Равно стопало (деформација равног стопала)

Деформација стопала у равни-валгусном положају праћена је спљоштењем уздужног лука, валгусним положајем задњег дела стопала и абдукционо-пронационим положајем предњег дела стопала.

МКБ 10 код

• М.21.0 Равно-валгусна деформација стопала.
• М.21.4 Равна стопала.
• П 66.5 Урођена равна стопала.

Епидемиологија равних стопала

Равна стопала су прилично честа деформација, која, према различитим ауторима, чини 31,8 до 70% свих деформација стопала. Проценат равних стопала је посебно висок код деце предшколског и основношколског узраста.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Узроци равног валгусног деформитета стопала

Један од разлога за појаву равних и равних валгусних стопала у овом узрасту сматра се општом слабошћу тетивно-мишићног апарата доњих екстремитета, као и диспластичним променама у скелету стопала.

Постоји неколико теорија које објашњавају етиопатогенетске механизме формирања равних стопала:

• статичко-механичка теорија;
• вестиментарна теорија;
• анатомска теорија;
• теорија конституционалне слабости везивног ткива;
• теорија наследне мишићне слабости.

Класификација равних стопала

Са етиолошке тачке гледишта, постоји пет врста равних стопала:

• урођени:
• трауматично:
• рахитични;
• паралитични;
• статички.

Конгенитално равно стопало може имати различите степене тежине (благо, умерено и тешко). Најтежи степен конгениталног равног стопала, такозвано рокерско стопало, јавља се у 2,8-11,9% случајева и открива се одмах при рођењу. Етиопатогенеза ове деформације још није у потпуности проучена. Највероватнији узрок деформације сматра се развојни дефект рудимента, кашњење у његовом развоју у одређеној фази ембрионалног формирања. Ова деформација се сматра конгениталном деформацијом.

Стечена равна стопала могу бити:

• трауматско;
• паралитични;
• статички.

Последњих година, поглед на генезу статичког равног стопала је претрпео промене и тренутно има шире тумачење. Међу испитаном децом са статичком равно-валгусном деформацијом стопала, диспластичне промене у скелету стопала, у комбинацији са неуролошким симптомима или метаболичким поремећајима везивног ткива, откривене су код 78%.

Паралитичко равно стопало је последица парализе мишића који формирају и подржавају свод стопала. Трауматско равно стопало је узроковано последицама повреде скочног зглоба и стопала, као и оштећењем меких ткива и тетивно-лигаментног апарата.

Постоје блага, умерена и тешка равна стопала. Нормално, угао који формирају линије повучене дуж доње контуре калканеуса и прве метатарзалне кости са врхом у пределу навикуларне кости је 125°, висина уздужног лука је 39-40 мм, угао нагиба калканеуса према равни ослонца је 20-25°, валгусни положај задњег дела стопала је 5-7°. Код деце предшколског узраста, висина уздужног лука стопала нормално може да варира од 19 до 24 мм.

Код благих равних стопала долази до смањења висине уздужног лука стопала на 15-20 мм, смањења угла висине лука на 140°, угла нагиба калканеуса на 15°, валгусног положаја задњег дела - до 10° и абдукције предњег дела стопала унутар 8-10°.

Просечан степен равних стопала карактерише смањење свода стопала на 10 мм, смањење висине свода на 150-160°, са углом нагиба калканеуса до 10°, валгусним положајем задњег дела и абдукцијом предњег дела до 15°.

Тешки облик равног стопала прати смањење свода стопала на 0-5 мм, смањење угла висине свода стопала на 160-180°, угао нагиба калканеуса од 5-0°, валгусни положај задњег дела и абдукција предњег дела већа од 20°. У тешким случајевима, деформација је крута, не реагује на корекцију, а примећује се константан болни синдром у пределу Шопартовог зглоба.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Конзервативни третман равних стопала

Родитељи се обично жале на равна стопала код свог детета када дете почне самостално да хода. Потребно је разликовати физиолошко спљоштење свода стопала детета које још није навршило три године и равно-валгусну деформацију, која захтева посматрање ортопеда.

Ако се оса петне кости налази дуж средње линије, код мале деце се под оптерећењем примећује умерено спљоштење лука стопала, могуће је ограничити се на масажу мишића доњих удова и ношење ципела са крутим наслоном. Ако дете има валгусну девијацију задњег дела и спљоштење лука стопала, потребно је користити сложен ресторативни третман.

