Стандарди лечења исхемијског и хеморагичног можданог удара

Године 1995. Објављени су резултати студије активатор ткивног плазминогена, објављеног на Националном институту за неуролошке болести и мождани удар (НИНДС). Ово је био историјски прекретницу у лечењу можданог удара, јер је то био први несумњив доказ да се оштећење мозга у можданом удару може ограничити на терапеутску интервенцију. Захваљујући томе, мождани удар је постао у правом смислу ријечи и хитно неуролошко стање. У овом тренутку, ткивни активатор плазминогена са каснијом дуготрајном употребом антитромботичког средства је једина метода лечења можданог удара, чија је ефикасност доказана. Међутим, одређени број лекова са наводним неуропротективним ефектом тренутно пролази кроз клиничка испитивања фазе ИИ-ИИИ. Могуће је да ће ускоро, као иу случају срчане исхемије, комбинација реперфузије са цитопротекцијом бити кориштена за лијечење можданог удара.

У прошлости се генерално претпостављало да се исхемијска оштећења мозга развија брзо, јер неуролошки дефект достигне максималну обим убрзо након почетка првих симптома. Сматра се да чак и ако би се мозак ткиво у зони ризика могло спасити, то не би утицало на крајњи исход, с обзиром да се функционални дефект не би променио. Поред тога, није било информација о времену које је неопходно за настанак неповратних оштећења мозга, јер није било могућности да се омета ток овог процеса. Анализа клиничких података указује на то да се оштећење мозга јавља брзо и достиже максималну тежину на почетку симптома.

Овај закључак је у одређеној мјери ојачан подацима добијеним у студији церебралне перфузије у случају срчане акције. У овом случају, лако је процијенити временски оквир церебралне исхемије. Са прекидом срчане активности, церебрална перфузија брзо пада на нулу, а реперфузија мозга јасно одговара моменту обнове артеријског притиска. Мозак може толерисати прекид снабдевања крви не више од 10 минута, након чега долази до неповратног оштећења на најосетљивијим подручјима мозга. Мање осетљиве области мозга могу преживети глобалном исхемијом само неколико додатних минута. Стога, масовна оштећења церебралне мождине долази ако пацијент реанимира више од 15 минута након срчане акције. Остали органи нису много отпорнији на исхемију него у мозгу. Бубрези, јетра, срце обично су значајно оштећени срчаним застојом таквог трајања, што је довољно за развој масивног оштећења мозга. Тренутан развој симптома можданог удара доводи до уверења да оштећење мозга брзо постаје неповратан. Ово до недавно је довело до закључка да је лијечење можданог удара у акутној фази мало вероватно имати било какав ефекат.

Исцхемиц пенумбра

Срећом, оклузија артерије одговорне за развој исхемијског шлога, не заустави доток крви у свим областима мозга који, јер само у неким областима за испирање смањења падне на ниво видели током срчаног удара. У овој централној зони исхемије, неповратно оштећење вероватно се развија у року од неколико минута и, бар за сада, није подложно лечењу. Ипак, већина захваћеног можданог ткива изложених исхемије средњем нивоу, јер је већа удаљеност од централне зоне, вишег перфузије - до регион нормалне перфузије пружа другом суду. Постоји одређени праг перфузије, изнад које мозак ткиво може преживјети на неодређено време; могуће је привремено искључити функцију, али се инфаркт никада не развија. Бордер инфаркт церебрал оклузија артерије линија дефинише ниво прага перфузије - она одваја ткиво која преживи од тога касније подвргну некрозу.

Смањена перфузија проузрокује непосредни губитак функције, што објашњава брзо појављивање симптома који брзо достиже максималан развој. Иако се симптоми манифестују брзо, развој потпуног срчаног напада траје неко време. На експерименталним моделима церебралне исхемије показало се да благе исхемије треба одржавати 3-6 сати да би се добио срчани удар. Ако се инфаркција не формира након 6 сати лаког смањења церебралне перфузије, у будућности се неће развити. Подручје средњег опадања перфузије, у којем се инфаркт може развити неколико сати, назива се исхемичка "пенумбра" (пенумбра). Ово је главна мета за хитну терапију. Реалност исхемијске пенумбре као зони мозга која се може спасити након развоја симптома можданог удара је тешко доказати код пацијената, али његово постојање произлази из резултата добијених у експерименталним моделима исхемије. До недавно није било метода који би омогућио проучавање церебралне перфузије или функционалног статуса мозга код особе током исхемијске епизоде. Тренутно смо проучава могућност нових магнетна резонанца техникама - дифузија-пондерисане МРИ и перфузије - у диференцијацију реверзибилне и неповратних исхемијских оштећења мозга.

