Сопор и кома

Сопор и кома - ослабљена свијест због дисфункције оба хемисфера мозга или узлазног активирајућег ретикуларног система. Сопор је стање ареактивности из којег пацијент може да се повуче само кратко време интензивном рестимулацијом. Кома је стање ареактивности из које пацијент не може бити уклоњен стимулацијом. Узроци могу бити локални органски и функционални мождани (често метаболички). Дијагноза се заснива на клиничким подацима; лабораторијски тестови и неуро-снимање су потребни да би се одредио узрок. Лечење је хитна стабилизација стања и циљани ефекат на узрок. Са продуженим ступором или комом, потпорна терапија укључује пасивне покрете у опсегу покрета у свим зглобовима, ентералну исхрану и превенцију спавања. Прогноза зависи од узрока.

Стање будности захтева пуноправан рад мождане хемисфере и механизме узлазног активирајућег ретикуларног система (ВАРС) - широку мрежу нуклеарних веза у горњем делу моста, средњег и постериорног дела интерстицијалног мозга.

[1]

Шта узрокује кварење и коме?

Разни органски и функционални поремећаји у раду централног нервног система доводе до сопора или коме. Депресија свијести настаје због дисфункције ВАРС-а или обје хемисфере мозга; пораз једне хемисфере мозга доводи до развоја тешког неуролошког дефицита, али не и коме. Са погоршањем лезије, кома се претвара у кому, а кома доводи до смрти мозга. Међу осталим облицима поремећаја свијести су делиријум (често карактерисан агитацијом, а не инхибицијом), синкопом и конвулзивним нападима; у последња два случаја губитак свести је краткотрајан.

Органске лезије доводе до развоја подора или кома директним механичким разарањем ВАРС или индиректно кроз масени ефекат (компресија, померање) и / или едем. Једнострана масивна фокална лезија хемисфере (на пример, церебрални инфаркт у сливу леве средње мождане артерије) не ремети свест, ако супротна хемисфера није угрожена или буја. Срчани удари горњег дијела трупа у складу с волуменом лезије дају различите ступњеве ступора или коме.

Чести узроци Сопора и Цома

Разлози	Примери
Структурне повреде	Пукнуће анеуризме и субарахноидно крварење Тумор мозга у мозгу Трауматска повреда мозга (модрице, сузе, ломљење мождане супстанце, епидурални или субдурални хематом) Хидроцепхалус (акутни) Инфаркт или крварење у горњем делу можданог стабла
Дифузни поремећаји	Васкулитис са учешћем ЦНС-а Препарати и токсини (на пример, барбитурати, угљен моноксид, етил алкохол, метил алкохол, опиоиди) Хипотермија Инфекције (менингитис, енцефалитис, сепса) \ т Поремећаји метаболизма (на пример, дијабетичка кетоацидоза, хепатична кома, хипогликемија, хипонатремија, хипоксија, уремија)

Хипоксија и церебрална исхемија су често укључени у патогенезу сопора и коме. Ментални поремећаји (на пример, мутизам) могу опонашати поремећаје свести, али се обично разликују од правог ступора или коме током физичког и неуролошког прегледа.

Синдроми клинови. Након детињства, лобања је тврда, тако да интракранијалне масовне формације или едем мозга доводе до повећања интракранијалног притиска, који је препун протрузије можданог ткива кроз природне отворе кости лобање или дуре.

Са транстенторијалном инсерцијом (која укључује куку са парахипокампалном гирусом), темпорални режањ се испупчује изван ивице шатора малог мозга (структура налик шатору на којој обично лежи темпорални режањ). Кука - средња ивица избоченог режња - притиска на диенцефалон и горњи део трупа, узрокујући исхемију и инфаркт ткива које су део ВАРС-а. Уметање оба темпорална режња (централна инсерција) је обично повезано са билатералним волуметријским масама или дифузним едемом и изазива симетричну компресију средњег мозга и трупа.

Учешће церебралних тонзила је повезано са инфра- или супратенторијалним (рјеђе) волуметријским формацијама. Тонзиле церебелума, када се убаце у велики окципитални форамен, стисну мождану стаблу и блокирају струју цереброспиналне течности, изазивајући акутни хидроцефалус. Вклиненииа и испод параде, ау великим окципиталним фораменима угрожавају живот пацијента.

Код латералне дислокације, цингулате гирус продире испод великог српова мозга.

