскавицу, резултира промуклости, респираторном инсуфицијенцијом и чин гутања. Ово ствара одређене потешкоће не само са назогастричном цевчицом, већ и са ендотрахеалном интубацијом. Плућни едем медијастинума доводи до повећања болова у подручју међуслоја и иза грудне кости, често површно дисање и хипоксије. Делују интерорецептори аорте и плућне корени, отицање влакна изазива потешкоће у протоку крви у десног срца, повећани централни венски притисак, смањену ударни волумен и пулс притиска, тахикардија. Амид субфебриле телесне температуре ноте хиперскеоцитосис сменама леукоцита остао компензована метаболичке ацидозе. Садржај протеина, угљених хидрата и електролита у крвној плазми се не мења значајно. Вхен цоццал микрофлора (Фронт постоперативни медијастинитис) за перфорације једњака, присуство Цицатрициална промена медијастинални ткива након ранијој фази пренетих постбурнс езофагитис озбиљан запаљење може трајати неколико дана. Међутим, када се гнојни процес шири из врата у непромењено ткиво задњег медиастинума, након 6-8 сати појављују се морфолошки знаци флегмонозног упале.

Распрострањеност и степен Супуративни медијастинитис гнојних тровања зависи не само од величине дефекта у једњака зиду, али и на тзв лажно можданог удара у медијастинуму, обављени алат за стеченом оштећења једњака.

• Главне везе ендогене интоксикације са медиастинитисом:
• масивни ток у крв и лимф бактеријских токсина директно из гнојног фокуса,
• утицај на органе и ткива микробних ендотоксина и биолошких активних супстанци које узрокују тешке поремећаје микроциркулације,
• грубо кршење метаболизма што доводи до функционалног неуспјеха органских органа за детоксикацију (јетра, бубрези), а затим и на ПОН.

За гнојни медијастинитис у фази генерализације процеса карактеристичан је развој декомпензиране метаболичке ацидозе и супресија свих имунолошких јединица. Грубо кршење централне хемодинамике прати АРДС и прогресију респираторне инсуфицијенције.

Након 3-4 дана гнојни процес проширује се на плеуралне шупљине и перикардијалну шупљину, тровање достиже екстремни степен. Тахикардија преко 130 минута у минуту, често постоје неправилности у ритму. Број удисања је 28-30 у минути, а хипертермија је 38,5-39 ° Ц. Свјесност је очувана, али пацијент је инхибиран, контакт са њим отежава се Нежељени предиктивни знаци:

• изговарана лимфопенија (<5%),
• оштре флуктуације ЦБС-а.

Постоји повећање концентрације креатинина и уреје на позадини олигурије и хипопротеинемије. Без лечења, смрт се јавља у наредних 24 сата.

Ако пацијенти пролазе кроз фазу генерализације (као резултат одводњавања гнојног фокуса и антибактеријске терапије), након 7-8 дана манифестације секундарних жаришта гљивичне инфекције долазе у први план:

• емпијема плеуре,
• гнојни перикардитис,
• апсцеси плућа,
• суб-дијафрагматични апсцеси,
• септикопемија.

Карактеристична је појава езофагеално-трахеалних, езофагеално-бронхијалних, медијастино-плеуралних и медијастинумских плеура-бронхијалних фистула. Ружна фузија дијафрагме доводи до појаве субдиапхрагматицних апсцеса и перитонитиса, гастричких и цревних фистула, који су повезани са плеуралном шупљином. Константна хипертермија, интензивна дезинтеграција протеина, масти и угљених хидрата на позадини великих губитака енергије доводи пацијенте у ПОН и до смрти у каснијим условима.

Симптоми медијског стинитиса

У свим случајевима, медијистинитис се манифестује полиморфно. Цлиниц зависи основног процеса и ниво компресије, али и одржати заједничке манифестације изазване оклузија горњу коронарну и брахиоцефалиано вена (вена цава супериор синдром): бол или осећајем стезања у грудима или леђима, главобоља, вртоглавица, диспнеја, дисфагије, задебљања врат (огрлица Стоукс), промуклост, надутост лица, цијаноза на лице врат и руке, нарочито у торзо доле, проширене вене на врату и грудима, горњих екстремитета, асиметрије груди, да ври масти у супрацлавицулар јаме, брадикардија, назалних проток крви цхенииа, хемоптизу, манифестује у сваком случају другачије.

