Остеоартритис и остеопороза

Проучавање односа између остеопорозе и реуматских обољења зглобова од великог је интереса не само код реуматолога, већ и међу стручњацима из других области медицине. Уз запаљење и терапију глукокортикостероидима, који су универзални фактори који доводе до развоја секундарне остеопорозе код реуматских обољења зглобова, постоји много других фактора који утичу на формирање остеопеничког синдрома у овој групи пацијената - имобилизација, пратећа патологија, посебно ендокрини итд.

Постоји читав низ заједничких фактора који предиспонирају развој, као остеоартритис и остеопороза - женски спол, старост, генетска предиспозиција (агрегација породице типа И колагена гена, итд.), недостатак естрогена и витамин Д, итд. Остеопороза се дијагностикује код сваке пете жене старости 75 година и остеоартрозе Примећен је код 1 од 10 особа старијих од 50 година и сваке друге особе старије од 75 година. Обје болести играју значајну улогу у кршењу јавног здравља, што доводи до раног инвалидитета и смањења очекиваног трајања живота.

Остеопороза је системска скелетна болест коју карактерише смањење коштане масе, оштећење микроархитектуре костију, што доводи до повећане осетљивости костију и ризика од прелома (Конференција о остеопорози, Копенхаген, 1990).

Према мишљењу стручњака СЗО, остеопороза се налази на трећем месту после и кардиоваскуларних болести (кардиологија) болести кардиоваскуларног система и дијабетеса, а, према неким истраживачима, најчешћи је и озбиљне болести болести (ендокринологија) људских скелетних метаболичких болести. Прије свега, то је због честог развоја и тежине његових компликација, међу којима су најважније патолошке фрактуре костију, укључујући компресијске фрактуре кичмених тијела, пријеломе дисталног дијела костију подлактице, врат фемура, итд. Ове компликације доводе до инвалидности и често прераној смрти пацијената од пратећих поремећаја кардиоваскуларног и респираторног система. На пример, ризик од прелома феморалног врата код жена старости 50 година је 15,6% и већи је од ризика од развоја рака дојке (9%). Истовремено, ризик од смрти је приближно исти (2,8%). Према ВХО, скоро 25% жена млађих од 65 година већ има фрактуре компресије краљешнице, а 20% има прелом кости подлактице. Осим тога, пацијенти са остеопорозом повећавају ризик од не-трауматских (спонтаних) прелома кичме и радијалне кости (32, односно 15,6%). Последњих деценија, проблем остеопорозе је стекао посебан медицинско-друштвени значај због значајног старења популације високо развијених земаља света и одговарајућег повећања броја жена у менопаузи.

Проблем остеопорозе је такође релевантан у Украјини због значајног старења становништва - 13,2 милиона (25,6%) су људи старости од 55 година и старији, као и висок проценат људи који живе у радиоактивно контаминираним подручјима и имају неуравнотежену исхрану. Резултати студија проведених на Институту за геронтологију Академије медицинских наука Украјине показали су да се од 30 до 80 година густина минерала компактног коштаног ткива (ЦТЦ) смањује код жена за 27%, код мушкараца - за 22%, и код спужвастих ЦТЦ - за 33, односно 25%.. То доводи до значајног повећања ризика од фрактура и стварног повећања њиховог броја. Узимајући у обзир податке епидемиолошких и демографских студија у Украјини, може се предвидети да 4,4 милиона жена и 235 хиљада мушкараца има ризик од прелома; само 4,7 милиона, или 10,7% укупног становништва.

У иностранству, проблем остеопорозе се активно развија од шездесетих година. И спада у један од најскупљих медицинских програма: лечење пацијената са остеопорозом и њеним компликацијама је дуг процес, који није увек ефикасан и захтева значајне материјалне трошкове. Ако је 1994. Године финансирање таквог програма у Сједињеним Државама износило 10 милијарди долара, онда би у 2020. Години, према мишљењу стручњака, његов трошак могао да се повећа на 62 милијарде.Тако, потреба за превенцијом и лечењем остеопорозе и њених компликација је несумњива, и успех превенција зависи од времена постављања дијагнозе остеопорозе.

