Опекотине од сумпорне киселине: прва помоћ

Опекотина сумпорном киселином је хемијска повреда ткива узрокована јаком неорганском киселином, која се најчешће среће у свакодневном животу као „киселина у батеријама“ и у индустријским условима као хемијски агенс, а може бити изложена цурењима, прскањима и грешкама у руковању. Киселина брзо изазива коагулативну некрозу: протеини коагулирају, формирајући густу красту. При високим концентрацијама долази до дехидрације ткива и стварања топлоте, што појачава повреду. [1]

Почетни третман почиње одмах на лицу места: обилно испирање текућом водом што је пре могуће и што је дуже могуће. Покушаји „неутрализације“ киселине содом бикарбоном или другим алкалијама код куће су контраиндиковани: такве реакције стварају топлоту и могу продубити опекотину. За очи је неопходно хитно испирање док се pH вредност сузног филма не врати у нормалу. [2]

Сумпорна киселина није опасна само по кожу: оштећење очију може довести до губитка вида, удисање магле може иритирати респираторни тракт, а гутање може изазвати опекотине уста, једњака и желуца. Међутим, у свакодневним ситуацијама најчешће је погођена кожа екстремитета и лица. [3]

Након коначне деконтаминације, даље лечење је углавном исто као и код термичких опекотина: ублажавање бола, одговарајући завоји, контрола инфекције без рутинских антибиотика, брза операција за дубоке лезије и профилакса тетануса. [4]

Код према МКБ-10 и МКБ-11

За кодирање хемијских опекотина коже, МКБ-10 користи категорије „опекотине и корозија“, које наводе локацију и дубину; „корозија“ се посебно односи на хемијско оштећење, за разлику од термичке „опекотине“. Поред тога, кодови се користе за описивање процента погођене површине тела. Постоје посебне категорије за лезије ока и респираторног тракта. [5]

У МКБ-11, кожне лезије су кодиране према локацији, а контакт са корозивним супстанцама је класификован као посебна категорија: „акутна повреда коже услед контакта са корозивном супстанцом“. Ово помаже да се прецизније идентификује хемијска природа повреде, чак и на малој површини. [6]

Табела 1. Одговарајући кодови (примери)

Ситуација	МКБ-10 (пример)	МКБ-11 (пример)
Корозија коже подлактице (прва посета), степен није наведен	T22.60XA / T22.7* по детаљима	НД94 (опекотина рамена и руке, искључујући шаку) + НД99 „акутно оштећење коже од корозије“
Корозија коже потколенице	T24.6* (корозија доњег екстремитета)	НД96 (опекотина бутине или потколенице) + НД99
Корозија лица (киселина)	T20.4* (корозија главе, лица и врата)	ND91 (опекотина лица) + ND99
Хемијска опекотина ока	Т26.*	Модул ока у одељку „Повреде ока“ (MG2...), на тему хемијских повреда
Класификација по областима	Т31-Т32 (проценат површине тела)	Додатни параметри у МКБ-11 (експандери) према подручју оштећења

Епидемиологија

Глобално, опекотине остају значајан проблем јавног здравља: Светска здравствена организација процењује да годишње има приближно 180.000 смртних случајева повезаних са опекотинама, од којих се многе могу спречити. Хемијске опекотине чине мањи део свих повреда од опекотина, али су често теже и чешће повезане са радом. [7]

Према различитим регионалним студијама, удео хемијских опекотина међу хоспитализацијама због опекотина варира од приближно 1-2% до 8-10%. Киселине преовлађују у структури хемијских повреда; у једној серији посматрања, киселине су биле узрок приближно 75% хемијских опекотина. [8]

На радном месту, хемијске опекотине чине значајан удео нефаталних повреда; извештаји указују да њихов допринос може бити око 18-20% свих опекотина на раду, што истиче улогу личне заштитне опреме и обуке.[9]

Кућне ситуације обично укључују аутомобилске акумулаторе, средства за чишћење и поправке. Деца и младићи су склонији повредама руку и лица; хемијске повреде ока су чешће код мушкараца, а алкалије су узрок више повреда, али сумпорна киселина остаје типичан „кућни“ агенс. [10]

Разлози

Главни узрочник је водени раствор H₂SO₄ различитих концентрација, од „киселине из батерија“ до индустријског концентрата. При контакту са слузокожом или кожом долази до брзе коагулативне некрозе, формирајући густу красту; при високим концентрацијама, додаје се термална компонента због егзотермне реакције са водом у ткивима. [11]