Када је једњак пробијен, настаје акутна појава болести, појављују се тешки болови у грудима и недостатак зрака због инфекције и упале медијастина.

У случају медијске стернотомије, медијистинитис се обично манифестује као изглед изливања из постоперативне ране или сепсе.

Акутни медиастинитис

Почиње нагло и наставља се насилно, уз брзо погоршање стања услед формирања и прогресије синдрома заструпавања. Симптом локалних манифестација зависи од локације и природе медијастинитис, и степен укључености у медијастиналног једњака ,, трахеје Вагус, текуће и френичног нерава, симпатични пртљажнику. Дакле, могу постојати полиморфне промене, развијају индивидуално у сваком случају може бити: дисфагија, диспнеја, упоран кашаљ, промуклост, аритмију, штуцање, цревне парезе, Бернард Турнер синдром и друге.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Хронични медиастинитис

Цаллед специфичне инфекције, пролиферативни процеси у медијастинума, могу бити асимптоматски дуже времена: У каснијим периодима, као што су туберкулоза, сифилис - постоје болови у страну, кашаљ, отежано дисање, слабост, осећај компресије: у груди, отежано гутање. Ако фиброзних и пролиферативног медијастинитис, медиастиналне тумори показују знаке компресије претпостављене шупље вене: надутост лица, руку едем, цијаноза, као и ширење на груди вена.

[7], [8], [9], [10],

Класификација медијастинитиса

Трахеја и срчани врећај деле предњи и задњи медијумстинум. Осим тога, горњи и доњи медијумстин се разликују у односу на конвенционалну хоризонталну равнину, изведену на нивоу бифуркације трахеала. Ово условно одвајање је важно за разумевање путева инфекције. У зависности од локализације упале, разликује се медијално ткиво:

• фронт горњи,
• фронт ловер,
• задње горње,
• задњи доњи,
• тотал фронт,
• укупни постериорни медиастинитис.

Истовремена лезија предњег и задњег медијастина је ријетка јер такви пацијенти умиру пре развоја овог облика медијстинитиса од септичког шока и интоксикације.

Са клиничког аспекта, разликују се сљедеће фазе развоја медијастинитиса:

• сероус (инфилтративе), који уз интензивну антиинфламаторну терапију може подвргнути обрнутом развоју,
• гнојни, тече у облику флегмона или медијастиналног апсцеса.

Најчешћи облик медијастинитиса је медијумстинум флегмон, смртност је 25-45%, ау случају анаеробне флоре летална телесна тежина достиже 68-80%. Међусстинални апсцес сматра се повољнијим обликом медијстинитиса, а леталност код које не прелази 15-18%.

У зависности од локализације примарног фокуса инфекције, примарно (са примарном медијастиналном медијском врстом инфекције) и секундарним медијастинитисом (у ширењу инфламаторног процеса из других анатомских региона) разликују се.

[11], [12], [13], [14], [15]

Дијагноза медијастинитиса

Један од главних разлога за високе смртности у медијастинитис - тежине ране дијагностике, нарочито у средњој медијастинитис када шире о процесу гнојних медиастинум јавља против гнојних главног огњишта је медијастинум, клинички знаци који камуфлира манифестације медијастинитис.

Комплекс инструменталног прегледа с медиастинитисом је сложен. Започните с прегледом радиографских снимака у грудима у најмање две пројекције. Када је есопхагус перфориран, присуство ваздуха у медијумстинуму, затамњивање у задњем медијумстину у бочној пројекцији, "симпатична" пиопнеумоторак.

Присуство шупљине са хоризонталним ниво течности карактеристика једног апсцеса медијастинума, присуство мултипле смалл гаса Енлигхтенинг позадине компактним и проширене медијастиналних сенкама индикативне за целлулитис медијастинум. Емфизем медијастина је нарочито обиман када се једњак пробија током фиброесофагоскопије са ваздушном инсуфлацијом у лумен једњака. У таквим случајевима, инфицирани емфизем брзо се шири на меку ткиву врата, лица и грудног зида.

Рендгенски преглед пацијената са једњака сузе више информација о конфигурацији лажног дужине хода у медијастинума, однос између једњака зида дефекту и гнојних фокуса се може добити контрасту једњака студију Суспензија баријум сулфата.