[1], [2], [3], [4], [5]

Поремећаји у систему преградње костију као узрок остеопорозе

Са становишта савремене остеологије, кост се проучава као орган мишићно-скелетног система, чији облик и структуру одређују функције за које је прилагођена макроскопска и микроскопска структура. Кост садржи кортикалну (компактну) и спужвасту супстанцу (у скелету, односно 80 и 20% масе), чији садржај зависи од облика костију. Коштано ткиво је покретна резерва минералних соли, ау метаболизму коштаног ткива удио компактне материје је око 20%, а спужвасто - око 80%.

Елементи коштаних ћелија који су укључени у константну размену минералних и органских компоненти између коштаног матрикса и ткивног флуида са перицелуларном ресорпцијом коштане супстанце као есенцијалне компоненте такве размене су остеобласти (облик кости), остеокласти (уништавају кости) и остеоцити.

Током живота особе постоји константна обнова кости, која се састоји у ресорпцији одвојених делова скелета уз готово истовремену формацију новог коштаног ткива (ремоделирање). Сваке године се обнавља од 2 до 10% масе костура, а ово унутрашње реструктурирање је локално и не мијења геометрију или величину костију. Карактеристичан је за одрасли организам, док растућа кост карактерише морфогенеза - повећање дужине и ширине.

Ремоделирање се одвија у дискретно лоцираним дијеловима кости - такозваним јединицама ремоделирања, чији број истодобно достиже 1 милијун, а ресорпција од 100 микрона кости траје око 30 дана, замјена ове коштане масе новом кости се јавља у року од 90 дана, тј. Пуни циклус ремоделирања је 120 дана. На нивоу ткива, метаболички процеси у скелету су одређени укупним бројем активних јединица за преобликовање (нормално око 1 милион) и ремоделинг равнотеже - односом количине ресорбоване и новоформиране кости у свакој јединици. Процес ремоделирања кости је много активнији у трабекуларним костима него у кортикалном.

Код практично здравих младих људи, брзина ремоделирања кости у смислу ремоделирања остаје константна: количина коштаног ткива ресорбираног остеокластима практично одговара броју који чине остеобласти. Поремећај ремоделирања у правцу превладавања процеса ресорпције над процесима формирања костију доводи до смањења масе и поремећаја структуре коштаног ткива. Инволутивну остеопорозу карактерише смањена формација костију, док се код бројних болести које узрокују секундарну остеопенију уочава повећана ресорпција костију.

Дакле, остеопороза се сматра као последица поремећаја у процесима ремоделирања костију и обично се јавља прво у метаболички активнијем трабекуларном ткиву, где се број и дебљина плоча и шупљина између њих смањују због перфорације трабекуле. Ове промене су последица неравнотеже између дубине ресорбованих шупљина и дебљине новоформираних плоча.

Процес ремоделирања кости контролише низ системских и локалних фактора, који заједно чине систем интеракције који се вишеструко понавља на различитим нивоима. Фактори системског дјеловања утичу на ослобађање и активирање фактора локалног дјеловања, који заузврат имају аутокорпорални или параскопски учинак на коштано ткиво.

Фактори који утичу на ремоделирање костију

Системски фактори	Локални фактори
1. Хормони: Паратироидни хормон (ПТХ) Цалцитонин Тхироид Хормонес Естроген Андрогенс Глукокортикостероиди (ГЦС) Хормон раста (хормон раста?) 2. Остали фактори: Витамин Д ???	Интерлеукини ТНФ (- алфа, -бета) ТФР (-алпха, -бета) ИФР Фактори раста тромбоцита ФРФ 2 -Микроглобулин ЦСФ макрофаги Гранулоците мацропхаге ЦСФ Повезан са паратироидним хормоном Пептиди У-интерферон Простагландини Протеини коштане морфогенезе Васоактивни интестинални пептид Пептид посредован геном калцитонина Велики коштани матрични протеин Остали фактори?

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Нутритивни узроци остеопорозе

Постоје многи нутритивни фактори који узрокују остеопорозу. Дајемо најважније од њих.

Неки нутритивни фактори узрокују повећан ризик од остеопорозе:

• Разни поремећаји у исхрани
• Недовољан унос калцијума са храном
• Недовољан унос витамина Д
• Висока протеинска или фосфатна дијета
• Кофеин
• Хигх Содиум Диет
• Алкохол
• Низак унос флуорида
• скорбут
• Недостатак витамина Б ₆, Б ₂, К
• Недостатак елемената у траговима (бор, цинк, итд.).

