Једнострана и билатерална орхиектомија

Орхиектомија је хируршка процедура у којој се мушкарцима уклањају тестиси. Уклањање оба тестиса – билатерална орхиектомија – је хируршка кастрација.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Индикације за процедуру

Пре свега, индикације за ову операцију укључују компликовану гнојну упалу скротума (мошоње) која је захватила фиброзну мембрану тестиса; акутно упалу самог тестиса (орхитис) са апсцесом и некрозом (укључујући и као резултат његове торзије); туберкулозни тумор тестиса; згњечене или посекотине у препонама и гениталијама са уништењем тестиса.

Орхиектомија се изводи код крипторхизма - када чак ни двостепена орхиопексија не може да помери неправилно постављени тестис у скротум (у већини случајева, ако је облик крипторхизма абдоминални), или је потпуно атрофиран. Видети - Атрофија тестиса

Иста метода се користи за решавање проблема једностране хипоплазије тестиса, као и абнормалне локализације тестиса код изузетно ретког конгениталног Морисовог синдрома (или лажног мушког хермафродитизма), који је у суштини резултат мутације гена андрогених рецептора и манифестује се потпуном неосетљивошћу ткива на тестостерон.

Орхиектомија се изводи код рака тестиса - тестикуларног карцинома, хориокарцинома, семинома, малигног тумора ембрионалних ћелија итд.

Да би се смањио ниво тестостерона, који изазива раст малигних неоплазми простате, и тиме зауставио или бар успорио раст тумора, орхиектомија се може извршити код рака простате (ацинарни, дуктални, муцинозни аденокарциноми дисеминованог облика).

Док је главна хируршка метода за рак простате њено уклањање (простатектомија), билатерална орхиектомија/билатерална орхиектомија се сматра методом депривације андрогена – заустављањем синтезе мушког полног хормона уклањањем тестиса који га производе (иако терапија лековима антагонистичким хормонима даје исте резултате, али не тако брзо). Поред тога, након такве операције, синтеза безначајне количине андрогених хормона се наставља ендокриноцитима ретикуларне зоне надбубрежне коре.

Треба напоменути да су последњих година бројне научне студије пољуљале устаљене идеје о искључивој улози тестостерона у расту тумора простате. У ствари, цела поента може бити у повећаном утицају естрогена, ако узмемо у обзир процес природног смањења синтезе андрогених стероида код мушкараца након 50-55 година - тачно у доби почетка андропаузе или мушке менопаузе, када се јављају проблеми са простатом (у облику простатитиса, аденома и, наравно, онкологије).

Такође је утврђено да се посебан облик метастатског рака простате, кастрационо-резистентни рак простате (CRPC), често развија након узимања хормона који сузбијају тестостерон и смањења његовог нивоа, као након орхиектомије. То је због чињенице да се као одговор на низак ниво тестостерона повећава број андрогених рецептора које туморске ћелије поседују, док се повећава њихова отпорност на хормонску терапију. Према клиничкој статистици, мање од две године након лековима изазване депривације андрогена, туморски процес напредује код скоро половине пацијената.

Орхиектомија се никада не изводи без медицинских индикација: трансродни мушкарци који инсистирају на промени пола у женски подвргавају се свеобухватном прегледу (укључујући и психијатријски преглед).

Иначе, хируршка кастрација – орхиектомија као казна за сексуално злостављање малолетника – уобичајена је казна за педофиле, коју изричу судови у Чешкој (било је око стотину таквих пресуда између 1998. и 2008. године) и Немачкој. У америчким државама Флориди, Калифорнији, Илиноису, Арканзасу и Охају, хируршка кастрација је алтернатива дуготрајном затвору. А у Тексасу и Луизијани, преступнику је дозвољено да бира између субкапсуларне и радикалне орхиектомије.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Припрема

Ако је операција хитна – са повредама праћеним крварењем и болним шоком – пацијент се одмах одводи на операциони сто. А припрема за планирану орхиектомију подразумева општу и биохемијско тестирање крви; коагулограм; анализу на урогениталне инфекције, хепатитис и ХИВ.

Пацијенту се ради ЕКГ; Доплер ултрасонографија скротума; ултразвук препона, скротума, простате и трбушне дупље.

Наравно, пре него што се одлуче за извођење ове хируршке интервенције у случајевима онкологије, пацијенти се подвргавају свеобухватном прегледу. А листа дијагностичких процедура је опсежнија, укључујући биопсију, праћење нивоа тестостерона у крвном серуму и одређивање нивоа ПСА. Међутим, како напомињу стручњаци Америчког друштва за борбу против рака, простатно-специфични антиген (ПСА) који производи простата нема апсолутну онкоспецифичност, а његов ниво може бити повећан због упале или бенигне хиперплазије простате. Ипак, у већини случајева рака простате, садржај ПСА у крви је виши од старосних норми.

Пацијенти не би требало да једу или узимају било какве лекове шест до осам сати пре операције, а пијење алкохола је строго забрањено најмање недељу дана пре заказане орхиектомије.

Уклањању тестиса током трансродне транзиције претходи прилично дуготрајна терапија хормонима антагонистима тестостерона, што помаже да се избегне развој такозваног посткастрационог синдрома.

[ 10 ], [ 11 ]

Техника орхиектомије

Техника коју хирург бира за извођење орхиектомије зависи од специфичне дијагнозе и узима у обзир обим потребне интервенције: једнострана или билатерална орхиектомија.

