Пигментирани невус: интрадермални, гранични, сложени

Таква формација на кожи, попут пигментног невуса, састоји се од акумулације меланоцита различитог степена диференцијације, који се налазе у различитим слојевима коже. У обичном говору, невус се често назива кртица, што није сасвим тачно, јер у многим случајевима неоплазма није урођена, већ стечена. Пигментирани елементи имају сложену хистолошку карактеристику и разноврсни су по својим клиничким манифестацијама.[1]

Епидемиологија

У просеку, у свету постоји око 20 пигментираних невуса по јединици становништва. Код представника беле расе такве формације су чешће, а код људи са тамном бојом коже - ређе. Укупан број невусних елемената може се повећати са годинама.

Код беба прве године живота, старачке пеге се налазе само у 5-10% случајева. Ако новорођено дете има велику неоплазму, онда ће у будућности имати повећан ризик од малигнитета процеса. [2], 

Код адолесцената од 12-15 година чешће се јављају флеке дермалног невуса, које се откривају у 90% случајева.

Код људи старости 25-30 година, у просеку, на телу има до 20-40 старосних пега.

Узроци Пигментирани невус: интрадермални, гранични, сложени

Опште је прихваћено да је склоност формирању пигментираних формација наслеђена. До 1 од 10 случајева меланома може бити последица наследних дефектних гена [3]. Међутим, поред генетског фактора, постоје и други разлози:

• излагање радијацији;
• редовно излагање ултраљубичастом зрачењу;
• узимање хормоналних лекова (укључујући контрацептивне лекове);
• јаке хормонске промене (пубертет, трудноћа, менопауза, итд.);
• редовна употреба производа који садрже штетне синтетичке компоненте у свом саставу;
• присуство лоших навика које негативно утичу на јетру;
• разне интоксикације;
• стања имунодефицијенције или продужена употреба лекова који смањују имунолошку одбрану.

Фактори ризика

Групе ризика за појаву пигментне мрље или избочине укључују:

• особе чије су професионалне активности повезане са продуженим излагањем ултраљубичастим зрацима, као и са редовним боравком у тропским и суптропским регионима планете;
• људи који редовно долазе у контакт са разним хемикалијама, јонизујућим зрачењем и електромагнетним зрачењем;
• људи светлосног фенотипа;
• пацијенти са стањем имунодефицијенције;
• људи чији рођаци имају велики број старосних пега на телу;
• особе које су дуго узимале хормонске лекове;
• људи који често повређују кожу;
• жене током трудноће и дојења;
• пацијенти са ендокриним патологијама.

Патогенеза

Назив "невус" на латинском значи "тачка", "дефект". Сам пигментирани невус је бенигни пигментирани израслина на кожи, која се појављује као резултат акумулације ћелија невуса. Такве ћелије се разликују од других меланоцита по томе што су лишене процеса, не деле меланин са оближњим пигментним ћелијама и имају спор метаболизам.

Меланоцити током ембриогенезе потичу из нервног гребена, након чега се транспортују у област своје крајње тачке локализације: на кожу, органе вида итд. Пигментне ћелије су локализоване у базалном епидермалном слоју, у близини зоне. Повезаности са дермалним слојем. Из ових структура развијају се ћелије пигментног невуса.

Нови, стечени пигментни невуси настају природним путем, почевши од шестог месеца живота. На процесе формирања израслина невуса директно утичу наследна предиспозиција, прекомерно ултраљубичасто зрачење итд. [4]

Симптоми Пигментирани невус: интрадермални, гранични, сложени

У већини случајева, пигментирани невус има изглед равне или благо подигнуте тачке. Шема боја је различита: од различитих нијанси црне и браон до сивкасто-плаве. Контуре су јасне и уједначене, површина је глатка. Просечне величине варирају унутар 5 мм. Истовремено, често се налазе већи примерци - до 10 мм и више. Постоје и случајеви развоја џиновских невуса, који заузимају велике површине коже. Код неких пацијената, формације невуса могу бити прекривене папиломатозним и брадавичастим израслинама. Понекад коса расте кроз мрљу.

Гранични тип невуса изгледа као чвор и има суву, глатку површину без длака. Обриси су равномерни, ређе - таласасти. Најчешће величине су 2-4 мм. Мало склон повећању и промени боје, али често вишеструк. Најчешћа локализација: табани, дланови, гениталије.

Плави тип невуса се уздиже изнад површине коже, може бити хемисферичан, са јасним обрисима и без косе. Уобичајена локализација: лице, руке, ноге, задњица.

