Постпарталне гнојно-септичке болести: лечење

Једини радикални метод за лечење одложених компликација царског реза је хируршки. Менаџмент пацијената треба да буде индивидуалан, природа хируршке компоненте треба одредити облику гнојне-септичке инфекције, а нарочито присуство или одсуство његове генерализације. Рано признавање секундарне недоследности шива на материци и употреба активних тактика омогућавају рачунање на повољан исход за пацијента.

У одсуству генерализоване инфекције примењују се две опције за хируршко лечење:

• И варијанта - конзервативно-хируршки третман, у коме је хируршка компонента хистероскопија;
• ИИ опција - хируршки третман који штеди орган - примјена секундарних шупљина у материцу.

Прве две врсте хируршког лечења спроведене у одсуству неповољном клиничке, ултразвучних и хистеросцопиц индикација да ширење и генерализација инфекције (потпуни неуспех шавова на материце, панметрит, апсцес формирања); са првом опцијом, тј. Хистероскопија се користи код свих пацијената, укључујући и примену секундарних шупљина у материцу као адекватни преоперативни препарат.

• ИИИ вариант - радикал хируршко лечење се спроводи код пацијената у предметима болесника са касном доласку већ генерализовати инфекције, као и одсуство ефекта конзервативне хирургије и откривања неповољан клиничку, ецхограпхиц и хистеросцопиц индикацију да инфекција напредује.

Конзервативно-хируршки третман укључује хистероскопију (хируршку компоненту лечења) и лечење.

Хистероскопија нужно старт "испирања" патолошки субстрат (фибрин, пус) из материчне шупљине до чистог водотока цоол антисептик течности укључују Сигхтинг уклањање некротично ткиво, конац, остатке од ткива плаценте и прекинути увођење у шупљину материце двоструко лумена силиконском цевчицом за накнадна у у року од 1-2 дана, материца користи активни аспирације ОП-1 уређај.

Методологија

У циљу стварања најповољнијих услова за исцељење шавовима материце двоструког лумена цев од силиконског каучука са пречником од 11 мм перфорирани крај се уводи у шупљину материце и снабдева његовом дну. АПД се врши са негативним притиском од 50-70 цм ак. Чл. И увођење раствора фурацилина (1: 5000) кроз уску тубу лумен брзином од 20 капа / мин. АПД траје 24-48 сати у зависности од тежине процеса. Једина контраиндикација за ову методу је присуство недоследности шавова на материци после царског реза са знацима дифузног перитонитиса, када је, наравно, неопходна хитна операција. Овај метод локалног третмана је патогенетски, обезбеђујући у примарном фокусу:

• активно истицање и механичко уклањање инфицираног и токсичног садржаја утералне шупљине (фибрин, некротичко ткиво), што доводи до значајног смањења интоксикације;
• Суспензија даљег раста микробне инвазије (хипотермички ефекат охлађеног фурацилина);
• повећана моторна активност материце;
• уклањање едема у погођеном органу и околним ткивима;
• спречавање уношења токсина и микроорганизама у циркулаторни и лимфни систем. Осигурање поузданог одлива течности за прање и лочи искључује могућност повећања интраутериног притиска и продирања садржаја материце у абдоминалну шупљину.

Стога, развој постоперативног ендометритиса после царског реза медицинско-дијагностичке хистероскопије треба спровести на 5-7-ог дана. Рана дијагноза и активни тактике (укључујући хистероскопије уклањање патолошких супстрат, лигатуре, Промивка решења материце антисептици, активно аспирација и одвод материце) повећати вероватноћу опоравка или обавља реконструктивна хирургија шава при недоследности у материци после царског реза и генерализације могу да спрече инфекцију.

Истовремено са хистероскопијом и накнадним одводњавањем дренаже утеруса, врши се лечење лијекова. Њене компоненте су:

1. Антибактеријска терапија.

За лечење постпарталног ендометритиса, литература препоручује употребу следећих средстава која утичу на највероватније патогене запаљеног процеса.

