Савремено лечење остеопорозе

У овом тренутку, Превенција и лечење остеопорозе заснивају се на употреби две главне групе лекова: стимулисање формирања кости и инхибиција ресорпције кости (антиресорбенти).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Групе лекова који се користе у лечењу остеопорозе изазване ГЦС

Лекови који стимулишу формирање костију

• Фтомид (пробиотичка течност, монофлуорофосфат)
• Анаболиц стероидс
• Оссеин-хидрокиапатите цомплек
• Пептид (1-34) ПТХ
• Простагландин е ₂
• Соматотропиц хормоне

Лекови који инхибирају ресорпцију кости (антиресорбенти) \ т

• Калцијум
• Витамин Д и његови активни метаболити
• Тиазидние диуретики
• Оссеин-хидрокиапатите цомплек
• Цалцитонин
• Бисфосфонати (етидронска киселина, цлодрониц, памидрониц, алендрон, тилудрониц)
• Анаболички стероиди (нандролон, станозолол, оксандролон, итд.)
• ХРТ (естрогени, прогестагени, комбиновани лекови, итд.)

[10], [11], [12], [13]

Комбиновани третман остеопорозе

Експериментални лекови (антагонисти интегрина, инхибитори протонске пумпе, амилин).

"Идеал" се може сматрати леком који испуњава следеће захтеве:

• повећава БМД различитих дијелова скелета, без обзира на доб пацијената (мушкараца и жена);
• смањује ризик од развоја и учесталост прелома скелетних костију (првенствено вратни бедрени и компресиони преломи краљешка);
• не нарушава нормалну структуру костију;
• не изазива озбиљне нуспојаве;
• добро подноси;
• има погодан начин употребе и дозирања;
• исплативо;
• добро се комбинује са другим лековима;
• позитиван ефекат на коморбидитете (атеросклероза, итд.).

Стандардна процена ефикасности сваког антиостеопоротског лека код пацијента са реуматолошким профилом (у позадини комплексне терапије са НСАИЛ, основним агенсима, ГЦС, итд.) Треба да укључује:

• ефикасност лека у елиминацији болног синдрома (карактерише га динамика болног синдрома, изражена индексом бола);
• ефикасност лека у враћању функционалног статуса пацијената (динамика зглобног индекса, Станфордов здравствени упитник, индекси карпалне силе, брзина пролаза од 15 м);
• вероватноћа нових фрактура (изражена у%);
• вероватноћа нежељених ефеката уз анализу њиховог утицаја на органе и системе, индикације за заустављање лечења (%), као и негативан ефекат на стандардне режиме лечења реуматских обољења зглобова.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Опоравак поремећаја равнотеже калцијума

Универзални приступ превенцији остеопорозе је обнова поремећаја равнотеже калцијума у правцу повећања апсорпције црева и смањења излучивања из организма. Дијета са високим садржајем калцијума је неопходна компонента комплексног третмана. Извори калцијума су млечни производи (посебно тврди сир, који садржи од 600 до 1000 мг калцијума на 100 г производа, као и топљени сир, у мањој мери сир, млеко, павлака), бадем, лешник, ораси, итд.

Уз дијету, ако постоје фактори ризика за остеопорозу, потребна је додатна доза калцијума који може надокнадити његов недостатак. Код пацијената са дијагнозом остеопорозе, дневни унос калцијума, узиман уз храну, треба да буде 1500-2000 мг; за превенцију остеопеније код пацијената који узимају ГЦС - 1000-1500 мг, а дозе могу варирати у зависности од бројних фактора.

Најчешће се користе следећи додаци калцијума.

Садржај елементарног калцијума у неким његовим солима

Калцијумова со	Садржај елементарног калцијума, мг / 1000 мг соли
Глицеропхоспхате	191
Гутунате	90
Карбонат	400
Лацтате	130
Хлорид	270
Цитрате	211

Ефикасност препарата калцијума зависи од њихове биорасположивости (најнижи - код хлорида и калцијум глуконата, виши - у карбонатима и фосфатима, највиши - лактат и калцијум цитрат).

