Симптоми примарног хипералдостеронизма

Клиничке карактеристике примарног хипералдостеронизма састоје се од тешког електролитског дисбаланса, бубрежне дисфункције и артеријске хипертензије. Уз општу и мишићну слабост, која је често први разлог за тражење медицинске помоћи, пацијенте муче главобоље, жеђ и повећано, углавном ноћно, мокрење. Промене у нивоима калијума и магнезијума повећавају неуромускуларну ексцитабилност и изазивају периодичне нападе различитог интензитета. Карактеристични су парестезије у различитим мишићним групама, трзање мишића лица, позитивни Хвостекови и Трусоови симптоми.

Метаболизам калцијума обично није погођен. Јављају се периодични напади тешке мишићне слабости, све до потпуне имобилизације доњих екстремитета (псеудопаразила) који трају од неколико сати до неколико дана. Један од индиректних симптома који имају дијагностичку вредност је значајно повећање електричног потенцијала у дебелом цреву. Већина симптома хипералдостеронизма (искључујући хипертензију) је неспецифична и одређена је хипокалемијом и алкалозом.

Табела сумира главне симптоме хипералдостеронизма (Е. Глаз, на основу Конових радова, 1971). Вреди напоменути асимптоматски ток болести код 6% пацијената и хипокалемија код 100%. Истовремено, тренутно су познати нормокалемијски облици примарног хипералдостеронизма. Такође су пријављене казуистичке нормотензивне варијанте болести, које задржавају све остале карактеристике типичног примарног хипералдостеронизма. Најважнији, а у раним фазама често и једини симптом, је артеријска хипертензија. Доминантна у клиничкој слици дуги низ година, она може маскирати знаке хипералдостеронизма. Постојање хипертензије са ниским нивоом ренина (10-20% свих пацијената са хипертензијом) посебно компликује препознавање примарног хипералдостеронизма. Хипертензија може бити стабилна или комбинована са пароксизмима. Њен ниво расте са трајањем и тежином болести, али се малигни ток примећује ретко. Хипертензија не реагује на ортостатско оптерећење, а током Валсалвиног теста њен ниво код примарног хипералдостеронизму се не повећава, за разлику од хипертензије других етиологија. Увођење спиронолактона (верошпирон, алдактон) у дневној дози од 400 мг током 10-15 дана смањује хипертензију истовремено са нормализацијом нивоа калијума. Ово последње се јавља само код пацијената са примарним хипералдостеронизмом. Одсуство овог ефекта доводи у сумњу дијагнозу примарног хипералдостеронизма, искључујући оне пацијенте који имају изражену атеросклерозу. Половина пацијената има ретинопатију, али је њен ток бенигни, по правилу, без знакова пролиферације, дегенерације и хеморагије. Хипертензија леве коморе и знаци њеног преоптерећења на ЕКГ-у се примећују у већини случајева. Међутим, кардиоваскуларна инсуфицијенција није карактеристична за примарни хипералдостеронизам. Озбиљне васкуларне промене се јављају само када дијагноза није дуго постављена. Иако хипокалемија и хипокалијемијска алкалоза леже у основи многих симптома примарног хипералдостеронизма, ниво калијума у крви може да флуктуира, па је потребно поновити анализу. Његов садржај се повећава, па чак и нормализује уз дуготрајну дијету са ниским садржајем соли и употребу спиронолактона. Хипернатремија је много мање карактеристична од хипокалемије, иако је метаболизам натријума и његов садржај у ћелијама повећан.

Симптоми примарног хипералдостеронизма (Конов синдром)

Симптоми	Учесталост, %	Симптоми	Учесталост, %
Хипертензија	100	Хипернатремија	65
Хипокалемија	100	Смањена толеранција на глукозу	60
Хипохлоремична алкалоза	100
Повећан ниво алдостерона	100	Главобоље	51
Низак ниво ренина	100	Ретинопатија	50
Протеинурија	85	Жеђ	46
Хипостенурија отпорна на вазопресин	80	Парестезија	24
		Периодична парализа	21
Поремећај оксидације урина	80	Тетанија	21
ЕКГ промене	80	Општа слабост	19
Повишен ниво калијума у урину	75	Бол у мишићима	10
Слабост мишића	73	Асимптоматски облици	6
Ноћна полиурија	72	Едем	3

Одсуство изражене и стабилне хипернатремије повезано је са смањењем осетљивости бубрежних тубула на ефекат алдостерона који задржава натријум са повећаном секрецијом и излучивањем калијума.