Користе се следећи лекови или њихове комбинације које утичу на главне патогене. Нужно се морају применити интраоперативно, тј. Током хистероскопије (интравенозна примена код максималне појединачне дозе) и наставити антибиотску терапију у постоперативном периоду 5 дана:

• комбинације пеницилина са инхибиторима / бета-лактамазама, на примјер комбинације амоксицилина / клавуланске киселине (аугментин). Једна доза аугментина - 1,2 г ИВ, дневно - 4,8 г, течај - 24 г, доза која се користи током хистероскопије - 1,2 г интравенозног лијека;
• генерација цефалоспорина ИИ у комбинацији са нитроимидазоидима и аминогликозидима, на пример, цефуроксим + метрогил + гентамицин:
  • цефуроксима у једној дози од 0,75 г, дневној дози од 2,25 г, дозама курса 11,25 г;
  • Метрогил у једној дози од 0,5 грама, дневна доза од 1,5 грама, доза течаја од 4,5 грама;
  • гентамицин у једној дози од 0,08 г, дневна доза од 0,24 г, течајна доза од 1,2 г;
  • Интра-оперативно интравенозно, ињектирају се 1,5 г цефуроксима и 0,5 г метрогила;
• цефалоспорини И генерације у комбинацији са нитроимидазолима и аминогликозидима, на пример, цефазолин + метрогил + гентамицин:
  • цефазолинум у једној дози од 1 г, дневна доза од 3 г, доза течења од 15 г;
  • Метрогил у једној дози од 0,5 грама, дневна доза од 1,5 грама, доза течаја од 4,5 грама;
  • гентамицин у једној дози од 0,08 г, дневна доза од 0,24 г, течајна доза од 1,2 г;
  • Интра-оперативно интравенозно се ињектира 2,0 г цефазолина и 0,5 г метрогила.

На крају антибиотске третмана, свим пацијентима треба предузети корекцију биоценозе терапеутске дозе пробиотика: лацтобацтерин или атсилакт (10 доза 3 пута) у комбинацији са стимулансима нормалан раст цревну микрофлору (нпр хилак форте 40-60 капи 3 пута дневно) и ензиме ( фестал, мезим форте за 1-2 таблете на сваком оброку).

2. Инфузиона терапија: волумен трансфузије је разумно 1000-1500 мл дневно, трајање терапије је индивидуално (просечно 3-5 дана). То укључује:
   • цристаллоидс (решења 5 и 10% глукозе и супститути), доприносе обнови енергетских и електролита метаболизам коректора (изотонични раствор натријум хлорида, Рингер-Лоцке решење лактасол, ионостерил);
   • колоиди који замењују плазму (реополиглуцин, хемоде, желатин, 6 и 10% раствора ХАЕС стерилног);
   • препарати протеина (свеже замрзнуте плазме, 5, 10 и 20% раствори албумин);
   • побољшање реолошких својстава крви је олакшано коришћењем дисагрегената (трентал, карантил), који се додају по 10 мл или 4 мл у инфузионом медију.
3. Обавезно је користити средства која смањују материцу у комбинацији са антиспазмодијама (окситоцин 1 мл и без дозирања 2,0 в / м 2 пута дневно).
4. Употреба антихистамина у комбинацији са седативима је оправдана.
5. Препоручљиво је користити имуномодулаторе - тималин или Т-активиран 10 мг дневно током 10 дана (током течаја од 100 мг).
6. Употреба нестероидних антиинфламаторних лекова са аналгетиком и антиагрегацијским ефектом је патогенетски поткрепљена. Дрога се прописује након укидања антибиотика. Препоручује се употреба диклофенак (волтарен) 3 мл ИМ сваког дана или сваког другог дана (током 5 ињекција).
7. Погодно је прописати лекове који убрзавају репаративне процесе - Ацтовегин 5-10 мл ИВ или солкозерил 4-6 мл ИВ капљице, затим 4 мл ИМ дневно.

Резултати лечења процењују се природом промена температуре реакције, броја крвних ћелија, времена инвулуса материце, карактера лолија, ултразвука и контролне хистерезопије.

Ефикасност конзервативно и хируршко лечење 7-10 дана нормализоване клинички и лабораторијски параметара (температура, број леукоцита, укупан ниво протеина секундарних молекула) настаје материце инволуцију открила позитиван тренд са ултразвука.

Према нашим подацима, у већини пуерпераса, када се користи сложена конзервативна хируршка тактика (хистероскопија и адекватна терапија лијеком), ожиљак материце је заледен секундарним напетостима. Када је контролни хистеросцопи након 3 месеца на 21,4% пацијената на подручју превлаке унутрашњег грло током озиљак је детектован бледо жути (гранулација), који је уклоњен биопсијом пинцетом. У преосталим пацијентима ендометријум одговара фази секреције, подручје ожиљака није визуализирано. Менструална функција код пацијената настављена је за 3-5 месеци.

