Повреде вратне кичме: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Повреде вратне кичме чине приближно 19% свих повреда кичме. Али у поређењу са повредама грудних пршљенова, оне се јављају у односу 1:2, а лумбалним - 1:4. Инвалидитет и морталитет од повреда вратне кичме су и даље високи. Морталитет од ових повреда је 44,3-35,5%.

Вратни пршљенови који су најчешће повређени су V и VI вратни пршљен. Овај ниво чини 27-28% свих повреда вратних пршљенова.

Међу повредама кичме, дислокације, фрактуре-дислокације и преломи вратне кичме заузимају посебно место. То се објашњава чињеницом да су повреде вратне кичме прилично често комбиноване са повредама проксималног дела кичмене мождине, која директно прелази у мождано стабло.

Често, жртве ове категорије, које су успешно прошле акутни период повреде, накнадно развијају секундарна померања или повећање примарне, претходно нерешене деформације. Посматрања показују да многе жртве, чак и уз благовремену репозицију дислокације или прелома-дислокације, благовремено и правилно лечење пенетративног прелома, накнадно често развијају компликације, које се објашњавају захваћеношћу интервертебралних дискова и задње-спољашњих интервертебралних синовијалних зглобова. Чак и једноставне контузије главе без видљивог оштећења вратне кичме веома често повлачу за собом појаву тешких дегенеративних промена на вратним интервертебралним дисковима.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Узроци повреда вратне кичме

Најчешће, повреде вратне кичме настају као резултат индиректног насиља.

Главни механизми насиља који узрокују оштећење предњег дела кичме су екстензија, флексија, флексија-ротација и компресија.

Значај и улога силе екстензије у настанку трауме вратне кичме били су потцењени до недавно.

Флексиони и флексионо-ротациони механизми насиља подразумевају појаву дислокација, сублуксација, прелома дислокација и прелома. Компресиони тип насиља узрокује појаву згњечених уситњених компресионих прелома пршљенова са оштећењем суседних интервертебралних дискова.

Дислокације и преломи, попут нагризања, праћени су руптуром лигаментног апарата и сматрају се нестабилним.

Коминутивне компресионе фрактуре, иако се класификују као стабилне повреде, често узрокују парезу и парализу због померања задњег фрагмента оштећеног пршљена према кичменом каналу.

Познато је да је код повреда вратне кичме понекад довољан један неспретни окрет врата и главе да изазове изненадну смрт. Поменуте карактеристике повреда вратне кичме приморавају да се што брже отклоне постојећа померања и поуздано имобилише оштећени део кичме. Изгледа да се ових разматрања придржавају и они који су присталице ране интерне хируршке фиксације оштећеног дела вратних пршљенова.

Пружање помоћи повређенима са повредама вратне кичме захтева неке посебне услове. Веома је пожељно да ова помоћ буде хитна. Неопходно је да је пружи тим специјалиста који се састоји од трауматолошког хирурга који познаје технику хируршких интервенција на кичми и њеном садржају, анестезиолога, неуролога и неурохирурга.

Ако је потребна операција због повреда вратне кичме, најбољи метод ублажавања бола је ендотрахеална анестезија. Страх од повреде кичмене мождине током интубације је преувеличан и неоснован. Уз опрез и сигурну фиксацију главе, интубација је лака за извођење и безбедна за жртву.

Губитак свести жртве, опуштање мишића и слобода манипулације за хирурга омогућавају да се неопходна интервенција у потпуности спроведе, а контролисано дисање да се носи са могућим респираторним поремећајима у овим случајевима.

У лечењу трауме цервикалне кичме користе се и неоперативне и оперативне методе лечења. Страст за само конзервативним или, обрнуто, само оперативним методама лечења је погрешна. Уметност трауматолошког хирурга је способност да изабере једини исправан метод лечења од постојећих који ће бити користан жртви.