Могућности ултразвука у дијагнози медијастинитиса су озбиљно ограничене због скрининга медијума са структурама костију (стернум, кичма). Често се појављују поткожне емфиземе врата и грудног зида такође отежава дијагнозу.

Затим провести ФГП. Ако ово не открије перфорацију, комплекс се надопуњује контрастом, радиографијом једњака и медијастинографије. Висок дијагностички ефекат се производи магнетном резонанцом. Исти комплекс се изводи и са хроничним медијастинитисом, али је допуњен медијским стиноскопијом, бронхоскопијом, торакоскопијом и фиброзно-кавографијом.

Дијагноза медијастинитиса у руптурију једњака обично се заснива на анализи клиничких манифестација болести; дијагноза се потврђује радиографијом грудног коша или ЦТ грудног коша, када се детектују ваздушни мехурићи у медијуму.

Дијагноза медијастинитиса услед медијске стернотомије заснована је на откривању инфициране течности у стерналној пункцији медијума.

Дијагноза хроничног фиброзинга медијастинитиса заснована је на детекцији повећаних лимфних чворова медијума са ЦТ или рентгенским рендгенима.

[16], [17], [18], [19],

Лечење медијастинитисом

Антибиотска терапија

Присуство гнојног медијастинитиса је апсолутна индикација у сврху терапије антибиотиком. Када се клиничка слика одвија код пацијената који раније нису били оперисани у случају касног пријема, препоручљиво је започети терапију антибиотиком у процесу припреме за операцију.

С обзиром на природу микрофлоре, брзо напредовање запаљења и раста тровања против угњетавања основних компоненти имунитета гнојних избором де-ескалација карбапенемима интравенске терапије 7-10 дана.

Таква терапија обухвата читав спектар могућих патогена не само постојеће болничких и флоре, али и све нове делови микроорганизама су стално долазе у фокус, тај сат, на пример, ако не можеш конац руптура грудног коша једњака. У овим случајевима, микробиолошка студија гнојног ексудата не пружа вриједне референтне податке за давање лека уског спектра.

У исто време, када је сашивена руптуре једњака са одонтогениц, тонзилогеннои инфекција подложност изолован микроорганизме на антибиотике могу у неким случајевима ефикасно користе и јефтиније лекова (ИВ генерације цефалоспорина, флуорохинолона) у комбинацији са метронидазола. Ова комбинација је такође ефикасна код кокосове флоре, карактеристична за постоперативни антериорни медстинитис. Терапија за детоксикацију.

Спроведени у складу са познатим принципима комплексног третмана акутних гнојних болести, не постоје специфичне особине у обиму и начинима лечења.

Третман медијастинитис на руптуре једњака држи парентералну примену антибиотика активних против микрофлоре усне шупљине и гастроинтестиналног тракта, као што су клиндамицин (450 мг интравенски сваких 6 сати) у комбинацији са цефтриаксон (2 г 1 пута дневно у трајању од најмање 2 недеље ). Многи пацијенти захтевају хитну ревизију медијастинуму са основним поправку једњака пуцања и одводњавање плеурал дупље и медијастинума.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Хируршки третман

Водећа улога у лечењу гнојног медијастинитиса припада хируршком поступку, који обезбеђује потпуну одводњу гнојног фокуса. Сва постојећа доступност медијума треба поделити у две групе:

• Цресцентрал,
• ектраплеурал.

Полумјесецни приступ постериорном медијусу указује на планирану интервенцију на оштећеном торакалном једњаку (дефект сисања, ресекција езофага). Старијима, тешке пратеће болести, нестабилне хемодинамика значајно повећавају ризик од ометања трансплеурал Надаље, овим приступом неизбежно постоји и додатна инфекција плеуре дупље.

Внеплевралнаиа приступа задњег медијастинума (горње стране цхрессхеинои медиастинотоми доње - трансперитонеални медиастомии) и предње медијастинума (горњем би цхрессхеинои медиастинотоми доње - субксифоиднои медиастинотоми) пружи адекватну дренажу гнојних фокуса када се користи постоперативно активан метод пражњење - испирање пурулентног решења камина антисептици са аспирација садржаја разблажењу у систему редослед 10-40 цм. Воде. Чл.

