Повреда дојке

Најчешћи узроци повреда грудног коша у мирним условима су аутомобилска траума, пада са висине, траума са тупим предметима, продорне повреде груди. У рату, на структури повреда груди доминирају ране од ватреног оружја, по природи пенетрирајуће.

Затворена траума у грудима у борбеним условима представљају мине-експлозивне ране, које, по правилу, имају комбиновани карактер повреда.

ИЦД-10 код

• С20 Површинска повреда грудног коша
• С21 Отворена грудна рана
• С22 Лом ребра (ребара), грудну и грудну кичму
• С23 Дислокација, узнемирење и оштећење зглобова и апарат за комуникацију са капсулом грудног коша
• С24 Траума живаца и кичмене мождине у грудном пределу
• С25 Повреда торакалних крвних судова
• С26 Повреда срца
• С27 Повреда других и неодређених органа торакалне шупљине
• С28 Повреда зрна и трауматска ампутација дела грудног коша
• С29 Остале и неспецифициране повреде грудног коша

Епидемиологија повреда груди

Према истраживачком институту прве помоћи. НВ Склифосовски, повреде груди чине један у три случаја свих повреда. У мирним условима, тешка тегоба у грудима, заједно са повредама лобање, заузима значајно место међу узроцима смрти жртава. Углавном су људи радног узраста, млађи од 40 година. Траума до груди сматра се узрочником сваког четвртог случаја смрти.

Према националног бироа форензичких лекарских прегледа (анализа на основу стручних мишљења и аката форензички преглед лешева), затворен груди повреда је други по величини оштећења друге анатомске и физиолошке области као непосредног узрока смрти.

За оптимално и благовремено пружање његе неопходно је познавање етиологије и патофизиологије повреда дојке и протокола његе.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Класификација повреда груди

Затворена штета

Без оштећења унутрашњих органа

• Без оштећења костију
• Са оштећењима костију (без парадоксалних или парадоксалних кретања груди)

Са оштећивањем унутрашњих органа

• Без оштећења костију
• Са оштећењима костију (без парадоксалних или парадоксалних кретања груди)

Повреде

• Непренехотивне ране (слепе и пролазне)
  • без оштећења костију,
  • са оштећењем костију
• Пенетирајуће ране (кроз, слепе)
  • Са повредом плеуре и плућа (без хемоторекса, са малим, средњим и великим хемотораком)
    • без отвореног пнеумоторакса,
    • са отвореним пнеумотораксом,
    • са вентилом пнеумотхорак
  • Са повредом предњег медијастина
    • без оштећења органа,
    • са оштећењем срца,
    • са оштећењима великих бродова
  • Са повредом постериорног медиастинума
    • без оштећења органа,
    • са оштећивањем трахеја,
    • са оштећивањем једњака,
    • са оштећењем аорте,
    • са повредама медијастиналних органа у различитим комбинацијама

[8], [9], [10], [11], [12]

Утицај механизама повреда

Механизам повреде груди је од велике важности, јер затворене и продорне ране имају различите патофизиолошке и анатомске карактеристике. За већину повреда, тупи објект не захтева активну хируршку негу, већ конзервативан третман (терапија кисеоником и / или помоћна неинвазивна вентилација, дренажа плеуралне шупљине).

Дијагноза "трауме затворене грудног коша" може изазвати потешкоће у којима су потребне додатне студије (ЦТ грудног коша). Са отвореном траумом у грудима неопходна је хитна помоћ, а додатни дијагностички тестови се врше према строгим индикацијама.

Дијагноза повреда груди

У неким случајевима није тешко дијагностиковати трауму дојке, у другим случајевима, ако анамнеза није могућа, дијагноза је тешка. Озбиљност се процењује на ИСС скали. Прогноза отворених и затворених грешака одређује ТРИСС систем.