Ризик од малигне дегенерације се драматично повећава ако постоје клинички знаци повећане активности пигментних мрља. 

Први знаци могућег малигнитета

Морате пазити да не пропустите ране знакове могуће малигне дегенерације пигментне мрље:

• убрзање раста неоплазме;
• његов печат;
• појава асиметрије у било ком делу раста;
• појава свраба, пецкања, напетости, бола;
• промена пигментације (у било ком правцу);
• појављивање црвенила око границе пигмента;
• нестанак косе са површине невуса;
• појава пукотина, избочина;
• крварење.

Уколико се примети било који од ових симптома, или њихова комбинација, свакако се треба обратити лекару ради адекватних превентивних и терапијских мера. [5]

Пигментирани невус код детета

Код новорођенчади, ове неоплазме се налазе релативно ретко, или су изоловане. По достизању адолесценције, такве израслине или мрље се откривају код скоро сваког детета, а до 25-30 година њихов број може достићи неколико десетина.

Већина урођених пигментних елемената који се налазе код новорођенчета су мали и појединачни, што представља дефект у развоју меланоцита. Са годинама, урођена мрља се обично повећава без изазивања нелагодности. Могуће је сумњати на дегенерацију процеса када постоје знаци несразмерног развоја неоплазме, или атипичне промене.

Према спољним карактеристикама, дечији елементи невуса су подељени на мале (до 1,5 мм), средње (до 2 цм), велике (више од 2 цм) и џиновске.

Стечени пигментирани невуси почињу свој развој од раног детињства. У почетку се појављује пигментирана "тачка", пречника приближно 1-2 мм. Временом се згушњава, може се формирати нога. Преовлађујућа локализација пеге је горњи део тела, глава и врат. Са почетком пубертета, пигментирани невус се често повећава у величини, мало затамни. Нове ставке се често додају. У већини случајева, нормалне бенигне неоплазме се не повећавају на више од 0,5 цм у пречнику, задржавају уједначену структуру и униформност боје, контуре, рељеф и симетрију.

У принципу, старачке пеге се мењају веома споро, током много месеци, па чак и година, па их је потребно пратити.

Фазе

У свом развоју, пигментни невус пролази кроз неколико фаза, кулминирајући процесима инволуције и фиброзе.

1. Гранични пигментни невус карактерише локација невусних структура на граници епидермалног и дермалног ткива изнад базалне мембране.
2. Комплексни пигментирани невус укључује хистолошке манифестације и интраепидермалне и граничне формације. Структуре невуса се постепено шире у папиларни дермални слој. Акумулације ћелија се такође налазе у дермису и епидермалном слоју.
3. Интраепидермални пигментирани невус карактерише локализација невусних структура само у дермису. Ово је завршна фаза развоја ове неоплазме. У току продубљивања у дермис, структуре губе способност да синтетишу меланин. Као резултат, раст губи пигментацију. Због тога је интраепидермални невус у већини случајева депигментован.

Обрасци

• Конгенитални пигментни невус је следећих типова:
  • Пегави невус, који има изглед светло смеђе мрље пречника 10-150 мм, садржи тамно смеђе мрље или папуларне формације на својој позадини.
  • Пигментирани меланоцитни невус - налази се код 1% новорођенчади, док 1 од 500 хиљада новорођенчади има џиновски пигментирани невус. У неким случајевима, неоплазма се појављује само неколико недеља након рођења детета. Постоји очување или губитак узорка коже: када се образац изгуби, то значи да су ћелијске структуре продрле у ретикуларни слој дермиса са формирањем дубоког урођеног меланоцитног елемента.[6]
  • Линеарни невус се односи на урођене ектодермалне аномалије. Одликује се појавом пигментираних папула локализованих на Бласцхковим линијама.

• Стечени пигментни невус може се манифестовати у следећим варијантама:
  • Плави невус - има изглед папуле или нодула плаво-тамне боје. Хистологија показује фокалну меланоцитну интрадермалну пролиферацију. Заузврат, постоје три врсте плавих невуса: обични, ћелијски и мешовити пигментирани невуси.
  • Сеттонов невус (такође познат као халоневус) је меланоцитна формација окружена хипопигментираним ореолом. Главни фактор у појављивању нагомилавања сматра се редовном траумом и прекомерном инсолацијом. Спонтана депигментација није искључена.
  • Миерсонов невус - има екцематозни обод око обима неоплазме.
  • Офталмомаксиларни невус - карактерише се поремећеном пигментацијом у области инервираној офталмолошким и максиларним нервом. Раст садржи меланоците обогаћене меланином, који имају процесе и локализовани су у горњој зони дермиса.
  • Диспластични пигментирани невус се састоји од пролиферирајућих атипичних меланоцита и представља израслина мрља или плака неправилног облика, са нејасним обрисом браонкасте или тамне нијансе.