Међутим, ова рефрактерност се не протеже на механизам катјонске размене пљувачних, знојних жлезда и цревне слузокоже. Калијум се излучује углавном путем бубрега, а у мањој мери путем зноја, пљувачке и гастроинтестиналног тракта. Овај губитак (70% интрацелуларних резерви) смањује ниво калијума не само у плазми, већ и у еритроцитима, у глатким и попречно-пругастим мишићним ћелијама. Његово излучивање урином које прелази 40 mEq/24 h побуђује сумњу на примарни хипералдостеронизам. Треба напоменути да пацијенти нису у стању да задрже калијум у организму, његов унос је неефикасан, а исхрана богата натријумом убрзава излучивање калијума и погоршава клиничке симптоме. Напротив, исхрана осиромашена натријумом ограничава излучивање калијума, његов ниво у крви значајно расте. Хипокалијемијско оштећење бубрежног тубуларног епитела на позадини опште хипокалијемијске алкалозе ремети низ бубрежних функција, пре свега механизме оксидације и концентрације урина. „Калопенични бубрег“ је неосетљив на ендогени (и егзогени) вазопресин, чији се ниво повећава компензаторно и у вези са високом осмоларношћу плазме. Пацијенти развијају благу, периодичну протеинурију, полиурију, ноктурију, хипоизостенурију са релативном густином појединачних порција урина од 1008-1012.

Примећује се рефрактерност на примену вазопресина. Реакција урина је често алкална. У почетним фазама болести, оштећење бубрега може бити благо. Карактеристична је полидипсија, која има сложену генезу: компензаторну - као одговор на полиурију, централну - као резултат дејства ниског нивоа калијума на центар за жеђ и рефлекторну - као одговор на задржавање натријума у ћелијама. Едем није карактеристичан за примарни хипералдостеронизам, јер полиурија и акумулација натријума унутар ћелија, а не у интерстицијуму, не доприносе задржавању течности у међућелијским просторима. Уз то, повећање интраваскуларног волумена и његова непроменљивост при примени изотоничног физиолошког раствора, па чак и албумина, специфични су за примарни хипералдостеронизам. Стабилна хиперволемија у комбинацији са високом осмоларитетом плазме сузбија АРП. Хистохемијске студије откривају нестанак гранулација ренина у секреторним ћелијама вас еференса, смањење активности ренина у бубрежним хомогенатима и у биопсији бубрега пацијената. Низак, нестимулисан ARP је кардинални симптом примарног хипералдостеронизма код алдостерома. Нивои секреције и екскреције алдостерона значајно варирају код пацијената са примарним хипералдостеронизмом, али у већини случајева су повишени, а садржај глукокортикоида и андрогена је нормалан. Ниво алдостерона и његовог непосредног прекурсора, 18-хидроксикортикостерона, је виши код алдостерома, а нижи код хиперпластичних варијанти примарног хипералдостеронизма.

Дуготрајна хипокалемија може изазвати постепено смањење секреције алдостерона. За разлику од здравих особа, његов ниво парадоксално опада ортостатским оптерећењем (4-часовна шетња) и терапијом спиронолактоном. Потоњи блокирају синтезу алдостерона у тумору. У постоперативним студијама код пацијената који су дуго примали верошпирон, уклоњено ткиво које производи алдостерон не реагује на додавање ангиотензина II и АЦТХ. Познати су случајеви да алдостерон производи 18-хидроксикортикостерон уместо алдостерона. Није искључена могућност развоја примарног хипералдостеронизма услед повећане производње других минералокортикоида: кортикостерона, ДОЦ-а, 18-хидроксикортикостерона или још увек непознатих стероида. Тежина примарног хипералдостеронизма одређена је интензитетом метаболичких поремећаја, њиховим трајањем и развојем васкуларних компликација. Генерално, болест карактерише релативно бенигни ток.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]