Анатомске и функционалне карактеристике цервикалне кичме

Тежина повреде вратне кичме одређена је анатомским и функционалним карактеристикама овог подручја. Изузетно важне анатомске структуре концентрисане су у малом делу врата, чији поремећај нормалне функције онемогућава људски живот.

Због чињенице да се комплекс највећих и најважнијих васкуларних и нервних формација, као и средње формације врата, налазе испред и изван кичме, није изненађујуће што су хируршки приступи њој донедавно били ограничени на леђа. У не мањој мери, ово је олакшано сложеношћу структуре фасције врата. Тела пршљенова и дубоки мишићи врата покривени су превертебралном (скаленском) фасцијом. Поред назначених формација, ова фасција окружује скаленске мишиће и френични живац.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Пукнућа и сузе лигамената

Изолована кидања и руптуре лигамената најчешће су резултат индиректног насиља. Могу се јавити изненадним, некоординисаним покретима без контроле мишића врата. Манифестују се локалним болом, ограниченом покретљивошћу. Понекад бол може зрачити дуж целе кичме. Уколико се посумња на кидање или руптуру лигамената, дијагноза постаје поуздана тек након најпедантније и темељније анализе рендгенских снимака и искључивања тежих повреда кичме. Ову околност треба посебно нагласити, будући да се теже повреде кичме често виде под маском оштећења лигамената.

Лечење је ограничено на привремени одмор и релативну имобилизацију, блокаде новокаином (0,25-0,5% раствор новокаина), физиотерапију и благе терапијске вежбе. У зависности од професије и старости жртве, радни капацитет се обнавља за 1,5-6 недеља. Масивније оштећење лигаментног апарата обично се не јавља изоловано и комбинује се са тежим оштећењем скелетне кичме. У овим случајевима, тактику лечења диктира настала штета скелетне кичме.

Руптуре интервертебралних дискова

Најчешће се руптуре интервертебралних дискова јављају код особа средњих година чији су интервертебрални дискови претрпели делимичне дегенеративне промене повезане са старењем. Међутим, акутне руптуре цервикалних интервертебралних дискова смо приметили код особа старости 15-27 година. Главни механизам насиља је индиректна траума. У нашим запажањима, акутне руптуре цервикалних интервертебралних дискова су се јављале при подизању релативно малих тежина и присилним покретима у пределу врата.

Симптоми акутних руптура цервикалних интервертебралних дискова су веома разноврсни. У зависности од нивоа руптуре, локализације руптуре фиброзног прстена и степена пролапса нуклеус пулпосуса, клиничке манифестације се крећу од локалног бола током покрета, кашљања, кијања, јачег бола „пуцања“ са присилним положајем главе и врата, значајног ограничења њихове покретљивости до тешких радикуларних и спиналних лезија све до тетраплегије.

У дијагностици акутних руптура цервикалних интервертебралних дискова, треба користити свеобухватан клинички и радиолошки преглед уз учешће ортопедског трауматолога и неуролога. Разјашњење детаљне анамнезе са посебном пажњом на стање врата је апсолутно неопходно. Поред најпедантнијег ортопедског прегледа, ако је индиковано, неопходна је спинална пункција са проучавањем проходности субарахноидних простора и састава цереброспиналне течности. Често, једноставни прегледни спондилограми нису довољни. Поред тога, у овим случајевима треба користити функционалне и контрастне спондилограме.

Колико год су променљиви симптоми акутних руптура цервикалних интервертебралних дискова, толико су разноврсне и разноврсне и методе и технике за њихово лечење. У зависности од природе симптома, користе се различити комплекси лечења - од најједноставније краткотрајне имобилизације до хируршких интервенција на диску и пршљеновима. Пошто је примарни узрок клиничких симптома руптура интервертебралног диска, главне у сваком комплексу су ортопедске манипулације. Само комбинација ортопедских манипулација са физиотерапијом и лечењем лековима омогућава нам да рачунамо на повољан терапеутски ефекат.

