Неуролошки поремећаји фаринкса: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Адекватно функционисање ждрела заснива се на најсложенијим, међусобно усклађеним неуронским процесима, чији најмањи поремећај доводи до дезорганизације дигестивних и респираторних функција на овом нивоу. Смештен на „раскрсници“ респираторног и дигестивног тракта, богато снабдевен крвним и лимфним судовима, инервиран V, IX, X и XI кранијалним живцима и симпатичким влакнима, обилан мукозним жлездама и лимфаденоидним ткивом, ждрело је један од најосетљивијих органа на различите патогене факторе. Међу бројним болестима којима је ждрело подложно, његови неуролошки поремећаји нису ретки, а настају како услед инфламаторних и трауматских лезија његових периферних нерава, тако и услед бројних болести матичних и виших центара који обезбеђују интегралну регулацију физиолошких (рефлексних и вољних) и трофичких функција ждрела.

Неурогени поремећаји фаринкса не могу се посматрати изоловано од сличних поремећаја једњака и гркљана, јер ове анатомске структуре представљају јединствени функционални систем који прима нервну регулацију из заједничких центара и живаца.

Класификација неурогених дисфункција фаринкса

Дисфагија, афагични синдром:

• неурогена дисфагија;
• болна дисфагија;
• механичка дисфагија (овај облик је укључен у класификацију како би одражавао све врсте дисфункције гутања).

Синдром сензорних поремећаја:

• парестезија фаринкса;
• хиперестезија фаринкса;
• глософарингеална неуралгија.

Синдроми невољних моторних реакција фаринкса:

• тонички спазм фаринге;
• клонични спазм фаринге;
• фарингеално-ларингеални миоклонус.

Горе наведени концепти означавају симптомске комплексе засноване на поремећајима гутања и алиментарних функција ждрела и једњака. Према концепту Ф. Мажандија, чин гутања је подељен у 3 фазе - орално вољно, фарингеално невољно брзо и езофагеално невољно споро. Процеси гутања и исхране нормално не могу бити произвољно прекинути у другој и трећој фази, али могу бити поремећени у било којој од горе наведених фаза различитим патолошким процесима - инфламаторним, трауматским (укључујући страна тела у ждрелу), туморским, неурогеним, укључујући лезије пирамидалних, екстрапирамидалних и булбарних структура. Тешкоће гутања (дисфагија) или његова потпуна немогућност (афагија) могу се јавити код већине болести усне дупље, ждрела и једњака, а у неким случајевима и код болести гркљана.

Неурогена (моторна) дисфагија се примећује код различитих процеса у мозгу (васкулитис, неоплазме, гнојне, заразне и паразитске болести). У овом случају су погођене и централне супрануклеарне формације и периферне нервне структуре које обезбеђују пренос регулаторних утицаја центра на извршне органе гутања (језгра IX и X парова кранијалних живаца и њихови корени - живци). Код неурогене дисфагије може патити не само моторна компонента гутања, већ и сензорна контрола над њим, која је оштећена хипестезијом или анестезијом ждрела и ларингофаринкса. То доводи до кршења функције закључавања ждрела и ларинкса и уласка хране и страних тела у респираторни тракт. Дифтерични неуритис ждрелних живаца најчешће се манифестује као пареза меког непца, што се манифестује поремећајем гутања, посебно течне хране која продире у назофаринкс и носну дупљу током гутања.

Парализа меког непца може бити једнострана или билатерална. Код једностране парализе, функционална оштећења су безначајна, али се видљива оштећења јасно откривају, посебно током изговора гласа „А“, током којег се контрахује само здрава половина меког непца. У мирном стању, увула се скреће на здраву страну повлачењем мишића који су задржали своју функцију (m. azygos); ова појава се нагло појачава током фонације. Код централних лезија, једнострана парализа меког непца је ретко изолована; у већини случајева праћена је наизменичном парализом, посебно хомонимном ларингеалном хемиплегијом, а ретко парализом других кранијалних нерава.

