Паркинсонова болест

Паркинсонова болест је идиопатска, полако напредујућа, дегенеративна ЦНС болест коју карактерише хипокинезија, ригидност мишића, тремор у мировању и постурална нестабилност.

Дијагноза се заснива на клиничким подацима. Лечење - леводопа плус карбидопа, други лекови, у ватросталним случајевима - операција.

Паркинсонова болест погађа око 0,4% популације старијих од 40 година и 1% - старије од 65 година. Просјечна старост дебитне године је око 57 година. Ретко се Паркинсонова болест дебија у детињству или пубертету (малолетнички паркинсонизам).

[1], [2], [3], [4]

Узроци Паркинсонове болести

Код Паркинсонове болести, из непознатог разлога, број пигментираних неурона у црној супстанци, плавој тачки и другим катехоламинергичким језгрима мозга се смањује. Губитак неурона црне супстанце повезан са кавудским језгром и љуском смањује количину допамина у овим формацијама.

Сецондари Паркинсонизам - Допамине резултат губитка или акције сузбијања у базалних ганглија због неког другог дегенеративне болести дејства лекова или егзогених токсинима. Најчешћи узрок - пријем фенотиазинов, тиоксантен, бутирофенон, антипсихотика који блокирају рецепторе допамина или ресерпине. Ређи разлог односи се тровања угљен моноксидом, мангана, хидроцефалус, органским обољењем мозга (нпр тумори и инфаркта укључују средњег мозга или базалних једара), субдурални хематом, хепатолентицулар дегенератион и идиопатска дегенеративне болести (нпр стриатонигрална дегенерација, мултипла системска атрофија). НМПТП (пметил-1,2,3,4-тетрахлоропиридин) - експериментални лек, синтетисан у току неуспешних покушаја да добију Меперидине - када се ординирају парентерално и може довести до иреверзибилне паркинсонизам. Паркинсонизму утјече оштећење базалних ћелија код енцефалитиса.

[5], [6], [7], [8]

Симптоми Паркинсонове болести

У већини случајева, симптоми Паркинсонове болести почињу постепено, уз тремор одмора (попут ваљања пилула) једне руке. Тремор је спор и груб, максимално изражен у одмору, опада са кретањем и одсутан је током сна, повећава се са емоционалним напетостима и умором. Озбиљност тремора се смањује у реду руке - рамена - ногу. Може бити укључено жвакање мишића, језика, чела и капака, али глас не трпи. Како се болест развија, тремор може постати мање приметан.

Често постоји крутост без тремора. Како ригидност прогресије напредује, оне се све више успоравају (брадикинезија), смањују се (хипокинезија) и теже их је започети (акинезија). Ригидност и хипокинезија доприносе развоју мишићног бола и осјећају слабости. Лице постаје маскирно, уста су отворена, трепере су ријетке. У почетку, пацијенти изгледају угњетени због "несталог" израза лица, осиромашења и успоравања израза лица. Говор постаје хипофоничан са карактеристичном монотоној дизартријумом. Хипокинезија и поремећај покрета дисталних мишића доводе до микрографије (слово у врло малим словима) и отежава свакодневну самопоуздање. Са пасивним покретима пацијентових удова, доктор осећа ритмичну труљење (крутост као зупчаник).

Поза се разбија. На почетку ходања, окретања и заустављања постоје потешкоће; кретање постаје померање, кораци су кратки, руке су савијене, доведене до струка и не замахују приликом ходања. Кораци се убрзавају и пацијент може скоро да трчи, спречавајући пад (ходање). Тенденција да падне напријед (погон) или уназад (ретропулсе) повезана је са померањем центра гравитације услед падања постуралних рефлекса.

Дементија и депресија су чести. Могућа је ортостатска хипотензија, запртје или проблеми са уринирањем. Често постоје потешкоће у гутању, што је преплављено аспирацијом.

Пацијенти не могу брзо мењати између различитих покрета. Осетљивост и снага се обично чувају. Рефлекси су нормални, али их је тешко узроковати због тешког тремора и ригидности. Себоррхески дерматитис је уобичајен. Постенцефални паркинсонизам може бити праћен сталним одступањем главе и очију (оцулогичне кризе), дистонија, вегетативна нестабилност и промене личности.

Дементија у Паркинсоновој болести

[9], [10], [11], [12],

ИЦД-10 код

Ф02.3. Дементија код Паркинсонове болести (Г20).

