Плацебо и ноцебо у лечењу болова у леђима

Плацебо

Патрик Д. Вол, описујући плацебо реакцију у приручнику о болу, пише да се реч „плацебо“ помиње у Псалму 117:9: „Placebo Domo in regione vivorum“ у првом реду вечерње молитве. Свештеници и монаси су малтретирали људе приморавајући их да плаћају за вечерње молитве. Плацебо је био израз презира према непопуларним и скупим молитвама, како је Френсис Бејкон написао 1625. године: „Певајте му песму плацеба уместо опроштаја.“ Три године касније, Бартон је написао у делу „Анатомија меланхолије“: „Често је мудар лекар, или глупи хирург, постигао чудније случајеве опоравка од мудрог лекара, јер пацијент има више поверења у њега.“ Сада, више од четири стотине година касније, плацебо реакција се и даље користи у медицини и механизам који стоји иза ове појаве постаје све боље разумљив.

Плацебо је физиолошки инертна супстанца која се користи као лек, чији је позитиван терапеутски ефекат повезан са несвесним психолошким очекивањем пацијента. Поред тога, термин „плацебо ефекат“ односи се на феномен нелекарствених ефеката, не само лека, већ, на пример, зрачења (понекад се користе разни „блиц“ уређаји, „ласерска терапија“) итд. Лактоза се често користи као плацебо супстанца. Степен испољавања плацебо ефекта зависи од сугестибилности особе и спољашњих околности „лечења“, на пример, од величине и јачине боје таблете, степена поверења у лекара, ауторитета клинике.

Први шеф анестезиологије у Општој болници Масачусетса, Хенри Бичер, објавио је свој класични уџбеник „Моћ плацеба“ 1955. године. У њему је предложио да је пацијентово очекивање користи довољно да се постигне терапеутски ефекат. Такође је предложио да је укупни аналгетски ефекат морфина збир његовог лековитог дејства и плацебо ефекта. Око педесет година касније, уз помоћ модерне технологије, научна истраживања су успела да потврде Бичерову хипотезу и докажу неуробиолошки механизам овог феномена. Модерна истраживања су такође показала да је плацебо ефекат далеко од чудотворног. У зависности од услова, плацебо ефекат може бити уско циљан и имати соматотопску организацију.

Механизам плацебо аналгезије се разматра са неколико позиција. Когнитивна теорија наводи да очекивања пацијената играју важну улогу у одговору на плацебо. Очекивања пацијената су најбољи предиктор исхода у лечењу бола. Претпоставља се да плацебо аналгезија може бити делимично посредована ендогеним опиоидима, јер ефекат може бити инхибиран антагонистом опиоида налоксоном. Сугерише се да очекивање ублажавања бола може покренути ослобађање ендогених опиоида у централном нервном систему. Условна теорија наводи да је учење асоцијативних веза важно у одговору на плацебо. Ова теорија сугерише да је одговор на плацебо условљени одговор на стимулус који изазива ублажавање симптома и доводи до побољшања физичког стања. Претпостављају се сличности са класичним условљеним рефлексом који је описао И. Павлов код паса. Он је известио о псима којима је дат морфијум у одређеној комори и који су показали ефекат сличан морфијуму када су враћени у исту комору, упркос томе што им није дат морфијум. Поновљене везе између ефикасних аналгетика, ублажавања бола и терапијског окружења могу произвести условљени аналгетички плацебо одговор. Као што је горе наведено, ендогени опиоиди могу бити барем делимично одговорни за плацебо аналгезију, будући да антагонист опиоида налоксон може да преокрене плацебо аналгезију. Аманцио и Бенедети, користећи експериментални модел људског исхемијског бола, изазвали су плацебо аналгетички одговор са лутком, лековима (морфијум или кеторол) и комбинацијом ова два. Лутка је изазвала плацебо ефекат који је потпуно блокиран антагонистом опиоида налоксоном. Комбинована употреба плацеба и морфина такође је изазвала плацебо ефекат који је потпуно неутралисан налоксоном. Употреба морфина без плацеба изазвала је плацебо ефекат реверзибилан налоксоном. Међутим, плацебо ефекат изазван узимањем кеторола и плацеба је само делимично неутралисан налоксоном. Употреба кеторола без плацеба изазвала је плацебо одговор који није био осетљив на налоксон. Аутори су закључили да очекивање покреће ослобађање ендогених опиоида, док мере за побољшање физичког стања активирају специфичне подсистеме.

Студије позитронске емисионе томографије показале су да опиоидни аналгетик и плацебо активирају исте неуралне структуре, укључујући рострални предњи цингуларни кортекс, префронтални кортекс и мождано стабло, регионе укључене у модулацију бола. Студија такође сугерише да варијације у одговору на плацебо између појединаца могу бити повезане са индивидуалном способношћу активирања овог система. Занимљиво је да су они који су имали добар одговор на плацебо показали већу активацију овог система током аналгезије ремифентанилом.

Претпоставља се да допамин посредује у плацебо ефекту повезаном са очекивањем. ПЕТ студија пацијената са Паркинсоновом болешћу са SP-обележеним раклопридом показала је да је плацебо-индуковано ендогено ослобађање допамина повезано са смањењем симптома. Величина допамина у плацебо ефекту била је упоредива са терапијском дозом леводопе.

Године 1999, Бенедети и сарадници су даље истраживали улогу опиоидног система у циљаној антиципацији аналгезије. Стимулисали су стопала и руке поткожним капсаицином. Специфична антиципација аналгезије је индукована наношењем плацебо креме на један од ових делова тела, при чему је испитанику речено да је то јак локални анестетик. Резултати су показали да високо соматотопски организован ендогени опиоидни систем интегрише антиципацију, пажњу и телесну шему.

Плацебо одговор може бити појачан добром интеракцијом лекара и пацијента. Очекивања терапеута и пацијентов осећај наде такође доприносе плацебо ефекту.

Ноцебо

Често, пацијенти у плацебо групи пријављују нежељене ефекте сличне онима у стварној терапијској групи. Такви нежељени ефекти плацеба названи су ноцебо ефекти. Когнитивни и условљени механизми који покрећу ноцебо одговор су исти као и они који су укључени у плацебо одговор. Важно је ово узети у обзир приликом дизајнирања клиничког испитивања. Информисање пацијената и постављање водећих питања о нежељеним ефектима може утицати на резултате. Такође је важно да пацијенти често доживљавају симптоме као што су умор, повећано знојење и затвор на почетку, пре него што испитивање почне. Да би се повећало стварно незнање пацијента, понекад се користе активни плацебо. Активни плацебо опонаша лек који се проучава, узрокујући нежељене ефекте без посебног утицаја на манифестације основне болести.

Плацебо ефекат у клиници

Истраживања показују да плацебо аналгезија има неурофизиолошку основу и да различите особе показују широк спектар плацебо одговора. Стога је јасно да се плацебо не може користити за утврђивање да ли пацијент заиста осећа бол или не. Плацебо лекови се не могу користити као алтернатива аналгетицима. Међутим, механизми плацебо аналгезије који су откривени, посебно у интеракцији лекар-пацијент, могу се користити за побољшање ефикасности лечења. Значај интеракције лекар-пацијент је препознат кроз историју, али њена неуробиолошка основа тек сада постаје јаснија. Када би неговатељи користили ефикасне технике у које су веровали и када би то веровање саопштили пацијенту, њихов третман би био ефикаснији од истог третмана који дају скептици.