Група можданог удара и концепт "браинсторм"

Узимајући у обзир организационе потешкоће везане за испоруку пацијената у болницу и мобилизацију лекара за обављање хитних дијагностичких и лијечења, специјалним групама специјализираним за лијечење можданог удара треба установити здравствене установе. Термин "браинсторм" је предложен као алтернатива термину "мождани удар", како би се нагласило да је церебрална исхемија тренутно извјесна као срчана инфекција.

Како хитна терапија постаје стандард неге, у болницама треба установити систем благовременог прегледа пацијената са знацима церебралне исхемије, на исти начин као и за срчану исхемију. Као и код акутне срчане исхемије, пацијенти са акутном церебралном исхемијом требају бити хоспитализовани само у оним болницама гдје је могуће брзо прегледати и почети лијечење.

Једина тренутна могућност специфичне хитне терапије за исхемијски мождани удар је тАП, који треба давати у првих 3 сата након појаве симптома. Пре увођења тПА, ЦТ скенирање главе треба извршити да би се искључило церебрално хеморагија. Према томе, минимални захтеви за средства потребна за лечење можданог удара укључују могућност брзог неуролошког прегледа, доступност рачунарске томографије и славине.

Терапеутске стратегије за лечење можданог удара

Принципи хитне терапије за мождани удар су исти као у лечењу срчане исхемије. Код срчане исхемије, неколико стратегија се користи да би се смањила штета на срчаном мишићу, од којих је прва реперфузија од кључног значаја. Проток крви треба вратити што је пре могуће како би се спречило даље оштећење. За ову сврху, у акутној фази обично се тромболизом за враћање перфузију који се затим често допуњене структурну артерије смањење било балон ангиопластике или уградње бајпаса коронарне артерије помоћу. Цитопротективна терапија се такође користи да повећа стабилност срчаног мишића до исхемије, што јој омогућава да опстане дуже на ниском нивоу перфузије. Дакле, фармаколошка интервенција смањује терет на срцу, што омогућава исхемичном ткиву да опстане у периоду мале перфузије. Поред тога, пацијенти са срчаним исхемијама су прописани лекови за спречавање касних исхемијских епизода. У том циљу користе се антикоагуланси и антиагагенианти како би се спречило формирање тромба.

Реперфузија и тромболитичка терапија

С обзиром на немогућност брзог и поузданог мерења перфузије код пацијената са симптомима церебралне исхемије, мало се зна о спонтаном току исхемије. Постојећи подаци указују да се у случајевима церебралне исхемије често јавља спонтана реперфузија. Ипак, изгледа да је таква реперфузија настала након што је већ изгубљена могућност ограничавања запремине оштећеног ткива.

Прво искуство тромболитиаке терапије срчане исхемије је добијен интра-артеријска администрацију ензима који растварају угрушак или активатора, попут урокиназно, стрептокиназом или ТПА. Након што је доказана практична вредност интраартеријалне терапије, испитивана је могућност интравенозне лизе тромба под контролом коронарне ангиографије.

Иницијална истраживања тромболизе у можданом удару су такође спроведена интра-артеријалном ињекцијом тромболитике. Резултати се често називају драматичним: након растварања тромба и брзе елиминације оклузије великог пловила, многи пацијенти су приметили значајан опоравак неуролошких функција. Ипак, студије су показале да је главна компликација тромболитичке терапије крварење, што је нарочито било често када је тромбус покушао да лизира неколико сати након развоја исхемије.