Пенетирајуће ране у грудима често су праћене оштећењем дијафрагме и абдоминалних органа. Предност је торакабдоминалне повреде ако је рана на нивоу брадавице или ниже. Оштећење мембране и абдоминалних органа је могуће са вишом местом улаза, ако се рана наноси са дугим предметом, а такође са ранама од оружја услед непредвидљивости кретања метка. У затвореном траумом груди могу бити оштећени структуре налазе на знатној удаљености од тачке удара (велике посуде, бронха, бленде) опасност и благог оштећења (нпр исолатед ребро ребра). Уз све ове повреде, могућа су озбиљна компликација крварења, пнеумоторак, инфективне компликације, пнеумонија.

Да би се разјаснила дијагноза, као и опсег и природа повреде, квалитативно изведени преглед помаже.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Индикације за хоспитализацију

За све повреде груди, укључујући површинске повреде, потребно је водити рачуна. Касније третман ће довести до повећања инвалидитета и повећања компликација.

Испит

Главна сврха иницијалног испитивања је откривање повреда угрожених животних услова:

• интензиван пнеумоторак,
• масивни хемоторекс,
• отворени пнеумоторакс,
• тампонада срца,
• присуство вентила ребра.

[19], [20], [21], [22]

Мониторинг

• Засићење хемоглобина са кисеоником (обавезна компонента).
• ЦО2 у последњем делу издисане смеше (ако је пацијент интубиран).

Интервенције

• Одводјење плеуралне шупљине.
• Торакотоми.

Детаљан преглед

Поуздано испитивање се врши да би се дијагностиковале све лезије и планирали даљи третман. Током прегледа утврдите:

• преломи ребра и ребрасти вентил,
• модрица плућа, клиничка манифестација која је могућа за 24-72 сата,
• пнеумоторак,
• хемоторак,
• оштећење аорте,
• контузија срца.

[23], [24], [25], [26],

Физички преглед

Са правилном организацијом испита и одређеним вештинама, физички преглед траје око 5 минута.

На прегледу обратите пажњу на:

• Цијаноза је знак повећања хипоксемије због респираторне инсуфицијенције. Ако је цијанотична боја само лице, врат и горња половина грудног коша ("деколте"), неопходно је сумња на трауматичну асфиксију која се јавља када су груди стиснуте. Одликује га прецизним крварењем у кожи, слузницама.
• Одвојено дисање - присуство или одсуство, ретракција међупростором током инспирације (респираторна инсуфицијенција, дисајни опструкција), парадоксално дисање (фенестрираног лома ивица са зида флотација грудном), унилатерални покрети дисања (бронха јаз, пнеумоторакс, једнострани хемотхорак), стридор (оштећење горње респираторни тракт).
• Отицање меких ткива, нарочито очних капака и врата (субкутана емфизема), представља знак оштећења плућа или главног бронха.
• Обратите пажњу на неуобичајене звуке дисања, стридор, "сисање" ране грудног зида.
• Када пенетрирајуће ране нужно испитују предњу и задњу површину пртљажника (на полеђини може се наћи излаз).

Када палпација:

• Одредите одступање трахеја.
• Процијените равномјерно учешће груди у чину дисања.
• Дијагностицирати болешћу зида грудног коша (понекад сломљена ребра).
• Утврдити присуство субкутане емфизема ("крч снијега").

Са аускултацијом:

• Проценити понашање аускултаторних респираторних буке током дејства дисања.
• Одредити перформансе респираторне буке и њихове карактеристике у свим тачкама слушања (сматра се максималном дијагностичком вредношћу са исправном аускултацијом).

Са удараљкама:

• Када се ударају са обе стране грудног коша, може се открити тупање или резонанца (када се студија изводи у бучној соби, резултати могу бити изобличени).

Подаци класичног испитивања плућа

Синдром	Трахеа	Фронтиер	Аускултатсииа	Перкусије
Напета пнеумоторакс	Расељени	Смањена груди могу бити фиксне у стању	Бука је слаба или одсутна	Тумор и звучни звук
Хемоторекс	Средња линија	Смањено	Смањење буке на простору и нормално са умереним	Блунтинг, посебно на базалној површини
Контузија плућа	Средња линија	Нормално	Нормални бука може имати црепитус	Нормално
Колапс плућа	Према срушени светлости	Смањено	Највероватније смањен	Тимпаниц соунд
Једноставан пнеумотхорак	Средња линија	Смањено	Може бити опуштен	Тимпаниц соунд

Лабораторијско истраживање

• Општи преглед крви (хематокрит, хемоглобин, леукоцити који рачунају формулу).
• ЦОЦ, гасни састав крви (индекс оксигенације, садржај ЦО2).
• За интубиране жртве - контрола ЦО2 у издувном ваздуху.