Извори из домаћинстава укључују аутомобилске акумулаторе, реагенсе за чишћење одвода и неке комплете за галванизацију. Индустријски извори укључују хемијске, металуршке и продавнице батерија, лабораторије и подручја за нагризање метала. [12]

Поред директног просипања по кожи, прскања по лицу и очима, опасни су кисели аеросоли при раду са маглом и неправилно сипање концентрата. Удисање аеросола изазива јаку иритацију респираторног тракта. [13]

Гутање је посебно питање: чак и мале количине изазивају озбиљну корозију орофаринкса, једњака и желуца, што захтева хитну медицинску помоћ и процену у специјализованој болници. [14]

Фактори ризика

Главни ризици су повезани са недостатком или неправилном употребом заштитне опреме: наочара, штитника, рукавица и кецеља, као и лошом вентилацијом и застарелим поступцима сипења. [15]

Ризик од повреда се повећава журбом, умором, недостатком обуке, складиштењем киселине у недозвољеним контејнерима, задржавањем деце у близини извора киселине и радом у самоћи. [16]

За очи, додатни ризици укључују недостатак станица за испирање у хитним случајевима и непознавање алгоритма „провера pH – испирање до нормалног – поновна провера после 5 минута“. [17]

У свакодневном животу, грешке у пружању прве помоћи су честе: покушај „неутрализације“ содом, коришћење уља, масти, „прање“ алкохолом, што успорава уклањање киселине и може повећати штету. [18]

Патогенеза

Сумпорна киселина изазива коагулативну некрозу: денатурација протеина и микроциркулаторна тромбоза формирају густу, суву красту која може ограничити даље продирање, али у пракси је могућа дубока некроза. Сумпорна киселина такође има изражен дехидратациони и термички ефекат. [19]

Киселине се разликују од алкалија: алкалије изазивају „разградњу“ ткива дубљим продирањем, док киселине чешће формирају црну или смеђу красту. Флуороводонична киселина је изузетак, али то је друга прича и другачији протокол. [20]

Код лезија ока, киселине оштећују епител и стромалне структуре рожњаче; прогноза се одређује степеном губитка лимбалних матичних ћелија и лимбалне исхемије, што се огледа у Ропер-Хол и Дуа скалама. [21]

Системски одговор је релевантан за опсежне лезије: упала, хиперметаболизам и ризик од опекотинског шока захтевају исту будност као и код великих термичких опекотина. [22]

Симптоми

Кожне манифестације укључују брзо растући бол и пецкање, еритем, пликове и карактеристичну тамну или смеђу красту у каснијим фазама. Често, нису све границе лезије видљиве у почетку; дубина се може „открити“ након 24-48 сати. [23]

За очи - лакримација, блефароспазам, оштар бол, фотофобија и замагљен вид; код тешких повреда рожњача постаје замућена, а лимбус бледи због исхемије. [24]

За респираторни тракт - кашаљ, бол у грлу, бронхоспазам и отежано дисање при удисању магле; високе концентрације су опасне због отока респираторног тракта. [25]

У случају гутања - бол од опекотина, повраћање, крваве нечистоће, саливација; увек разлог да се одмах потражи хитна помоћ. [26]

Класификација, облици и фазе

У клиничкој пракси, дубина се процењује као површинска, површинска дермална, дубока дермална и пуна дебљина; хемијско оштећење додаје ризик од „продубљивања“ у року од неколико дана, тако да је потребна динамичка процена. [27]

Површина се заснива на проценту површине тела; за хемијске опекотине важе исти прагови тежине и индикације за премештај у центар за опекотине као и за термичке опекотине. [28]

За очи се користе Ропер-Хол и Дуа скале, које узимају у обзир замућење рожњаче, исхемију и сате захваћености лимбуса, као и проценат оштећења коњунктиве. [29]

Инхалаторне и езофагеално-гастричне инфекције се лече одвојено - то су посебни облици са другачијом тактиком и већом стопом смртности; лече се у специјализованим болницама. [30]

Табела 2. Дубина кожне лезије (укратко)

Ниво	Клиника	Коментари
Површина	Еритем, бол, без или са малим пликовима	Лечи се за 3-7 дана
Површински дермални	Мехурићи, влажна ружичаста површина	Често се епителизира у року од 7-14 дана
Дубоки дермални	Бледа или тамна сува површина, смањена осетљивост на бол	Висок ризик од ожиљака, често захтевајући операцију.
Пуни слој	Црна/смеђа краста, дрвенаста кожа, смањена осетљивост	Захтева некректомију и пресађивање коже