Пошто се ноћу убрзава губитак минералних компоненти по костима (циркадијско убрзање ресорптивних процеса у костима), препоручује се узимање калцијумских суплемената увече, што ће спречити овај процес у другој половини ноћи.

Дневне дозе калцијума, препоручене за пацијенте који су примили ГЦС, са претњом развоја остеоленије

Аге	Дозе мг
Деца:
1 година-10 година старости 11-18 година	600-800 1200-1500
Одрасли:
Мушкарци жене које примају естрогене који примају витамин Д	1000-1500 1500-2000 1000-1200 800-1200

Треба имати на уму да код повећаног уноса калцијума постоји одређени ризик од развоја уролитијазе, што је у корелацији са повећањем дозе лека (посебно када се користе дозе веће од 2000 мг / дан). Практичари би требали препоручити таквим пацијентима да повећају унос течности (1,2-1,5 л / дан).

Упијањем калцијума доприносе лактоза, лимунска киселина, протеинска дијета, фосфор, магнезијум. Прекомерне количине масти, недостатак протеина, глад, строги вегетаријанство, недостатак магнезијума, фосфора и витамина Д, намирнице богате оксалном киселином (шав, рабарбара, спанаћ, репа, чоколада), болести органа за варење (гастритис, ентеритис, колитис), пептички улкус), болести панкреаса (дијабетес мелитус, панкреатитис), жучна кеса и жучних путева, штитна жлезда (гушавост, тиреотоксикоза, тироидитис), гинеколошке болести, посебно оне повезане са ендокринском патологијом, лекови, посебно ГКС (преднизон, бетаметазон, дексаметазон), левотироксин, итд.

Важну улогу у оптимизацији лечења пацијената са остеоартритисом уз претњу развоја или већ развијеним остеопеничним синдромом играју витамини.

[21], [22], [23], [24], [25], [26],

Витамини у лечењу остеоартритиса и остеопенског синдрома

1. Аскорбинска киселина:

• побољшава синтезу ГЦС у телу;
• смањује васкуларну пермеабилност;
• учествује у формирању главне супстанце везивног ткива;
• повећава активност антихијалуронидазе.

2. Биофлавоноиди:

• кондензовати и смањити пропустљивост зидова крвних судова, посебно капилара.

3. Витамин Б ₅ :

• учествује у редокс реакцијама ћелија;
• побољшава капиларни проток крви;
• нормализује секреторну функцију желуца.

4. Токоферол (витамин Е):

• спречава оксидацију незасићених масних киселина у липидима;
• утиче на биосинтезу ензима;
• побољшава функције васкуларног и нервног система.

5. Витамин Д и његови активни метаболити

Једна од области лечења секундарне остеопорозе је употреба хормонске надомјесне терапије (естрогени, гестагени или комбиновани лекови и андрогени.

Код естрогена се естрадиол најчешће користи у облику естерификованих облика (естрадиол валерат 20 мг, естрадиол сулфат) или коњугираних облика који садрже естрон, који се претвара у естрадиол и естриол у организму (ефекат траје још 1-2 месеца). У монотерапији се такође користе трансдермални облици, на пример, естрадиол у облику 0,1% гела, чија је појединачна доза 0,05 или 0,1, што одговара 1 мг естрадиола (дневна доза), који добро функционише, као и други трансдермални естрогени, у жене са хиперкоагулабилним синдромом, често се јављају на позадини реуматоидног артритиса, системског еритематозног лупуса и других реуматских болести.

Поред тога, ХНЛ са естрогеном смањује ризик од коронарне болести срца и рецидива инфаркта миокарда (50-80%), менопаузе (90-95% жена), побољшава стање мишићног тонуса, коже, смањује вероватноћу хиперпластичних процеса у материци и млечним жлездама, урогенитални поремећаји, итд.

Код именовања хормонског хормона естрогена потребно је запамтити о контраиндикацијама: индикације историје рака дојке, ендометријалног карцинома, акутне болести јетре, порфирије, естроген-зависних тумора. Треба имати на уму да је повећање нивоа триглицерида у крви контраиндикација за оралну употребу ХРТ лекова, чак и на основу нормалних нивоа холестерола; док за трансдермално - није. ЗГТ-неутрална стања укључују: проширене вене, флебитис, епилепсију, бронхијалну астму, системске болести везивног ткива, системску атеросклерозу.