Инструментално истраживање

Извршите рентгенографски снимак (ако пацијентово стање то дозвољава) у две пројекције и пожељно у усправном положају.

Понашајте се ултразвуком (можете наћи хемо-, хидроторакс са квантитативном вредношћу вредности и одређивањем точке пункције).

Најупечатљивије методе су (не искључујући горе наведене методе и методе, већ их само допуњавајући):

• спектрална анализа аускултативних појава (не замењује традиционалну аускултацију),
• ЦТ са употребом електронског зрака (компјутерска томографија електронског снопа), што омогућава процену пулмоналне перфузије,
• компјутерска процена плућне перфузије помоћу компјутерске рехеографије,
• евалуација плућне хемодинамике инвазивним методом коришћењем ПИЦЦО методе.

Индикације за консултације са другим специјалистима

За успешно лечење и дијагностику тактике морају да раде заједно гране реанимације тимова, торакалној и абдоминалну хирургију и дијагностичких јединица (ултразвук, ЦТ, васкуларне хирургије, ендоскопске операције). Дакле, у лечењу траума дојке потребан је интегрисани приступ са превладавањем тактике интензивне неге.

Лечење трауме дојке

Лечење трауме дојке почиње одмах у складу са општим принципима интензивне неге (инфузиона терапија са поузданим васкуларним приступом, опоравак пролазности дисајних путева, стабилизација хемодинамике). Повезане лезије, од којих су најчешће испуњени преломи, повреде главе и абдомена, су комбиноване природе и опаснији су од трауме у грудима. Стога, од самог почетка, неопходно је одредити приоритете у тактици третмана.

После ресусцитације (ако је потребно) и дијагнози су одређени тактици лечења. Постоје три могуће терапеутске опције за повреде грудног коша - конзервативна терапија, дренажа плеуралне шупљине и операција. У већини случајева када затворена траума грудног коша и продиру ране довољно конзервативно лечење (према литератури до 80%) самостално или у комбинацији са бројним дренажних инсталација хитних ординација тхорацотомиес обима не прелази 5%

Лекови

Према систематски преглед источног Удружења за хирургију трауме, извео је мета-анализа 91 извор, Медлине, ЕМБАСЕ, ПубМед, Цоцхране и заједнице података за период од 1966. До 2005. Године, резултати су објављени у јуну 2006. Године.

Ниво доказа И

• Нису пронађени извори информација који су испунили овај критеријум.

Ниво доказа ИИ

• Жртве са повредом на грудима (у модрицама) плућа подржавају одговарајући воллемски статус. У циљу исправног волемског оптерећења препоручује се коришћење Сван-Ханс катетера за инвазиван мониторинг хемодинамике.
• Употреба анестезије и физиотерапије смањује вјероватноћу респираторне инсуфицијенције и касније продужене вентилације. Епидурална аналгезија је адекватан начин пружања анестезије у случају тешке трауме.
• Респираторна подршка жртвама се обавља уз обавезно стање употребе респиратора у најкраћем могућем року, ПЕЕП / ЦПАП треба укључити у протокол за вентилацију.
• Стероиди се не смеју користити у лечењу контузије плућа.

Ниво доказа ИИИ

• Употреба неинвазивне маскиране помоћне вентилације у ЦПАП режиму је начин избора за оне који су погођени у свести уз озбиљну респираторну инсуфицијенцију.
• Једно-плућа вентилација се користи за озбиљну једнострану контузију плућа, када је немогуће елиминисати операцију бипасс-а на други начин, због изражене неуједначене вентилације.
• Диуретици (фуросемид) користе се за постизање потребног воллемског статуса под контролом ДЗЛК-а.
• Индикације за спровођење респираторне терапије нису саме трауме, већ артеријска хипоксемија због респираторне инсуфицијенције.