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Поремећаји хомеостазе калцијума или његов недостатак

Већина научника сада препознаје да је остеопороза зависна од калцијума. Од 1-1,7 кг калцијума који се налази у телу одрасле особе, 99% је део скелета и 1% циркулише у екстрацелуларној течности. Дневна потреба за елементарним калцијумом је најмање 1100-1500 мг, што је неопходно за нормално функционисање органа и система укључених у метаболизам минерала костију: дигестивног тракта, јетре, бубрега, крвног серума и интерстицијског ткива.

Недостатак калцијума настаје због његовог нутритивног недостатка, смањене апсорпције црева или повећаног излучивања. Важни фактори су смањена апсорпција калцијума, ниске концентрације калцитриола и отпорност циљног ткива на њега. Као резултат, ресорпција кости се повећава како би се изједначио баланс калцијума. Међутим, разлике у уносу калцијума у различитим регионима света не могу објаснити разлику у ризику од фрактура међу популацијама. Према томе, фрактуре фемура су веома честе у земљама са високим уносом калцијума, на пример у скандинавским земљама и Холандији, и обрнуто, њихов број је нижи у земљама са ниским уносом калцијума. Ова чињеница потврђује комплексну патогенезу остеопорозе, чији је компонента зависни од калцијума. Можда убрзани губитак коштане масе настаје услед повећане осетљивости коштаног ткива на ПТХ и, у неким случајевима, због смањене осетљивости реналне а-хидроксилазе на њега. Као резултат убрзаног ремоделирања кости, равнотежа скелета постаје негативна; Осим тога, због недовољног формирања 1,25- (ОХ) ₂ Д ₃ смањеним апсорпцију калцијума у цревима.

Промене у осетљивости на ПТХ циљних органа могу бити последица недостатка естрогена, посебно у постменопаузалном периоду.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Старосни аспекти остеоартритиса

Тренутно, већина истраживача указује на важност коштане масе која је постављена током активног формирања скелета и постизања тзв. Врха коштане масе - ПЦМ (у страној литератури - вршна коштана маса). Анализа структурног и функционалног стања коштаног ткива код деце и адолесцената у Украјини, спроведена на основу ултразвучне дензитометрије и ОФА, показала је да се главно повећање коштане масе јавља код деце оба пола старости од 10 до 14 година. ПЦМ, који зависи од многих фактора, важна је детерминанта структурног и функционалног стања скелетног система код људи старијих старосних група, развој инволуцијске остеопорозе (постменопаузалне и сенилне) и њених компликација. Према ПИ Меуниер ет ал. (1997), мала почетна коштана маса узрокује остеопорозу у 57% случајева. Ова теорија је подржана рјеђом појавом остеопорозе у популацијама са великом коштаном масом, на пример, у представницима расе Негроида.

У иностранству, истраживање индикатора минералне сатурације и густине минерала ЦТЦ код појединаца различитих старосних група ради утврђивања образаца формирања и ресорпције коштаног ткива спроведено је више од 20 година. У Украјини, такве студије се проводе у Институту за геронтологију, Академији медицинских наука Украјине, Украјинском реуматолошком центру (УРЦ), Институту за патологију краљежнице и зглобова, Академији медицинских наука Украјине. Подаци добијени коришћењем апсорптиометрије са једном фотоном (ОФА) на основу УРЦ-а и Института за патологију краљежнице и зглобова, Академије медицинских наука Украјине (Харков).

Тренутно доступни литературни подаци о вези између остеопорозе и остеоартритиса су контрадикторни. Према неким истраживачима, остеопороза и остеоартритис су ретки код истих пацијената.

Примарни остеоартритис и остеопороза: сличности и разлике (према Насоновим ЕЛ, 2000)

Сигн оф	Остеопороза	Остеоартритис
Дефиниција	Метаболичка болест костију	Метаболичка (дегенеративна) болест хрскавице
Главни патогенетски механизам	Смањено ремоделирање (равнотежа ресорпције посредоване остеокластом и формирање остеобласта) коштаног ткива	Повреда анаболизма и катаболизма (равнотежа између синтезе и деградације посредоване хондроцитом) хрскавичног ткива
Паул	Женско	Женско
Популатион фрекуенци	Око 30% (> 50 година старости)	Око 10-30% (> 65 година старости)
Компликације	Фрацтурес	Дисфункција зглобова
Утицај на очекивано трајање живота	++ (фрактуре врата бутне кости); повећан ризик од инфаркта миокарда и можданог удара	+ (смањење за 8-10 година код жена, али не код мушкараца, како се повећава број захваћених зглобова); болести плућа и дигестивног тракта
ИГЦ	Редуцед	Повишено или нормално
БМ ресорпција костију (Феаст, Д-Феаст)	Повишено	Повишено
Ризик од прелома скелетних костију	Повишено	?