Ако је тумор код рака тестиса локализован унутар његове мембране, може се уклонити само жлездано ткиво паренхима тестиса, односно изводи се субкапсуларна орхиектомија - са приступом кроз дисекцију скротума. У многим случајевима, таква операција се изводи лапароскопски: посебним инструментима кроз мале резове, увијањем, под регионалном (епидуралном) анестезијом.

Уколико се атипичне ћелије открију у тестикуларној мембрани и шире, као и у случају неоплазми у простати (и недовољног смањења тестостерона медикаментозном методом), индикована је билатерална ингвинална или радикална орхиектомија: са приступом кроз резове у пределу препона, под општом анестезијом, са потпуним уклањањем тестиса, семенске врпце, епидидимиса и ингвиналних лимфних чворова. Ова операција за туморе тестиса омогућава уклањање свих оштећених ткива и спречавање ширења патолошког процеса. А код пацијената са аденокарциномом простате, као што је горе наведено, постиже се главни циљ - заустављање производње тестостерона.

Након уклањања тестиса, хируршко поље се третира у складу са тим, ткива ингвиналног канала се ојачавају посебним биокомпатибилним мрежастим материјалом, а дисецирана ткива се слој по слој ушивају. Операција се завршава дренажом ране (обично дренажа траје не дуже од једног дана) и применом притиска.

Код било које технике орхиектомије која се изводи за онкологију, уклоњена ткива подлежу хистоморфолошком прегледу.

Контраиндикације у поступку

Орхиектомија се не користи ако се пацијент консултује са урологом или онкологом са неоперабилним раком простате четвртог стадијума са широко распрострањеним метастазама.

Такође, операција се не изводи ако постоји реална шанса за превазилажење рака тестиса у раној фази – хемотерапијом и зрачењем.

Контраиндикације за орхиектомију најчешће су повезане са присуством активних заразних болести и тешких соматских обољења (хронична срчана или бубрежна инсуфицијенција, декомпензовани дијабетес мелитус, тромбоцитопенија).

У већини случајева, контраиндикације се јављају приликом подношења захтева за трансродну транзицију када подносиоци захтева за промену пола не испуњавају јасно утврђене критеријуме за поремећај родног идентитета, а психијатријски стручњаци им дијагностикују или коморбидно стање или ментални поремећај.

[ 12 ], [ 13 ]

Последице после процедуре

Главне последице билатералне орхиектомије узроковане су смањењем нивоа тестостерона и повећањем утицаја естрогена коре надбубрежне жлезде и пролактина хипофизе, који се и даље производе у мушком телу.

Ово се манифестује кршењем метаболизма липида и повећањем телесне тежине због масног ткива (са постепеним смањењем мишића); смањењем густине костију са повећањем крхкости костију; повећањем величине млечних жлезда и њихове осетљивости.

Вегетативно-васкуларне последице поступка уклањања тестиса манифестују се налетима крви у главу, нападима хиперхидрозе и убрзаним радом срца.

Ако се ослањамо на повратне информације пацијената након ове операције, онда би листа знакова смањења утицаја андрогених фактора на мушко тело требало да укључује очигледно неразуман осећај умора, нестабилно расположење са нападима раздражљивости, погоршање квалитета сна итд.

Секс након орхиектомије је могућ ако је операција била једнострана: функција производње хормона преосталог тестиса није погођена. А ако пацијенти имају проблема, онда се – након анализе крви за ниво тестостерона – може прописати хормонска терапија замене андрогеним стероидима.

У случају билатералне орхиектомије, апсолутно недовољан ниво тестостерона доводи не само до смањења либида, већ и до потпуног губитка еректилне функције.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Компликације после процедуре

Најчешће компликације након орхиектомије су: бол и оток у препонама и доњем делу стомака; упала у пределу шава са црвенилом и испуштањем мутног сукровича; повишена телесна температура. За последња два симптома прописује се курс системских антибиотика.

Не сматра се компликацијом када је скротум отечен и болан неко време након орхиектомије. У случају отока, могу се применити хладни облози на предео препона, а ако је бол јак, могу се узети лекови против болова.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

После поступка

Током првих дана, нега након орхиектомије се спроводи у болничком окружењу. Дан након операције, пацијенти могу устати из кревета и ходати: кретање помаже у смањењу отока и побољшању трофике ткива. Али треба избегавати сваку физичку активност како се шавови (који се обично уклањају после недељу дана) не би ослабили или распали.

Хируршко подручје се редовно прегледа, и антисептички третира уз промену завоја. Поступци купања су контраиндиковани (само не баш врућ туш), али је лична хигијена у гениталном подручју обавезна. Лекари саветују ношење широке одеће, посебног завоја за препоне или медицинског плетеног доњег веша.

Лечење након орхиектомије

Потребно је одредити ПСА након орхиектомије код рака простате како би се изабрала исправна тактика за накнадну терапију.

Већина пацијената са раком простате након орхиектомије подвргава се даљем лечењу, као што је зрачење или хемотерапија.

А ако је тестис уклоњен због крипторхизма, орхитиса, атрофије или трауме, онда је неопходно надокнадити недостатак тестостерона хормонском терапијом замене - ХРТ након орхиектомије.

Исто тако, транссексуалци након орхиектомије у већини случајева настављају да узимају лекове који садрже естроген, али можда у мањим дозама.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]