Једнострана парализа меког непца често се јавља код централних лезија које се јављају у почетној фази хеморагичног можданог удара или омекшавања мозга. Међутим, најчешћи узрок хемиплегије меког непца је оштећење глософарингеалног нерва херпес зостером, који је други по важности одмах после херпес зостер н. фацијалис и често је повезан са њим. Код ове вирусне болести, једнострана парализа меког непца настаје након херпетичних ерупција на меком непцу и траје приближно 5 дана, а затим нестаје без трага.

Билатерална парализа меког непца манифестује се отвореним назалним говором, назалним рефлуксом течне хране, посебно у усправном положају тела, и немогућношћу сисања, што је посебно штетно за исхрану одојчади. Током мезофарингоскопије, меко непце као да тромо виси према корену језика, плута током респираторних покрета и остаје непокретно при изговору гласова „А“ и „Е“. Када је глава нагнута уназад, меко непце пасивно, под дејством гравитације, одступа према задњем зиду ждрела, а када је глава нагнута напред, према усној дупљи. Све врсте осетљивости су одсутне код парализе меког непца.

Узрок билатералне парализе меког непца у већини случајева је дифтеријски токсин, који има висок неуротропизам (дифтеријски полинеуритис), ређе се ове парализе јављају код ботулизма, беснила и тетаније због поремећаја метаболизма калцијума. Дифтерична парализа меког непца обично се јавља код недовољног лечења ове болести или код непрепознате дифтерије ждрела. По правилу, ове парализе се јављају од 8. дана до 1 месеца након болести. Синдром дисфагије је нагло појачан са оштећењем нервних влакана која инервишу доњи констриктор ждрела. Често се након дифтерије ждрела примећује комбинована парализа меког непца и цилијарног мишића ока, што омогућава ретроспективну дијагнозу дифтерије, схваћене за вулгарни фарингитис или тонзилитис. Лечење дифтеријске парализе меког непца спроводи се антидифтеријским серумом током 10-15 дана, препаратима стрихнина, витаминима Б групе итд.

Централна парализа меког непца, узрокована оштећењем можданог стабла, комбинована је са алтерничном парализом (булбарна парализа). Узроци ових лезија могу бити сифилис, церебрална апоплексија, сирингобулбија, тумори можданог стабла итд. Парализа меког непца се такође примећује код псеудобулбарне парализе узроковане оштећењем супрануклеарних путева.

Парализа меког непца може се јавити током хистеричног напада, који се обично манифестује другим симптомима хистеричне неурозе. Обично, код такве парализе, глас постаје назалан, али нема назалног рефлукса прогутане течности. Манифестације хистеричне неурозе су изузетно разноврсне и споља могу симулирати различите болести, али најчешће имитирају неуролошке и менталне болести. Неуролошки симптоми укључују парализу различитог степена тежине и преваленције, посекотине, поремећаје осетљивости на бол и координације покрета, хиперкинезу, тремор удова и контракције мишића лица, разне поремећаје говора, грчеве ждрела и једњака. Посебност неуролошких поремећаја код хистеричне неурозе је у томе што их не прате други поремећаји уобичајени за неуролошке поремећаје органског порекла. Дакле, код хистеричне парализе или грчева ждрела или гркљана нема промена рефлекса, трофичких поремећаја, дисфункција карличних органа, спонтаних моторних вестибуларних реакција (спонтани нистагмус, симптом промашаја циља итд.). Поремећаји осетљивости код хистерије не одговарају зонама анатомске инервације, већ су ограничени на зоне „чарапа“, „рукавица“, „чарапа“.

Пареза и парализа код хистерије утичу на мишићне групе које учествују у обављању било ког вољног, сврсисходног моторичког акта, као што су жвакање, гутање, сисање, жмиркање и покрети унутрашњих мишића гркљана. Дакле, хистерична глосоплегија, која се јавља под утицајем негативних емоција код људи који пате од неурастеније, доводи до поремећаја активних покрета језика, његовог учешћа у актима жвакања и гутања. У овом случају, могући су вољни спори покрети језика, али пацијент не може да избаци језик из усне дупље. Настало смањење осетљивости слузокоже језика, ждрела и улаза у гркљан погоршава дисфагију, често доводећи до афагије.