По правилу се развија 15-25% пацијената са тешком Паркинсоновом болести (дегенеративно-атрофично обољење екстрапирамидног система мозга, тремор, ригидност мишића, хипокинезија). Знаци очигледног когнитивног дефицита откривени су код 14-53% таквих пацијената. 

Клиника за деменцију је ниске специфичности. Поред неуролошких облигатнп симптома Паркинсонове болести се сматра променама личности, првенствено утврђених сметњи у емоционалном и мотивационе сфери, што значи смањење, активност, емоционални пражњење, исолатион, подложност депресивно хипохондријски облике одговора). Диференцијална дијагноза треба напоменути да сличне клиничка проиавленадин може јавити у васкуларном (мултиинфарктна) деменције са туморима мозга.

Терапија за деменцију код Паркинсонове болести је специфична.

Главни против Паркинсонове терапија је лек Л-Допа, који смањују недостатак допамина. Ови додато степс антихолинергични лекови (амантадин, 200-400 мг / дневно за 2-4 месеца) и блокатори моноамин оксидазе (МАО) -Б (селегилине 10 мг / дан дуже време). Анти-Паркинсон лекова холинолитицхеского контраиндикована у случајевима када деменције код пацијената са Паркинсоновом болести изазваних додавањем Алцхајмерове болести. То би требало да избегавају употребу лекова, развој лако изазива неуролептички паркинсонизам. Мора се имати на уму о великом вероватноћом развоја за лечење психотичних антипаркинсоника нежељени ефекти лекова: конфузија, агитација са страхом, халуцинаторно поремећаја.

Очекивани резултати лечења:

• смањење моторичких поремећаја;
• побољшавајући квалитет живота пацијента и људи који брину о њему.

Мере рехабилитације за деменцију благог и умереног степена сугерирају терапију запошљавањем, психотерапијом, когнитивном обуком. Од посебног значаја, као и код других облика деменције, раде са члановима породице, психолошком подршком за људе који брину о пацијенту.

Курс се првенствено одређује тежином неуролошких поремећаја. Прогноза се погоршава када је деменција везана.

Дијагноза Паркинсонове болести

Дијагноза се заснива на клиничким подацима. Карактеристични тремор одмора, брадикинезија или крутост изазивају питање Паркинсонове болести. Брадикинезија у паркинсонизму треба разликовати од успоравања кретања и спастичности у порасту кортикоспиналних тракта. У последњем случају се развија паресис (слабост или парализа), углавном у дисталним мишићима, а постоје екстензорски планарни рефлекси (Бабинскиов симптом). Спастичност у лезијама кортикоспиналног тракта комбиновано је са повећањем мишићног тона и дубоких тенденција тепиха; са пасивним истезањем мишића, тон се повећава пропорционално степену напетости, а затим се изненада смањује (појава сложеног ножа).

Дијагнозу Паркинсонове болести потврдјују и други карактеристични симптоми (нпр. Ретки трептање, хипомија, повреда постуралних рефлекса, карактеристични поремећаји хода). Изоловани тремор без других карактеристичних симптома указује на рану фазу болести или другу дијагнозу. Код старијих особа, смањење спонтаних кретања или ходања са малим корацима (реуматским) могуће је због депресије или деменције; Такви случајеви могу бити тешко разликовати од Паркинсонове болести.

Узрок паркинсонизма је установљен према анамнези и неуроимајању мозга. Краниоцеребрална траума, мождани удар, хидроцефалус, ефекти лекова и токсина, као и присуство других дегенеративних неуролошких обољења у историји су важни.

[13], [14], [15]

Лечење Паркинсонове болести

Дроге за Паркинсоново болест

Традиционално, први лек је леводопа, али многи верују да његова рана употреба убрзава развој нежељених ефеката и смањује осетљивост на лек; они преферирају, у почетку, да не преписују леводопу, али користе антихолинергичне лекове, амантадине или агонисте допамина.

Леводопа, прекурсор допамина, пролази кроз крвно-мозгу баријеру и улази у базалне језгре, где је декарбоксилиран у допамин. Паралелно давање инхибитора карбидопа декарбоксилазе спречава катаболизам леводопе, што омогућава смањење дозе, смањивањем нежељених ефеката.