Симптоми коме и ступор

Поновљени болни стимулуси не могу пробудити коматозне пацијенте, а пацијенти који су у ступору остају само на кратко. У позадини коме, само примитивни покрети рефлекса (на пример, појава обољења и декортикације) изазивају стимулацију.

[2], [3], [4],

Дијагноза кома и ступор

Дијагнозу и стабилизацију треба вршити истовремено. Пре свега, неопходно је обезбедити проходност дисајних путева, нормализовати функцију дисања и циркулацију крви. Код ретких респираторних покрета или ниског О ₂ засићења (према критеријумима пулсне оксиметрије или састава гаса артеријске крви), индицирана је интубација. Потребна је корекција хипотензије. Одредите садржај глукозе у периферној крви. Са ниским нивоом глукозе, 100 мг тиамина се убризгава интрамускуларно (да би се спречио развој Верницкеове енцефалопатије) и 50 мл 50% глукозе. Ако се сумња на предозирање опијатима, интравенозно се даје 2 мг налоксона. Са знаковима повреде радиографског искључења прелома, врат се стабилизује крутом ортопедском огрлицом.

Медијални део темпоралног режња је убачен кроз церебеларну усну. Уобичајени разлог је ипсилатерално окружење. Ипсилатерални нерв трећег пара (унилатерална експанзија и фиксација зенице, пареза очних мишића), стражња церебрална артерија (истоимена хемианопсија) и контралатерална педица мозга (ипсилатерална хемипареза) су пре свега компримовани. Тада се развија слика стискања средњег мозга и трупа, која се манифестује ослабљеном свешћу, патолошким дисањем, фиксацијом зенице у централном положају, губитком оцулоцефалних и окуларно-вестибуларних рефлекса (очи се не померају при ротацији главе и калоријском тесту), развоју симетричног пареза са поремећајем ригорозности. Појављује се Цусхингов рефлекс (артеријска хипертензија, посебно систолна и брадикардија). Померање оба темпорална режња (централни рез) обично је повезано са билатералном волуметријском формацијом и доводи до симетричне компресије средњег мозга и трупа са већ описаним симптомима.

Укљученост церебралних тонзила је последица инфра- или супратенторијалних (рјеђе) гломазних структура. Улазећи у велики окципитални отвор, тонзиле церебелума истискују мождану стаблу и блокирају струју ЦСФ-а развојем акутног хидроцефалуса. Симптоми укључују: летаргију, поспаност, главобољу, повраћање, менингизам, непријатне покрете очију, изненадни застој дисања и функцију срца.

Анамнеза Медицинске идентификационе наруквице, садржај торбе или новчаника могу садржати корисне информације (на примјер, документе, дроге). Рођаке, особље са значајном тржишном снагом, полиција треба да буде интервјуисана о околностима инцидента (на пример, конвулзије, главобоља, повраћање, повреде главе, лекови или дроге), да се сазна ситуација у којој је пацијент пронађен; паковање хране, алкохол, дроге, опојне и отровне материје треба прегледати и ускладиштити за хемијску анализу и као могући материјални доказ. Рођаци би требало да буду интервјуисани због недавних инфекција пацијената, менталних проблема и историје болести. Препоручљиво је да погледате медицинску документацију.

Објективно испитивање. Медицински преглед треба да буде фокусиран и ефикасан. Међу знаковима трауматске повреде мозга су параорбиталне хематоме ("ракунске очи", синоним за "симптом наочара"), модрице иза ушију (знак Баттлел), хематотимпанум, покретљивост горње вилице, нос и / или отоликвореиа. Модрице меких ткива главе и мале улазне рупе од метака су често суптилне. Неопходно је прегледати фундус ока за едем дискова оптичких живаца, крварења и ексудата. Пасивном флексијом врата (ако се докаже да нема повреде!), Може се одредити укоченост која указује на субарахноидно крварење или менингитис. Док се не искључи фрактура (према анамнези, физичком прегледу и рендгенском снимању), вратну кичму треба имобилизирати.

Повећана телесна температура или петехијски осип указују на присуство ЦНС инфекције. Трагови ињекција постављају питање предозирања лековима (на пример, опиоиди или инсулин). Језик уједа указује на грчевитост. Необичан мирис може указивати на тровање алкохолом.