У контролним студијама (ултразвук са доплерометријом), спроведених 6, 12 и 24 месеца, нису откривене никакве патолошке промене.

Један број пацијената, обично са слабом акушерске историје (губитак или трауматизације деце у раду), за процес разграничења и присуство позитивне динамике у процесу конзервативног хируршког лечења ипак под студија контроле (ултразвук података и хистероскопије) остао значајан дефект у зиду материце, чак иу случају продуженог оздрављења другој намјери и одсуство процеса активације (менструације и др.) и његов генерализацију претили руптуру током следећег трудноће. У овој генерацији жена на порођају, ми смо применили методологије наметање секундарних шавова на материци.

Индикација за употребу поступка: олакшање акутног инфламаторног процеса и присуство локалне зоне некрозе у подручју доњег сегмента у одсуству генерализације инфекције, што је доказано следећим:

• након конзервативну операције уз позитивне динамике клиничких и лабораторијских параметара (температура смањење нормалних или субфебриле, побољшање параметара крви) настаје отпорна материце субинвољутција чије димензије прелазе 4-6 цм вриједност одговара термин нормално инволуцију;
• са ултразвуком утерална шупљина остаје увећана, откривени су знаци локалног панестритиса;
• са контролном хистероскопијом, откривају се знаци везаног ендометритиса или његових резидуалних ефеката, док ожиљак у материци задржава.

Сургери Тецхникуе

Абдоминална шупљина се отвара поновљеним резом у старој ожиљци. Акутни раздвојени шава у трбушној дупљи и карличне шупљине врши одељка задњи зид прегиба бешике и Весицо-утеруса из предњег зида материце. Да би се створила максимална доступност истих, раздвајање бешике је постало широко. Интраоперативна образац је обично следећи: тела материце повећава у периоду од 7-12 недеља трудноће, у неким случајевима лемљене до предњег трбушног зида, уобичајене боје, ружичаста озбиљним поклопца, усклађеност миагковатаиа материци. Типично, пост-оперативни шуфт на материци се затвара уз задњи зид бешике или затезање-утерин фолд.

Након отсепаровки акутним бешике откривена дефектан шава, димензије што је врло променљива. - 1 до 3 цм инфилтрирала дефецт ивице, неосетљива, са мноштвом синтетичког или кетгут повезом и наноса. Миометријум дуж линије шива је некротичан. Не примећују се промене у миометријуму и сероус поклопцу у пределу материце и задњег зида.

Посебности технике примене секундарних шавова у материцу су:

• Пажљива мобилизација предњег зида материце и задњег зида бешике.
• Ексцизија свих некротичних и деструктивних ткива доњег сегмента (до непромијењених подручја миометријума) акутним путем, потпуно уклањање посмртних остатака старог шавног материјала.
• Примјена секундарних шупљина у материцу у једном реду, то јест, примјењују се само нодалне мускулокутане шупље. Затварање ране на овај начин је поузданије - ткива се упоређују без измјештања; У случају руптуре једног навоја, остатак наставља да држи упуштене ивице ране. Количина шавног материјала са овом методом је минимална. Ширење микроорганизама дуж линије чворова чвора је такође мање вероватно него у континуираном слоју.
• Да би се упоредили ткива требали користити углавном вертикалне шавове. Са обе стране ране, исте области су ухваћене: иглица се гура уназад 1-1,5 цм од ивице ране, оптимално растојање између шавова је 1-1,5 цм.
• Касније затварање површине секундарних шавова се врши помоћу задњег зида зида бешике или везикуларне материце, који се фиксира на сероус покривач материце изнад линије шавова на материци помоћу одвојених шупљина.
• Као материјал шупље користе се само абсорбивни синтетички нити (викрил, монокрил, полисорб).
• За спречавање бактеријски-токсичног шока и накнадних компликација током операције, свим пацијентима је приказана једнократна примјена сљедећих антибиотика:
  • тикарцилин / клавуланска киселина (тиментин) 3.1 г,

Или

• • Цефотаксим (клапоран) 2 г или цефтазидим (тврдом) 2 г у комбинацији са метронидазолом (метрогил) у дози од 0,5 г

Или

• • Меропенем (меронем) у дози од 1 г.
• Оператион цомплете подешавање карличне шупљине са антисептицким решења (диокидине, хлорхексидин) и шупљину материце дренажом (се даје двоструко лумена силиконском цевчицом за активно аспирација садржаја и омогућава излечење "сувим" ране).