Постоји велики број пигментираних неоплазми које могу бити урођене или стечене. Један пример је папиломатозни интрадермални пигментирани невус, који има много заједничког са обичним папиломом. Ово је бенигни елемент, често браонкасте, браонкасте или пастелне боје, способан је да почне свој развој у скоро сваком узрасту, од неонаталног периода до старости. Папиларни пигментирани невус је често велики, најчешће се налази у глави или задњем делу врата.

Интрадермални, интрадермални пигментирани невус је најчешћи тип пигментираних неоплазми. Формира се у дубоким дермалним слојевима, издиже се изнад површине коже, има куполасту конфигурацију, а понекад је прекривена длаком. Чешће је његова основа широка, али постоје и елементи на стабљици. Неоплазма је бенигна, али уз честа оштећења може се трансформисати у малигни тумор.

Једнострани пигментирани невус - урођени или стечени - локализован је дуж линија Бласцхко, које одговарају правцима миграције и пролиферације мутантних ћелијских структура у процесу ембрионалног развоја. Друга имена за једнострану неоплазму: линеарна, сегментна, бласткоидна, бластколинеарна.

Поред горе наведене класификације, постоје појединачни (појединачни) и вишеструки пигментирани невуси, као и различити израсли у зависности од њихове локације:

• Пигментирани невуси лица често се налазе на челу или образима, ређе на слепоочницама и уснама. Такве неоплазме треба посебно пажљиво уклонити, јер је кожа на лицу прилично осетљива и танка. Пигментирани невус на усни подлеже обавезном уклањању, што је повезано са честим траумама елемента и високим ризиком од малигнитета.
• Пигментирани невус хороидалног ока је скоро увек локализован на задњој површини фундуса, тако да се не може видети голим оком. Неоплазма се може испитати уз помоћ офталмолошког прегледа, или ако се налази у екваторијалној зони ока. Патолошки елемент изгледа као благо изражен раст сивкасте нијансе, са јасним обрисима и димензијама од око 5 мм.
• Пигментирани невус коњунктива појављује се унутар или изван слузокоже провидне мембране ока. Најчешћа локализација је угао горњег дела капка или ивица рожњаче. Неоплазма је обично равна, са јасним ивицама и величине око 3-4 мм. Пигментирани невус ириса, као и коњунктива, добро се види помоћу прорезне лампе.

Компликације и посљедице

Према мишљењу стручњака, пигментирани невус може да се дегенерише у меланом под утицајем различитих фактора ризика, међу којима доминира трауматска оштећења израслине. Иако се у неким случајевима меланом може развити без претходне трауме.

Стварна учесталост малигнитета неоплазми до данас није прецизно утврђена. Стручњаци примећују да се сваки случај раста невуса не завршава развојем малигног процеса. Из тог разлога, бенигне пеге се сврставају у факултативне предмалигне формације коже које се не регенеришу нужно, али имају одређене ризике. Посебну тенденцију малигнитета имају такве врсте израслина невуса као што су сложени, гранични, џиновски, плави и интрадермални.

Мноштво пигментираних невуса сматра се повећаним фактором ризика за развој меланома.

Сада је добро утврђено да су џиновски конгенитални невуси и малигни меланом повезани, иако је величина ризика од малигне трансформације још увек предмет многих дебата. Веома дивергентне бројке се крећу од 1,8% до 45%. Недавни преглед [7]процењује да је инциденца меланома у невусима већим од 2% укупне телесне површине током првих 15 година живота 8,52%.

Дијагностика Пигментирани невус: интрадермални, гранични, сложени

Најчешће, дијагноза невусних формација се састоји у прегледу површине тела од стране дерматолога. Специјалиста ће обратити пажњу на облик, структурну униформност, шему боја, локацију, раст косе, након чега ће поставити дијагнозу и описати даље радње.

У неким случајевима, дијагноза је контроверзна или двосмислена, тако да лекар мора да прибегне додатним дијагностичким методама. Микропрепарат и његов цитолошки преглед се ретко користе, јер се приликом узимања биоматеријала повреди неоплазма, што повећава ризик од малигне дегенерације. Слична студија се може користити ако у пределу пигментне мрље постоје пукотине, плач, ране и ране.