Лечење повреда вратне кичме

Најједноставније ортопедске манипулације укључују растерећење и истезање кичме.

Растерећење кичме се врши имобилизацијом вратне кичме једноставним гипсом (као што је Шанцова крагна) или уклоњивим ортопедским корсетима. Приликом примене корсета, вратна кичма треба да буде благо испружена, а глава треба да добије положај удобан за пацијента. Нема потребе покушавати да се елиминише предња флексија ако је она уобичајена и удобна за пацијента. Понекад је препоручљиво применити корсет са ослонцем на рамена и нагласком на потиљку и подручје браде.

Један број пацијената може имати добар ефекат од коришћења полукрутог корсета као што је Шанцова крагна, која комбинује елементе растерећења и излагања топлоти. Да бисте направили такву крагну, узмите дебели еластични картон и исеците га у облику врата. Његове ивице су заобљене напред и имају нешто нижу висину него позади. Картон је умотан слојем беле вате и газе. Газе су пришивене на предње ивице крагне. Пацијент стално носи крагну 24 сата и скида је само за тоалет. Ако у почетку пацијенти осећају извесну нелагодност, онда после неколико дана, након што се навикну на крагну и осете олакшање, радо користе мм. После 3-6 недеља бол обично нестаје.

Вратна кичма се истеже помоћу Глисонове петље или у лежећем положају на косој равни или у седећем положају. Боље је изводити повремено истезање са теговима од 4-6 кг током 3-6-12 минута. Време истезања и тежина се одређују према сензацијама пацијента. Појачан бол или друге непријатне сензације су сигнал за смањење тежине или престанак истезања. Време истезања треба постепено повећавати, а тежину повећавати. Такве сеансе истезања се понављају свакодневно и трају 3-5-15 дана у зависности од постигнутог ефекта.

Лечење повреда вратне кичме лековима састоји се у примени великих доза антиреуматских лекова и витамина Б и Ц: витамин Б1 - у облику 5% раствора од 1 мл, витамин Б12 - 200-500 мг интрамускуларно 1-2 пута дневно, витамин Б2 - 0,012 г 3-4 пута дневно, витамин Ц - 0,05-0,3 г 3 пута дневно перорално. Никотинска киселина може бити корисна у дози од 0,025 г 3 пута дневно.

Различите врсте термалних физиотерапеутских процедура у одсуству општих контраиндикација имају несумњив ефекат. Добар ефекат ублажавања бола се примећује код електрофорезе новокаина.

Интрадермалне и паравертебралне блокаде новокаином (5-15 мл 0,5% раствора новокаина) су ефикасне.

За ублажавање акутног бола код неких пацијената, веома су корисне интрадискалне блокаде са увођењем 0,5-1 мл 0,5% раствора новокаина и 25 мг хидрокортизона. Ова манипулација је одговорнија и захтева одређену вештину. Изводи се на следећи начин: антеролатерална површина врата на оболелој страни се два пута третира 5% тинктуром пода. На кожу се наноси пројекција нивоа оштећеног интервертебралног диска. Кажипрстом леве руке на одговарајућем нивоу, стерноклеидомастоидни мишић и каротиде се потискују ка споља, истовремено продирући дубоко и благо напред. Ињекциона игла средњег пречника са благим косим закошењем, дужине 10-12 цм, убризгава се дуж прста у смеру споља ка унутра и од напред ка назад док се не заустави у телу или интервертебралном диску. По правилу, није могуће одмах ући у жељени диск. Положај игле се контролише спондилограмом. Уз одређену количину вештине и стрпљења, могуће је пенетрирати жељени диск. Пре увођења раствора, потребно је поново проверити положај тртичне кости игле у диску. Користећи шприц, у оштећени диск се убризгава 0,5-1 мл 0,5% раствора новокаина и 25 мг хидрокортизона. Убризгавање ових лекова чак и паравертебрално близу оштећеног диска даје аналгетски ефекат.