Главне компоненте третмана за жртве са траумом у грудима

• Аналгезија и аналгетици. Неадекватна анестезија често води (до 65% код старијих) на развој плућних компликација, док смртност може да достигне 15%. За адекватну аналгезију, ако нема контраиндикација, изводите епидуралну аналгезију (ниво доказа И). Његова употреба смањује болнички дневни боравак (ниво доказа: ИИ). Неки извори (ниво доказа И) указују на то да паравертебралне блокаде и екстрапљујућа аналгезија смањују субјективну перцепцију бола и побољшају функцију плућа (ниво доказа ИИ). Са комбинованом употребом епидуралне аналгезије и интравенске ињекције опојних лекова (фентанила, морфина), постиже се максимална аналгезија. Смањење дозе према врсти синергије смањује тежину нежељених ефеката сваког лека (ниво доказа ИИ),
• Анксиолитици (бензодиазепини, халоперидол) имају ограничену примену. Додијелити узнемиреност, развој психотичних услова. Употреба је предодређена протоколом седације и аналгезије код пацијената у ИЦУ,
• антибактеријски лекови,
• релаксанти мишића се прописују у ситуацијама када је релаксација неопходна на позадини седације како би се осигурала адекватна вентилација (лекови се препоручују мишићним релаксантима недеполаризирајуће акције),
• респираторна терапија. Није доказано предности у односу на избор одређеног начина механичке вентилације код пацијената са траумом груди, са изузетком АРДС студијског мреже протокола у развоју акутног респираторног дистрес синдрома (видети Анекс) угрозити ову категорију употребе хиповолемиа високог нивоа ПЕЕП није препоручљиво (ниво Д). Друге методе корекције промене гаса (положаја склонима) имају ограничену примјену, нарочито код пацијената са нестабилним тораком.

Друге групе лекова се користе за симптоматску терапију. Треба напоменути да се многи од дрога који се традиционално користе нису доказали да су ефикасни у истраживању.

Питање у вези са временом трахеостомије и индикацијама за њен рад у различитим категоријама жртава са траумом грудног коша није решено.

Препоруке за антибактеријску терапију (Радна група за смјернице за руковођење западним праксама)

Ниво И

Расположиви докази (класа И и ИИ) податке препоручују преоперативне профилаксу антибактеријска средства са широким спектром (за аеробе и анаероба) као стандард за пацијенте са продиру повредама. У недостатку оштећења унутрашњих органа, нема потребе за даљим давањем лекова.

На нивоу ИИ

Према доступним доказима (Класе И и ИИ), подаци се препоручују за профилактичку примену антибактеријских лекова за разне повреде унутрашњих органа у року од 24 сата.

Класа И је проспективна, рандомизована, двоструко слепа студија. Класа ИИ је проспективна, рандомизирана, неконтролисана студија. Ретроспективна студија класе ИИИ клиничких случајева или мета-анализа.

Ц Ниво ИИИ

Недовољне су информативне клиничке студије за развој принципа смањења ризика од инфекције код пацијената са хеморагичним шоком. Због васоспазма, нормална дистрибуција антибиотика се мења, што смањује њихов пенетрацију у ткива. Да би се решио овај проблем, предложено је повећање дозе антибиотика 2-3 пута пре него што се заустави крварење. Када се постигне хемостаза, антибактеријски агенси са високом активношћу бирају за факултативне анаеробне бактерије за одређени период, у зависности од степена инфекције ране. У ту сврху се користе аминогликозиди, који показују субоптималну активност код жртава са тешком траумом, што је вероватно последица фармакинетике лека.

