Патогенеза интерстицијалног нефритиса

Разноликост етиолошких фактора чини да је патогенеза тубулоинтерстијског нефритиса двосмислена.

Развој постинфекционог тубулоинтерстијског нефритиса повезан је са ефектима токсина микроорганизама и њихових антигена на ендотелијум капиларног интерститиума и базалне мембране тубулума. То доводи до директног оштећења ћелија, повећане капиларне пропустљивости, укључивања неспецифичних фактора инфламације. Осим директних токсичних ефеката, развија се имунолошки оштећена ендотелија и тубуле.

Хемикалије, соли тешких метала, лекови, оштре ивице такође могу имати директно штетно дејство на тубуларни епител. Међутим, главни значај за развој и одржавање упале, посебно са медицинским тубулоинтерстијским нефритисом, биће развој имуних реакција у којима лекови играју улогу алергена или хаптена.

Када су примарне и секундарне дизметаболицхеских нефропатије, првенствено у метаболизму пурина и решавање кристале оксалне киселине се акумулирају у ћелијама тубула и интерстицијума, од оштећења услед директних механичких деловања соли, активирање и фагоцитозом макрофаги и неутрофили ослобађања инфламаторних медијатора. У даљем развоју ћелијског сензибилизације на антигене трепљастој епитела тубула и интерстицијума, као и на гломеруларне базалне мембране антигена.

Развој тубулоинтерстицијални нефритис у дизембриогенеза бубрежном ткиву повезан са незрелости и оштећене цевасте структуре, поремећајима, умањена специфичности могуће структурне протеине тубула ћелија и њихових базалних мембрана са једне стране, као и парцијалне имуних поремећаја, с друге стране.

Експримирани крв и лимфна циркулација поремећаји, развој и акутно (шок колапс, ДИЦ ет ал.) И хронично (са различитим абнормалностима) поремећаји уродинамицс ће промовисати Хипоксични дистрофија и атрофију тубула и васкуларне ендотелне ћелије, макрофаге активација и фибробласта, што доводи до развоја аутоимунских процеса.

Стога, због разноврсних разлога који су у основи тубулоинтерстијског нефритиса, укључивање имунолошких механизама, поремећаја циркулације и мембранопатолошких процеса несумњиво је у његовој патогенези.

У развоју имунолошких реакција са тубулоинтерстијским нефритисом могу се разликовати четири механизма:

1. Цитотоксични механизам. Оштећење базалне мембране тубула због различитих фактора (инфективним агенсима, токсина и других хемијских једињења.) Доводи до ослобађања аутоантигенима, продирања крви са даљом разрадом аутоантитела (аутоимуна механизам). Поред тога, различити лекови, токсини и друга хемијска једињења могу да делују као хаптени и бити фиксирани за базалне мембране тубула се дају нова антигене особине, узрокујући производњу и таложење антитела (имунолошки посредована цитотоксичност). Поред тога, могуће је формирање антитела на крвне антигене микроорганизама и базалну мембрану тубулума. Изведени антитела (ИгГ) линеарно постављени дуж базалне мембране тубула и интерстицијума, узрокујући активирање система комплемента и ћелијска оштећења, са развојем инфилтрације ћелија и интерстицијалном едема.
2. Имунокомплексни механизам. Формирање имунских комплекса може се јавити како у циркулаторном кревету, тако и на лицу места. У овом случају, циркулишући имуни комплекси често садрже екстрареналне антигене (на пример, микроби), а имуни комплекси ин ситу се често формирају са тубуларним антигеном. Сходно томе, депозиција имунских комплекса може се десити не само уз базалну мембрану тубуле, већ и периваскуларно и у интерститиуму. Таложење имуних комплекса ће довести до активирања система комплемента, ћелијски уништење канала и ендотела васкуларних лимпхохистиоцитиц пермеатион променити подрум мембрану тубулама фиброзе.
3. Реагиновиј механизм. Развој упале у овом механизму је због повећане производње ИгЕ због атопије. У овом случају, бубрег делује као "шок орган". По правилу, уз овај механизам, постоје и друге манифестације атопије (осип, еозинофилија). Интерститиум инфилтрације се развија углавном због еозинофила.
4. Ћелијски механизам. Овај механизам се заснива на акумулацији базена Т-лимфоцитних убица сензибилисаних на антигене, инфилтрације интерститиума и развоја реакције преосетљивости типа одложеног типа. Често се открива кршење односа Т-хелпер / Т-суппрессор.

