Септични шок у гинекологији

Једна од најозбиљнијих компликација гнојних-септичких процеса било које локализације је септични (или бактеријски-токсични) шок. Септични шок је посебна реакција тела, манифестована у развоју тешких системских поремећаја повезаних са повредом адекватне перфузије ткива, која долази као одговор на увођење микроорганизама или њихових токсина.

По први пут описати овај патолошки процес 1956. Студдифорд и Даглас. Према учесталости појаве, бактеријски-токсични шок је на трећем месту након хеморагијског и срчаног шока, а на леталу - на првом. Са септичким шоком, 20 до 80% пацијената умире.

Септиц (бактеријске, ендотоксични, инфективни и токсични) шок може развити у свакој фази Супуративни болести, али чешће се развија у наредном погоршање процеса гнојних или у време операције, као и на било ком тренутку у пацијената са сепсом.

Инциденција шока код пацијената са сепсом је 19%.

Треба имати у виду да се код гинеколошких пацијената са гнојним органима у карлици јавља се много чешће септични шок (мање од 1%, док је у осамдесетим, ова компликација је примећена код 6,7% пацијената).

Шок драматично повећава ток болести и често је непосредан узрок смрти пацијената. Смртност пацијената са септичним шоком достигне 62,1%.

У гинеколошкој пракси, септични шок компликује инфициране изванболничке абортусе, ограничени и дифузни перитонитис, инфекција ране. Као што је познато, последњих деценија учесталост густо-септичких болести трудних и гинеколошких пацијената стално расте. Овај тренд може се објаснити многим узрочним факторима:

• промена у природи микрофлора, појаву антибактеријских отпорних и чак и антибиотских зависних облика микроорганизама;
• промена у ћелијском и хуморалном имунитету многих жена због широко распрострањене употребе антибиотика, кортикостероида и цитостатике;
• повећана алергија пацијената;
• широко увођење у гинеколошку праксу метода дијагнозе и терапије повезаних са уласком у утеринску шупљину.

Уз повећање густо-септичких болести, практични лекар се све више суочава са септичним шоком, овом запањујућом патологијом која представља смртну претњу животу пацијента.

Септични шок у породилишту се тренутно среће много чешће. Међутим, и даље је један од водећих места у структури морталитета мајки у земљама у развоју, због различитих разлога, пре свега са фреквенцијом септичке абортуса и након порођаја ендометритиса смртности мајки из компликација абортуса у Африци је 110 на 100 хиљаду живорођених. У развијеним земљама, инциденција септичких компликација је знатно мања, а за поједине нологије се може разликовати стотинама пута. На пример, у САД, смртност мајке из компликованог абортуса износи 0,6 на 100 000 живорођених. Учесталост ендометритиса након спонтане испоруке је просечно 2-5%, после царског реза - 10-30%. За сепса и септични шок у акушерству прати нижу стопу смртности од осталих категорија пацијената (аку - 0-28%, нон-прегнант - 20-50%). Ово је због чињенице да су пацијенти са акушерским шоком обично млађи него код других врста шока. Они су мање оптерећени преморбидне позадином, примарно место инфекције се налази у карлици - подручје доступно за дијагностичке и хируршке процедуре, микрофлора је осетљив на антибиотике широког спектра деловања.

Последњих година домаћи и страни истраживачи су јасно формулисали основне принципе дијагнозе и интензивне терапије сепсе и септичког шока.

ИЦД-10 код

• О08.0 Инфекција гениталног тракта и карличних органа узрокованих абортусом, ванмамерном и моларном трудноћом
• А08.3 Шок изазван абортусом, ектопичком и моларном трудноћом
• О41.1 Инфекција амнијске шупљине и мембране
• О75.1 Мајчин шок током испоруке или након порођаја и испоруке
• А.85 Постпартална сепса
• О.86 Друге постпарталне инфекције
• 086.0 Инфекција хируршке обструктивне ране
  • О86.1 Друге инфекције гениталног тракта након порођаја
  • О86.2 Инфекција уринарног тракта након порођаја
  • О86.3 Друге инфекције урогениталног тракта након порођаја
  • О86.4 Хипертермија непознатог порекла која се појавила након испоруке
  • О86.8 Остала специфична постпартална инфекција
  • О88.3 Обстетрична пемијска и септичка емболија

Шта узрокује септични шок?

Главне жариште инфекције са септичким шоком у породилишту - материца са компликованим абортусом и постнаталним ендометритисом, млечне жлезде са маститисом, постоперативна рана са суппуратионом. Најзначајнији фактори ризика за развој септичког шока укључују многе факторе:

• Низак социо-економски статус.
• Статус имунодефицијенције.
• Хронични жариште инфекције (урогенитални тракт).
• Диабетес меллитус.
• Оперативне интервенције (царски рез).
• Инфекција стечена у заједници са абортусом.
• Превремено рођење.
• Губитак крви, хеморагични шок (плацента превиа, плацентал абруптион).
• Интраутеринска манипулација.
• Анемија.
• Прееклампсија и еклампсија.