Напомена Пир - пиридинолин, Д-Пир - деоксипиридинолин.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]

Хормонски механизми остеопорозе

Већина истраживача препознаје улогу хормона у контроли метаболизма и хомеостазе коштаног ткива. Познато је да анаболички хормони (естрогени, андрогени) стимулишу формирање кости, а анти-анаболички хормони (на пример, ГЦС) повећавају ресорпцију кости. Према неким истраживачима, хормони попут ПТХ, калцитонин и Витамин Д, у већој мери учествују у регулацији хомеостазе калцијума, него директно утичу на функционалну активност остеобласта и остеокласта.

[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]

Ефекат естрогена на коштано ткиво

• Промовише апсорпцију калцијума у цревима, повећавајући осјетљивост на витамин Д;
• стимулише ћелијски и хуморални имунитет;
• имају антиресорптивно дејство (утичу на процесе активације остеокласта);
• стимулише ендохондралну осификацију ткива хрскавице, делујући директно на рецепторе хондроцита;
• стимулише остеобластну секрецију помоћу остеокластних супресора;
• смањују активност ПТХ и осетљивост коштаних ћелија на њега;
• стимулише синтезу и секрецију калцитонина;
• модулира активност и синтезу цитокина (посебно ИЛ-6), стимулише синтезу ИГФ и ТГФ-бета.

Детекција специфичних рецептора високог афинитета на ћелијама сличним остеобласту указује на директан ефекат естрогена на скелет. Секретација фактора раста остеобласта и регулација естрогена ИЛ-6 и калцитонина указују на могућност паракриних ефеката естрогена на коштано ткиво.

Важни су и посредовани ефекти естрогена, посебно њихов ефекат на хемостазу. Познато је да високе дозе ових лекова смањују активност антитромбин ИИИ, а ниже дозе (посебно трансдермално) убрзавају фибринолитичке систем ради отприлике 8 пута. Ово је важно у великом броју РЗС, када је хемостазни систем склон југиперкоагулацији. Поред тога, естроген смањује ризик од коронарне болести срца и ризик од рецидива инфаркта миокарда (50-80%), менопаузе (90-95% жена), побољшава стање мишићног тонуса, кожу, смањује вероватноћу хиперпластичних процеса у материци и млечним жлездама, урогенитални поремећаји, итд.

Чињенице о утицају естрогена на коштано ткиво

• Значајнији губитак кости код жена у постменопаузи.
• Производња анаболичких стероида код жена у постменопаузи је смањена за 80% (код мушкараца за 50%), док је производња кортикостероида само 10%.
• Код пацијената са пресенилном остеопорозом, жене су 6-7 пута више него мушкарци.
• Жене са раном (укључујући и вештачки изазваном) менопаузом брже губе коштану масу од жена истог узраста са физиолошком менопаузом.
• Остеопороза или хипостоза су често означени знакови хипогонадизма.
• Терапија замене естрогена у протеклих 10 година довела је до смањења губитка ЦТЦ у постменопаузи и, као резултат, до смањења броја прелома.

Пошто недостатак естрогена доводи до локалног дисбаланса у јединицама ремоделирања, метаболичке промене које повећавају стопу ремоделирања костију убрзавају губитак коштане масе у будућности.

С обзиром да је један од главних патогенетских механизама за развој примарне остеопорозе недостатак естрогена, хормонска надомјесна терапија, ХРТ, је међу најефикаснијим методама превенције и лијечења болести.

У раним двадесетим годинама, Р. Цецил и В. Арцхер (1926) су открили да у прве 2 године након менопаузе, у 25% случајева жене развију симптоме дегенеративног артритиса. Касније је утврђено да ако се до 50 година остеоартритис (као остеопороза) забележи код мушкараца и жена са приближно истом учесталошћу, онда након 50 година учесталост остеоартрозе (такозвани менопаузални артритис) драматично се повећава код жена, али не и код мушкараца. Штавише, према најновијим подацима, ХРТ помаже да се смањи учесталост коксартрозе и гонартрозе, а дугорочна ХРТ утиче на прогресију дегенеративних промена у зглобовима у већој мери него на кратак ток ХНЛ. Све наведено указује да недостатак естрогена игра важну улогу у развоју не само остеопорозе, већ и остеоартритиса, ХРТ има благотворан ефекат на прогресију обе болести.