Супстанце које узрокују развој алергијског (ИгЕ-посредованог) тубулоинтерстијског нефритиса

Семисинетички пеницилини Сулфонамиди Рифампицин Диуретици (посебно тиазиди, фуросемид) Алопуринол

Азатиоприн Антипирин Антиконвулзанти (посебно фенитонин) Злато Фенилбутазон

Имуна инфламација доводи до повећаном васкуларном пермеабилности, стазу крви, транзитивну развој едема који ће довести до компресије бубрежних тубула и крвних судова. Резултат је повећана внутриканалтсевои притисак, погоршано хемодинамичким поремећајима. Када поремећајима изражена смањена гломеруларне филтрације, повећану креатинина у серуму и урее у крви. Тубуси компресије и хемодинамски нестабилност би довело до епителиални дистрофије и поремећај тубула функције првенствено смањити ресорпцију воде из развојног полиуријом и гипостенурии, и даље - да електролит поремећаја, цевасти ацидозе, итд тешког исхемије може развити папиллари некрозу са. Масивна хематурија.

Морфолошки, у акутним симптомима тубулоинтерстицијални нефритис су најизраженији ексудативни запаљења: транзитивну едем, фокалне или дифузне лимпхохистиоцитиц, плазмотситарнаиа или инфилтрацију еозинофила. Ћелијски инфилтрат, иницијално лоциран периваскуларан, продире у интерканнел просторе и уништава нефроците. Поред знакова некрозе дистрофије тубула: епитела гњечења све до потпуне атрофије, задебљање базалне мембране је понекад Турбофан, прекиди у базалне мембране. Гломерули у акутном тубулоинтерстијском нефритису, по правилу, су нетакнути.

Код хроничног тубулоинтерстицијални нефритис у морфолошки слици у првом плану знакова пролиферације везивног ткива у позадини цевастог атрофије са развојем перитубулар фиброзе и задебљање подрума мембранама тубула, периваскуларној склерозом, склерозе реналне папила, хиалинизатион гломерулима. Ћелијски инфилтрата представља углавном активираних лимфоцита и макрофага.

Динамика морфолошких промена код интерстицијалног нефритиса

Дани болести	Морфолошке промене
1. Дан	Интерстицијски едем, ћелијски инфилтрати са плазма ћелијама и еозинофили који фагоцитирају имунске комплексе који садрже ИгЕ
2. Дан	Око тубулума кортикалне зоне инфилтрира се великим мононуклеарним ћелијама и откривају се зозинофили. Епителне ћелије тубулума садрже много вацуола
5. Дан	Повећан едем и ширење инфилтрата у интерститиуму. Значајне дистрофичне промене у тубулама, посебно у дисталној
10. Дан	Максималне морфолошке промјене се откривају до 10. Дана. Ћелијски инфилтрира у великим количинама не само у интерститиуму, већ иу кортикалној супстанци. У гломерулима - леукоцити. Тубуле су увећане, са укључивањем протеина и кристалима оксалата. Базална мембрана са нејасним контурама, оштећена
11-120 дана	Реверски развој морфолошких промена

Имунофлуоресценција прегледом открива на базалне мембране тубула линеарних (антитела) или зрнасте (иммуноцомплек) депозити имуноглобулина (ИгГ, ИгЕ, у акутном тубулоинтерстицијални нефритис - ИгМ) и комплемент компоненте Ц3.

Феномени нестабилности ћелијских мембрана и активација процеса липидне пероксидације цитомембрана изражени су у различитом степену са тубулоинтерстилијским нефритисом било којег генезе. Међутим, они имају највећи значај код тубулоинтерстијског нефритиса, који се развио као резултат метаболичких поремећаја. У већини случајева, то је примарна нестабилност мембране тубуларног епитела који је један од узрока кристалурије. Због генетичке предиспозиције или отровних и хипоксија прекршили липид пероксидације са производњом слободних радикала, токсичних врста кисеоника, што доводи до акумулације токсичних секундарних производа липидне пероксидације, попут малондиалдехида. Паралелно активирање липидне пероксидације тубулоинтерстицијални нефритис означен смањење активности ензима антиоксидативну одбрану система, укључујући супероксид дисмутазе, чија активност може бити смањена четири пута. Активни ток слободних радикалних реакција на ћелијским мембранама у условима смањења антиоксидантне заштите доводи до тубуларне мембранопатије, уништавања ћелија, секундарне кристалурије.