Истраживање тАП-а које је спровео Национални институт за здравље (САД) доказао је ефикасност интравенске тромболизе приликом можданог удара. Побољшање исхода можданог удара након 3 месеца забележено је у складу са 4 скале за бодовање. Истраживање тАП-а је добро планирано и потврдила је потребу да се минимизује време између развоја симптома и иницирања третмана. Један од циљева студије је валидација клиничких протокола, који се може користити у било којој болници, где брзо неуролошки преглед и ЦТ Од циљу спровођења истраживања је био да се процени ефикасност тПА у рутинских клиничким условима, ангиографија није извршена. У том погледу, претпоставка присуства оклузије пловила и процена ефикасности терапије заснована су само на клиничким подацима. Истраживачки задаци нису укључивали покушај да се утврди да ли лек заправо доводи до реперфузије.

Главна компликација тромболитичке терапије је церебрална хеморагија. Инциденција интрацеребралне хеморагије у тАП студији била је 6,4%. Овај индикатор је био много нижи него у европској студији стрептокиназе (21%), што није потврдило терапијски ефекат тромболизе. Иако је примена тАП-а проузроковала неколико случајева интрацеребралних хеморагија са смртоносним исходом, није постојала значајна разлика у нивоу морталитета за 3 месеца између терапије и контролне групе.

Протокол за третман ткивног активатора плазминогена (тАП)

Критерији укључивања

• Сумња на акутни исхемијски мождани удар
• Могућност увођења тАП-а у року од 3 сата након појављивања првих симптома
• Одсуство свјежих промјена у ЦТ (осим благо изражених раних знака исхемије)

Критеријуми искључивања

• Интрацеребрална хеморагија или сумња на спонтано субарахноидно крварење
• Брзо побољшање, индикативно за ТИА
• Минимална тежина симптома (процена од стране Националног института за мерење стручног удара у САД, мање од 5 поена)
• Задатак или озбиљна повреда главе у последња 3 месеца
• Присуство анамнезе интрацеребралне хеморагије, што може повећати ризик од следећег крварења код овог пацијента
• Озбиљна хируршка интервенција у протеклих 14 дана
• Крвављење из гастроинтестиналног тракта или урогениталног тракта у последње 3 недеље
• Унцомпенсатед пунцтуре артерија у претходних 7 дана
• Лумбална пункција у претходних 7 дана
• Систолни притисак> 185 мм Хг. Чл. Или дијастолни притисак> 110 мм Хг. Чл. Или потреба за активном антихипертензивном терапијом (на пример, уз помоћ нитропрусида)
• Употреба варфарина или хепарина у претходних 48 сати (употреба аспирина или тиклопидина је дозвољена)
• Коагулопатија (са повећаним делимичним тромбопластином и протромбинским временом или смањењем броја тромбоцита - испод 100.000 у 1 μл)
• Могућност трудноће (плодне жене треба имати негативан тест трудноће)
• Сумња на перикардитис
• Знаци тешког обољења јетре или завршне фазе бубрежне болести
• Епилептички напад на почетак можданог удара
• Цома у тренутку пријема
• Симптоматска хипогликемија

Препоруке за клиничку употребу славина су у складу са протоколом студије. Доза лекова треба да буде 0,9 мг / кг и не прелази 90 мг. Посебно је важан захтев да пацијент треба да пролази не више од 3 сата од почетка првих симптома (време које мора бити јасно дефинисано) пре него што се лек примени. Пацијенти са благим или брзим регресивним симптомима нису назначени. Контраиндикације за употребу славина су знаци интрацеребралне хеморагије према ЦТ. У клиничком испитивању нису обухваћени пацијенти чији систолички притисак прелази 185 мм Хг. Чл. Или дијастолни притисак прелази 110 мм Хг. Чл. У неким случајевима коришћени су лагани антихипертензиви - тако да крвни притисак испуњава критеријуме за укључивање. Иако се овај захтев протокола мора поштовати, треба водити рачуна да се избјегне прекомерно спуштање крвног притиска.