Хормони који имају позитиван ефекат на коштано ткиво укључују андрогене, посебно код жена одмах након менопаузе, када постоји нагли (у просеку за 80%) смањење производње анаболичких стероида (код мушкараца исте старосне групе, у просеку за 50%). Они повећавају минералну масу кости, делујући директно на рецепторе коштаних ћелија, и стимулишу биосинтезу протеина у остеобластима, промовишу укључивање калцијума, фосфора. Сличан ефекат има на коштано ткиво и прогестагене. С обзиром на чињеницу да коштано ткиво садржи рецепторе само за естрадиол, ефекат гестагена на коштано ткиво је снажнији од естрогена.

Важно својство горе наведених хормона је њихов ефекат на кортикостероидне рецепторе у коштаном ткиву, који се такмиче са егзогеним кортикостероидима (види доле). Они такође стимулишу синтезу протеина у остеобластима и интрамембранску осификацију.

[46], [47], [48], [49]

Утицај глукокортикостероида на стање коштаног ткива

ГЦС, који је тренутно најмоћнији од доступних антиинфламаторних лијекова, користи се за лијечење широког спектра болести више од 40 година. Код остеоартритиса, примарно се ради о локалној (интраартикуларној или периартикуларној) употреби ових хормона. Међутим, не треба занемарити системски ефекат ГЦС на организам, који се манифестује чак и када се користе локално, ау неким случајевима је прилично изражен.

Скелет, који је циљни орган за ГЦС, најчешће је погођен. Клинички, ГЦС-индуковани метаболизам калцијума се манифестује остеопенијом, ОП, асептичном некрозом кости, хиперпаратироидизмом, миопатијом, калцификацијом ткива и другим поремећајима.

Раздвајање процеса формирања и ресорпције костију, ГЦС узрокује брз губитак коштане масе, директно инхибирајући формирање кости и тиме смањујући синтезу главних компоненти матрице, укључујући колаген и протеогликане. Поремећаји хомеостазе калцијума и фосфора су међу најчешћим посљедицама ГЦС терапије. Потоњи изазван поремећај метаболизма калцијум-фосфор је повезан и са директним дејством лекова на ткива и органе, и са поремећајем функција хормона који регулишу калцијум. Водећи елемент у овом патолошком процесу је сузбијање апсорпције калцијума и фосфора у цревима, повезано са поремећеним метаболизмом или физиолошким деловањем витамина Д. Смањење апсорпције калцијума у цревима као резултат инхибиције синтезе протеина за везивање калцијума одговорног за активни транспорт калцијума у интестинални зид, доводи до повећања излучивања калциј у урину, негативни калцијум и повећана ресорпција костију.

Недостатак секундарног калцијума доприноси развоју хиперпаратиреоидизма, који погоршава деминерализацију скелета и доводи до промена у органској матрици КТК и повећању губитка калцијума и фосфора у урину. Поред тога, ГЦС смањује излучивање полних хормона инхибицијом лучења гонадотропина хипофизе, као и директним негативним ефектима на производњу естрогена и тестостерона.

Према С. Бенвенути, МЛ Бранди (1999), утицај ГЦС на процесе диференцијације ћелија коштаног ткива зависи од коришћених доза, типа ГЦС, трајања употребе лека (излагања), специфичности. Тако је показано да је након интраартикуларне примене ГЦС забележено смањење нивоа пиридинолина и деоксипиридинолина.