Стручњаци сматрају да све жене у постменопаузи које узимају ГЦС треба да примају ХНЛ у одсуству контраиндикација, а курс (за превенцију и лечење остеопорозе) је 5-7 година.

Мушкарци са недостатком гонада (ау неким случајевима и жене) могу се препоручити хормонском надомјесном терапијом андрогена - тестостерон пропионат 100–200 мг интрамускуларно 1 пут у 2–4 седмице, тестостерон енантат, итд.

Гестаген препарати укључују: Циклопрогин (1-2 мг естрадиол валерата + 0,5 мг норгестрела), Климонорм (2 мг естрадиол валерата + 0,15 мг левоноргестрела), деривати 17-ОХ прогестерона - Климене (2 мг естрадиол валерата + 1 мг). Ципротерон ацетат), Дивин (1-2 мг естрадиол ацетата + 10 мг медроксипрогестерона), дозни облици за имплантацију, итд. Контраиндикација за прописивање лекова у овој групи је менингиома.

Дензитометријски мониторинг током ХРТ је потребан свака 3 месеца.

Цопицонин (ендогени полипептид који садржи 32 аминокиселинска остатка) такође има способност да спречи губитак коштане масе, ау високим дозама повећава садржај минерала у скелету. Антиресорптивни ефекат лека је последица специфичног везивања за калцитонинске рецепторе експримиране на остеокластима. Међутим, природа ефекта калцитонина на трабекуларну и кортикалну кост, као и њена ефикасност у остеопеничким условима код пацијената са ПАД (посебно док примају ГЦС) у домаћој и страној литератури, све до недавно, били су слабо проучавани.

Тренутно се у клиничкој пракси користе четири типа калцитонина: природни свињски калцитонин, синтетички хумани калцитонин, јегуља и лосос. Ово последње је нашло широку примену у Украјини у разним областима медицине, укључујући реуматологију.

Веома висока ефикасност у лечењу остеопорозе калцитонин лососа (трговачки назив лека регистрованог у Украјини је Миакалцик®) у комбинацији са додатком калцијума, витаминима из групе Д и исхраном код пацијената са РЗС и остеопорозом потврђују резултати студија спроведених на основу Института за кардиологију. Н.Д. Стражеско, УРЗ.

Недавно је концепција да је основа деловања антиостеопоротских лекова њихова способност да позитивно утичу не само на "количину", већ и на "квалитет" коштаног ткива. Овај концепт се показао посебно важним за објашњавање механизама деловања и високу клиничку ефикасност синтетичког лососовог калцитонина, који је један од најефикаснијих лекова, чија анти-остеопоретска активност је повезана са супресијом коштане ресорпције. Штавише, уз високу антиостеопоротску активност, лососов калцитонин има широк спектар системских ефеката, због чега је његова употреба нарочито погодна за остеопорозу, која се развија против других болести, укључујући остеоартритис.

Од посебног интереса је проучавање аналгетичких ефеката калцитонина. Имунореактивни калцитонин је идентификован у мозгу, цереброспиналној течности и друге хипофизи. Означени ¹²⁵ 1 калцитонин иреверзибилно везује за специфичне рецепторе локализоване у разним можданим структурама, посебно у оним деловима хипоталамуса, које су укључене у преносној и опажању бола. Треба напоменути да су централни аналгетички ефекти калцитонина слични онима опиоидних аналгетика. Аналгетски потенцијал калцитонина може бити повезан са стимулацијом ослобађања ендогеног агониста опиоидног рецептора, бета-ендорфина. У односу на интраназални калцитонин, примећено је повећање нивоа бета-ендорфина у плазми. Аналгетски ефекат калцитонина је доказан у клиничким студијама са болним синдромом различитих етиологија, укључујући реуматске. Штавише, подаци из недавних експерименталних студија указују да код експерименталног остеоартритиса паса ин виво, калцитонин ефикасно супримира Пир и Д-Пир производе, инхибира напредовање морфолошких промена у хрскавици и стимулише синтезу протеогликана ин витро. Ови подаци указују не само на симптоматске, већ и евентуално модификујуће ефекте мијакала на прогресију остеоартритиса. Према томе, калцитонин је лек избора за остеопорозу, праћен болом различитог порекла, укључујући остеоартритис, као и комбинација остеопорозе и остеоартритиса. Поред тога, способност калцитонина да инхибира желучану секрецију, важно је својство лека у односу на превенцију и лечење "улкуса" лека (НСАИД-гастропатија) код пацијената са остеоартритисом, дугорочним НСАИЛ.