Потребно је водити рачуна о преписивању славина и код пацијената са хиподензивним жариштима на раном почетку на ЦТ. Иако такви пацијенти нису искључени из студије ТПА, резултати су показали да су учесталости гиподенсивних промене код болесника са симптоматске интракранијалног хеморагије достигла 9% (четири таквих пацијената уведен ТПА, 2 - плацебо), док је у укупној групи овај индекс је 4%. Од рану појаву гиподенсивних промене на ЦТ скенирања може указати на грешку у времену од појаве симптома и броја пацијената је мала, ова група пацијената, вероватно боље уздрже од именовања ТПА.

На основу резултата ТАП теста, неки стручњаци се противи употреби ове дроге, тврдећи за своје мишљење о релативно високом ризику од компликација. Међутим, чак и када се узму у обзир ова ограничења, треба напоменути да је, уопште, употреба лека резултирала статистички значајним побољшањем исхода можданог удара. Изгледа вјероватно да ће се искуство употребе лекова нагомилати, његова употреба ће се проширити. Тренутно се покушавају оптимизирати протокол како би се смањиле хеморагичне компликације и утврдили да ли је комбинација славина са другим лековима ефикасна, првенствено са неуропротективним агенсима.

Плазминоген активатор ткива и реперфузија

Током ТАП теста, стање церебралних судова није испитивано. Тест је подељен на два дела. Први је завршен испитивањем пацијента 24 сата након увођења тАП-а - у време када се ефекат терапије још није могао доказати коришћењем клиничких вага. Терапеутски ефекат је постао очигледнији током друге фазе студије - 3 месеца након примене лека. Неке студије које користе интраартеријалну примену славина укључивале су идентификацију оклучених артерија, што је омогућило корелацију пролазности артерије са клиничким манифестацијама. Пошто у неким случајевима, рестаурација протока крви је праћена драматичним регресије симптома, може се претпоставити да ефекат тПА може бити повезан не само са директном акцијом на оклудиране артерије, али његов утицај на примарним обезбеђења којима подлежу секундарну оклузија због ниског протока крви. С друге стране, нема сумње да тПА промовише реперфузије на угроженом подручју мозга јер је кашњење са циљем лека је повезана са развојем крварења, индикативна од реперфузије.

Друге стратегије које промовишу реперфузију

У моделу реверзибилне оклузије средње церебралне артерије код пацова показала да блокирање леукоцита адхезију смањује величину исхемијског лезије. Након исхемије, ендотелне ћелије у погођеној области мозга повећавају експресију молекула адхезије леукоцита ИЦАМ-1. Пошто величина исхемичног подручја се смањује експерименталном моделу са моноклоналним антителима на ИЦАМ-1, уведен током реперфузије, можемо претпоставити да у исхемије ендотела реакција успорава опоравак на реперфузије. Стога, рестаурација перфузије може бити потпуна када инхибира адхезију леукоцита.

Још један фактор који може да смањи церебрални проток крви током реперфузије је тромбоза малих колатералних судова. Могуће је да је растварање ових тромби важна компонента акције тАП-а. Антитромботици, на пример, аспирин или хепарин, такође могу бити корисни у овим случајевима.

Да би се побољшала перфузија након исхемије, могу се применити и друге стратегије, чија је ефикасност проучавана и код експерименталних животиња и код пацијената. Од ових, интензивно су проучавана артеријска хипертензија и хемодилуција. Могућности индукције артеријске хипертензије добро су проучаване у примеру краниоцеребралне трауме, у којој повећани интракранијални притисак ограничава церебралну перфузију. Артеријска хипертензија се често користи у лечењу субарахноидне хеморагије, у којој вазоспазам церебралних судова смањује перфузију и може довести до секундарног исхемијског оштећења мозга.

Ендотелијум ослобођен азотним оксидом такође игра важну улогу у реперфузији можданог ткива. Азотни оксид се производи у различитим ткивима, укључујући ендотел, где служи као интрацелуларни и међуцелични посредник. Азотни оксид, који има снажан вазодилатацијски ефекат, обично одржава артеријски проток крви, али такође може бити посредник исхемијске неуронске оштећења. Утицај на ниво азот оксида на експерименталне моделе церебралне исхемије даје сукобљавајуће резултате, јер исход зависи од везе између њеног дејства на церебралну перфузију и неуротоксичног ефекта.