У постоперативном периоду активна дренажа утералне шупљине траје до два дана. У року од 10-14 дана врши се сложена антиинфламаторна терапија која има за циљ спречавање прогресије ендометритиса и побољшање репаративних процеса.

Антибиотска терапија обухвата следеће лекове.

• комбинације бета-лактамски антибиотици са инхибиторима бета-лактамазе - тикарцилин / клавуланска киселина (Тиментин) 3.1 у једној дози дневно - 12.4 г и ЕСП - 62 г;
• комбинације линцосамина и аминогликозида, на пример, линцомицин + гентамицин или клиндамицин + гентамицин:
  • линцомицин у једној дози од 0,6 г, дневној дози од 2,4 грама, дози течаја од 12 г;
  • клиндамицин у једној дози од 0,15 г, дневна доза од 0,6 г, течајна доза од 3 г;
  • гентамицин у једној дози од 0,08 г, дневна доза од 0,24 г, течајна доза од 1,2 г;
• ИИИ генерација цефалоспорини или њиховом комбинацијом са нитроимидазола попут Цефотаксим (Цлафоран) + метронидазол или цефтазидима (Фортум) + метронидазол: цефотаксим (Цлафоран) једна доза од 1 г, дневна доза од 3 г, курс доза 15 г;
  • цефтазидим (фортум) у једној дози од 1 г, дневној дози од 3 г, дози течаја од 15 г;
  • метронидазол (метрогил) у једној дози од 0,5 г, дневна доза од 1,5 г, доза курса 4,5 г;
• моно-меропенам монотерапија, на пример;
  • меронем у једној дози од 1 г, дневна доза од 3 г, доза течности од 15 г.

Класични третман за ендомиометритис после царског реза је употреба клиндамицина у комбинацији са аминогликозиди (гентамицина или тобрамицина). Такав третман је усмерен против аеробуса и анаеробуса. Верује се да се анти-анаеробни цефалоспорини (Цефокситин, цефотетан) као и семисинтетичких пеницилина (тикарцилин, пиперацилин, мезлоцилин) може користити као монотерапија постпартум инфекције.

Инфузија терапија се спроводи у запремини од 1200-1500 мл за корекцију поремећаја метаболизма и побољшање услова поправке. Приказ администрацију протеинских лекова, углавном замрзнуте плазме на 250-300 мл дневно или сваки други дан, колоида (400 мл) и кристалоидан у запремини од 600-800 мл. Као део терапије инфузијом, препоручује се употреба етилованог скроба ХАЕС-6 или ХАЕС-10. За нормализовање микроциркулацију до инфузије средња погодно додати дисаггрегантс (Трентал, Цурантилум) и препарата убрзати репаративним процеси - актовегин 5-10 мл / В или солкосерил оф 4-6 мл / инфузију, затим 4 мл / м дневно .

Стимулација црева врши се "меким" физиолошким методама због примене епидуралне блокаде, корекције хипокалемије и употребе метоклопрамидних препарата (церуцал, раглан). У одсуству довољног ефекта, приказана је употреба просерина, цалимин, убретида.

Хепарин, који помаже у појачавању деловања антибиотика, побољшава агрегационе особине крвних и репаративних процеса, примењује се у просечној дневној дози од 10.000 јединица. (2,5 хиљада јединица под кожом стомака у пределу перипода).

Препоручљиво је користити утеротоничне лекове у комбинацији са антиспазмодијама (окситоцин, 1 мл у комбинацији са но-схпу 2,0 в / м 2 пута дневно).

Препоручљиво је да се користе имуномодулатори (тимамин или Т-активин 10 мг дневно 10 дана, током течаја од 100 мг).

Након укидања антибиотика и хепарина, препоручљиво је користити нестероидне антиинфламаторне лекове. Препоручује се употреба диклофенак (волтарен) 3 мл ИМ сваког дана или сваког другог дана (током 5 ињекција). Сви пацијенти у исто време коригују се за биоценозу, интрамускуларна ињекција актовегина (солкозерил) се наставља, имуномодулатори се лече.