Лечење равног валгус деформитета обухвата масажу унутрашње мишићне групе потколеница и стопала, плантарних мишића у курсевима од 15-20 сеанси 4 пута годишње, термалне процедуре (озокерита, парафина, аплицирања блата), корективне вежбе усмерене на формирање свода стопала. Такође је потребно увести у дневну рутину детета вежбе усмерене на јачање мишића који потпорују свод. То се може постићи коришћењем игром терапијске гимнастике, која подразумева котрљање цилиндричног предмета, ходање по прстима и спољашњим деловима стопала, пењање по косој дасци, окретање бицикла или собног бицикла босим ногама итд. Добри резултати у јачању мишићног система постижу се активним часовима у базену са инструктором терапијског пливања. Уколико дете адекватно реагује, као помоћно средство се препоручује електрична стимулација мишића који потпорују свод стопала.

У случајевима када стопала задржавају валгусни положај чак и без оптерећења, постоји напетост у тетивама перонеалне мишићне групе и екстензорима стопала, препоручује се извођење етапних гипсаних корекција у положају адукције, варуса и супинације стопала током 1-2 месеца, док се стопало не доведе у средњи положај. Накнадно, током спавања, фиксација стопала гипсаним удлагама или туторима се наставља 3-4 месеца и обезбеђивање пацијената ортопедском обућом.

Правилна употреба специјалних уложака и ортопедске обуће није од малог значаја. Код деце млађе од три године употреба ортопедске обуће није увек препоручљива, јер ограничава покрет у скочном зглобу и препоручује се само за корекцију деформитета стопала код пацијената са умереним и тешким деформитетима. Код благих деформитета користе се редовне ципеле са крутим наслоном и улошком са супинатором испод пете и уздужним јастучићем за свод. Код пацијената са умереним и тешким деформитетима, ортопедске ципеле обезбеђују круту спољашњу потколеницу и бочну страну, уложак испод задњег дела и уздужни јастучић за свод. Важно је запамтити да ношење ортопедске обуће захтева редовне вежбе за јачање мишића потколенице и стопала.

Лечење тешке конгениталне равно-валгусне деформације стопала, такозваног рокерског стопала, треба да почне у првим данима дететовог живота, када тетивно-лигаментни апарат није увучен и може се истегнути. Тежина корекције је у томе што је талус, који се налази готово вертикално у вилици скочног зглоба, круто фиксиран. Степенске мануелне корекције са фиксацијом гипсаним завојима треба спроводити у специјализованим ортопедским центрима.

Гипсани завоји се мењају сваких 7 дана како би се исправила деформација до потпуне корекције. Уколико се деформација исправи, уд се фиксира у еквино-варусном положају још 4-5 месеци, а тек тада се дете пребацује на специјализовану ортопедску обућу. Током спавања, детету се обезбеђује уклоњива гипсана лонгета или тутор. Спроводи се дугорочни рехабилитациони третман, усмерен на исправљање свода стопала, масажу мишића који носе свод, мишића доњих екстремитета и трупа. Могуће је користити електростимулацију и акупунктуру мишића стопала и потколенице.

Конгенитална валгусна деформација стопала код деце сматра се најлакше подложном конзервативном лечењу. Ова патологија карактерише се значајном напетошћу предњег тибијалног мишића и екстензора стопала, валгус девијацијом предњег дела са израженом слабошћу трицепс сурског мишића. Деформација је узрокована неправилним положајем стопала у материци. На то указује положај пете стопала при рођењу детета. Задњи део стопала додирује предњу површину потколенице и фиксиран је у том положају.

Конзервативни третман има за циљ довођење стопала у еквинусни и варусни положај помоћу корекције етапним гипсаним завојима или применом гипсане лонгете у положају еквинусне и варусне деформације стопала и аддукције предњег дела стопала. Након довођења стопала у еквинусни положај под углом од 100-110°, наставља се рестауративни третман: масажа мишића дуж задње и унутрашње површине потколенице, парафинске апликације у пределу потколенице и стопала, терапија вежбањем, а фиксација стопала гипсаном лонгетом под углом од 100° се наставља током спавања. Деца носе редовну обућу. Потреба за хируршким лечењем је ретка и усмерена је на продужавање екстензорних мишића стопала и перонеалне групе.

[ 8 ]

Хируршко лечење равних стопала

Хируршко лечење за корекцију деформитета се ретко спроводи. Проценат оперисаних пацијената у односу на оне који су под посматрањем није већи од 7%. По потреби се врши пластика тетива на унутрашњој површини стопала, допуњена екстраартикуларном артродезом субталарног зглоба према Грајсу. Код адолесцената са болним контрактурним обликом равног стопала, облик стопала се формира помоћу троартикуларне артродезе.

Оптимална старост за хируршко лечење тешке конгениталне деформације равног стопала у случајевима када је конзервативно лечење неуспешно је 5-6 месеци. Изводе се следећи поступци: продужавање тетива ретрактованих мишића, ослобађање зглобова стопала на спољашњој, задњој, унутрашњој и предњој површини, отворена репозиција талуса у виљушку скочног зглоба, обнављање исправних односа у зглобовима средњег, предњег и задњег дела стопала стварањем дупликата тетиве задњег тибијалног мишића.