Оклузија ретиналних вена

Артериолосклероза је важан фактор који доприноси развоју оклузије гране централне вене мрежњаче. Ретинални артериолови и њихове одговарајуће вене имају заједничку адвентилијску мембрану ", тако да згушњавање артериола изазива компресију вене, ако је артериол испред вене. Ово доводи до секундарних промена, укључујући губитак венских ендотелних ћелија, формирање тромба и оклузија. Слично Виенна централне ретиналне артерије и имају заједничку адвентиције омотач иза црибриформ ламине, па промене атеросклерозе артерије могу узроковати компресију вене и да изазове централне ретиналне вене оклузије. У том погледу, верује се да пораз оба артерија и вена доводи до оклузија венске ретиналне мреже. Заузврат, венска оклузија доводи до повећања притиска у вену и капилара с смањењем крвотока. Ово доприноси развоју хипоксије мрежњаче, од које се крв преусмерава кроз вену која је опструирана. Након тога долази до оштећења ендотелних ћелија капилара и екстравазације компоненти крви, повећава се притисак на ткиво, што узрокује још спорију циркулацију и хипоксију. Дакле, зачарани круг је успостављен.

Класификација оклузије ретиналне вене

1. Оклузија гране централне вене мрежњаче.
2. Оклузија централне вене мрежњаче.
   • Неисхемијски.
   • Исцхемиц.
   • Папиллофлебитис.
3. Хемиретинална венска оклузија.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Шта изазива оклузију мрежњаче?

У наставку су стања од значаја, која су повезана са високим ризиком венске оклузије мрежњаче.

1. Старе особе су најважнији фактор; више од 50% случајева пати од пацијената старијих од 65 година.
2. Системске болести, укључујући артеријску хипертензију, хиперлипидемију, дијабетес, пушење и гојазност.
3. Повећан интраокуларни притисак (нпр. Примарни глауком отвореног угла, очна хипертензија) повећава ризик од оклузије централне вене мрежњаче.
4. Инфламаторне болести, као што су саркоидоза и Бехцетова болест, могу бити праћене оклузалним перифлекитисом мрежњаче.
5. Повећана вискозност крви повезана са полицитемијом или абнормалним протеином у плазми (нпр., Мијелом, мл Валденстром микроглобулома).
6. Прибављена тромбофилија, укључујући хиперхомоцистеинемију и синдром аитифосфолипида. Повишени нивои хомоцистеина у плазми су фактор ризика за инфаркт миокарда, капи и каротидне артерије, као и заокруживање централне вене мрежњаче, посебно исхемичног типа. Хиперхомоцистеинемија је у већини случајева прилично брзо реверзибилна са конверзијом фолне киселине.
7. Конгенитална тромбофилија може бити праћена венском оклузијом код младих пацијената. То повећава ниво фактора коагулације ВИИ и КСИ, дефицит антикоагуланси као што антитромбин ИИИ, протеина Ц и С, и отпорност на активиране протеин Ц (В Леиден фактор).

Фактори који смањују ризик од венске оклузије су повећана физичка активност и умерена конзумација алкохола.

Оклузија гране централне вене мрежњаче

Класификација

1. Оклузија главних грана централне вене мрежњаче подељена је на следеће типове:
   • Оклузија темпоралне границе првог реда у близини диска оптичког нерва.
   • Оклузивање временског огранка првог реда далеко од оптичког диска, али са покривањем гране које храну макулу.
2. Оклузивање малих парамекуларних грана са покривањем само грана храњења макуле.
3. Оклузивање периферних грана које не покривају макуларну циркулацију.

Клиничке карактеристике

Манифестације оклузије грана централне вене мрежњаче зависе од запремине система макуларног одлива који је прошао оклузију. Уз укључивање макуле долази до изненадног погоршања вида, појављују се метаморфозија или релативни скотом визуелних поља. Оклузија периферних грана може бити асимптоматска.

Визуелна оштрина варира и зависи од обима патолошког процеса макуларног подручја.

Окулар дно

• Проширење и синуозност вена је перифернија од мјеста оклузије.
• Хеморрхаге у облику "пламен језика" и тачка крварења, едемом мрежњача и памучних жаришта који се налазе у сектору погођене грана, респективно.

Фовеална ангиографија у раним фазама открива хипофлуоресценцију узроковану блокирањем позадинске флуоресценције хороида због крварења мрежњаче. У касним фазама, хиперфлуоресценција се одређује потењем.

Струја. Манифестације у акутном периоду могу трајати од 6-12 месеци за завршетак резолуције и могу се изразити на следећи начин:

• Вене су склерозе и окружене различитим бројем резидуалних крварења, што је више периферних него опструкција.
• Веноус колатерали, који се карактеришу благом тортуношћу посуда, развијају се локално дуж хоризонталног шава између доњег и горњег васкуларног аркада или у близини диска оптичког нерва.
• Микроанеуризми и чврсти ексудати могу се комбиновати са депозицијом укључивања холестерола.
• У макуларној области, понекад се откривају промене епитела у ретиналном пигменту или епиретинална глиоза.