Ако је операција извршена у складу са строгим индикацијама и тачно је спроведена техника надоградње секундарних шавова на материци, у сваком случају није било компликација (чак и инфекције ране). Пацијенти су отпуштени кући 14. До 16. Дана. На даљњем посматрању, у 6,12 и 24 месеци, менструална дисфункција није примећена.

Морфолошки преглед изузетих ткива постоперативног шута открио је знаке локалног упале у комбинацији са ограниченом некрозо. Запаљење је карактерисало присуство тешке лимфне инфилтрације са додатком полиморфонуклеарних леукоцита и плазма ћелија, гранулационих ткива и округа некрозе. Леукоцити су били распоређени у строму дифузно и у облику кластера различитих величина периваскуларних и периглундуларних. Промене васкуларног зида посебно су изражене у капилари. Епителне ћелије крипта су се шириле, постале су веће, као да су биле заобљене, када су биле обојене, изгледале су лакше. Жлезде строма услед едема и инфилтрације су срушене. Постојале су изразите дистрофичне промене како у интегументарном, тако иу жлездном епителијуму. У слоју мишића откривена је инфламаторна инфилтрација дуж посуда и њихова тромбоза.

Пацијенти су били отпуштени 14. И 16. Дана након друге операције. У сваком случају нису примећене никакве компликације.

Поновљени прегледи ултразвучним и хистероскопским контролама вршени су на 3.6, 12 месеци. И после 2 године. После 3 и 6 месеци. Са ултразвуком, ожиљак је јасно визуализован без знакова деформитета, такође нису забележене промене у утерални шупљини и миометрију.

Са хистероскопском контролом после 6 и 12 месеци. Ожиљак је представљен у облику цилиндричног згушњавања (до 0,2-0,3 цм) у пределу истхмуса са глатким контурама. Након 2 године, ожиљак се није визуализовао ни ултразвуком нити са хистероскопијом. Повреде менструалне функције нису откривене.

Накнадна трудноћа код таквих жена је непожељна, али у нашој пракси постоји случај када је пацијент са дефектом контрацепције 3 месеца након операције постао трудна. Настало је без компликација, клиничких и ехографских знакова недоследности ожиљака. У уобичајеном времену, испорука је обављена царским резом. Постпартални период је био неуједначен, отпуштен је девети дан.

Хируршки третман пацијената са генерализованим облицима гнојних постпарталних болести врши се према принципима радикалног уклањања густоће фокуса и адекватног одводњавања. Рад је погодан да се проводи у условима ремисије гнојне инфламације.

Преоперативна у таквим случајевима треба усмерити ка исправљању поремећаја протеина и воде електролита метаболизма, имуног статуса Цуппинг ексудативна и инфилтративног манифестација упале, побољшање микроциркулације и бактеријске упозорења шок. Антимикробне терапије у том периоду је непримерено, јер је природа процеса гнојних у таквим случајевима је већ хронична, гнојни упала фокус енцистед (разграничена), тако да антибиотска терапија не достигне циљ, да исти пацијенти примају у овом тренутку, према нашим подацима, у 2-3 курса антибиотика. Трајање преоперативне припреме - 3-5 дана, ако не постоје индикације за хитне операције (дифузно гнојаву перитонитис, септички шок, опасност од перфорације карлице апсцеса у бешике). Према студијама, као резултат тренинга у 71,4% болесника вратила на нормалну температуру, у 28,6% је био субфебриле, на 60,7% пацијената смањио белих крвних бројање и ниво секундарних молекула. Више отпорни показатељи одражавају присуство и озбиљност разорне процеса, показала схифт леукоцита и ниво хемоглобина. Тако је 53,6% пацијената задржало смену формуле леукоцита лијево; 82,1% пацијената је имало умерену и озбиљну анемију.

Неколико аутора описао могућност обављања суправагинал хистеректомија у стечајном шава на материци са перитонитис после царског реза. Чини се неадекватан перформансе суправагинал хистеректомија у широком процесу гнојних као Пио-некротично промене у материце превлаке, исхемија ткива и конзервирани септичке тромбозе у врату испод аблација наставља да буде главни извор активирања процеса гнојаву и висок ризик од развоја апсцеса пањ и шупљине мала карлица, упала трбушне марамице и сепса. Ово је потврђено у току истраге, када је после хистеректомија било случајева релапаротоми.