Анестетика

Анестезиолошки додатак се спроводи у складу са свим правилима анестезиологије, поштујући критеријуме сигурности и ефикасности. Препоручује се постављање епидуралног катетера на жељеном нивоу (у зависности од лезије) за накнадну аналгезију у постоперативном периоду.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Хируршко лечење траума дојке

Избор оперативног приступа

Уз оштећење срца и трупа, врши се уздужна стернотомија. Погодан и рез лево антериор приступ у четвртом петина интеркосталног простора, и (ако је потребно) проширити бочно. Међутим, уз такав приступ, приступ у уста главних бродова је тешко. Ако је брахиоцефални труп оштећен, стернотомија се производи транзицијом до врата дуж стерноцлеидомастоидног мишића или клавикула. Уз унилатерални тотал хемоторак, антеролатерална или постеролатерална торакотомија се користи са стране лезије. Са десне стране хемоторекса, позиција пацијента на леђима је пожељна, јер у позицији са леве стране ЦПР-а, ако је потребно, изузетно је тешко. Оптимална приступ аорте - лево постериор торакотомија у четвртом интеркосталног простора (ту је обично аорте лук). Ако није искључено кичмене штету користите предњи приступ и за детекцију аорте је одстрањен употребом врхом ендотрахеалној цеви плућа или сингле лумена са бронхоблокатором, у који може бити великог пречника Фогарти катетер.

Ако се изврши сумња на хемоперикардију, дијагностичка субксфоидна перикардиотомија (било као независна интервенција или током операције на абдоминалним органима). Над сабљаст процес коже производе 5-7.5 цм дуг рез и сецирање фасције абдоминалне беле линије сабљаст исечена, увијања ољуштене медијастиналну ткиво, и изложити удео перикарда је урезан. Када се крв открије у перикардној шупљини, врши се стернотомија, крварење је заустављено, рана срца или судовног суда се шути. Све ово треба узети у обзир приликом припреме за операцију. Субксфоидни приступ се користи само у дијагностичке сврхе, не користи се за специјализиране операције.

Индикација за хируршку интервенцију:

Индикације за операцију повреда грудног коша:

• срчана тампонада,
• широка широка рана грудног зида,
• продорне ране предњег и супериорног медијастинума,
• кроз рану медијума,
• континуирано или обилно крварење у плеуралну шупљину (испуштање крви одводњом),
• одводња велике количине ваздуха,
• руптуре трахеје или главног бронхуса,
• руптура дијафрагме,
• руптура аорте,
• перфорација једњака,
• страна тела грудне шупљине.

Услови који угрожавају живот, наишли су на повреде груди, који захтевају хитну заштиту:

• Тампонада срца као резултат крварења у перикардијалну шупљину (повреда, руптура или модрица срца, оштећење уста главног суда).
• Укупно хемотхорак (плућа или оштећења срца, главни брод руптуре, међуребарна посуде крварења, абдоминална траума са крварењем и оштећења дијафрагме у плеуре шупљини).
• Напет пнеумотхорак (руптура плућа, велика оштећења бронхија, оштећење трахеја).
• Руптура аорте или његове главне границе (тупа траума као резултат можданог удара са озбиљном инхибицијом, мање повреде пенетрације повреда грудног коша).
• Коначни прелом ребара (или прелом ребара и грудног коша) са флотацијом зида грудног коша (често праћен респираторном инсуфицијенцијом и хемотораком).
• Руптура дијафрагме (тупа траума често је праћена великим руптурам дијафрагме са абдоминалном шупљином која пада у грудну шупљину и респираторне поремећаје).

Спречавање компликација плућа (пнеумонија и атекелаза)

Циљ је да се обезбеди да дисајне путеве пролазе од спутума и дубоког дисања. Извршити аспират спутума кроз трахеалну тубу, удараљку и вибрациону масажу, постуралну дренажу, спиротреназхер. Додјите дихање влажним кисеоником (ултразвучним небулизаторима), одговарајућу анестезију (види горе у овом одељку). Све ове активности се сматрају међусобно искључивим, али комплементарним. У санацији респираторног тракта из спутума и крви након повреде, бронхоскопија може бити од велике помоћи.

Прогноза повреде грудног коша

Према светским подацима, прогностички ниво се сматра нивоом резултата на ТРИСС скали. Степен инвалидности, трајање дневног боравка одређује се директно природом повреде и развојем компликација, како плућних, тако и изузетних. Спровођење адекватне и правовремене терапије је кључ успјешног третмана ове категорије жртава.

[36], [37]