Главни узрочници сепсе и септични шок у акушерству укључују Есцхерицхиа цоли, Бацтероидес спп, Цлостридиум спп, Клебсиелла спп, Псеудомонас аеругиноса, Стрептоцоццус пиогенес, Стапхилоцоццус ауреус, Стрептоцоццус агалацтиае, Пептострептоцоццус спп, Пептоцоццус спп, Ентероцоццус спп, Листериа моноцитогенес, Ентеробацтер спп, Протеус спп различите врсте гљива.

Септични абортус

Инфекција се најчешће јавља на растући начин током периода абортуса или постабортије. Мање често примећује примарну инфекцију мембрана (амнионитис, хорионитис) са накнадним прекидом трудноће. Етиолошки агенси инфективних абортуса компликације спектра готово као да у запаљенских болести мале карлице органа Типичан полимикробне са предоминацију аеробно-анаеробна мицробиал асоцијације вагиналну микрофлору.

Главни патогени Ентеробацтериа (Е. Море Цоли), Грам-позитивне коке (Стрептоцоццус пиогенес, Ентероцоццус спп, С. Ауреус, итд) и аспорогеноус анаероба (Бацтероид.ес спп, Пептуцоццус спп, Пептострептоцоццус спп). У неким случајевима (посебно када је кривично абортус) агенс може бити Цлостридиум пеијхнгенс.

Постпартални ендометритис карактерише нагомилани пут инфекције од вагине и грлића материце, полимикробне етиологије постпарталног ендометритиса. У огромној већини посматрања (80-90%), то су удружења аеробних и анаеробних условно патогених микроорганизама који улазе у нормалу микрофлоре гениталног тракта код жена. Најчешће, патогени су ентеробактерије и ентерококи, а обавезни анаероби су бактерииди.

• Факултативне анаеробне бактерије: Ентеробацтериацеае Е цоли (17-37%), мање Протеус спп, Клебсиелла спп, Ентеробацтер спп, Ентероцоццус фаецалис (37-52%)
• Обавезни анаероби: Бацтероидес фрагилис (40-96%), често често Фусобацтериум спп, Пептоцоццус спп, Пептострептоцоццус спп
• Стрептоцоццус пиогенес, Стапхилоцоццус спп (С. Ауреус 3-7%) и други ретко се детектују.

Како се развија септични шок?

Патогенеза септични шок у акушерству суштини не разликује од главним фазама септички шок било које друге етиологије. Међутим, одређени број фактора може убрзати формирање ПНС у развоју сепсе и септичног шока у акушерству. Већ по себи, развој трудноће прати и инфламаторни одговор на инвазију трофобласта. Током трудноће, повећаног броја леукоцита, нивои проинфламаторних цитокина, концентрација фактора коагулације (фибриноген, Фактор ВИИИ), ниво Д-димера, Ц-реактивни протеин активира систем комплемента, смањену активност фибринолитичке система, ниво протеина Ц и С, хемоглобина и црвених крвних зрнаца . Ендотелијална функција судова се мења у смјеру повећања пропустљивости.

Са компликованим током трудноће, на примјер, са гестозом, те промјене напредују и развијају тзв. Инфламаторни одговор мајке као варијанта ССРМ. Леукоцитозу, стаб схифт повећање медијатора септични шок, промена коагулације, функција оштећеног органа у тешке прееклампсије и еклампсије може значајно угрозити правовремену дијагностику сепсе. Најчешће се среће у ситуацијама када се пацијенту даје дуготрајна вентилација. Због тога се за превенцију сепсе са продуженом вентилацијом за озбиљну гестозу и еклампсију користи антибиотска терапија.

За нормалан развој трудноће потребна је и одређена имуносупресија. Од велике важности је иницијална инфекција урогениталног тракта. Ове промене доприносе развоју и напредовању инфективног процеса и значајно ометају правовремену дијагнозу сепсе, нарочито у постпартумном периоду.

Симптоми септичког шока

Да би се дијагностиковала септични шок, неопходно је узети у обзир клиничку слику:

• повећана телесна температура,
• кратка даха,
• тахикардија,
• повећање и болешћу материце,
• гнојни излив из вагине,
• гнојни излив из материце,
• крварење.