Леводопа је најефикаснија против брадикинезије и крутости, мада такође значајно смањује тремор. Уз лакше токове болести, леводопа се може вратити у скоро нормално стање, а пацијент, креиран креветом, пребацује се у амбулантни распоред.

Међу главним централним споредних ефеката леводопа кошмара, Ортостатска хипотензије, поспаност, дискинезија, као и халуцинација или делиријум тременс, посебно код старијих особа са деменцијом. На периферно укључују мучнину, повраћање, хиперхидрозу, спазму абдоминалног мишића и тахикардију. Доза у којој се развијају дискинезије, смањује се уз наставак лечења. Понекад минимална доза, која доводи до смањења симптома паркинсонизма, такође даје дискинезију.

Карбидопа / леводопа у различитим односима доступна је у таблетама од 10/100, 25 / 100,25 / 250,25 / 100,25 / 250 и таблете са продуженим ослобађањем од 50/200 мг. Третман почиње са таблетом од 25/100 мг 3 пута дневно. Доза се повећава сваких 4-7 дана све док се не постигне максималан позитиван ефекат или нежељени ефекти. Нежељени ефекти су минимизирани постепеним повећањем дозе и применом лека током или после оброка (високо-протеинска храна може погоршати апсорпцију леводопе). Уколико превладавају периферни нежељени ефекти, доза карбидопе треба повећати. Обично узима 400-1000 мг / дан леводопе за неколико доза сваких 2-5 сати. Понекад је неопходно повећати дневну дози на 2000 мг2.

Понекад се леводопа мора користити за потпомагање моторичких функција, упркос халуцинацијама или делирију узрокованим од стране ње. Психоза се понекад може третирати са кветиапином или клозапином унутар ње. Они практично не погоршавају симптоме паркинсонизма или у мањој мери у односу на друге неуролептике (на пример, рисперидон, оланзапин). Не прописујте халоперидол. Почетна доза кветиапина 25 мг 1-2 пута дневно, повећана је за 25 мг на сваких 1-3 дана, са подношљивошћу до 800 мг / дан. Почетна доза клозапин 12.5-50 мг 1 пут / дан, је повећана на 12.5-25 мг 2 пута / дан на недељном ЦБЦ контролисати унутар 6 месеци, анализа узима 1 тиме ин 2 недеље.

1. Такође се користи комбинација леводопе са инхибиторима инхибитора децарбоксилазе, бенсеразида и катехолометил-трансферазе (КОМТ).
2. Слична тактика се користи када се користи комбиновани агенс бенсеразид / леводопа).

После 2-5 година леводопа терапије у већини случајева су моторне флуктуације (феномен "турн - офф"), која може испоставити да је резултат леводопа терапије, а резултат основне болести. Као резултат тога, период побољшања после сваког уноса је скраћен, а фазе се могу разликовати од изражене акинезије до неконтролисане хиперактивности. Традиционално, када флуктуација леводопа се примењује у минималне ефикасне дозе, и интервали између доза скраћено 1-2 сата. Алтернативно аддед агонисти допамина, ординира леводопа / карбидопа (200/50 мг) и селегилин.

За монотерапију почетних стадија паркинсонизма, амантадин 100 мг орално 1-3 пута дневно дјелује у 50% случајева, може се даље користити за повећање ефекта леводопе. Лек повећава допаминергичну активност и антихолинергичне ефекте. Након неколико месеци монотерапије, амантадин често губи ефективност. Амантадин олакшава ток Паркинсонове болести уз употребу неуролептике. Међу нежељеним ефектима амантадина је отеклост ногу, симптоматска и конфузија ума.

Допамински агонисти директно активирају допаминске рецепторе у базалним језгрима. Унутар бромокриптин 1,25-50 мг 2 пута / дан, 0,05 мг перголид 1 пут / дневно до 1,5 мг 3 пута / дан ропинироле 0,25-8 мг 3 пута / дан прамипексол 0,125-1, 5 мг 3 пута дневно. Са монотерапијом ретко остану ефикасни дуже од неколико година, али могу бити ефикасни у свим стадијумима болести. Рана примена ових лекова у комбинацији са ниским дозама леводопе успорава појаву дискинезије и феномен "претвори - офф", вероватно због чињенице да агонисти допамина стимулишу рецепторе допамина дуже него леводопа. Овај тип стимулације је физиолошки и боље задржава рецепторе. Допамински агонисти су корисни у касним фазама, када се реакција на леводопу смањује или се појави феномен "он-офф". Употреба допаминских агониста ограничава нежељене ефекте (нпр. Седација, мучнина, ортостатска хипотензија, поремећена свест, делиријум, психоза). Смањивање дозе леводопе смањује нежељене ефекте агониста допамина. Повремено перголида изазива фиброзу (плеура, ретроперитонеални простор или срчани вентили).