У клиничком окружењу у акутној фази можданог удара није увек неопходно тежити строгу контролу крвног притиска у уском опсегу, са изузетком већ поменуте ситуације где пацијенти примењеног ТПА. Иако је дугорочно, хипертензија је фактор ризика за мождани удар, у акутној фази можданог удара, може помоћи у побољшању перфузије. Само када повећање крвног притиска достигне опасне границе, потребна је одговарајућа интервенција. У акутној фази можданог удара антихипертензивне лекова су често преврнути, али је контраиндикована код пацијената који узимају бета блокаторе, као престанак њиховог пријема може изазвати исхемију миокарда, стога Пожељни агенси који смањују симптоме артеријске оклузије. Фармакодинамички ефекти таквих лијекова треба да утичу на контрактилни одговор крвних судова, церебрални проток крви и реолошке особине крви.

Халидор (бцикликлан) значајно повећава интравенозне нивое церебралног тока крви у исхемичном региону, без изазивања ефекта "крађе". С тим у вези, заслужују да се помене подаци према којима баццицлан може опустити склеротички измењене посуде. Са исхемијом повећава се вероватноћа потискивања способности еритроцита. Користећи бенциклан Патогенетски изазива два ефекта: сузбијање осмотски пласмолисис вискозност и еритроцита цитосол и елиминисати нехомогеном дистрибуцију мембранског протеина.

Учесталост ре-оклузије стенотских посуда после катаболичке деоблитерације методом Доттер може се значајно смањити употребом бицикла. У двоструко слепој студији Зеитлер (1976) су утврдили да бенциклан 600 мг свакодневно уста смањује учесталост поновног тромбозе са враћање проточност у истој мери као и АЦК.

Појединачне компоненте вискозности целе крви - агрегација и еластичност тромбоцита, коагулабилност - варира са одређеним фармаколошким ефектом. Корелациона анализа показала је линеарну везу између концентрације бициклана и смањења спонтане агрегације тромбоцита. Лек смањује хватање аденозина тромбоцитима, док инхибира серотонин изазван ослобађање садржаја тромбоцита. Ово, пре свега, односи се на протеин бета-тромбоглобулина (П-ТГ). Према најновијим подацима, садржај бета-ТГ требало би да буде у корелацији са АХ. Уз употребу бицикличног, ниво бета-ТГ у крвној плазми је значајно смањен.

Бензицлан блокира Ца канале, смањује интрацелуларну концентрацију Ца2 ⁺, активира НО-синтетазу, повећава НО производњу. Истовремено ингибируетфосфодиестеразу селективно блокирају серотонин рецептора 5-ХТ у тромбоцитима и еритроцита, и акумулације цикличног АМП, што посредно утиче на смањење леукоцита адхезије, омогућавајући да поврати проток крви у мицровесселс.

Стога, употреба Галидора код пацијената са можданог удара постаје разумљива. Препоручена доза лека треба да буде најмање 400 мг у дневној дози. Трајање лека зависи од изражене васкуларне патологије и креће се од 3 недеље до 3 месеца, након чега следи поновљени курс за шест месеци.

Истовремено, не треба заборавити чињеницу да је употреба бенциклан код пацијената са тешком срчаном патологије може довести до повећања тахиаритмије, међутим, показала да у 90% пацијената искусити споредне ефекте и компликације у примени бенциклан.

Контраиндикације за именовање лека су тахиаритмија, инсуфицијенција бубрега или јетре, узраста до 18 година.

Халидорум компатибилан са припремама других фармаколошких група, међутим, када се комбинује са кардио гликозида и диуретици, неопходно је пратити ниво калијума у серуму крви могућег развоја хипокалемије. Када се комбинује са овим лековима и лековима који депресују миокард, доза Халидора се смањује на 200 мг дневно.