Компликације и последице

Локалне компликације укључују инфекцију, споро зарастање, хипертрофичне и келоидне ожиљке и контрактуре, посебно у пределу зглобова и на рукама. Дубоке хемијске лезије имају већу учесталост пресађивања коже. [31]

У случају оштећења ока - перзистентни епителни дефекти, неоваскуларизација рожњаче, синдром сувог ока, секундарни глауком и замућење, све до губитка вида. [32]

Системски ризици у случају опсежних лезија су дехидрација, опекотински шок, хиперметаболизам; у случају удисања – бронхоспазам и едем респираторног тракта. [33]

Психолошке последице, укључујући посттрауматски стресни поремећај и депресију, чешће су код видљивих дефеката лица и руку и захтевају рану рехабилитацију и подршку. (Општи закључак заснован на подацима за опекотине уопште.) [34]

Када посетити лекара

Одмах - за било какву хемијску опекотину ока, бол у грудима или стомаку након случајног гутања, знаке повреде удисањем или хемијске повреде било које локације код деце. [35]

Треба контактирати центар за опекотине ако су захваћени лице, руке, гениталије, перинеум, стопала или велики зглобови; ако се сумња на дубоке лезије; ако је површина већа од 10% код одраслих или ако постоји јак бол. [36]

Чак и мање хемијске опекотине које изгледају „неозбиљно“ често се продубљују у року од 24-48 сати - боље је обратити се лекару ради динамичког праћења. [37]

Ако нисте сигурни у вези са супстанцом или протоколом, увек је прикладно консултовати центар за контролу тровања и потражити хитну медицинску помоћ.[38]

Табела 3. Индикације за хитне консултације/премештај у центар за опекотине (укључујући хемијске опекотине)

Критеријум	База
Сумња на дубоку опекотину било ког подручја	Ризик од некрозе и потреба за операцијом
Погођено подручје је више од 10% код одрасле особе	Праг за системске компликације
Лице, руке, стопала, гениталије, перинеум, велики зглобови	Функционално важне зоне
Било каква хемијска опекотина ока или сумња на удисање	Ризик од неповратног оштећења вида/респираторног система
Повезане повреде, коморбидитет, неконтролисани бол	Захтевају стационарну негу и интердисциплинарну негу

Дијагностика

Безбедност на првом месту. Скините контаминирану одећу и накит, избегавајући унакрсну контаминацију, и исперите кожу обилном количином воде. За хемикалије у праху, нежно отресите сваку суву супстанцу пре испирања. Не губите време „тражећи противотров“. [39]

Паралелно се врши примарна процена дисања и циркулације; у случају оштећења ока, хитно испирање било којим расположивим нетоксичним раствором, затим пожељно физиолошким раствором, уз контролу pH вредности на 7,0-7,2 и поновну проверу после 5 минута. [40]

Након деконтаминације, процењују се дубина и површина коришћењем „правила длана“ и анатомских зона, фотографишу се за динамичко праћење, примењује се терапија болом и доноси се одлука о превијању или трансферу. Код опсежних лезија, врше се основне анализе крви, електролити и анализа гасова у крви; у случају инхалације, врше се пулсна оксиметрија и други тестови по потреби. [41]

За очи - потпуни преглед очне површине након нормализације pH вредности, флуоресцеински тест, процена лимбуса и транспарентности рожњаче, класификација према Ропер-Холу или Дуа методу и план лечења са офталмологом. [42]

Табела 4. Мини-дијагностички алгоритам

Корак	Шта да се ради	Зашто је ово важно?
1	Скините одећу и почните испирање водом.	Смањите концентрацију и време контакта
2	За око - испирати док се pH не достигне 7,0-7,2, поново проверити	pH је објективни циљ наводњавања
3	Процените дубину и површину, документујте	Одређује завоје и индикације за трансфер
4	Тестови за екстензивне лезије/удисање	Ризик од метаболичких промена
5	Прописати ублажавање болова и одговарајуће завоје	Смањује бол и убрзава зарастање

Диференцијална дијагноза

Хемијске опекотине изазване киселинама разликују се од оних изазваних алкалним опекотинама: код киселина се често брзо формира сува, тамна краста, док се код алкалија развија влажни, „корозивни“ дефект са дубљом некрозом. Ово утиче на прогнозу и тактику праћења. [43]

Важно је запамтити посебна средства. Фенол се теже испире водом и захтева посебне приступе (полиетилен гликол или тушеви под високим притиском), док флуороводонична киселина изазива системску хипокалцемију и захтева калцијум. Ови протоколи се не односе на сумпорну киселину, али је треба искључити на основу анамнезе пацијента. [44]