[50], [51], [52], [53]

Метаболизам витамина Д

Метаболити витамина Д се специфично везују за рецепторе са високим афинитетом на рецепторским местима и појављују се у ћелијским језграма ткива и циљних органа (кости, црева, ендокрине жлезде, итд.). Експерименти ин виво су показале да л, 25- (ОХ) ₂ Д анд 25- (ОХ) Д везују за изоловане коштане ћелије и кости хомогенатима. Студије које су користиле радиоактивно обележени витамин Д показале су да је потоње локализовано у остеобластима, остеоцитима и хондроцитима. Витамин Д изазива и минерализацију и ресорпцију кости, тако да се у садашњем тренутку, својим дејством на кост, сматра као стероидни хормон системског деловања. Осим тога, доказан је утицај витамина Д на синтезу колагена и протеогликана, што доводи до додатног дејства на процес формирања костију. Механизам деловања витамина Д повезан је и са повећаним транспортом калцијума и фосфора у цревима, реапсорпцијом калцијума у бубрезима, тако да је хиповитаминоза Д праћена значајном деминерализацијом коштаног ткива. Истовремено, широки остеоидни слојеви се налазе у узорцима биопсије због недовољне калцификације. Хронични недостатак витамина Д доводи до остеомалације, која може да отежава остеопорозу. Прогресивна хипоминерализација кости нарушава биомеханичке особине кости и повећава ризик од фрактура. Вишак витамина Д доводи до повећане ресорпције кости. Познато је да тровање витамином Д прати хиперкалцемија, хиперфосфатемија, хиперкалциурија и хиперфосфатеурија.

Витамин Д делује на ресорпцију кости у комбинацији са ПТХ, ау експериментима на животињама иу клиничким посматрањима, откривено је постојање реципрочне везе између њих: 1.25 (ОХ) ₂ Д ₃ контролише секрецију и синтезу ПТХ (стимуланс за повећање његове секреције) служи за смањење нивоа калцијума у крви), а ПТХ је главни хормонски фактор који регулише синтезу реналне И-а-хидроксилазе. Појава секундарног хиперпаратиреоидизма у присуству недостатка витамина Д може се објаснити овом интеракцијом.

Синтеза и метаболизам витамина Д у организму је подложна инклузивним ефектима услед следећих фактора:

• Недостатак естрогена (смањењем нивоа калцитонина, који има способност да индиректно стимулише формирање 1,25- (ОХ), Д ₃, као и ниво активности 1-а-хидроксилазе у бубрезима).
• С годинама се смањује способност коже да формира витамин Д (до 70 година - више од 2 пута).
• Инволутивне промене у бубрезима (нефросклероза) доводе до смањења активности ензимских система укључених у метаболизам витамина Д.
• Смањење броја рецептора за калцитриол у цревима са старењем.

Смањење формације калцитриола на основу повратне информације доводи до повећања синтезе ПТХ. С друге стране, вишак потоњег повећава ресорпцију кости и доводи до његовог разлагања.

Тако је недостатак витамина Д један од водећих фактора у развоју готово свих облика остеопорозе.

Последњих година постоје докази да је витамин Д укључен у метаболизам не само кости, већ и хрскавице. Стимулише синтезу протеогликанских хондроцита, модулира активност металопротеиназа укључених у уништавање хрскавице. На пример, смањење нивоа 24,25- и 1,25-витамина Д повезано је са повећањем активности металопротеиназа, а нормални ниво смањује активност ових ензима ин витро. Према томе, смањење нивоа витамина Д може повећати производњу деструктивних ензима и смањити синтезу протеогликана матрикса, што доводи до губитка ткива хрскавице. Такође треба нагласити да у раној фази остеоартритиса, метаболички поремећаји хрскавице зависни од витамина Д могу бити праћени ремоделирањем и задебљањем субхондралног коштаног ткива. Ово узрокује смањење капацитета амортизације субхондралне кости и убрзање дегенеративних промјена у хрскавици.

У новијим студијама показано је да је код пацијената са гонартрозом смањење уноса витамина Д са храном и низак ниво витамина Д у серуму 25 пута повезано са 3-струким повећањем ризика од прогресије радиолошких промена у зглобовима колена, 3-струко повећање ризика за настанак ПФ и 2 - вишеструки - губитак ткива хрскавице (судећи по сужењу интерартикуларног јаза). Старије жене са ниским нивоом 25-витамина Д у серуму има 3-струко повећање учесталости коксартрозе (судећи по сужењу интер-артикуларног простора, али не и формирања ОП-а) у поређењу са женама са нормалним нивоом витамина Д. Сугерисано је да су губитак кости и дегенеративне промене у кичми патогенетски повезани процеси који имају општу тенденцију ка прогресији са годинама. Верује се да недостатак калцијума и витамина Д доводи до повећања синтезе ПТХ, што опет изазива прекомерно таложење калцијума у зглобној хрскавици.