Прогноза

Прогноза је прилично повољна. У року од 6 месеци приближно у 50% пацијената постоји развој колатерала са рестаурацијом вида до 6/12 и више. Побољшање визуелних функција зависи од обима венског одлива (што се односи на место и величину оклучене вене) и тежину исхемије макуларног подручја. Постоје две главне државе које су угрожене.

Хронични макуларни едем је главни узрок пролонгираног губитка вида након оклузије гране централне вене мрежњаче. Код неких пацијената са оштрина вида од 6/12 и ниже, побољшање након ласерске коагулације је могуће, што је ефикасније у откуцању него код исхемије.

Неоваскуларизација. Развој неоваскуларизације у региону диска се дешава у око 10% случајева, а далеко од диска - у 20-30%. Његова вероватноћа се повећава с тежином процеса и обимом лезије. Неоваскуларизација изван диска оптичког нерва обично се развија на граници са троугластим сектором исхемијске ретине где нема одлива због оклузије вене. Неоваскуларизација се може развити у било ком тренутку у року од 3 године, али чешће се јавља у првих 6-12 месеци. Ово је озбиљна компликација, која може изазвати поновљено крварење у стакленим и претералним крварама, а понекад - отклањање ретине ретине.

Посматрање

Пацијентима је потребна Фовеална ангиографија у опсегу од 6-12 недеља, за које постоји довољна ресорпција крварења мрежњаче. Даље тактике зависе од оштрине вида и ангиографских налаза.

• ПХАГ открива добру перфузију макуле, олакшава видљивост - не захтева се третман.
• Фовеална ангиографија открива едем макуле у комбинацији са добром перфузијом, оштрина вида остаје на нивоу од 6/12 и нижа, након 3 месеца доноси се одлука о ласерској коагулацији. Али пре третмана, важно је пажљиво размотрити ФАГ да одреди зоне знојења. Ништа мање је откривање колатерала који не пролазе флуоресцеин и не треба коагулирати.
• ФАГ открива одсуство макуларне перфузије, оштрина вида је ниска - ласерска коагулација је неефикасна за побољшање вида. Међутим, ако Фовеал ангиографија нема перфузију места на 5 или више ДД, неопходно је испитати пацијента сваких 4 мјесеца током 12-24 месеци због могуће неоваскуларизације.

Ласерски третман

1. Едем макуле. Спровести ласерску коагулацију решетке (величина сваког коагулума и растојање између њих - 50-100 микрона), што узрокује благу реакцију у пољу знојења, открила је Фовеал ангиографију. Коагуланти се не могу применити изван аваскуларне зоне фовее и периферне до главних васкуларних аркада. Неопходно је бити опрезан и избјећи коагулацију зона са интра-ретиналним крварењем. Поновно испитивање - након 2-3 месеца. Ако макуларни едем и даље постоји, могуће је поновити ласерску коагулацију, упркос чињеници да је резултат често разочаравајући.
2. Неоваскуларизација. Разбацане ласерски коагулације се врши (величина сваки од коагулума и растојања између њих - 200-500 микрона) да се постигне умерен реакцију са пуно покриће патолошког сектора идентификовано унапред за фотографију у боји и ФЛГ. Поновљена инспекција - након 4-6 недеља. Ако се неоваскуларизација настави, поновљено лечење обично даје позитиван ефекат.

Неисхемијска оклузија централне вене мрежњаче

Клиничке карактеристике

Неисхемијска оклузија централне вене мрежњаче манифестује се изненадним једностраним смањењем видне оштрине. Погоршање вида - од умереног до јаког. Аферентни пупилни недостатак је одсутан или флакцидан (за разлику од исхемијске оклузије).

Окулар дно

• Кримп различитих степени и ширење свих грана централне вене мрежњаче.
• Тачка или у облику "пламена језика" крварења мрежњаче у сва четири квадранта, најчешће - на периферији.
• Понекад постоје ватине попут жаришта.
• Често је мало или умерено отицање оптичког нерва и макула диска.

Артериографија открива кашњење венског одлива, добру перфузију капиларних мрежница и касније знојење.

Неисхемијска оклузија централне вене мрежњаче најчешће се јавља и око 75% случајева.

Струја. Већина акутних манифестација нестаје након 6-12 месеци. Преостали феномени укључују колатерални диск оптичког нерва, епиретиналну глиозу и редистрибуцију пигмента у макули. Прелазак на исхемијску оклузију централне вене мрежњаче у 10% случајева је могућ у року од 4 месеца, у 34% случајева - у року од 3 године.

Прогноза

У оним случајевима када процес не иде у исхемичну форму, прогноза је прилично повољна с потпуном или дјеломичном рестаурацијом вида код око 50% пацијената. Главни узрок слабог вида је хронични цистични макуларни едем, што доводи до секундарних промена епитела у ретиналном пигменту. У одређеној мери, прогноза зависи од почетне оштрине вида, и то:

• Ако је у почетку видна оштрина била 6/18 или више, онда се највероватније неће променити.
• Ако је оштрина вида била у границама 6 / 24-6 / 60, клинички ток је различит, а визија може касније побољшати и не мијењати се или чак погоршати.
• Ако је острина вида на почетку била 6/60, побољшање је мало вероватно.

