Пролапс митралног залистка: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Пролапс митралног залистка је пролапс листића митралног залистка у леву преткомору током систоле. Најчешћи узрок је идиопатска миксоматозна дегенерација. Пролапс митралног залистка је обично бенигни, али компликације укључују митралну регургитацију, ендокардитис, руптуру залистка и могућу тромбоемболију.

Пролапс митралне валвуле је обично асимптоматски, мада неки пацијенти осећају бол у грудима, диспнеју и манифестације симпатикотоније (нпр. палпитације, вртоглавицу, пресинкопу, мигрене, анксиозност). Симптоми укључују јасан средњи систолни клик праћен систолним шумом у присуству регургитације. Дијагноза се поставља физичким прегледом и ехокардиографијом. Прогноза је добра. Није потребан специфичан третман осим ако није присутна митрална регургитација, иако бета-блокатори могу бити ефикасни код пацијената са знацима симпатикотоније.

Пролапс митралног залистка је често стање. Преваленција је 1-5% код здравих особа. Жене и мушкарци су подједнако често погођени. Пролапс митралног залистка се обично развија након наглог раста у адолесценцији.

[ 1 ]

Шта узрокује пролапс митралног залистка?

Пролапс митралног залистка најчешће је узрокован миксоматозном дегенерацијом митралног залистка и тетивних хорди. Дегенерација је обично идиопатска, мада се може наслеђивати аутозомно доминантно или (повремено) X-везано рецесивно. Миксоматозна дегенерација се такође може јавити код дисплазије везивног ткива (нпр. Марфанов или Елерс-Данлосов синдром, полицистична болест бубрега код одраслих, остеогенеза имперфекта, псеудоксантом еластикум, системски еритематозни лупус, полиартеритис нодоза) и мишићних дистрофија. Пролапс митралног залистка се често налази код пацијената са Грејвсовом болешћу, хипомастијом, фон Вилебрандовим синдромом, анемијом српастих ћелија и реуматским срчаним обољењима. Миксоматозна дегенерација може такође утицати на аортни или трикуспидални залистак, што доводи до пролапса; трикуспидална регургитација је ретка.

Нормални (тј. немиксоматозни) листићи митралног залистка могу пролабирати ако постоји дисфункција папиларног мишића или је митрални анулус проширен (нпр. код дилатативне кардиомиопатије) или сужен (нпр. код хипертрофичне кардиомиопатије или дефекта атријалног септума). Пролазни пролапс митралног залистка може се јавити када постоји изражено смањење волумена крви, као што је тешка дехидрација или током трудноће (када жена лежи и трудна материца компресује доњу шупљу вену, смањујући венски повратак).

Митрална регургитација (МР) је најчешћа компликација пролапса митралног залистка. МР може бити акутна (због руптуре тетивних хорди или истезања листића митралног залистка) или хронична. Компликације хроничне МР укључују срчану инсуфицијенцију и атријалну фибрилацију са тромбоемболијом. Није јасно да ли МР доводи до можданог удара независно од МР или атријалне фибрилације. Поред тога, МР повећава ризик од инфективног ендокардитиса, као и задебљани, увећани листићи митралног залистка.

Симптоми пролапса митралног залистка

Најчешће, пролапс митралног залистка је асимптоматски. Повремено се јављају нејасни симптоми (нпр. бол у грудима, диспнеја, палпитације, вртоглавица, скоро синкопа, мигрена, анксиозност) и сматрају се повезаним са слабо диференцираним поремећајима у преносу адренергичких импулса и осетљивости, а не са патологијом митралног залистка. Код приближно једне трећине пацијената, емоционални стрес изазива палпитације, што могу бити знаци бенигних аритмија (атријалне екстрасистоле, пароксизмална атријална тахикардија, вентрикуларне екстрасистоле, комплексна вентрикуларна ектопија).