Код пацијената са стернотомијом који су се развили након стернотомије, грудна грудна коша и ребра и предњи гнојни медијски стинитис за дренажу користе се преко приступа. После тога, опсежни дефект у ткивима грудног зида се изводи са мишићним ткивом на васкуларној педицули или низом великог отмена

Осим адекватног одводњавања гнојног фокуса, пацијенти са медиастинитисом због перфорације езофагуса морају ријешити два важна задатка:

• обезбедити престанак константног примања заражених и агресивних садржаја у медијумстинуму (пљувачка, желудачни сок, жуч),
• осигурати могућност продуженог ентералног храњења.

Терминације долазних инфициране садржај у задњем медијастинуму кроз ждрело дефекта, грлића материце, грудног једњака руке или шивењем квар који под условима већ развијену медијастинитис непоуздани или постављање додатног крају дренажа цеви на нивоу перфорације, која по обезбеђује поуздано сталну тежњу спречава вицкинг садржај усне дупље и есопхагус у медијастинума.

Престанак ливење желудачног садржаја у медијастинуму кроз дефекта доње грудног коша једњака такође обезбедити приступ сутура квар цхрездиафрагмалним склоништа и шава линије желуца дно (НИССЕН фундоплицатион). Ако је немогуће издужити високу перфорацију, аборална цев која одводи гнојни фокус ствара Ниссен маноплокацијску манжетну. Присуство таквог манжетне спречава изливање желудачног садржаја у једњак, омогућавајући дуги искључите једњак из пролаза хране, и да обезбеди коришћење ентералну храњења Гастростоми. Обично примењује гастростомију према Кадер.

Код пацијената са одонтогениц медијастинитис због Лоцкјав, и код пацијената са медијастинитис због руптуре цервикалног и торакалну једњака ентералну исхрану се одвија кроз назогастричне цев.

Код пацијената са тонилогеним или антериорним медиастинитисом после стернотомије, проблеми са природном исхраном, по правилу, не настају.

Постоперативни третман

Општи приступ лечењу медијастинитиса може бити успешан ако је од самог почетка третман био што је више могуће - као и код сепсе. У таквим случајевима, постепено уклањање појединачних компоненти сложеног лијечења, које губе свој значај јер се подаци о клиничком, лабораторијском и инструменталном истраживању нормализују.

Комплексни интензивни третман медијастинитиса:

• локални ефекти на фокус гнојне инфекције,
• антибактеријска терапија,
• имунокорекциони терапија,
• терапија детоксикацијом,
• допуњавање трошкова енергије тела.

Локални третман подразумијева константно прање гљивурних жаришта у медијумстинуму са раствором антисептика уз истовремену примјену аспирације са реткункцијом реда од 10-40 цм воде. Чл.

Неопходан услов за успех ове методе је заптивање шупљине у медијуму (да се посматра реткост) и стално праћење здравог функционисања цијелог система. Под утицајем тежње медијастиналних брзо евакуираних гној и ткива распаднутих производа, драстично успорава апсорпцију токсина из инфламације кући пурулентног. Као резултат тога, шупљина је густа и смањује.

Након носи са шупљину и његовог претварања у одводни канал око (ово се лако проверава попуњавањем одводи воду растворљив контрастни агенс затим радиографију) одводи постепено почне да се затегне и на крају опоравио, да их замене за неколико дана гумене дипломаца.

Поједине потешкоће настају у локалном третману отворених крвних зрнаца након кардиохируршких интервенција, нарочито у присуству нестабилности грудне кости и ребара. Облоге са санацијом гнојних жаришта морају се изводити готово свакодневно, уз потпуну анестезију. Због могућег развоја озбиљних компликација за прање ране, немогуће је примијенити хладна антисептична рјешења, као и 3% раствора водоник-пероксида. Дуго, дуж стернумских гурања гљивичних шупљина, обично се даље одводе меким дренажним цевима.

Отворени метод локалног третмана има много недостатака. Главни је велики, тежак за поправак, ране губитке.

Лечење медијастинитиса услед медијске стернотомије смањује се на хитну хируршку дренажу, хируршки третман ране и употребу парентералних антибиотика широког спектра деловања. Леталитет у овом стању, према неким студијама, приближава се 50%.

Ако се медијски стањитис развија као резултат туберкулозе, прописује се одговарајућа терапија антитуберкулозом. У одсуству дејства терапије, могуће је инсталирати васкуларне стенте како би се ограничило стискање одређених централних судова.