Спречавање рекурентних исхемијских епизода

Студије конзистентно показују висок ризик од временског проширења зоне исхемије или појаве поновљеног можданог удара у другом делу мозга. Ово одговара концепту да је већина исхемијских потеза по својој природи емболична, а емболизам је срце или атеротермне плоче у великим бродовима. Сходно томе, верује се да рано покретање лечења антитромботичким агенсима може довести до смањења ризика од поновљених исхемичних епизода. Ипак, ефикасност овог приступа се не може сматрати доказаном, јер већина објављених студија процењује учесталост кашњења релапса код пацијената који су укључени у ове студије неколико недеља или месеци након можданог удара. Тренутно, у току је неколико клиничких испитивања како би се проценила ефикасност ране терапије с антитромботичким агенсима како би се спријечило ширење исхемијске зоне и спријечило касније исхемијске епизоде.

Формирање и повећање тромба се јавља уз учешће тромбоцита и тромбина. Иако први или други од ових елемената могу играти важнију улогу у датом случају, обоје ће вероватно допринети раном поновном појаву можданог удара. Већина објављених истраживања посвећена је евалуацији ефикасности антиплателетних средстава и заснована је на дуготрајној употреби аспирина или тиклопидина, како би се спречило понављање можданог удара код пацијената без јасно утврђене етиологије можданог удара. Такве студије треба да буду велике, будући да је ризик од можданог удара чак иу овој популацији релативно мали. У посљедњих неколико година извршено је неколико испитивања процјене ефективности лијекова у средњем пост-строгом периоду, када је ризик од поновљеног удара посебно висок.

Аспирин

Аспирин (ацетилсалицилна киселина) неповратно инхибира циклооксигеназу ацетилацијом функционално значајног серинског остатка ензима. Циклооксигеназа промовира конверзију арахидонске киселине у различите еикозаноиде, укључујући простагландине и тромбоксане. Иако аспирин може имати другачији ефекат, инхибиција циклооксигеназе је кључна за спречавање тромбозе. Пошто тромбоцити немају језгро, они не могу синтетизовати нови ензим након што је доступна циклооксигеназа инхибирана аспирином. Стога, у ту сврху, лек треба узимати једном дневно, иако период полувремења не прелази 3 сата, међутим, трајање његовог ефекта одговара животном вијеку тромбоцита.

Аспирин је лек који се најчешће користи за смањење ризика од поновног појаве удара. Изведена су најмање четири главна клиничка испитивања која показују ефикасност аспирина код пацијената који су прошли ТИА или мождани удар. Недостатак ових тестова је да, уопштено, евалуација ефикасности лека укључује не само поновљене мождане ударце, већ и друге догађаје, на пример, смртоносне исходе. Према томе, превентивни ефекат аспирина на срчану исхемију отежао је тумачење резултата неких од ових студија код поновљеног можданог удара. Ипак, аспирин се препоручује свим пацијентима који не узимају друга антиагрегативна средства или антикоагуланте.

Иако нема доказа о способности аспирина да смањи ризик од поновљеног можданог удара, анализа резултата ових студија треба да разуме специфичности овог проблема. Стога је ризик од поновљеног можданог удара опћенито доста низак - 5-10% годишње. Када се третира са аспирином, овај индикатор се смањује за око 25%. Понекад је потреба за великим бројем пацијената, неопходних за вођење таквих студија, погрешно тумачити као знак слабе ефикасности аспирина. Велике групе пацијената треба истражити чак и ако су изабрани особе са високим ризиком од поновљеног можданог удара, јер у овом случају вероватноћа таквих епизода је прилично мала. С друге стране, понекад постоји погрешан утисак да антиагреганти потпуно спречавају мождани удар. Међутим, лекови само смањују ризик од можданог удара, док се ризик од поновног удара смањује само за мање од половине. Стога, људи који су имали мождани удар треба да буду обавештени о сталном ризику од можданог удара и релативној ефикасности аспирина. Пацијенти са високим ризиком поновног удара требају бити упознати са модерним методама лијечења које се могу користити у случају новог можданог удара. У последњих неколико година је показала да аспирин одредјен од акутне фазе можданог удара (првих 48 сати након појаве симптома), смањује рану смртност и учесталост рецидива релапса можданог удара, али очигледно нема значајан ефекат на ниво заосталог дефекта.