Дијагноза функционалне дисфагије хистероидне генезе не изазива потешкоће због њене ремитентне (рекурентне) природе и брзог нестанка након узимања седатива и транквилизатора. Код праве дисфагије органске генезе, дијагноза се заснива на знацима узрочне (основне) болести. Такве болести могу укључивати баналне инфламаторне процесе са јасним симптомима, специфичне процесе, неоплазме, повреде, развојне аномалије.

Фарингеална парализа карактерише се оштећеним гутањем, посебно чврсте хране. Не јавља се изоловано, већ је комбинована са парализом меког непца и једњака, а у неким случајевима и са парализом ларингеалних мишића који шире гласне глотис. У овим случајевима, гастрична сонда за храњење се увек налази поред трахеотомске цеви. Најчешћи узроци такве парализе су дифтерични неуритис глософарингеалних и других нерава укључених у инервацију ждрела, гркљана и једњака, као и тешки облици тифуса, енцефалитис различитих етиологија, булбарни полиомијелитис, тетанија, тровање барбитуратима и наркотицима. Функционални поремећаји се објашњавају парализом фарингеалних констриктора и мишића који га подижу и гркљан током гутања, што се утврђује палпацијом гркљана и мезофарингоскопијом (преглед гркљана током гутања може се извршити под условом да особа која се прегледа стегне чеп или други предмет између кутњака пре гутања, чија величина омогућава ендоскопију). Ова техника је неопходна због чињенице да особа не може да гута ако јој вилице нису стиснуте.

Фарингеална парализа може бити једнострана у случају једностраног оштећења глософарингеалног нерва и моторних влакана вагусног нерва. Ова врста фарингеалне хемиплегије обично је повезана са једностраном парализом меког непца, али не утиче на гркљан. Ова слика се може посматрати или у случају церебралне циркулаторне инсуфицијенције или након вирусне инфекције. Код херпес зостера, једнострана фарингеална парализа је обично повезана са истом парализом меког непца и мишића лица исте етиологије. Такође се примећује хипестезија фарингеалне слузокоже на погођеној страни. Парализа глософарингеалног нерва се манифестује накупљањем пљувачке у пириформним синусима.

Рентгенски преглед са контрастом открива асинхроност покрета епиглотиса и фарингеалних констриктора током гутања и акумулацију контрастног средства у пределу епиглотисне јаме и посебно у пириформном синусу на оболелој страни.

Појава булбарне ларингофарингеалне парализе објашњава се заједничким карактеристикама њиховог инервационог апарата, близином једара глософарингеалног живца и вагусног живца и еферентних влакана ових једара. Ови поремећаји биће детаљније описани у одељку о неурогеним функционалним поремећајима ларинкса.

Болна дисфагија се јавља код инфламаторних процеса у усној дупљи, ждрелу, једњаку, гркљану и у ткивима која окружују ове органе, код страних тела у ждрелу и једњаку, повреда ових органа, инфламаторних компликација, дезинтегришућих инфективних гранулома (осим сифилиса), тумора итд. Најболнији су туберкулозни улкуси, мање болни су дезинтегришући малигни тумори, а најмање болне су сифилитичке лезије зидова једњаковог тракта. Болна дисфагија код инфламаторних процеса у усној дупљи, паратонзиларном простору често је праћена контрактуром темпоромандибуларног зглоба или рефлексним тризмом. Нешто ређе, болна дисфагија има неурогену природу, на пример, код неуралгије тригеминалног, глософарингеалног и горњег ларингеалног нерва, као и код различитих хистеричних неуроза које се манифестују прозопалгијом, парализом, парезом и хиперкинезом у жвакаћем и гутачно-једњачном комплексу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]