Неки пацијенти се јављају са митралном регургитацијом, ређе са ендокардитисом (грозница, губитак тежине, тромбоемболијске компликације) или можданим ударом. Изненадна смрт се јавља у мање од 1% случајева, најчешће због руптуре тетивних хорди и мобилних листића митралног залистка. Смрт услед фаталне аритмије је ретка.

Типично, пролапс митралног залистка не изазива никакве видљиве срчане симптоме. Изоловани пролапс митралног залистка производи изражен средњи систолни клик, који се најбоље чује стетоскопом са дијафрагмом лево од апекса када је пацијент у левом латералном декубиталном положају. Код пролапса митралног залистка са митралном регургитацијом, клик је праћен касним систолним шумом митралне регургитације. Клик постаје чујан или се помера ближе првом срчаном тону (С1) и постаје гласнији маневрима који смањују величину леве коморе (нпр. чучањ, стајање, Валсалвин маневар). Исти маневри производе или повећавају и продужавају шум митралне регургитације. То је зато што смањење величине леве коморе узрокује да се папиларни мишићи и тетивне хорде затварају централније испод залистка, што узрокује бржи и израженији пролапс са ранијом значајном регургитацијом. Насупрот томе, чучањ и изометријски хват руком резултирају смањењем С-клика и краћим шумом митралне регургитације. Систолни клик се може помешати са кликом конгениталне аортне стенозе; Потоњи се разликује по својој појави у веома раној систоли и одсуству промена са положајем тела или променама запремине леве коморе. Остали налази укључују систолно треперење, вероватно узроковано вибрацијом листића залистка; ови симптоми су обично пролазни и могу варирати у зависности од различитих респираторних фаза. Рани дијастолни звук отварања, узрокован повратком пролабираног залистка у нормалан положај, ретко се чује.

Други физички налази повезани са пролапсом митралног залистка, али нису од дијагностичке вредности, укључују хипомастију, екцаватум, синдром правих леђа и мали антеропостериорни пречник грудног коша.

Дијагноза пролапса митралног залистка

Претпостављена дијагноза се поставља клинички и потврђује дводимензионалном ехокардиографијом. Холосистолно померање од 3 мм или касно систолно померање од > 2 мм омогућава постављање дијагнозе код 95% пацијената са пролапсом митралног залистка; ова бројка је нешто већа ако се ехокардиографија изводи док пацијент стоји. Сматра се да задебљани велики листови митралног залистка и померање од 5 мм указују на опсежнију миксоматозну дегенерацију и већи ризик од ендокардитиса и митралне регургитације.

Холтеров мониторинг и 12-канални ЕКГ могу бити корисни у идентификацији и документовању аритмија код пацијената са палпитацијама.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Прогноза и лечење пролапса митралног залистка

Пролапс митралног залистка је обично бенигни, али тешка миксоматозна дегенерација залистка може довести до митралне регургитације. Код пацијената са тешком митралном регургитацијом, инциденца увећања леве коморе и леве преткоморе, аритмија (нпр. атријалне фибрилације), инфективног ендокардитиса, можданог удара, потребе за заменом залистка и смрти је приближно 2% до 4% годишње.

Пролапс митралног залистка обично не захтева лечење. Бета-блокатори се могу прописати да би се смањиле манифестације симпатикотоније (нпр. палпитације, мигрене, вртоглавица) и ризик од опасне тахикардије, иако нема података који потврђују ове ефекте. Обично се прописује атенолол 25-50 мг једном дневно или пропранолол 20-40 мг два пута дневно. Додатни третман може бити потребан за атријалну фибрилацију.

Лечење митралне регургитације зависи од тежине и пратећих промена у преткомори и левој комори.

Антибиотска профилакса ендокардитиса се препоручује пре ризичних процедура само у присуству митралне регургитације или задебљаних, увећаних залистака. Антикоагуланси за превенцију тромбоемболије се препоручују само пацијентима са атријалном фибрилацијом који су претходно имали транзиторни исхемијски напад или мождани удар.