Безбеднијим методом се сматра луминесцентна микроскопија, рефлективна конфокална микроскопија  [8], спектроскопија  [9] и компјутерска дијагностика, која подразумева добијање слике тачке са њеном даљом карактеризацијом. 

Лабораторијски тестови су прописани да би се утврдила вероватноћа трансформације раста у малигни тумор. Да би то урадио, пацијент донира крв за туморске маркере - специфичне антигенске протеине који се формирају и пуштају у крв у присуству туморског процеса.

Инструменталну дијагностику најчешће представља хистолошки преглед, који помаже у одређивању врсте пигментираног невуса, стадијума његовог развоја, вероватноће малигнитета. Макропрепарат се добија током уклањања неоплазме и одмах се шаље на дијагностику, где се претходно третира и микроскопски прегледа.

Према резултатима хистолошког прегледа, специјалиста утврђује типичну припадност патолошког елемента, у складу са морфологијом ћелије. Дебљина раста се мери у микрометрима мерењем најдужег пречника од врха елемента до најниже (дубоке) ћелије тумора.

Патхоанатомија биоматеријала је важна за разликовање пигментног невуса и одређивање даље тактике лечења (ако је потребно). Опис треба да узме у обзир следеће факторе:

• хистолошка припадност;
• дебљина неоплазме;
• присуство чирева;
• маргинална ресекциона поља.

Када се открије меланом, лекар саставља патоморфолошки извештај и саставља индивидуални план даљег лечења.

Диференцијална дијагноза

Пигментирани невус се мора разликовати међу многим врстама неоплазми на кожи, које су и апсолутно безбедне и опасне по живот пацијента.

Дакле, морате узети у обзир вероватноћу развоја следећих елемената коже:

• Бенигни (атерома, лимфангиоми, папиломи, хемангиоми, липоми, младежи и невуси, фиброми и неурофиброми).
• Малигни (базалиоми, саркоми, меланоми, липосаркоми).
• Прецанцерозни или гранични елементи коже (керодерма пигментоса, сенилни кератом, кожни рог).

Елементи невуса се често називају другим терминима - на пример, младежи, невоидне формације, мадежи итд. Младеж или пигментирани невус се сматрају еквивалентним појмовима када је у питању урођена неоплазма.

Третман Пигментирани невус: интрадермални, гранични, сложени

Тактика лечења пигментних невуса се бира појединачно, али у већини случајева ради се о радикалном уклањању неоплазме без употребе било каквих трауматских техника (на пример, хемијско спаљивање). Најчешћи начини уклањања су:

• Хирургија је поуздана метода која не захтева скупу опрему и може се користити за било које варијације невуса. Међутим, хируршко лечење има и неке недостатке: на пример, након операције могу остати прилично приметни ожиљци. Најчешће се ова метода користи ако је потребно уклонити велики пигментирани невус, или сумњиву неоплазму са знацима малигнитета.
• Ласерско уклањање пигментираних невуса препоручује се за мале формације које се налазе на било ком делу тела, укључујући и лице. Поступак је безболан, проблем нестаје готово без трага, али се метода не препоручује код великих невуса. [10]
• Метода криодеструкције се може користити за уклањање малих површинских мрља. Криодеструкција укључује излагање течном азоту: у контакту са температуром од -196 ° Ц, ћелије се замрзавају, раст се уништава, формира се кора, која касније нестаје. Поступак је безболан, практично нема ожиљака.
• Метода електрокоагулације је супротна по ефекту од криодеструкције и укључује излагање високим температурама. Петља коагулатора се загрева до одређене температурне ознаке и ткива се цаутеризују, одвајајући здраво ткиво од патолошког фокуса. Предности ове методе су елиминисање крварења, али је поступак донекле болан, па је потребна локална анестезија.
• Метода радиохирургије је коришћење високофреквентних радио таласа. Уклањање старачких пега се дешава на бесконтактни начин, а сам поступак је безболан и безбедан.

Који метод уклањања ће се користити, одлучује лекар у свакој конкретној ситуацији, узимајући у обзир величину, врсту и вероватноћу малигнитета патолошког елемента.