Једна од обећавајућих класа анти-остеопоротских лекова су бисфосфости - аналози неорганског пирофосфата, ендогеног регулатора метаболизма костију. Препарати ове групе су стабилни, не метаболишу се, али имају висок афинитет за калцијум фосфат и, према томе, за кост, што доприноси њиховом брзом уклањању из крви и омогућава да се укључи у калцијумска ткива. Њихова распрострањеност у костима је нехомогена: депонују се углавном на местима формирања нове кости.

У фармакотерапији остеопорозе која је повезана са инфламацијом, бисфосфонати играју значајну улогу као лекови са специфичним анти-инфламаторним својствима који сузбијају развој упале зглобова и разарања зглобова у различитим експерименталним моделима артритиса. За неке бисфосфонате, показано је да су у стању да редукују синтезу ТНФ-а, ИЛ-1, ИЛ-6.

Доказана ефикасност и безбедност ових лекова у одржавању скелетне коштане масе и превенцији прелома. Међутим, различита структура лекова ове класе узрокује њихове различите антиресорптивне способности и однос ефикасности и токсичности. Утврђено је да они имају инхибирајуће својство против ресорпције кости посредоване остеокластом. Међутим, снажна и дуготрајна инхибиција ресорпције, која се постиже дуготрајном употребом бисфосфоната, може изазвати оштећење формације костију, а самим тим и повећање његове крхкости, повећати ризик од прелома (као што је доказано за етидронат, итд.). Потентнији бисфосфонати са значајним терапеутским јазом између доза које инхибирају ресорпцију костију и оних које потенцијално ометају минерализацију укључују алендронске и тилудронске киселине - бисфосфонате нове генерације, које имају јаку инхибиторну активност на ресорпцију кости и позитиван ефекат на формирање костију.

Најчешће нуспојаве бисфосфоната су мање дисфункције дигестивног тракта, које не захтевају прекид лекова. Поред тога, када се користе бисфосфонати прве генерације, могу се појавити феномени дефеката минерализације и остеомалације, тј. Ослабљен квалитет кости.

Што се тиче интеракције антиостеопоротских лекова са најчешће коришћеним у лечењу НСАИЛ, показало се да не постоји интеракција са фармакокинетиком бисфосфоната и НСАИД, са изузетком индометацина. Веома је важан оптималан избор НСАИД. На основу УРЦ-а, у комплексној терапији болесника са РЗС (остеоартроза и реуматоидни артритис) коришћена је компаративна студија о ефикасности и безбедности примене НСАИЛ-а - Мелоксикам (Мовалис), Диклофенак натријум и Флурбипрофен, који је укључивао преглед пацијената са ЕФД на почетку лечења и после 12 месеци

Код пацијената лечених мелоксикамом или диклофенаком, стопа губитка коштаног ткива минералне компоненте (иу спужвастој и компактној материји) била је нижа него код оних који су лечени флурбипрофеном, што је повезано са израженијом позитивном динамиком лабораторијских показатеља инфламаторне активности.

Динамика БМД према ОФА (А%) код пацијената са ОЦР

НПВП	Спонги боне	Компактно коштано ткиво
Мелоксикам (15 мг / дан)	-6.2% \ т	-2.5% \ т
Диклофенак (150 мг / дан)	-4.7% \ т	-2.7% \ т
Флурбипрофен (200 мг / дан)	-8,0% \ т	-5.1% \ т

Према томе, заштитно дејство НСАИД на коштано ткиво у ОЦР може се објаснити њиховом смањеном инфламаторном активношћу, праћеном аутоимуном компонентом, тј., Њихова анти-инфламаторна својства могу додатно да пруже заштитно дејство на деминерализацију кости, посебно када се користи ГЦС.