Термичке и електричне опекотине, трауме трењем и иритативни контактни дерматитис понекад имитирају хемијске опекотине. Трагови укључују историју изложености, мирис, мрље на одећи, локацију и брзу прогресију симптома. [45]

У случају оштећења ока, стране честице испод капака и комбиноване повреде (на пример, алкалије плус неутрализатор киселине) морају се искључити, јер мењају тактику прања и лечења. [46]

Табела 5. Опекотине коже изазване киселином у односу на опекотине коже изазване алкалијама

Знак	Киселина (нпр. сумпорна)	Алкалије
Врста некрозе	Коагулирајућа, густа краста	Ликвација, „ликвефакција“ ткива
Дубина	Често ограничено крастом, али се може продубити	Склоност ка дубокој пенетрацији
Изглед	Тамна/смеђа краста	Влажан, бледо сиви дефект
Прва помоћ	Вода, дуго и много	Вода, чак и дуже, контрола pH вредности
Чести извори	Батерије, реагенси	Каустична сода, средства за чишћење

Лечење

Пре свега, хитна деконтаминација је неопходна. Скините контаминирану одећу и накит и започните дуго испирање хладном водом под славином или тушем. За течне киселине, вода је пожељно решење; не покушавајте да их „неутрализујете“ код куће. Егзотермни ефекат разблаживања концентроване сумпорне киселине не негира потребу за испирањем: остављање киселине на кожи је опасније. [47]

Након испирања, нежно очистите подручје, по потреби уклоните све неживе пликове и ставите нелепљиви завој. Избегавајте употребу масних масти и уља одмах након хемијске опекотине, јер ометају одводњавање преосталог реагенса. Држите пацијента топлим; хладите само рану. [48]

Лечење бола заснива се на вишеслојном приступу: орални аналгетици и, ако је потребно, кратки курсеви опиоида у болници. Локални анестетици не смеју се давати у око без лекарског рецепта, осим за употребу током прегледа. Офталмолошко лечење укључује циклоплегике, антиинфламаторне лекове и антибиотске капи, како је назначено након што је иригација завршена и pH вредност нормализована. [49]

Завоји се бирају на основу дубине. За површинске и површинско-дермалне лезије, ефикасни су модерни неадхезивни завоји, хидроколоиди, силиконске мрежице и краткотрајни завоји од нанокристалног сребра са знацима биолошког оптерећења. Рутинска примена креме сребро сулфадиазина се све више не препоручује због њене способности да одложи епителизацију. [50]

Антибиотици се не прописују профилактички за неусложњене опекотине. Изузеци су периоперативна профилакса и доказана инфекција. Рана профилактичка антибиотска терапија не смањује ризик од инфекције, а повећава ризик од резистенције. [51]

Профилакса тетануса је обавезна према принципима неге контаминираних рана: процена историје вакцинације, давање токсоида у одсуству бустера и имуноглобулина за „прљаве“ ране и непознат статус. Антибиотици се не користе за профилаксу тетануса. [52]

Хируршке тактике укључују одложену некректомију и пресађивање коже за дубоке и пуне лезије, посебно у функционално значајним областима. Центри, где су доступни, разматрају модерне методе припреме ране и убрзања зарастања, укључујући негативни притисак и ензимске агенсе код пажљиво одабраних пацијената. [53]

За хемијске опекотине ока, након испирања и нормализације pH вредности, офталмолог може прописати локалне антибиотике, краткотрајне стероиде, системски и локални витамин Ц, заштиту епитела, амнионске мембране или интервенције регенерације лимбалних матичних ћелија у тешким случајевима. Рано и агресивно лечење смањује ожиљке и неоваскуларизацију. [54]

Алтернативна решења за наводњавање. Неки индустријски протоколи користе амфотерне хипертонске растворе (нпр. дифотерин) као додатак води; студије показују супротстављене резултате, па ако посебан раствор није доступан, одмах користите воду. За флуороводоничну киселину постоје посебни раствори (хексафлуорин), а додаци калцијума су обавезни; ово се односи на HF, а не на сумпорну киселину. [55]

Рехабилитација почиње рано: нега ожиљака, хидратација, компресиона одећа, силиконски гелови и плочице, терапија вежбањем и рани повратак функције. Ако се епителизација одложи дуже од 14 дана и постоје знаци продубљивања опекотина, разматра се преглед плана лечења и могућа операција. [56]

Табела 6. Шта треба и шта не треба радити у случају опекотине сумпорном киселином