Карактеристике хируршких запосленима у овој подгрупи пацијената повезаних са озбиљним прираслице у трбушној и карличне шупљине, присуство вишеструких абсцеса, тешких деструктивних промена у материци и околних органа, карличног, параметриум, ретровесицал влакана, зидови бешике и црева.

Морфолошка образац студије код пацијената који су били подвргнути хистеректомија, карактерише широком некрозе зглоба комбинацији са фокуса Суппуратион. Нецротске жариште биле су смештене како у ендометрију, тако иу миометријуму. Ендометријум је реверсе фаза развоја регенерацију, у неким случајевима, дефинисани делови некроза децидуалном ткива, фибрин оверлаис, мешани дифузни инфламаторни инфилтрација. Последњи интермусцулар и периваскуларних везивног ткива прослојцима дистрибуиран готово целу дебљину миометриум, смањује према серозу. Када обојени према Малорију детектован у шава имбибитион хеморагични није смањен у вену некрозе зони, мала жаришта фиброзе и бројним затромбированние артериола и подвргнут аутолизе тромба у венулама.

На граници шива била је зона некрозе. Ожиљкање се десило спорије од развоја некротичне зоне. Нецротске масе су биле посејане у фокусима, што је спречило ресорпцију некротичних маса и ожиљака. Некротизоване области миометријума биле су окружене хиперемичним, тромбоцитим судовима на различитим местима.

Радикалне операције су спроведене код 85,8% пацијената, оргазам - у 14,2% случајева (у једнаким удјелима са везикоуретералном и фистулом утеруса-фистула). Карактеристике оперативне технологије описане су у поглављу о гениталној фистули. Сви пацијенти су подвргнути антибиотици интраоперативно.

У постоперативном периоду у свим случајевима примењује Аспиратион-испирање одвода и карличне шупљине и уништења зона применом трансвагиналне методе одводе управе кроз отворени куполе вагиналног хистеректомија са или колпотомицхескуиу раном у његовом очувању. Трансвагинални метод омогућава дуготрајну дренажу без страха од формирања фистуле, развоја абсцеса и флегмона предњег абдоминалног зида.

У случају распоређивања апсцеса у субхепатичком и под-дијафрагматичком простору, дренаже се додатно уводе кроз контра-линије у месо- и епигастричким регионима.

У постоперативном периоду, интензивна терапија се изводи према горе описаном програму (са изузетком утеротонских лекова).

Ефикасност развијене хируршке технике потврђују резултати лечења многих пацијената. Тако, у сваком случају не постане компликовано постоперативни генерализација гнојних инфекција (перитонитис, сепса), нема Супуративни процеси у абдоминалну дупљу и постоперативне ране, тромбоемболијских компликација, смрти.

Треба напоменути да пацијентима са одложеним компликација царски који су подвргнути други операцију, постоји већи ризик од развоја болести уринарног система као последица кршења одлив мокраће услед компресије уста уретере и инфилтрација параметриум паравезикалнои фибер некрозе ретровесицал влакана и уништавања зида бешике.

Превенција

Основни начини превенције гнојних компликација после царског реза су:

• идентификација ризичних група;
• коришћење рационалне хируршке технике и адекватног материјала шиваћа;
• периоперативна антибиотска профилакса (један до три пута већа од употребе лекова) у зависности од степена ризика.

При ниском степену инфективног ризика, превенција се врши једним интраоперативним (након стезања пупчане врпце) применом цефазолина (2,0 г) или цефуроксима (1,5 г).

Ат модерате ризика брзу интраоперативна (после стезни пупчана врпца) користећи аугаентина у дози од 1,2 г, а ако је потребно, (комбинација многих фактора ризика) лека у истој дози (1.2 г) је даље додаван и постоперативни - 6 анд 12 х након прве употребе. Опције Цефуроксим 1,5 г + 0,5 г метрогил интраоперативно (после стезање пупчане врпце) и, ако је потребно цефуроксим метрогил 0,75 г + 0.5 г после 8 и 16 часова после прве администрације.

Са високим реалним ризиком од компликација - превентивном антибактеријском терапијом (5 дана) у комбинацији са АПД утералне шупљине (цев се ињектира интраоперативно); стварање оптималних услова за поправак постоперативне зоне; рано адекватно и ефикасно лечење ендометритиса после царског реза.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]