Након што прођу акутни симптоми повреде и елиминише се спазам мишића, веома је користан курс масаже. Терапеутска гимнастика треба да се спроводи са изузетним опрезом под надзором искусног специјалисте. Неквалификована терапеутска гимнастика може наштетити пацијенту.

Наведене ортопедске, медикаментозне и физиотерапеутске методе лечења не треба користити изоловано. Правилан индивидуални избор потребних комплекса лечења за пацијента у већини случајева омогућава постизање позитивног ефекта.

Ако конзервативне методе лечења нису ефикасне, неопходно је хируршко лечење.

Главни циљ предузетог хируршког лечења јесте отклањање последица руптуре диска и спречавање накнадних компликација, тј. декомпресија елемената кичмене мождине, спречавање развоја или прогресије дегенеративних појава у оштећеном диску и стварање стабилности на нивоу оштећења. Пошто се акутна руптура интервертебралног диска често јавља на позадини већ постојећих дегенеративних промена у диску, предузето хируршко лечење се развија у лечење цервикалне интервертебралне остеохондрозе компликоване акутном руптуром интервертебралног диска. Пошто су индикације и хируршка тактика за акутне руптуре интервертебралних дискова и цервикалну интервертебралну остеохондрозу са пролапсом супстанце диска или његовом протрузијом апсолутно идентичне.

Међу хируршким методама лечења цервикалне интервертебралне остеохондрозе, најраспрострањеније и најпризнатије су интервенције усмерене на елиминисање само једне од компликација интервертебралне остеохондрозе - компресије елемената кичмене мождине. Главни елемент интервенције је уклањање дела пролапсираног нуклеус пулпозуса руптурираног диска и елиминисање компресије коју је он изазвао.

Интервенција се изводи под локалном анестезијом или општом анестезијом. Неки аутори сматрају ендотрахеалну анестезију опасном због могућности акутне компресије кичмене мождине током хиперекстензије вратне кичме и накнадног пролапса маса нуклеус пулпосуса. Наше искуство хируршких интервенција на вратној кичми код њених повреда и болести омогућава нам да изразимо мишљење да је страх од употребе ендотрахеалне анестезије преувеличан. Технички правилно изведена интубација са одговарајућом имобилизацијом вратне кичме не представља никакву опасност за пацијента.

Суштина палијативне хируршке интервенције је да се спинозни наставци и лукови вратних пршљенова оголе на потребном нивоу коришћењем задњег медијалног хируршког приступа. Изводи се ламинектомија. Алан и Роџерс (1961) препоручују уклањање лукова свих пршљенова, док други аутори ограничавају ламинектомију на 2-3 лука. Дура матер се дисецира. Након дисекције зубовидних лигамената, кичмена мождина постаје релативно покретна. Кичмена мождина се пажљиво помера у страну шпатулом. Прегледа се предњи зид кичменог канала, покривен предњим листом дуралне кесе. Уз довољну ретракцију кичмене мождине, пали део диска се може видети оком. То се најчешће ради танком сондом у облику дугмета уметнутом између коренова. Када се открије пролабирани нуклеус пулпозус руптурираног диска, предњи листић дуралне кесе се дисецира изнад њега и пролабиране масе се уклањају помоћу мале коштане кашичице или кирете. Неки аутори препоручују извођење задње радиокатомије ради бољег приступа задњим деловима интервертебралног диска.

Поред трансдуралног пута, постоји и екстрадурални пут, када се отпали део руптурираног диска уклања без отварања дуралне кесе.

Позитивна страна задњег хируршког приступа са ламинектомијом је могућност широке ревизије садржаја кичменог канала који се налази у дорзалној половини садржаја дуралне кесе, могућност промене хируршког плана ако се дијагноза не потврди. Међутим, ова метода има низ озбиљних недостатака. То укључује: а) палијативну природу хируршке интервенције; б) директан контакт са кичменом мождином и манипулације у близини кичмене мождине; ц) недовољан простор за манипулације; г) немогућност испитивања предњег зида кичменог канала; г) потребу за ламинектомијом.