Селегилин, селективни инхибитор моноамин типа оксидазе Б (МАОБ) инхибира један од два главна ензима Цепање допамина у мозгу. Понекад умерено феномен "друге стране - од" селегилин помаже продужити дејство леводопе. У раној именовање монотерапија, селегилин може одложити потребу за именовање леводопа за око 1 године. Унапређењем заостали допамина у раној фази болести или смањење оксидативног метаболизма допамина, селегилин успорава прогресију болести. Досе 5 мг орално 2 пута / дан даје хипертензивно кризу након употребе сирева садрже тирамин, за разлику неселективних МАО инхибитори блокирају изоензиме А и сама Б је практично лишени нежељених ефеката, селегилин потенцира леводопа споредне ефекте (нпр дискинезија, психотичних ефекти , мучнина), диктирајући смањење дозе.

Разагилин, нови МААА инхибитор који се не метаболизира амфетамину, чини се ефикасним и добро толерира у било којој фази болести. Да ли расагилин има само симптоматски и / или неуропротективан ефекат још увек није јасан.

Антихолинергски лекови се могу користити као монотерапија у раним стадијумима болести, а касније - да подржи акцију леводопе. Међу њима, бензтропин унутра од 0,5 мг увече до 2 мг 3 пута / дан, и трихексифенидил 2-5 мг орално три пута / дан. Ефикасна за лечење тремор антихистаминика са антихолинергичног ефектом (нпр дифенхидрамин 25-50 мг орално 2-4 пута / дан, орфенадрин 50 мг орално 1-4 пута / дан. Антихолинергици (нпр бензтропин) могућности да се олакша пријаву апликација због паркинсонизма неуролептици. Трициклични антидепресиви са антихолинергичким ефектом (нпр 10-150 мг по амитриптилин увече) су ефикасни у комбинацији са леводопа Тхе антихолинергици доза повећава врло споро.. Амонг случајно с ефекти антихолинергчних лекова, посебно непријатним код старијих особа: сува уста, задржавања мокраће, опстипације, замагљен вид, конфузија, делиријум, и повреде терморегулације због смањеног знојења.

Инхибитори цатецхол-О-метилтрансфераза (ЦОМТ) (нпр ентакапон, толкапон) инхибирају разградњу допамина и према томе су ефикасни у комбинацији са леводопа. Могуће су комбинације леводопе, карбидопе и ентакапона. Сваки леводопа пут 200 мг ентакапона ин Рецептион 1 дан, али не више од 1600 мг / дан (па ако леводопа се примењује 5 пута дневно, 1 г ентакапона администрира 1 врема / дан). Због токсичног ефекта на јетру, толцап ретко се користи.

[16], [17], [18], [19]

Хируршко лечење Паркинсонове болести

Ако болест напредује, упркос модерној терапији, поставља се питање хируршког третмана. Метода избора је високофреквентна електрична стимулација субмедикалног тела. Са дискинезијама индуковане леводопом, врши се стереотактично уништавање задњег сегмента бледе сфере (палидотомија). Ако брадикинезија, феномен "он-офф" и леводопа индуковане дискинезије не више од 4 године, операција значајно смањује одговарајуће притужбе. Када експресивни тремор може бити ефикасна стимулација медијалног вентралног језгра таламуса. Експерименти се спроводе уз третман, потенцијално повећавајући садржај допамина у мозгу, - трансплантацију ембрионалних допаминских неурона.

Физички третман Паркинсонове болести

Циљ је максимизирати дневне активности пацијената који имају Паркинсоново болест. Редовни вежбални програм или физиотерапија помаже у побољшању физичког стања пацијената и образује њихове стратегије прилагођавања. Због болести, узимања антипаркинсонских лекова и опадајуће активности, обично се развија запремина, тако да треба посматрати исхрану са високим садржајем биљних влакана. Помоћи адитиве за храну (као што је псилијум) и лагани лаксативи (на примјер, бисацодил 10-20 мг орално 1 пут / дан).