Пнеумонија у трудноћи

Пнеумонија у трудноћи је акутна заразна болест претежно бактеријске етиологије, коју карактеришу фокалне лезије респираторних дијелова плућа уз присуство интраалвеоларног ексудације.

Пнеумонија код трудних и страдалих жена - патологија, која се често налази у акушерској пракси - представља озбиљну опасност за мајку и дете. Чак и последњих година, ова болест је један од узрока смртности мајки у Украјини. У току трудноће, пнеумонија доводи до повећања учесталости прераног порођаја, феталне невоље, рођења деце са малом телесном тежином.

Појава, наравно, исход плућа у великој мери одређују два фактора - узрочник болести и стање макроорганизма. Међутим, могућност еритолошке верификације пнеумоније, нарочито у раним стадијумима болести, значајно је ограничена. Истовремено, као резултат великих епидемиолошких студија, утврђено је да када се пнеумонија јавља под одређеним условима, открива се апсолутно конкретан и прилично ограничен број патогена. Ово је омогућило развијање класификације пнеумонија узимајући у обзир стање инфекције. Његова употреба емпиријски омогућава, пре него што добије резултате бактериолошких студија, да спроводи рационалну иницијалну антибиотску терапију.

[1], [2], [3], [4]

Узроци плућа у трудноћи

Међу хроничних коморбидитета највише негативан утицај на току пнеумоније у трудноћи имају хроничне опструктивне болести плућа, бронхиектаза, Кифосколиоза, дијабетес, тешко обољење срца, конгестивне срчане инсуфицијенције, имунодефицијенције болести / стања, укључујући јатрогена (дугорочних кортикостероида терапија, имуносупресанти и м. П.).

Фактори који повећавају вирулентности микроорганизама (који доводи до отпорности на антибиотике), повећава ризик од аспирације, абнормална колонизација горњег респираторног тракта, неповољно утиче одбрамбене механизме, то јест, на факторе модификовање укључују: одмор у кревету, нарочито у лежећем положају, прекид трудноће или порођај, карлице операција на органима, стомак, груди, дуг боравак у јединици интензивне неге (ИЦУ), механичку вентилацију, вел еостомииа, оштећена свест, терапија бета-лактама или други антибиотици широког спектра, спроведено током задње три месеца, пушења, алкохола, психо-емоционалним стресом.

[5], [6], [7]

Симптоми пнеумоније у трудноћи

Клинички симптоми упале плућа током трудноће укључују опште симптоме (умор, слабост, губитак апетита, грозница), локалне респираторне симптоме (кашаљ, испљувак, отежано дисање, бол у грудима), Физичке карактеристике (налаз или досадну удараљки звук, ослабљена или тешко дисање, фокус мала бубуљица и / или црепитација). Озбиљност ових симптома зависи од статуса жена на почетку болести, озбиљности пнеумоније, висини и локацији лезије ткива плућа. У скоро 20% болесника, симптоми плућа могу се разликовати од типичних или потпуно одсутних.

За пнеумонију, леукоцитоза (> 10 * 10 ⁹ / Л) и / или промена бора (више од 10%) такође је карактеристична . Код рендгенографских органа у грудима одређује се фокална инфилтрација плућног ткива.

Пнеумонија у трудницама нема фундаменталне разлике ни у природи патогена нити у клиничким манифестацијама. Може се развити у било ком периоду трудноће и постпартумног периода. Испорука на позадини пнеумоније не смањује ризик по здравље жена. У случају нерешене пнеумоније након порођаја, болест често стиче изузетно неповољан ток и може довести до смрти брачне жене.

Класификација пнеумонија у трудноћи

• ван болнице (изван болнице, амбуланте, куће);
• носокомиј (болница, носокомија);
• аспирација,
• плућа код особа са тешким оштећењем имунитета (урођене
• имунодефицијенција, ХИВ инфекција, иатрогена имуносупресија).

Поред горе наведених облика пнеумоније, клинички ток карактерише тешка и не-тешка болест.

Критеријуми за тешку пнеумонију: оштећена свест; стопе дисања више од 30 на 1 мин; хипотермија (до 35 ° Ц) или хипертермија (изнад 40 ° Ц); тахикардија (више од 125 за 1 мин); изражена леукоцитоза (више од 20 * 10 ⁹ / л) или леукопенија (до 4 * 10 ⁹ / л); билатерална или полисегментарна повреда плућа, пропадање шупљине, плеурални излив (према подацима из рентгенских студија); хипоксемију (8аО, <90% или ПАО ₂ <60 мм Хг ....); акутна бубрежна инсуфицијенција.

[8], [9], [10],

Дијагноза плућа у трудноћи

Дијагноза пнеумоније код трудница захтева детаљну анамнезу, укључујући епидемиолошких, физикални преглед, лабораторијске тестове (анализа крви дели са леукоцита формули утврђујући креатинина крви, урее, електролита, ензима јетре), коагулације, рендгенски преглед плућа, бактериоскогсхцхеское и бактериолошко испитивање флегм. Када је неопходно симптоми респираторне инсуфицијенције да спроведе оксиметрије или одређивање крви кисеоником параметара засићења на други начин.