Веома озбиљан недостатак је потреба за ламинектомијом. Током ламинектомије, задње потпорне структуре пршљенова се уклањају у пределу оштећеног интервертебралног диска. Због постојеће инфериорности интервертебралног диска, губи се његова функција као органа који стабилизује вратне пршљенове један у односу на други. Са ортопедске тачке гледишта, ово је потпуно неприхватљиво. Ламинектомија доводи до потпуног губитка стабилности кичме, што је преплављено веома озбиљним компликацијама. Стога сматрамо да описана палијативна интервенција, као она која не испуњава ортопедске захтеве, треба да се користи према принудним индикацијама. У оним случајевима када је хирург приморан да прибегне палијативној хирургији и приморан је да изврши ламинектомију, мора да обезбеди поуздану стабилизацију лампектомизованог дела кичме. Лекар мора имати на уму ортопедску превенцију могућих компликација у будућности.

Несумњиве предности пружају хируршке интервенције које се изводе кроз предњи хируршки приступ. Такве хируршке интервенције укључују тоталну дискектомију са корпородезом.

Тотална дискектомија са корпородезом. Тотална дискектомија са накнадном корпородезом има све предности радикалне хирургије. Испуњава све ортопедске и неурохируршке смернице за лечење оштећеног интервертебралног диска, јер обезбеђује радикално уклањање целог оштећеног диска, враћање висине интервертебралног простора и поуздану стабилизацију оштећеног дела кичме, као и декомпресију корена када је компресован. Најважнија предност ове хируршке интервенције је очување задњих потпорних структура пршљенова и спречавање свих могућих компликација изазваних ламинектомијом.

Главни услов за могућност спровођења ове хируршке интервенције је прецизно одређивање нивоа оштећења.

Ниво оштећења се одређује на основу клиничких података, општих и функционалних спондилограма и, ако је индиковано, пнеумомијелографије.

У неким случајевима, препоручљиво је прибећи контрастној дискографији када је потребно детаљно приказати стање оштећеног диска. Контрастна дискографија се изводи слично као и код горе описаног цервикалног интрадискалног блока.

У већини случајева, могуће је локализовати оштећени диск на основу клиничких и радиолошких података.

Преоперативна припрема обухвата уобичајене опште хигијенске мере. Спроводи се одговарајућа припрема лекова. Непосредно пре почетка операције потребно је пратити пражњење бешике и црева. Глава се пажљиво обрије.

Ублажавање бола - ендотрахеална анестезија.

Пацијент се поставља на леђа. Испод лопатица се ставља дебели јастук од мушеме висине 10-12 цм; јастук се поставља дуж кичме између лопатица. Глава пацијента је благо забачена уназад, брада је окренута удесно под углом од 15-20° и благо напред.

Прва фаза интервенције је примена скелетне тракције на кости лобање. Тракција одржава задати положај главе. Вратној кичми се даје положај извесне хиперекстензије.