Неуролошки преглед. Неуролошки преглед одређује да ли је мождано стабло оштећено или не и где се лезија налази у ЦНС-у. Стање свијести, ученици, покрети очију, дисање и моторна активност помажу у одређивању нивоа дисфункције ЦНС-а.

Покушавају се прво пробудити пацијенти вербалним командама, затим лаганом иритацијом и, на крају, болним подражајима (на пример, притискањем обрва, нокта или грудне кости). На скали Гласгов Цома, одговори на подражаје се оцјењују бројем бодова. Отварање очију, гримаса и намерно повлачење удова као одговор на болни подражај указују на релативно благи степен оштећења свести. Асиметрична локомоторна активност као одговор на иритацију бола указује на фокалне лезије мождане хемисфере.

Када сопор оде у кому, стимуланси боли изазивају само формирање стереотипних рефлексних положаја. Положај декортикације (флексија и адукција руку, истезање ногу) указује на оштећење мождане хемисфере, укључујући кортикоспиналне путеве, задржавајући мождано дебло. Децеребрална ригидност (врат, леђа, удови, стегнути чељусти) подразумева пораз горњих делова можданог стабла. Слаба парализа без покрета је манифестација тешке лезије дуж читаве нервне осе, што је најгора варијанта поремећаја покретљивости. Астериксис (тресавица која трепери) и мултифокални миоклонус прате метаболичке поремећаје, као што су уремија, отказивање јетре, хипоксија и интоксикација лековима. У случају мутизма, моторни одговор је одсутан, али тонус мишића и рефлекси су сачувани.

Приликом тенторијског убацивања померања темпоралног режња на прво место, стисне се ипсилатерални нерв трећег пара (једнострана експанзија и фиксација зенице, пареза очних мишића); стражња мождана артерија (истоимена хемианопсија) и супротна нога мозга (ипсилатерална хемипареза). Тада се развија слика компресије средњег мозга и трупа, манифестована ослабљеном свешћу, абнормалним дисањем, учвршћивањем зенице у централном положају, губитком оцулоцефалних и оцуловестибуларних рефлекса (очи се не померају када се ротира глава и калоричним тестом), развојем билатералне парезе са поремећајем ригор оркемије. Цусхингов рефлекс (артеријска хипертензија, посебно систолички и брадикардија). Симптоми стискања средњег мозга такође се манифестују централном имплантацијом.

Када су церебрални тонзили убачени, симптоми укључују летаргију, главобољу, повраћање, менингизам, некоњуговане покрете очију, изненадни застој дисања и срчану активност.

Офталмолошки преглед даје информације о раду можданог стабла. Студија обухвата зеничне рефлексе, анализу покрета очију, офталмоскопију (за едем дискова оптичких живаца и крварења), процену других неуро-офталмолошких знакова. Непокретност зјеница је рана манифестација органске лезије, а са метаболичком комом зенични рефлекси дуго остају нетакнути.

Ако нема покрета очију, провјерите оцулоцефални рефлекс техником "ока лутке": проматрајте покрете очију тијеком пасивних окрета главе пацијента с једне стране на другу. Нормално, особа у свијести покрета очију прати покрете главе. У случају повреде, ова техника се не може изводити док се не искључи фрактура вратне кичме. Ако је свест депресивна и мождана стабла није оштећена, онда када окрећете главу, поглед изгледа фиксиран на плафону. Поразом можданог стабла, очи се померају са главом, као да су фиксиране у утичницама.

У одсуству оцулоцефалног рефлекса, истражује се окуло-вестибуларни рефлекс (студија хладне калорије). Након потврђивања интегритета бубне опне, она се наводњава 30 с кроз спољни слушни канал леденом водом у количини од 10-40 мл, користећи шприц и мекани катетер. Као одговор на пацијента који је свестан (на пример, код психогене коме), очне јабучице се скрећу на страну где се убризгава вода, а нистагмус куца у супротном смеру. У коми, при чему се чувају функције дебла, оба ока се такође повлаче у страну иритације, али без нистагмуса. Са органским оштећењем дебла или дубоком метаболичком комом, нема реакције или је непријатељски.

Природа дисања. Дисфункција обе хемисфере или диенцефалон се манифестује периодичним цикличним дисањем (Цхеине-Стокес или Био); дисфункција средњег или горњег дијела моста је праћена централном неурогеном хипервентилацијом са респираторном брзином већом од 40 у 1 мин. Оштећење понса или медулле облонгата обично доводи до дугих дубоких удисаја (апнеастично дисање), често прелазећи у апнеју.

