Паркинсонова болест

Паркинсонова болест је идиопатски, споро прогресивни, дегенеративни поремећај централног нервног система који карактерише хипокинезија, ригидност мишића, тремор у мировању и постурална нестабилност.

Дијагноза се заснива на клиничким подацима. Лечење је леводопа плус карбидопа, други лекови, а у рефракторним случајевима, хируршко лечење.

Паркинсонова болест погађа приближно 0,4% популације старије од 40 година и 1% старије од 65 година. Просечна старост почетка болести је око 57 година. Ретко, Паркинсонова болест почиње у детињству или пубертету (јувенилни паркинсонизам).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Узроци Паркинсонове болести

Код Паркинсонове болести, број пигментираних неурона у супстанцији нигри, локусу церулеусу и другим катехоламинергичким језгрима можданог стабла се смањује из непознатог разлога. Губитак неурона у супстанцији нигри, који су повезани са каудатним нуклеусом и путаменом, такође смањује количину допамина у овим структурама.

Секундарни паркинсонизам настаје услед губитка или супресије деловања допамина у базалним ганглијама услед других дегенеративних болести, лекова или егзогених токсина. Најчешћи узрок је фенотиазин, тиоксантен, бутирофенон, други неуролептици који блокирају допаминске рецепторе или резерпин. Ређи узроци укључују тровање угљен-моноксидом, тровање манганом, хидроцефалус, органско оштећење мозга (нпр. тумори и инфаркти који захватају средњи мозак или базалне ганглије), субдурални хематом, хепатолентикуларну дегенерацију и идиопатску дегенеративну болест (нпр. стриатонигралну дегенерацију, мултиплу системску атрофију). НМПТП (п-метил-1,2,3,4-тетрахлоропиридин) је експериментални лек синтетисан током неуспешних покушаја добијања меперидина. Када се примењује парентерално, може изазвати тешки иреверзибилни паркинсонизам. Паркинсонизам је узрокован оштећењем базалних ганглија код енцефалитиса.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми Паркинсонове болести

У већини случајева, симптоми Паркинсонове болести почињу постепено, тремором у мировању (као када се котрља пилула) једне руке. Тремор је спор и груб, најизраженији у мировању, смањује се покретом и одсутан је током спавања, повећава се са емоционалним стресом и умором. Интензитет тремора се смањује редом руке - рамена - ноге. Жвакаћи мишићи, језик, чело и капци могу бити укључени, али глас није погођен. Како болест напредује, тремор може постати мање приметан.

Често се јавља ригидност без тремора. Како ригидност напредује, покрети постају све спорији (брадикинезија), ређи (хипокинезија) и све теже их је започети (акинезија). Ригидност и хипокинезија доприносе развоју болова у мишићима и осећаја слабости. Лице постаје маскасто, уста су отворена, трептање је ретко. У почетку, пацијенти изгледају депресивно због „одсутног“ израза лица, осиромашења и успоравања мимике. Говор постаје хипофоничан са карактеристичном монотоном дизартрија. Хипокинезија и оштећено кретање дисталних мишића доводе до микрографије (писање веома малим словима) и отежавају свакодневну бригу о себи. Током пасивних покрета пацијентових удова, лекар осећа ритмичке треморе (ригидност типа зупчаника).

Држање постаје погрбљено. Примећује се тешкоћа у почетку ходања, окретању и заустављању; ход постаје несигуран, кораци су кратки, руке су савијене, доведене до струка и не љуљају се при ходању. Кораци се убрзавају и пацијент може скоро да трчи, спречавајући пад (сечећи ход). Тенденција падања напред (пропулзија) или уназад (ретропулзија) повезана је са померањем центра гравитације због губитка постуралних рефлекса.

Деменција и депресија су честе. Могу се јавити ортостатска хипотензија, затвор или проблеми са мокрењем. Тешкоће са гутањем су честе, што може довести до аспирације.

Пацијенти не могу брзо да мењају различите покрете. Осетљивост и снага су обично очувани. Рефлекси су нормални, али их може бити тешко изазвати због јаког тремора и ригидности. Себороични дерматитис је чест. Постенцефални паркинсонизам може бити праћен перзистентним девијацијом главе и очију (окулогирне кризе), дистонијом, аутономном нестабилношћу и променама личности.

Деменција код Паркинсонове болести

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

МКБ-10 код

F02.3. Деменција код Паркинсонове болести (G20).