Препоруке Америчке академије наука о стопи адекватног уноса витамина Д у различитим старосним групама, потреба да се повећа дневни унос витамина Д до 400 ИУ (за мушкарце) и 600 ИУ (за жене) у старосним групама 51 година - 70 година и старији су важни за превенцију не само остеопороза, већ и остеоартритис.

Препоруке за унос витамина Д (Холицк МФ, 1998)

Аге	1997 Препорука МЕ (мцг / дан)	Максимална доза МЕ (µг / дан)
0-6 месеци	200 (5) \ т	1000 (25) \ т
6-12 месеци	200 (5) \ т	1000 (25) \ т
1 година-18 година	200 (5) \ т	2000 (50)
19 година - 50 година	200 (5) \ т	2000 (50)
51 година - 70 година	400 (10)	2000 (50)
> 71 година	600 (15)	2000 (50)
Прегнанци	200 (5) \ т	2000 (50)
Лацтатион	200 (5) \ т	2000 (50)

У клиничкој пракси користе се претежно синтетички деривати витамина Д - калцитриол и алфакалцидол, који су се појавили на украјинском тржишту, а други се сматра најперспективнијим лијеком у овој групи (пацијенти добро толеришу, случајеви хиперкалцемије и хиперкалциурије су ретки).

Калцитриол се директно веже за рецепторе црева до витамина Д, стога има више локалног ефекта, доприносећи апсорпцији калцијума у цревима, и не утиче значајно на синтезу ПТХ.

Алфацалпидол, за разлику од калцитриола, прво пролази кроз трансформацију у јетри да формира активни метаболит 1,25 (ОХ) ₂ Д, стога су његови ефекти на синтезу ПТХ и апсорпцију калцијума упоредиви, што указује на више физиолошки ефекат. Дневне дозе лека су 0.25-0.5 μг за превенцију остеопорозе индуковане са ГЦС и 0.75-1 μг за поуздано установљену остеопорозу.

Калцијум-Д3 Ницомед, ефикасан комбиновани лек, садржи 500 мг елементарног калцијума и 200 ИУ витамина Д у једној таблети.Узимање 1 или 2 таблете овог лека (у зависности од прехрамбених навика, старости и нивоа физичке активности) у потпуности покрива препоручене дневне потребе за овим лековима. Супстанце и апсолутно сигурне, чак и при дуготрајној употреби.

Имунолошки аспекти остеоартритиса

Тренутно, суштинска улога медијатора имуног система (цитокини и фактори раста) у локалној регулацији ремоделирања ЦТЦс је несумњива. Сматра се да поремећаји у систему имунолошких медијатора играју важну улогу у патогенези секундарне остеопорозе на позадини ОЦР-а.

Поседујући сличне морфолошке особине са неким линијама стромалних ћелија коштане сржи, остеобласти могу да синтетишу цитокине (ЦСФ, интерлеукине). Ово последње подразумева учешће остеобласта како у процесу ремоделирања коштаног ткива, тако иу миелопоези. Пошто остеокласти потичу од јединица хематопоетске гранулоцитно-макрофагне колоније (ЦФУ), које су прекурсори моноцита / макрофага, рани стадији хематопоезе и остеокластогенезе су регулисани на сличан начин. Цитокини учествују у развоју остеокласта, који истовремено играју водећу улогу у регулацији локалних и системских инфламаторних реакција код различитих болести код људи - ИЛ-1, ИЛ-3, ИЛ-6, ИЛ-11, пуни назив, фактори стимулације колоније гранулоцита-макрофага (ГМ) -КСФ). Такође је важно да је дејство цитокина са остеокластогеним (ИЛ-6 и ИЛ-11) и остеобластогеним (ЛИФ) особинама посредовано сличним молекуларним механизмима, наиме модулацијом гликопротеина 130 (ГП-130) који је укључен у пренос сигнала активације посредованог цитокином циљне ћелије. Важно је напоменути да естрогени потискују и 1,25 (ОХ) ₂ Д ₃ и ПТХ појачавају експресију ГП-130 у коштане сржи. Сходно томе, промене у нивоима хормона (укључујући и позадинску реакцију акутне фазе повезане са аутоимуним упалама у ОЦР) могу утицати на осетљивост остеокластних и остеобластних прекурсора на ефекте цитокина укључених у ремоделирање кости.

[54], [55], [56], [57], [58], [59], [60], [61], [62], [63], [64]