Скелетна тракција костију лобање се врши помоћу посебних стезаљки. Крајеви стезаљке, уроњени у дебљину паријеталних костију, представљају цилиндар пречника 4 мм и висине 3 мм. Да би се спречило да крај стезаљке продре у лобањску шупљину и оштети унутрашњу стакласту плочу, на спољашњој ивици цилиндра уроњеног у кост налази се ограничивач. Техника примене стезаљке је следећа. На доњој падини паријеталног туберкулума, оштрим скалпелом се прави рез на кости. Правац реза треба да одговара дужој оси кичме - правцу тракције. Попречни рез може накнадно изазвати некрозу меких ткива под притиском ограничивача стезаљке. Ивице ране се шире оштрим двокраким кукама. Врши се хемостаза. Користећи електричну бушилицу пречника 4 мм и ограничивач који омогућава бургији да продре у дебљину кости само 3 мм, прави се отвор у спољашњој компактној плочи паријеталног туберкула и суседне сунђерасте кости. Слична манипулација се понавља на супротној страни. Цилиндрични крајеви стезаљке се убацују у рупе формиране у паријеталној кости. Положај крајева стезаљке у дебљини кости се фиксира бравом на супротним крајевима стезаљке. Шавови се стављају на ране на кожи. Сајла из стезаљке се пребацује преко црног блока, фиксираног на крају за главу операционог стола. Тег од 4-6 кг се окачује на крај сајле. Тек након тога асистент може да ослободи главу жртве.

Друга фаза интервенције је откривање и уклањање оштећеног диска. За откривање оштећеног диска могу се користити две врсте резова коже. Ако је потребно открити само један диск, може се користити попречни рез коже дуж једног од цервикалних набора у висини оштећеног диска. Овај рез је више козметички. Рез коже дуж предње-унутрашње ивице стерноклеидомастоидног мишића је погоднији; пружа бољи приступ предњим деловима вратних пршљенова. Предност треба дати левостраном приступу.

Кожа и поткожно ткиво се дисецирају слој по слој благо косим вертикалним резом дуж предње ивице левог стерноклеидомастоидног мишића (може се користити и попречни рез). Поткожни венски стабла се лигирају и пресецају. Поткожни мишић врата се дисецира. Стерноклеидомастоидни и омохиоидни мишићи се раздвајају. Претрахеална фасција, која покрива улаз у простор између каротидне артерије и средњих структура врата, постаје видљива и приступачна. Након благог повлачења ка унутра од каротидне артерије, што се одређује палпабилном пулсацијом, претрахеална фасција се дисецира строго паралелно са током каротидне артерије. У простору ограниченом горе горњом тироидном артеријом, а доле доњом тироидном артеријом, лако је продрети кроз претрахеално ткиво до предње површине пршљенова покривених превертебралном фасцијом. Овај простор је слободан од нервних стабала и крвних артеријских судова. По потреби, горња и доња тироидна артерија или било која од њих могу се лигирати и дисецирати без икаквог оштећења. Превертебрална фасција се појављује као танка, провидна, сјајна плоча. Дисецира се уздужно дуж кичме; приликом дисеције треба имати на уму оближњи зид једњака и не оштетити га. Након дисекције превертебралне фасције, средње формације врата се лако померају удесно, а предња површина тела вратних пршљенова и интервертебралних дискова је огољена. Овим хируршким приступом лако се откривају предњи делови вратних пршљенова од каудалног дела другог вратног пршљена до првог торакалног пршљена укључујући и њега.

Потребно је запамтити да се рекурентни нерв налази у жлебу између једњака и трахеје на њиховој бочној површини. Петља коју формира рекурентни нерв је нешто дужа са леве стране него са десне. Стога, предност треба дати левостраном хируршком приступу, али ако је потребно, може се извршити и десностран. Ивице ране се шире широким, дубоким кукама. Предњи уздужни лигамент, интервертебрални дискови и тела вратних пршљенова постају доступни за манипулацију. Током интервенције, када се ивице ране истегну, куке компресују каротидну артерију и узлазна симпатичка влакна, па их сваких 8-10 минута треба олабавити на 1-2 минута како би се обновио проток крви у каротидној артерији. За разлику од тела лумбалних и торакалних пршљенова, тела вратних пршљенова не штрче напред, већ се налазе у удубљењу које формирају мишићи који покривају предњу површину попречних наставка и антеролатералну површину тела вратних пршљенова. Испод ових мишића налазе се узлазна симпатичка влакна, чије је оштећење препуно компликација (Хорнеров симптом).