Дијагноза септичког шока

• Број леукоцита и формула леукоцита (леукоцитоза, промена бола).
• Ц-реактивни протеин (повећан).
• Процалцитонин тест (повећан)

Да би проценили НОН, неопходно је одредити:

• хемоглобин, еритроцити (смањење),
• број тромбоцита, АПТТ, ИНР, фибриноген, Д-димер ниво (знаци ИЦЕ),
• билирубин, АЦТ, АЈИТ, АП (повећање),
• урее, креатинин у плазми (повећање),
• електролити (поремећаји електролита),
• концентрација глукозе у крви (хипо- или хипергликемија),
• гасови у крви (п02, пЦО2),
• ЦБС (метаболичка ацидоза)

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Инструментално истраживање

Ултразвук карличних органа омогућава утврђивање присуства формација у малој карлици, да процени величину материце и присуство страних инцлусионс у својој шупљини.

ЦТ или МРИ могу открити септични тромбофлебитис карциномних вена, апсцеса мале карлице, тромбозу венске јајне вене.

Радиографија плућа може открити знаке АРДС. Бактериолошке студије се користе у циљу етиотропског третмана сетве из одвајајуће материце, радне ране, крви и урина. За адекватан избор тактике лечења, изузетно је важно благовремено приметити знаке сепсе, ПОН и септичког шока у складу са општеприхваћеним критеријумима.

Љекар који се појави треба узнемиравати због нејасно објашњавајућих повреда функције појединих органа и система, посебно у постпартуму или постоперативном периоду. На клиничку тежину инфламаторне реакције може утицати спровођење превентивне терапије антибиотиком, терапијом инфузијом и аналгезијом трудноће или царског реза. Стога, често једини симптом генерализације септичког процеса и развоја ПНС-а може бити кршење свести или прогресивно оштећење функције јетре, бубрега, плућа,

Лечење септичког шока

Интензивна терапија сепсе и септичног шока у породилишту практично се не разликује од опште прихваћених принципа лечења ове патологије. Због тога, веома мали број суђења и смернице праксе, висок ниво доказа за лечење септички шок је у гинекологији фокус је на превенцију и адекватну процену његовог обављања абортуса и постпорођајне ендометритиса.

Септични абортус

Манипулација:

• Куретажа утералне шупљине за уклањање заражених остатака феталног јајета, испирање утеруса антисептичним раствором.

Антибиотичка терапија:

Тренутно је превентивна употреба антибактеријских лекова током абортуса обавезна.

Када се открије септични абортус, користе се сљедеће шеме:

• амоксицилин + клавуланска киселина 1,2 г интравенски 3-4 пута дневно,
• тикарцилин + клавуланска киселина 3,2 г интравенски 4 пута дневно,
• карбапенемима (на примјер, имипенем + циластатин или меропенемом) за 0,5 г интравенски 4 пута дневно.

Алтернативне шеме:

• цефалоспорини генерација ИИ-ИИИ (1,5 г цефуроксим интравенозно 3 пута дневно, цефтриаксон 2.0г интравенски једном дневно 1) и метронидазол 500 мг интравенозно 3 пута дневно,
• клиндамицин 900 мг интравенски 3 пута дневно и гентамицин 5-6 мг / кг интравенски или интрамускуларно за једну примену,
• офлокацин 400 мг интравенски два пута дневно и метронидазол 500 мг интравенски 3 пута дневно.

Када се открије Ц, у великим дозама се прописују препарати пеницилина - 10-20 милиона јединица дневно.

Постпартални и постоперативни ендометритис

Током царског реза у сврху профилаксе, приказана је једна интраоперативна (након спајања стомачних жица) примена једне терапијске дозе антибиотика широког спектра:

• генерација цефалоспорина И-ИИ (цефазолин, цефуроксим),
• аминопеницилини и инхибитори бета-лактамазе (ампицилин + сулбактам, амоксицилин + клавуланска киселина).

Превентивна администрација смањује ризик од заразних компликација након порођаја за 60-70%.

Са постпартумом и постоперативним ендометритисом, након уклањања садржаја материце и прања материце антисептичним раствором, користе се следећи режими антибиотике:

• амоксицилин + клавуланска киселина 1,2 г интравенски 3-4 пута дневно,
• цефалоспорини генерација ИИ-ИИИ (1,5 г цефуроксим интравенски 3 пута дневно, за цефтриаксон од 2.0 г 1- интравенски једном дневно) и метронидазол 500 мг интравенски 3 пута дневно,
• клиндамицин 900 мг интравенски 3 пута дневно и гентамицин 5-6 мг / кг интравенозно или интрамускуларно за једну примену.

Са неефикасности пражњења материце наноса прање средство за дезинфекцију и антибиотика прописивања поставити питање уклањања материце заједно са цевима што је пресудно за исход.

Ако је извор септе суппуративни маститис, суппурација постоперативне ране, онда се показује широко отварање апсцеса, његово пражњење и дренажа.

У другим аспектима, након уклањања главног фокуса инфекције, интензивна терапија септичког шока у акушерству придржава се принципа домаћих и страних истраживача за лечење и сепсе и септичног шока уопште.