Обично се развија код 15-25% пацијената са тешком Паркинсоновом болешћу (дегенеративно-атрофична болест екстрапирамидалног система мозга; тремор, ригидност мишића, хипокинезија). Знаци очигледног когнитивног дефицита се откривају код 14-53% таквих пацијената. 

Клиничка слика деменције није баш специфична. Поред неуролошких обавезних симптома Паркинсонове болести, разматрају се и промене личности, првенствено одређене поремећајима у емоционално-мотивационој сфери, смањеном мотивацијом, активношћу, емоционалним осиромашењем, изолацијом, склоношћу ка депресивно-хипохондријским облицима реаговања). У диференцијалној дијагностици треба узети у обзир да се сличне клиничке манифестације могу јавити код васкуларне (мултиинфарктне) деменције, код неоплазми мозга.

Лечење деменције код Паркинсонове болести је специфично.

Главна антипаркинсонска терапија се спроводи Л-ДОПА лековима, који смањују недостатак допамина. Њима се додају лекови са антихолинергичким дејством (амантадин 200-400 мг/дан током 2-4 месеца) и блокатори моноаминооксидазе (МАО)-Б (селегилин 10 мг/дан дуже време). Антипаркинсонски лекови са холинолитичким дејством су контраиндиковани у случајевима када је деменција код пацијената са Паркинсоновом болешћу узрокована додавањем Алцхајмерове болести. Потребно је избегавати употребу лекова који лако изазивају развој неуролептичког паркинсонизма. Потребно је запамтити велику вероватноћу развоја психотичних нежељених ефеката током лечења антипаркинсонским лековима: конфузија, психомоторна агитација са страхом, халуцинаторни поремећаји.

Очекивани резултати лечења:

• смањење поремећаја кретања;
• побољшање квалитета живота пацијента и људи који се брину о њему.

Мере рехабилитације за благу и умерену деменцију укључују радну терапију, психотерапију и когнитивни тренинг. Од посебног значаја, као и код других облика деменције, је рад са члановима породице и пружање психолошке подршке људима који брину о пацијенту.

Ток је првенствено одређен тежином неуролошких поремећаја. Прогноза се значајно погоршава када је присутна деменција.

Дијагноза Паркинсонове болести

Дијагноза се поставља на основу клиничких података. Карактеристичан тремор у мировању, брадикинезија или ригидност покрећу питање Паркинсонове болести. Брадикинезију код паркинсонизма треба разликовати од успоравања покрета и спастичности у случајевима оштећења кортикоспиналних путева. У овом другом случају развија се пареза (слабост или парализа), углавном у дисталним мишићима, а присутни су и екстензорни плантарни рефлекси (Бабинскијев симптом). Спастичност у случајевима оштећења кортикоспиналног путева комбинована је са повећаним мишићним тонусом и дубоким тетивним рефлексима; код пасивног истезања мишића, тонус се повећава пропорционално степену напетости, а затим нагло опада (феномен „џекнајфа“).

Дијагноза Паркинсонове болести потврђује се другим карактеристичним симптомима (нпр. ретко трептање, хипомимија, оштећени постурални рефлекси, карактеристични поремећаји хода). Изоловани тремор без других карактеристичних симптома указује на рану фазу болести или другу дијагнозу. Код старијих особа, смањени спонтани покрети или ход са малим корацима (реуматски) могу бити последица депресије или деменције; такве случајеве може бити тешко разликовати од Паркинсонове болести.

Узрок паркинсонизма се утврђује на основу пацијентове медицинске историје и снимања мозга. Трауматска повреда мозга, мождани удар, хидроцефалус, излагање лековима и токсинима и историја других дегенеративних неуролошких болести су важни.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Лечење Паркинсонове болести

Лекови за Паркинсонову болест

Традиционално, први лек је леводопа, али многи верују да његова рана употреба убрзава развој нежељених ефеката и смањује осетљивост на лек; они више воле, ако је могуће, да у почетку не преписују леводопу, већ да користе антихолинергичке лекове, амантадин или агонисте допамина.

Леводопа, прекурсор допамина, прелази крвно-мождану баријеру и улази у базалне ганглије, где се декарбоксилише у допамин. Истовремена примена инхибитора декарбоксилазе карбидопе спречава катаболизам леводопе, омогућавајући смањење њене дозе, минимизирајући нежељене ефекте.