У закључку формулирамо неке принципе превентивних и куративних мјера у секундарној остеопорози код пацијената са остеоартритисом:

1. Смањење негативног утицаја таквих фактора развоја остеопорозе као што су пушење, злоупотреба алкохола, седентарни начин живота, дуготрајно гладовање итд.
2. Правовремено лечење коморбидитета који утичу на метаболизам костију - хипертиреоидизам, хиперпаратироидизам, итд.
3. Одржавање и одржавање позитивне равнотеже калцијума (исхрана, суплементација са додатком калцијума у комбинацији са витамином Д или његовим активним метаболитима).
4. У одсуству контраиндикација, именовање жена у постменопаузи са ХНЛ лековима; у пременопаузалном периоду са повредама јајника-менструалног циклуса - контрола 17бета-естрадиола и, ако је потребно, ХРТ (укључујући андрогене узимајући у обзир хормонски профил).
5. Код мушкараца се нивои тестостерона контролишу; ако је потребно - ХРТ андрогени.
6. Извршити контролни дензитометријски преглед пацијената са ризиком за остеоартритис.
7. Годишњи дензитометријски мониторинг параметара ОЛС и МП К код пацијената са остеоартрозом и остеопорозом.

Праћење анти-остеопоротске терапије за остеопорозу

Р. Цивителли и сарадници (1988) приметили су значајан пораст БМД кичме после терапије калцитонином током једне године, док код особа са ниским коштаним метаболизмом, слична терапија није довела до повећања коштане масе. Аутори су сугерисали да пацијенти са повећаним метаболизмом костију, које карактеришу повећани нивои остеокалцина и хидроксипролина, имају повољнију прогнозу у погледу терапије калцитонином. Висока ефикасност других антиресорптивних агенаса (терапија замене естрогена, бисфосфонати) у лечењу остеопорозе код пацијената са повећаним метаболизмом костију остаје недоказана.

Антиресорптивни агенси као што је терапија замене естрогена и бисфосфонати индукују значајно али реверзибилно смањење маркера ресорпције и формирања костију. На основу тачног мерења коштане масе дензитометријском методом и очекиваног нивоа промене коштане масе изазване антиресорптивном терапијом, само после 2 године може се одредити да ли је третман ефикасан код одређеног пацијента, тј. Да ли се маса кости значајно повећава. Многе студије су показале значајну корелацију између раних промена (после 3-6 месеци) индикатора маркера формирања костију и / или ресорпције и одложених (више од 1 године до 2 године) промена у коштаној маси према дензитометријским студијама (у радијалној кости, кичми, или скелета) код пацијената који су третирани антиресорптивним средствима као што су естроген или бисфосфонати. Коефицијенти корелације у овим студијама били су константно око -0.5. Ово је омогућило ауторима да предложе да, на индивидуалном нивоу, маркери метаболизма костију можда неће бити у стању тачно предвидети одложене промене у коштаној маси. Међутим, увођењем граничног прага значајног смањења коштаних маркера након 6 месеци (30-60% или више у зависности од тачности мерења), већина пацијената који ће одговорити повећањем коштане масе након 2 године са веома малом учесталошћу лажно позитивних резултата могу се идентификовати одмах након почетка третмана. Лажно негативни резултати.

Према томе, поновљена мерења осетљивих и специфичних маркера (формирање или ресорпција) 3-6 месеци након почетка анти-остеопоротске терапије су вероватно погодна за праћење реуматолошких пацијената са остеопорозом, посебно зато што се ефекти таквог третмана могу детектовати и пре настанка промена БМД.

Наведени литературни подаци, као и резултати наших истраживања, потврђују хитност проблема остеопенијског синдрома код остеоартритиса. Комбиновани развој остеопорозе и остеоартрозе значајно нарушава квалитет живота, а вероватно и очекивани животни век пацијената, посебно старијих и сенилних.

Наглашавамо значај спровођења дензитометријског и биохемијског праћења стања костију за процену динамике, као и ефикасности коришћених лекова, пре свега НСАИД.

[27], [28], [29]