Акција	Не баш	Зашто
Одмах испрати текућом водом дуго времена	Да	Смањује концентрацију и време контакта
Скините контаминирану одећу и накит	Да	Елиминише извор сталног контакта
Неутралисати содом или алкалијама	Не	Егзотермија, ризик од продубљивања опекотине
Користите масне масти одмах након повреде	Не	Они задржавају реагенс у ткиву
Престаните са испирањем ока док се pH вредност не нормализује.	Не	Контрола pH је циљ прве помоћи

Превенција

У производњи - затворени системи и локална вентилација, редовна обука, писана упутства о преливању и изливању у хитним случајевима, станице за испирање очију и тушеви, одговарајућа ЛЗО (заштитна опрема за лице, заштитне наочаре, рукавице, кецеља, ципеле). [57]

У свакодневном животу, батерије и реагенсе држите ван домашаја деце, у оригиналним паковањима са читљивим етикетама; не сипајте их „по кућном“ рецепту нити мешајте непознате супстанце. Приликом рада са батеријама, заштитите очи и руке. [58]

У канцеларијама и радионицама требало би да постоји комплет прве помоћи са великом залихом завоја и приступом текућој води или самосталном туш кабини, са јасним акционим планом „уклонити - испрати - позвати“. [59]

Обука из прве помоћи побољшава припремљеност и смањује тежину последица; код хемијских опекотина, кључни фактор је брзина почетка иригације.[60]

Прогноза

Прогноза зависи од концентрације и количине киселине, времена пре иригације, дубине и локације. Брзо започињање и продужена иригација значајно побољшавају исходе и смањују обим операције. [61]

Површинске и неке површинске дермалне лезије спонтано зарастају у року од 1-2 недеље са минималним ожиљцима уз одговарајуће превијање и негу. Дубоке опекотине често захтевају операцију и остављају функционалне и козметичке дефекте без рехабилитације. [62]

За очи су одлучујући минути пре почетка иригације и степен захваћености лимбуса; код високих степени према Дуа или Ропер-Хол, ризик од трајног губитка вида је висок чак и уз активно лечење. [63]

Екстензивне лезије повећавају ризик од системских компликација, али ако се поштују протоколи и благовремено се пребаци у центар за опекотине, морталитет и инвалидитет се могу значајно смањити. [64]

Табела 7. Фактори повољне и неповољне прогнозе

Фактор	Утицај
Почните са испирањем у првим минутима	Побољшава све резултате
Нормализација pH вредности ока на 7,0-7,2	Штити рожњачу
Дубина и локализација (лице, руке, зглобови)	Погоршава се, повећава ризик од операције
Коришћење „неутрализације“	Горе због врућине
Приступ центру за опекотине	Побољшава функционалне резултате

Честа питања

Шта је најбоље за испирање: вода, физиолошки раствор или посебни раствори?
Кључно је одмах почети и наставити испирање било којом доступном чистом водом. Посебни раствори су прихватљиви као додатак, али су докази помешани. Не чекајте да се појаве; користите воду. [65]

Да ли се киселина може неутралисати содом бикарбоном?
Не. Такве реакције стварају топлоту и могу продубити опекотину. Изузеци за кућне „противотрове“ не односе се на сумпорну киселину. [66]

Колико дуго треба испирати кожу и очи?
Кожа: од 20-30 минута до 1-2 сата, у зависности од хемикалије и клинике. Очи: док се pH вредност не врати у нормалу (7,0-7,2), поново проверити после 5 минута. [67]

Да ли су антибиотици неопходни „за сваки случај“?
Не, профилактички антибиотици нису индиковани за неусложњене опекотине. Изузеци су операција и потврђена инфекција. [68]

Да ли је вакцина против тетануса неопходна?
Да, проверите свој распоред вакцинације. За „прљаве“ ране и непознат статус, анатоксин и имуноглобулин се примењују према прописаном распореду. [69]

Шта урадити ако се прогута или удахну испарења?
Одмах потражите хитну медицинску помоћ. Не изазивајте повраћање нити узимајте „неутрализаторе“. Медицински стручњаци ће проценити повреду и пружити специјализовани третман. [70]

Табела 8. Облоге и средства за локалну примену (када шта одабрати)

Производ/завој	Када се користи	Коментари
Нелепљива мрежа, силиконски премази	Површински/површински-дермални	Удобно, ређе се мења
Хидроколоиди	Површински и средњи	Одржава влажност, не током инфекције
Нанокристално сребро	Укратко о знацима биолошког оптерећења	Не одлажите курс
Крема са сребрним сулфадиазином	Све ређе и ређе	Може успорити епителизацију
Завоји са негативним притиском	Дубока/постнекректомија	Према индикацијама, у болници