Ако је потребно проширити приступ, стерноклеидомастоидни мишић се може дисецирати попречно. Никада нисмо наишли на практичну потребу за овим.

Потребно је осигурати да је изложена предња површина вратних пршљенова. Оштећени диск се лако идентификује по суженом интервертебралном простору, могућем присуству остеофита (у поређењу са спондилограмима). Уколико постоји и најмања сумња у исправну локализацију потребног нивоа, треба користити контролну спондилограмију са обележавањем, за коју се игла за ињекције убризгава у сумњиви оштећени диск и производи профилни спондилограм.

На потребном нивоу, предњи уздужни лигамент се дисецира у облику слова Х и љушти. Предњи део фиброзног прстена се дисецира. Продужење вратне кичме се благо повећава - интервертебрални простор се шири и зјапи. Користећи малу оштру коштану кирету, оштећени диск се уклања. Да би се створили услови за накнадно формирање коштаног блока између тела суседних пршљенова, потребно је оголити сунђерасту кост тела суседних пршљенова. Обично су завршне плоче тела пршљенова прилично густе због постојеће сиохоидалне склерозе. Чак ни оштра коштана кашика не може да их уклони. У ту сврху користимо уска длета. Треба их користити веома пажљиво. Ударци чекићем треба да буду меки и нежни. Приликом уклањања завршних плоча треба тежити очувању коштаних удова тела. Њихово очување обезбеђује поуздано задржавање трансплантата постављеног између тела суседних пршљенова у интервертебралном простору. Завршне плоче се уклањају на површини од приближно 1 ^цм². Приликом уклањања диска у завршним плочама, потребно је придржавати се средње линије и не одступати у стране. Немојте ићи више од 10 мм уназад. Након уклањања оштећеног диска и завршних плоча са суседних површина пршљенова, формира се интервертебрални дефект до 6 мм. Ако су предњи остеофити значајне величине и спречавају улазак у интервертебрални простор, треба их одсећи ресекцијским ножем или одгристи костним клештима. Овим се завршава друга фаза интервенције.

Трећа фаза интервенције подразумева узимање сунђерастог аутотрансплантата и његово постављање у припремљено легло између пршљенова на место уклоњеног оштећеног диска. Трансплантат се узима са гребена илијачног крила.

Мали линеарни рез дужине 4-5 цм дуж гребена илијачног крила користи се за дисекцију коже, поткожног ткива и површинске фасције слој по слој. Периостеум се дисецира. Периостеум се одваја од гребена са обе стране танким длетом заједно са суседном компактном кости. Кубични трансплантат са ивицама од 10-15 мм се узима из сунђерасте кости. Врши се хемостаза. Периостеум, фасција и кожа се ушивају.

Екстензија врата се благо повећава. Калем се поставља у интервертебрални дефект тако да коштани лимбус суседних пршљенова благо виси преко њега. Након елиминације вишка екстензије, калем се добро држи између тела пршљенова. Предњи уздужни лигамент се ушива. Примењују се антибиотици. Рана се ушива слој по слој. Ставља се асептични завој.

Пацијент се ставља у кревет са тврдим штитником. Испод лопатица се ставља тврд јастук од мушеме. Глава се благо забацује уназад. Скелетна тракција се наставља за кости лобање са тегом од 4-6 кг. Екстубација се врши након што се успостави спонтано дисање. Спроводи се симптоматска терапија лековима. Терапију дехидратације треба започети ако постоје одговарајуће индикације. Све треба припремити за хитну интубацију у случају респираторног дистреса. Стање пацијента се пажљиво прати. Анестезиолог треба да обрати посебну пажњу на пацијентово дисање.

6-8. дана се уклањају шавови. Скелетна тракција се прекида. Примењује се торако-кранијални завој. Уклањање скелетне тракције и примена завоја треба третирати као одговоран и озбиљан поступак. То мора да уради лекар. Период имобилизације торако-кранијалним завојем је 2,5-4 месеца.