Леводопа је најефикаснија против брадикинезије и ригидности, мада такође значајно смањује тремор. У благим случајевима, леводопа може вратити пацијента у практично нормално стање и пребацити пацијента који је везан за кревет на амбулантни режим.

Главни централни нежељени ефекти леводопе укључују ноћне море, ортостатску хипотензију, поспаност, дискинезије и халуцинације или делиријум, посебно код старијих особа са деменцијом. Периферни нежељени ефекти укључују мучнину, повраћање, хиперхидрозу, абдоминални спазам и тахикардију. Доза при којој се развијају дискинезије смањује се како се лечење наставља. Понекад минимална доза која доводи до смањења симптома паркинсонизма такође изазива дискинезије.

Карбидопа/леводопа у различитим односима доступне су као таблете од 10/100, 25/100, 25/250, 25/100, 25/250 и таблете са продуженим ослобађањем од 50/200 мг. Лечење се започиње таблетом од 25/100 мг 3 пута дневно. Доза се повећава сваких 4-7 дана док се не постигне максимални користан ефекат или се не појаве нежељени ефекти. Нежељени ефекти се минимизирају постепеним повећањем дозе и применом лека током или после оброка (оброци са високим садржајем протеина могу оштетити апсорпцију леводопе). Ако преовладавају периферни нежељени ефекти, дозу карбидопе треба повећати. Обично је потребно 400-1000 мг/дан леводопе у подељеним дозама сваких 2-5 сати. Понекад је потребно повећати дневну дозу на 2000 мг2.

Понекад се леводопа мора користити за подршку моторичким функцијама упркос халуцинацијама или делиријуму које изазива. Психоза се понекад може лечити кветиапином или клозапином орално. Они једва погоршавају симптоме паркинсонизма, или то чине у мањој мери од других неуролептика (нпр. рисперидон, оланзапин). Халоперидол се не сме прописивати. Почетна доза кветиапина је 25 мг 1-2 пута дневно, повећава се за 25 мг сваких 1-3 дана, ако се толерише, до 800 мг/дан. Почетна доза клозапина је 12,5-50 мг 1 пут дневно, повећава се на 12,5-25 мг 2 пута дневно уз недељно праћење клиничке анализе крви током 6 месеци, а затим се анализа узима једном у 2 недеље.

1. Такође се користи комбинација леводопе са инхибитором декарбоксилазе бенсеразидом и инхибиторима катехол метилтрансферазе (КОМТ).
2. Слична тактика се користи када се користи комбиновани лек бенсеразид/леводопа).

Након 2-5 година лечења леводопом, у већини случајева се јављају моторичке флуктуације („он-оф“ феномен), што може бити последица терапије леводопом или резултат основне болести. Као резултат тога, период побољшања након сваке дозе се скраћује, а могу се разликовати фазе од тешке акинезије до неконтролисане хиперактивности. Традиционално, када се појаве такве флуктуације, леводопа се прописује у минимално ефикасним дозама, а интервали између доза се смањују на 1-2 сата. Алтернативно, додају се агонисти допамина, прописују се леводопа/карбидопа (200/50 мг) и селегилин.

За монотерапију почетних стадијума паркинсонизма, амантадин 100 мг орално 1-3 пута дневно је ефикасан у 50% случајева; може се користити даље ради повећања ефекта леводопе. Лек повећава допаминергичку активност и антихолинергичке ефекте. Након неколико месеци монотерапије, амантадин често губи своју ефикасност. Амантадин ублажава ток Паркинсонове болести када се користе неуролептици. Нежељени ефекти амантадина укључују едем ногу, симптоматски ливедо и конфузију.

Допамински агонисти директно активирају допаминске рецепторе у базалним ганглијама. Дају се орални бромокриптин 1,25-50 мг два пута дневно, перголид 0,05 мг 1 пут/дан до 1,5 мг 3 пута/дан, ропинирол 0,25-8 мг 3 пута/дан и прамипексол 0,125-1,5 мг 3 пута/дан. Када се дају сами, ретко су ефикасни дуже од неколико година, али могу бити ефикасни у свим фазама болести. Рана примена ових лекова у комбинацији са ниским дозама леводопе успорава појаву дискинезија и феномена „он-оф“, вероватно зато што допамински агонисти дуже стимулишу допаминске рецепторе од леводопе. Ова врста стимулације је физиолошкија и боље чува рецепторе. Допамински агонисти су корисни у каснијим фазама када је одговор на леводопу смањен или се јавља феномен „он-оф“. Нежељени ефекти (нпр. седација, мучнина, ортостатска хипотензија, оштећена свест, делиријум, психоза) ограничавају употребу агониста допамина. Смањење дозе леводопе смањује нежељене ефекте агониста допамина. Ретко, перголид изазива фиброзу (плеуралне, ретроперитонеалне или срчане залиске).