[11], [12]

Лечење пнеумоније током трудноће

Превентивну негу трудница са пнеумонијом обично пружају окружни терапеути. Да би се дијагностиковала болест у тешким и сложеним случајевима, неопходно је привући највише квалификоване стручњаке, укључујући пулмонологе.

Трудница без хроничних болести и благог тока плућа, под условом да је обезбеђена адекватна њега и да се свакодневно лекарски надзор може лечити код куће. У свим другим случајевима, након дијагнозе плућа, труднице се морају пратити и лијечити у болничком окружењу. У првој половини трудноће, препоручљиво је хоспитализирати пацијента у болници са терапијским профилом, након 22. Недеље - само у породилишту. Женама са тешком запаљеношћу потребна је пријем у ИЦУ. Без обзира на место боравка, пацијент треба пратити терапеут (пулмолог) и гинеколог-породничар. Осим терапеутског прегледа који има за циљ дијагностиковање пнеумоније и процјену стања жене, неопходна је контрола стања трудноће и фетуса, за који се користе модерне дијагностичке методе.

Недовршена пнеумонија није индикација за прекид трудноће у раном или касном периоду. Напротив, прекид трудноће је контраиндициран, јер може погоршати стање трудне жене. Тешка пнеумонија не захтева рану испоруку. Осим тога, озбиљно стање жене због пнеумоније је контраиндикација за испоруку због опасности од погоршавања тока плућа и генерализације инфекције.

Рођења код пацијената са непотпуном пнеумонијом треба, ако је могуће, спровести преко природног канала рађања. Код тешких болести, присуство респираторне инсуфицијенције, скраћивање покушаја показује операција надоградње породничких кичмењака. Царски рез на позадини пнеумоније је потенцијално опасан.

Током рада, пацијентима је потребна темељна анестезија, терапија кисеоником, наставак антибактеријског лечења, симптоматска терапија.

Бебе које су болесне са пнеумонијом требају пазљиво посматрати терапеута (пулмолога) и гинеколога породице, лечење у болници,

Дојење је контраиндиковано на врхунцу болести, што је последица јачине материног стања и могућности инфекције детета. Међутим, потиснути лактацију не би требало да буде. Након нормализације пуерпералне државе против позадини лечења пнеумоније дојења може ризиковати прелазак на млеко и негативан утицај на већину антибиотика детета и других лекова који се користе у лечењу пнеумонија, знатно нижи него предностима дојења.

Основа за лечење пнеумоније у трудноћи је антибиотика.

Емпиријска антибактеријска терапија болничке пнеумоније код трудница

Карактеристике пнеумоније	Лијек од избора	Алтернативни лекови
Рано или касно са благим током, рано са тешким током у одсуству истовремене хроничне патологије и модификационих фактора	Цефтриаксон или цефотаксим Заштићени аминопеницилин	Још једна генерација цефалоспорина ИИИ-ИВ + гентамицин, Азретхра + клиндамицин
Рани или касно са благим током и присуством истовремене хроничне патологије и / или модификационих фактора	Цефтазидим или цефоперазон или цефепим или цефоперазон / сулбактам	Заштићени аминопеницилин + ванкомицин Ванцоминин + клиндамицин Цефалоспорин ИИИ генерација + макролид ± рифампицин
Рано са тешким током и истовременом хроничном патологијом или присуством модификационих фактора или касним са тешким током	Цефоперазоне / сулбактам или цефепим + гентамицин	Карбапенем Азтреонам + амикацин

Етиотропна терапија се спроводи према следећим принципима:

1. антибиотик се емпиријски примењује одмах након успостављања клиничке дијагнозе, без чекања на идентификацију патогена;
2. природа и обим антибиотске терапије се одређује на основу карактеристика инфекције, тежине болести, присуства истовремене екстгенигиталне патологије;
3. антибиотик је одабран узимајући у обзир његов утицај на ембрион, фетус и новорођенче;
4. антибиотик се примењује у терапеутским дозама, уз поштовање потребних временских интервала;
5. 48 сати након почетка антибиотске терапије врши процењивати његову клиничку ефикасност: у случају позитивног резултата његовог старт терапије наставити без промене антибиотик у одсуству антибиотика ефекта варирати, али у тешком болесном стању прописана комбинација антибиотика;
6. у случају тешке пнеумоније, антибиотик почиње да се ињектира интравенозно, након постизања стабилног резултата, након 3-4 дана, прелазак на оралну примену (постепена терапија).

Најједноставније и универзално признате референтне тачке у свијету које одређују могућност кориштења лијекова, укључујући и антибиотике, у трудноћи су препоруке које је развила администрација контроле квалитета лијекова и прехрамбених производа у САД (ФДА).

Према ФДА класификацији, сви лекови су подељени у 5 категорија - А, Б, Ц, Д, Кс.

Основа за додељивање лекова одређеној групи су резултати експерименталних и клиничких опажања којима се утврђује сигурност или штета лијека у односу на ембрион и / или фетус иу И тромесечју и касније у трудноћи.