Постоји контроверзи у погледу оптималне дозе аспирина у секундарној превенцији можданог удара. Клинички докази сугеришу да у дози од 75 мг / дан аспирин може ефикасно смањити ризик од можданог удара и смањити вероватноћу смрти од инфаркта миокарда. Експериментални лабораторијски подаци показују да мале дозе аспирина могу потпуно инхибирати циклооксигеназу. С обзиром на то да су гастроинтестинални нежељени ефекти зависни од дозе, изгледа да су мање дозе пожељне. Међутим, остаје отворено питање да ли веће дозе лека имају додатни заштитни ефекат који превазилази ризик од нежељених ефеката. Посљедњих година, стручњаци су дошли до заједничког мишљења да ниске дозе аспирина дјелују ефикасно у лијечењу кардиоваскуларних болести, али не постоји такав консензус у вези са употребом аспирина у лијечењу можданог удара.

Постоје конфликтна мишљења о дози аспирина потребном за смањење ризика од можданог удара, јер нема студија чији резултати недвосмислено реше овај проблем. Доказано је да веће дозе аспирина могу бити ефикасне код неких пацијената који су отпорни на антиплателет ефекат малих доза аспирина. Могуће је да инхибиција циклооксигеназе активности - није једини механизам дејства аспирина у цереброваскуларних болести јер ацетилатес и мноштво других протеина. Од аспирин ниске дозе ефикасне за спречавање смрти услед исхемијске болести срца и нема доказа да је механизам оклузије церебралних судова се разликује од срчаног васкуларне оклузије, вероватно је да аспирин ниске дозе треба бити ефикасни код болесника са можданим ударом.

Цуррент пракса је доделити аспирина ниске дозе (75 мг / дан) да смање ризик од васкуларних болести у општој популацији и средњу дозу (325 мг / д) - код пацијената са повећаним ризиком, са појавом значајних споредних ефеката, доза може бити смањена . Високе дозе аспирина (1300 мг / дан) су приказане само када се јављају цереброваскуларне епизоде на позадини стандардне терапије.

Најчешћи нежељени ефекат аспирина је гастроинтестинални поремећај који се јавља код 2-10% пацијената који узимају стандардне аналгетичке дозе. Овај проценат је значајно увећан (до 30-90%), када се аспирин препоручује људима који су раније претрпели пептични чир или гастритис. Гастроинтестинални нежељени ефекти укључују горушицу, мучнину, епигастричну нелагодност. Ови ефекти зависе од дозе и објашњавају (барем дјеломично) локални иритантни ефекат лека на слузокоже гастроинтестиналног тракта. Генерално, препарати у растворљивој шкољци у цревима боље толеришу већина пацијената, укључујући и оне који су претходно имали пептички улкус или гастритис. Поред тога, како би се спријечили нежељени ефекти, препоручује се узимање аспирина током оброка или заједно са антацидима.

Аспирин треба користити опрезно код пацијената са активним гастроинтестиналним поремећајима (као што је гастритис или чир), као и на улицама које су раније патиле од ових болести. За ову категорију пацијената препоручује се редовно праћење, низак доза аспирина и тестирање за латентно гастроинтестинално крварење. Потребно је обратити пажњу и код прописивања аспирина пацијентима који конзумирају алкохол или који узимају кортикостероиде. Једина апсолутна контраиндикација за постављање аспирина је ретка преосјетљивост на салицилате.

Иритација стомака изазвана продуженим уносом аспирина може довести до латентног безболног гастроинтестиналног крварења. Уз значајан губитак крви може се развити анемија дефекције гвожђа.

Већина случајева токсичних ефеката аспирина узрокована је употребом доза који далеко премашују оне који се користе за спречавање можданог удара. Први симптоми акутне или хроничне интоксикације често су тинитус и губитак слуха. Ове манифестације се обично јављају са смањењем дозе аспирина. Када акутна превеликост аспирина дође до метаболичке ацидозе, која се манифестује поспаност, конфузија, мучнина, хипервентилација. Са превеликом дозом аспирина могуће је смртоносно исход, повезано са вишеструком дисфункцијом органа.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Тицлопидин

Лек блокира агрегацију тромбоцита, инхибирајући путање аденозин дифосфата. Као и код аспирина, ефекат тиклопидина је неповратан.