Ресеарцх. Почните са пулсном оксиметријом, анализом периферне крви за глукозу и праћењем активности срца. Они узимају клинички тест крви са дефиницијом леукоцитне формуле и тромбоцита, узорке за биохемију, електролите, згрушавање и азот урее. Одредите састав гаса артеријске крви и, ако је дијагноза нејасна, проверите ниво карбоксихемоглобина, сулфхемоглобина и метхемоглобина.

Мрље од крви и урина треба замазати Грамом, узимати усеве, проводити стандардне токсиколошке прегледе, одредити ниво алкохола. Често се узима више од једног лека у исто време, тако да ако сумњате на тровање леком, обично се одједном одређује неколико лекова (на пример, салицилати, парацетамол, три-циклични антидепресиви). Потребно је уклонити ЕКГ у 12 водова.

Када узрок није јасан, хитни ЦТ мозга без контраста је индициран да се искључи стварање волумена, крварење, едем и хидроцефалус. Ако питања остану, додајте контраст, након чега ЦТ скенирање или МР може открити субдурални хематом у изосенсуалној фази, вишеструке метастазе, тромбозу сагиталног синуса, херпетички енцефалитис и друге могуће узроке који се не откривају конвенционалним ЦТ скенирањем. Приказана је и радиографија груди.

Ако се сумња на инфективну болест, врши се лумбална пункција ради процене притиска ЦСФ. У ЦСФ-у, типови ћелија и њихова количина, протеини, глукоза, сијани су по Граму, извршене су посебне индикације (на пример, криптококни антиген, ВДРЛ за сифилис, ПЦР за детекцију херпес симплек вируса). Код пацијената без свести пре извођења лумбалне пункције, ЦТ је потребан да би се искључила екстензивна интракранијална формација или оклузивна хидроцефалус, јер у таквим случајевима нагли пад притиска цереброспиналне течности током лумбалног пунктирања пун је опасности од смртног удеса.

Ако је дијагноза нејасна, ЕЕГ може помоћи: у ријетким случајевима, оштри валови или комплекси врха - спор вал указују да је пацијент у епистату, иако нема вањских грчева. Али у већини случајева, неспецифични спори таласи ниске амплитуде, заједнички за метаболичку енцефалопатију, виде се у коми на ЕЕГ-у.

[5]

Прогноза и лијечење коме и ступору

Прогноза за сопор или кому зависи од узрока, трајања и степена депресије свести. Резултат од 3-5 на скали Гласа у коми након повреде указује на фатално оштећење мозга, посебно ако су зјенице фиксиране или не са очним вестибуларним рефлексима. Ако се 3 дана након срчаног застоја реакција ученика не појави, моторни одговори на болне подражаје, пацијент практично нема шансе за повољну прогнозу у неуролошким терминима. Када је кома повезана са предозирањем барбитурата или реверзибилним метаболичким поремећајем, чак иу случајевима када су сви стабљични рефлекси нестали и нема моторних реакција, очувана је могућност потпуног опоравка.

Паралелно са дијагностичким процесом, неопходно је у хитном режиму стабилизовати стање и одржавати виталне функције. У већини случајева ступор и кома, хоспитализација у јединици интензивне неге је неопходна да би се осигурала механичка вентилација и пратио неуролошки статус. Специфични третман зависи од узрока стања.

Интравенска примена 25-100 грама манитола, ендотрахеалне интубације и механичке вентилације, обезбеђујући ПЦ0 ₂ у артеријској крви од 25-30 мм Хг, су приказани на инсерцији. Када је тумор повезан са тумором мозга, неопходна је ињекција глукокортикоида (на пример 16 мг дексаметазона интравенозно, затим 4 мг орално или интравенски сваких 6 сати). Хируршка декомпресија у маси треба извршити што је пре могуће.

Пацијенти у сопору и коми требају пажљиво и дуготрајно збрињавање. Треба избегавати употребу стимуланса и опијата. Храњење почиње са предузимањем акција против могуће аспирације (на пример, подизање узглавља); ако је потребно, наметните еиностома. За превенцију рана од притиска, треба обратити пажњу на интегритет коже на местима високог притиска на кожу од самог почетка болести. За превенцију сушења коњунктиве коришћене су локалне препарације. Да бисте спречили контрактуре екстремитета, изводите пасивне покрете унутар могућности зглобова.