Селегилин, селективни инхибитор моноамин оксидазе типа Б (МАОБ), инхибира један од два главна ензима који разграђују допамин у мозгу. Понекад, у случајевима благог феномена укључивања-искључивања, селегилин помаже у продужењу ефекта леводопе. Када се примени рано као монотерапија, селегилин може одложити потребу за леводопом за око 1 годину. Активирањем резидуалног допамина у раној фази болести или смањењем оксидативног метаболизма допамина, селегилин успорава прогресију болести. Доза од 5 мг орално два пута дневно не изазива хипертензивну кризу након конзумирања сирева који садрже тирамин, за разлику од неселективних МАО инхибитора који блокирају изоензиме А и Б. Иако је сам селегилин практично лишен нежељених ефеката, он појачава нежељене ефекте леводопе (нпр. дискинезије, психотичне ефекте, мучнину), што диктира смањење његове дозе.

Разагилин, нови МАОБ инхибитор који се не метаболише у амфетамин, изгледа да је ефикасан и добро се подноси у било којој фази болести. Да ли разагилин има само симптоматски или/и неуропротективни ефекат још увек није јасно.

Антихолинергички лекови се могу користити као монотерапија у раној фази болести, а касније и за подршку дејству леводопе. Међу њима су бензтропин орално од 0,5 мг ноћу до 2 мг 3 пута дневно и трихексифенидил 2-5 мг орално 3 пута дневно. Антихистаминици са антихолинергичким дејством су ефикасни за лечење тремора (нпр. дифенхидрамин 25-50 мг орално 2-4 пута дневно, орфенадрин 50 мг орално 1-4 пута дневно). Антихолинергички лекови (нпр. бензтропин) могу ублажити тегобе паркинсонизма услед употребе неуролептика. Трициклични антидепресиви са антихолинергичким дејством (нпр. амитриптилин 10-150 мг орално пре спавања) су ефикасни када се комбинују са леводопом. Доза антихолинергичких лекова се повећава веома споро. Нежељени ефекти антихолинергичких лекова, посебно непријатни у старости, укључују: сува уста, задржавање урина, затвор, поремећаје вида; конфузија, делиријум и поремећена терморегулација због смањеног знојења.

Инхибитори катехол-О-метилтрансферазе (COMT) (нпр. ентакапон, толкапон) инхибирају разградњу допамина и стога су ефикасни у комбинацији са леводопом. Могуће су комбинације леводопе, карбидопе и ентакапона. За сваку дозу леводопе, прописује се 200 мг ентакапона једном дневно, али не више од 1600 мг/дан (на пример, ако се леводопа користи 5 пута дневно, 1 г ентакапона се прописује једном дневно). Толкапон се ретко користи због свог токсичног дејства на јетру.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Хируршко лечење Паркинсонове болести

Уколико болест напредује упркос савременој терапији, поставља се питање хируршког лечења. Метода избора је високофреквентна електрична стимулација субталамичног тела. У случају дискинезије изазване леводопом, врши се стереотактичка деструкција постеровентралног сегмента глобус палидуса (палидотомија). Ако брадикинезија, феномен „он-оф“ и дискинезија изазвана леводопом нису старији од 4 године, онда операција значајно смањује одговарајуће тегобе. У случају израженог тремора, стимулација медијалног вентралног језгра таламуса може бити ефикасна. Спроводе се експерименти са третманом који потенцијално повећава садржај допамина у мозгу - трансплантација ембрионалних допаминских неурона.

Физички третмани за Паркинсонову болест

Циљ је да се што више повећају дневне активности пацијената са Паркинсоновом болешћу. Редован програм вежбања или физикалне терапије може помоћи у побољшању физичког стања пацијената и научити их стратегијама суочавања. Затвор је чест због болести, антипаркинсонских лекова и смањене активности, па треба придржавати се исхране богате влакнима. Дијететски суплементи (нпр. псилијум) и благи лаксативи (нпр. бисакодил 10-20 мг орално једном дневно) могу помоћи.