Тактика

1. Посматрање је потребно током 3 године да спречи прелазак у исхемичну форму.
2. Ласерски третман који користи велике моћи има за циљ стварање анастомозе између ретиналне и хороидалне вене, чиме стварају паралелне гране у подручју опструкције венског одлива. У неким случајевима ова метода даје добар резултат, али је повезана са потенцијалним ризиком од компликација као што је пролиферација фиброза код ласерске, венске или хороидалне хеморагије. Хронични макуларни едем неће бити подложан ласерском третману.

Исхемијска оклузија централне вене мрежњаче

Клиничке карактеристике

Исхемијска оклузија централне вене мрежњаче манифестује се једностраним, изненадним и оштрим погоршањем вида. Погоршање вида је скоро неповратно. Изражен је афрички пучни дефект.

Окулар дно

• Изражена криза и стагнација свих грана централне вене мрежњаче.
• Широк спектар и у облику "пламених језика" крварења са обухватањем периферије и задњег пола.
• Ватерскин фоци, што може бити много.
• Макуларни едем и крварење.
• Изражен едем оптичког диска и хиперемије.

Фовеална ангиографија открива централне крвотокне крвотокове и широка подручја одсуства капиларне перфузије.

Струја. Манифестације акутног периода се одвијају у року од 9-12 месеци. Преостале промене укључују колатерални диск оптичког нерва, епиретиналну макуларну глиозу и редистрибуцију пигмента. Мање чести може развити субретиналну фиброзу, сличну оној у ексудативном облику повезаном с добом макуларне дегенерације.

Прогноза је изузетно неповољна у вези са исхемијом макуле. Рубиоза ириса се развија приближно у 50% случајева, обично у периоду од 2 до 4 месеца (глауком од 100 дана). Ако не вршите панретиналну ласерску коагулацију, онда постоји висок ризик од развоја неоваскуларног глаукома

Тактика

Посматрање се спроводи месечно током пола године како би се спречила неоваскуларизација предњег сегмента. Иако неоваскуларизација ЦПК-а још увек не указује на присуство неоваскуларног глаукома, то је најбољи клинички маркер

У том погледу, ако постоји ризик од развоја неоваскуларног глаукома, неопходна је детаљна гониоскопија, јер се испитивање са само ламелом не сматра одговарајућим.

Третман. У случају неоваскуларизације предње коморе или угла ириса, одмах се врши панретинална ласерска коагулација. Профилактичка ласерска коагулација је погодна за случајеве када је редовно посматрање немогуће. Међутим, понекад се крварење ретиналних органа недовољно раствара до времена ласерске коагулације.

Папиллофлебитис

Папиллофлебитис (васкулитис оптичког диска) сматра се ретким условом, обично се налази у потпуно здравим особама млађим од 50 година. Сматра се да је основа поремећаја едем диска оптичког нерва са секундарном оклузијом вена, за разлику од венске тромбозе на нивоу плоче за оштрицу код старијих особа.

Појављује се релативно погоршање вида, што се чешће примећује приликом подизања са положаја склоног. Оштећење вида је благо до умерено. Апертивни пупилни недостатак је одсутан.

Оцеллус:

• Доминација је едема диска оптичког нерва, често у комбинацији са фокусима попут вата.
• Експанзија и тортуозност вена, крварење, изражено у различитим степенима и обично ограничено на парапапиларну зону и задњи ступ.
• Мртва тачка је увећана.

Фовеална ангиографија открива кашњење венског пуњења, хиперфлуоресценцију због знојења и добру капиларну перфузију.

Прогноза је одлична без обзира на третман. У 80% случајева, вид се враћа на 6/12 и више. Остали су забележили значајно неповратно смањење вида као резултат макуларног едема.

Хемиретинална оклузија вена

Гемиретинална оклузија вена у поређењу са оклузијом централне вене мрежњаче и његових грана је мање позната. Покрива горње или доње гране централне вене мрежњаче.

Класификација хемиретиналне оклузије вена

• оклузија хемисфере главних грана централне вене мрежњаче у близини оптичког диска или на даљину;
• Хемицентрална оклузија се посматра мање често, покрива један од два стабла централне вене мрежњаче, а налази се на предњој површини диска оптичког нерва као урођеног.

Хемиретинална оклузија вена манифестује се изненадним прекидом горње или доње половине видног поља, у зависности од површине лезије. Погоршање вида је различито.

Дно окулара. Слика је слична оклузији грана централне вене мрежњаче уз укључивање горње и доње хемисфере.

Фовеална ангиографија открива вишеструке крварење, хиперфлуоресценцију због знојења и различита крварења перфузије капиларних мрежница.

Прогноза је одређена степеном експресије макуларне исхемије и едема.

Лечење зависи од тежине исхемије ретине. Значајна исхемија ретине је повезана са ризиком од развоја неоваскуларног глаукома, тако да је управљање пацијентима иста као и код исхемијске оклузије централне вене мрежњаче.