• У категорију А, то су безбедни лекови који се могу користити без ограничења у било којем тренутку трудноће, а такође и категорије Кс - штетни лекови, категорички контраиндиковани током трудноће, не припадају било којим антибиотиком.
• Категорија Б (релативно безбедне лекови могу користити одговарајуће индикације) су све пеницилини (природни и полу-синтетички), цефалоспорини генерисање И-ИВ, Монобактами, макролиди (кларитромицин одвојено), карбапенемима, фосфомицин трометамол, нифуроксазид.
• Категоријата Ц (потенцијално опасни ограничено користити када је немогуће наћи адекватну замену) рифамицине припадају, имипенем, гентамицин, кларитромицин, ванкомицин, нитрофурани, лекови на бази сулфонамида, триметроприм, нитроксолин, метронидазол, изониазид, пиразинамид, етамбутол.
• За Д категорију (опасно користити у трудноћи само из здравствених разлога, не могу се користити у тромесечју И) обухватају аминогликозиде (осим за гентамицин), тетрациклини, кинолона, хлорамфеникол.

У периоду дојења најсигурнија је употреба пеницилина, цефалоспорина, макролида. Ако је потребно, без одбијања лактације, прописују се ванкомицин, аминогликозиди, рифампицини и други антимикобактеријски агенси. Иако имипенем и меропенем пале у млеко у малим количинама, у овом тренутку нема довољно доказа о њиховој безбедности. Контраиндикован током дојења, тетрациклини, флуорохинолона, хлорамфеникол, линкозамиде, метронидазол, лекови на бази сулфонамида продуженог деловања спектиномицина, полимиксина. У случају њихове употребе, лактацију треба одбацити.

За нон-озбиљног току патологији болести и без истовремене присуства модификовања фактора су главни узрочници упале плућа, Стрептоцоццус пнеумониае, Хаемопхилус инфлуензае и интрацелуларног патогени - Мицопласма пнеумониае и Цхламидиа пнеумониае (специфична тежина већа од последње 50%). Припрема избора је макролид (спирамицин) или амоксицилин, који се користи орално; алтернативни лек је још један макролид или амоксицилин / клавуланат. Заједно са поменутим микрофлора у настанку болести постају дефинитивно валуе Ентеробацтериацеае грам, Стапхилоцоццус ауреус и интрацелуларни патоген као такав Легионелла спп. Лекови избора су амоксицилин / цлавуланате и / или макролидни (спирамицин) користи перорално или парентерално. Алтернативе лекови - макролида и цефалоспорине и генерације ИИИ, дата орално или парентерално.

У озбиљној неболи ~ ној болести, узроци болести могу бити и екстрацелуларни Грам-позитивни и Грам-негативни организми, као и интрацелуларни патогени, посебно Легионелла спп. Лијекови по избору су интравенски амоксицилин / клавуланат и макролид или цефалоспорини генерације ИИ и макролида. Алтернативна терапија - интравенозна генерација цефалоспорина ИВ + макролид или карбапенем + макролид.

Ако се сумња на инфекцију са Псеудомонас аеругиноса, терапија се започиње цефтазидимом и гентамицином; алтернатива је меропенем и амикацин.

С обзиром да појаву мале пнеумоније често игра улога интрацелуларне микрофлоре, нарочито важна у лечењу трудница са овом патологијом припада макролидима. Ово је једина група антибиотика која је сигурна за труднице (категорија Б), која има антимикробни ефекат на екстрацелуларне и интрацелуларне патогене. Од макролида, спирамицин је лек који је најсигурнији за труднице, што потврђује 50 година искуства у његовој употреби.

Најчешћи патогени болничке болести у трудноћи су грам-негативни микроорганизми.

Ту је и рана плућа, која се развила до 5 дана у болници, а касни пнеумонију, која се појавила након 5 дана у болници.

Пацијенти са раном и касном пнеумоније са умереном наравно, са раним пнеумонију са тешким и хроничним недостатком пратећег патологије и допунама факторима највероватније да су инфицирани Грам-негативне бактерије једног броја Ентеробацтериацеае и Хаемопхилус инфлуензае, Стапхилоцоццус ауреус, Стрептоцоццус пнеумониае (МС).

Пацијенти са раном и касном пнеумоније са благим пролаз и присуство модификовања фактора поред наведених агенаса значајно повећава вероватноћа заразе анаероба, Стапхилоцоццус ауреус (МР), Легионелла спп., Псеудомонас аеругиноса, што је карактеристика високе учесталости сојева од мултипле резистенције на антибиотике.

Под условом тешку пнеумонију и рано доступност допунама факторе или тешке пнеумоније касније уз главне микроорганизме вероватно етиопатогенами претходно наведена могу деловати врло отпорна и вирулентну Псеудомонас аеругиноса и Ацинетобацтер спп.

Треба напоменути да се пнеумонија дијагностикује у случају појаве клиничких и радиолошких знакова након 48 сати боравка у болници и даље.

Правовремена дијагноза болести, рационална диференцирана употреба модерних антибактеријских средстава, правилан избор тактике за управљање трудноћом, порођај, постпартални период може знатно ограничити негативне последице плућа код мајке и детета.

[13], [14], [15], [16], [17]