Након процедуре за уклањање неоплазме, лекар прописује ресторативни третман. Користе се следећи спољни лекови:

• Раствор калијум перманганата ниске концентрације. Да бисте припремили раствор, узмите 100 мл чисте куване воде, додајте неколико кристала калијум перманганата, добро мешајте док се потпуно не раствори. Алат се користи за тачан третман ране 2 пута дневно. Слабо концентровани раствор (2-5%) не изазива додатну иритацију ткива, али има неопходно антибактеријско, сушење и дезодорирање.
• Левомекол маст је антиинфламаторни и антибактеријски лек који се прописује за спољну примену дневно током 4 дана. Ако се након првог дана употребе масти развије алергијска реакција, даљу употребу лека треба прекинути.
• Тинктура прополиса је природни препарат који поспешује зарастање рана. Локално се примењује у облику апликација или прања, два пута дневно током 5-6 дана. У стандардним дозама, тинктура је нетоксична и пацијенти добро толеришу.
• Раствор бриљантног зеленог алкохола је познати антисептик и дезинфекционо средство које треба наносити на ивице површине ране два пута дневно. У време лечења може се јавити благи осећај печења, који брзо пролази. Алергијске реакције су ретке.

У складу са свим препорукама лекара, рана брзо зараста након уклањања пигментне мрље, остављајући мали ожиљак или депигментирано подручје, које се временом изглађује.

Превенција

Бенигни пигментирани невус не представља опасност по здравље. Једини ризик је да патолошка неоплазма има тенденцију малигне дегенерације. Да се то не би догодило, потребно је држати под контролом стање пигментне мрље, посматрати њене промене и избегавати повреде. Лекари дају следеће препоруке у вези са тим:

• пре одласка у шетњу по сунчаном времену, требало би да користите крему за сунчање или покријте изложене делове тела одећом;
• не би требало да злоупотребљавате тен, укључујући соларијум;
• непожељно је применити агресивне козметичке процедуре на кожу које могу оштетити и повредити ткива;
• ако се појави и најмања сумња на формирање малигног елемента, одмах се обратите лекару.

Ако већ постоје пигментирани невуси, онда не морате превише да бринете, али не треба ни дозволити да ситуација иде својим током. Довољно је периодично посећивати дерматолога или онколога за праћење формације. Уколико лекар сматра да је потребно, он ће прописати хируршко или алтернативно уклањање проблематичне израслине.

Упркос контроверзи, многи клиничари се слажу да је индицирано профилактичко уклањање свих џиновских и великих длакавих невуса.[11]

Прогноза

Апсолутно све старосне пеге и тачке на кожи захтевају стално праћење. Посебну пажњу и пажњу треба обратити на неоплазме које се налазе на трауматским деловима тела, као и на претходно оштећене, редовно растуће и интензивно мењајуће елементе невуса.

Уз благовремено уклањање сумњивог или лоше лоцираног пигментираног невуса, прогноза је потпуно повољна.

Ако пацијент одбије радикално лечење формације, или његово уклањање није могуће због потешкоћа анатомске локације, онда је неопходно стриктно поштовати медицинске препоруке: искључити могуће оштећење патолошког раста, заштитити га од сунчеве светлости, редовно посетите дерматолога-онколога.

Са малигним растом пигмента, прогноза зависи од његове величине и локације, степена преваленције у лимфном систему, присуства и броја метастаза. Што се раније открије малигни тумор, то ће бити боља прогноза. Стопа преживљавања у раној фази откривања је 90-95%. Петогодишња стопа преживљавања за плантарни меланом је 82% за лезије до 1,49 мм и 0% за лезије веће од 3,5 мм. [12]

Већина облика невуса не представља опасност по здравље и живот људи ако нису оштећени, трљани, иритирани и заштићени од ултраљубичастог зрачења.

Пигментирани невус и војска

У великој већини случајева, у присуству неоплазми невуса, војни обвезник није изузет од војне службе. Међутим, понекад младић и даље може бити изузет од регрутације уз додељивање категорије „ограничено способан“ или „неспособан за службу“. То је могуће:

• ако говоримо о великој бенигној израслини, која се „нажалост“ налази на телу, и вероватно ће ометати ношење војне униформе и опреме, под условом да се не може уклонити (постоје контраиндикације које је потврдио лекар);
• ако се потврди малигнитет.
• Да би сазнао да ли ће бити одведени у војску са растом невуса, младић треба:
• посетите терапеута, дерматолога и онколога за консултације;
• прикупити потребне сертификате који потврђују присуство патолошке формације;
• доставити медицинску карту са потврђеном дијагнозом и закључком лекара.

Пигментирани невус често захтева повећану пажњу на њега и редовно праћење стања. Дакле, постоји сва прилика да се докаже потреба за систематским медицинским надзором и немогућност служења војног рока - опет, под условом да постоје контраиндикације за уклањање патолошког елемента.