Посебно се бави укључивањем тубулоинтерстијског ткива у патолошки процес у другим нефропатијама, пре свега, тубуло-интерстицијалне компоненте (ТЕЦ) са гломерулонефритисом. Многи аутори студија показује да предвиђања гломерулонефритис (бубрега функционалних поремећаја, отпорност на патогене терапију) у многоме зависи интерстицијалном фиброзом него озбиљности морфолошких промена у гломерула.

Међу механизмима укључивања тубулоинтерстијског апарата у патолошки процес примарног гломерулонефритиса разматрани су: кршење снабдијевања тубулама и стромом крви; миграција инфламаторних ћелија, прихватање запаљенских медијатора. Оштећење тубуларног епитела може бити резултат имунолошког процеса. Тубулоинтерстијална компонента је могућа за све морфолошке врсте гломерулонефритиса. Локализацијом и преваленцом могу се разликовати три врсте ових промена: промене у тубуларном епителијуму (тубуларна дистрофија) које се јављају код свих пацијената; промена тубуларног епитела у комбинацији са фокусним промјенама интерститиум; промене у тубуларном епителијуму у комбинацији са дифузним променама у строми. Међусобне промене се не јављају без промене цевног апарата. Горе наведене промене представљене су у две врсте:

1. ћелијска инфилтрација са едемом строма;
2. ћелијска инфилтрација са склерозом.

Најчешће су комбиноване инфламаторне инфилтрације и мултипле склерозе. Стога, карактер тубулоинтерстијалних промена у развоју различитих морфолошких облика гломерулонефритиса представља тубуларна дистрофија; фокалне и дифузне промене тубулоинтерститије.

У првим фазама развоја тубулоинтерстицијални нефритис у разним врстама гломерулонефритиса, такве промене нису посебно идентификовани, али са повећањем тежине тубулоинтерстицијални оштећења гломерулопатијом расту. Тубулоинтерстицијални нефритис ас дифузне промене најизраженији код болесника са мембранозног гломерулонефритиса, мезангиопролиферативног гломерулонефритис (МзПГН) месангиоцапиллари гломерулонефритис (уХ), фоцал сегментна гломерулосклероза (ФСГС) и Фибропластиц реализација гломерулонефритис.

Са гломерулонефритом са тубулоинтерстијским нефритисом се откривају селективни поремећаји тубуларних функција или комбиновани пад тубуларних функција и гломеруларна филтрација. Како се тубулоинтерстилијски нефритис шири, функција осмотске концентрације се смањује, ензими и секрецију са урином фибронектина се повећавају.

Склероза бубрежног ткива се одређује акумулацијом фибронектина, колагена типа 1 и типа 3 у интерститиуму бубрега. Уз ткиво није искључено учешће плазма фибронектина у склерозирању ткива бубрега. Поред тога, мезангијалне ћелије гломерула стварају интерстицијски колаген трећег типа са прогресивним облицима гломерулонефритиса. Код здравог бубрега, колаген тип 1 и тип 3 се налази само у интерститиуму, док код неких пацијената са МЗПГН и МЦГН са ТЕК-ом се такође открива у месангијуму. Дифузна депозиција интерстицијског колагена типа 1 и типа 3 у интерстицијалном простору око гломерулуса, гломерулус капсуле и месангијума доводи до прогресије склерозе.

У огромној већини пацијената број супресорско-цитотоксичних лимфоцита (ЦД8 +) прелази број помоћних индуктора (ЦД4 +). Развој ТЕЦ-а у случајевима ГН се углавном одређује ћелијским имунским одговорима, што потврђује присуство Т-лимфоцита у интерститиуму бубрега.

Стога, ТЕЦ различитих степена интензитета прате све морфолошке врсте гломерулонефритиса и значајно утичу на прогнозу гломерулонефритиса.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]