Студија тицлопидине и аспирин код можданог удара (Тицлопидине Аспирин Строке Студи - ТАСС) упоредио ефикасност аспирина и тиклопидина у превенцији рекурентне шлога. Резултати студије показали су да је тиклопидин ефикаснији у односу на аспирин. Суђење укључено 3069 пацијената - учесталост поновљеног можданог удара фатално или нефаталног 3 године након почетка терапије био 10% за тиклопидином и аспирин за - 13%, дакле, заштитни ефекат тиклопидином је 21% већа. Предност тиклопидина остала је током читавог петогодишњег периода истраживања.

Дијареја, често праћена спазама у стомаку, најчешћи је нежељени ефекат тиклопидина. Обично се смањује привременим смањењем дозе лека. У клиничком испитивању примећују се и крчи, петехије, крварење у носу, микрометурија, али је гастроинтестинално крварење ретко. Као и аспирин, тиклопидин треба отказати недељу дана пре планиране операције.

У малом проценту пацијената, тиклопидин изазива промене крви, обично у првих 3 мјесеца лечења. У овом случају је најчешћа неутропенија (2,4%). Ретко јављају агранулоцитоза, још ређи компликације - Апластична анемија, панцитопенија, тромбоцитопенија, тромботички тромбоцитопенија пурпура, имуни тромбоцитопенија. Сваке 2 седмице током првих 3 мјесеца лијечења тиклопидином, потребно је извршити клиничку контролу крви како би се бројали број тромбоцита и одредили формула леукоцита. Тиклопидин треба одмах повући ако се открију промене крви, било са инфекцијом или крварењем.

Поред тога, приликом узимања тиклопидина могу се појавити кожни осип и свраб, али се ријетко изражавају. У клиничком испитивању тиклопидина, у 5% пацијената су откривени осјећаји. Обично су се десили у првих 3 мјесеца лечења. У неким случајевима, тиклопидин се може поново прописати након медицинског избора који је довољан за нестанак осипа - овај нежељени ефекат се не може поновити.

Као и аспирин, тиклопидин треба користити опрезно код пацијената са пептичним улкусом или гастритисом у фази погоршања. Али, пошто, за разлику од аспирина, тиклопидин нема иритативно дејство на слузницу гастроинтестиналног тракта, треба је преферирати аспирин у овој категорији пацијената. Тиклопидин треба користити опрезно код пацијената са повећаним крварењем. Безбедност комбинације лијекова са аспирином, варфарином и тромболитиком није проучавана.

Пошто се тиклопидин метаболизира у јетри, треба га водити рачуна приликом давања пацијената са оштећењем јетре. Са отказивањем јетре, то је контраиндиковано.

Клопидогрель

Лек, хемијски близу тиклопидина, има сличан механизам деловања. Студија показује ефикасност као средство секундарне превенције исхемијских епизода. Када се упореде резултати студија код пацијената са можданим ударом, инфаркта миокарда и периферне васкуларне болести установљено је да у групи која је примала клопидогрел, шлог, инфаркт миокарда или смрти повезане са васкуларном болешћу, забележен је у 9.78% пацијената, док је у групи , који су узимали аспирин, сличне епизоде настале су код 10,64% пацијената. За разлику од тиклопидина, клопидогрел не изазива промене крви. Тренутно, ФДА одобрава употребу лека у сврху секундарне превенције можданог удара.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Скулптор

У ЕСПС2 студији је показано да узимање дипиридамол у дози од 200 мг два пута дневно (у облику таблета са одложеним ослобађањем) што ефективније аспирина (25 мг, 2 пута дневно) код болесника са ТИА или мањег можданог удара у превенцији мождани удар, инфаркт миокарда и смртоносни исход повезан са васкуларним лезијама. У поређењу са плацебом, релативно смањење ризика од можданог удара или смрти износило је 13% за аспирин и 15% за дипиридамол. Такође је показано да комбинација дипиридамола (у облику континуалног ослобађања таблете) аспирина и више ефикасно смањује ризик од можданог удара рецидива (37%) него плацебо и коришћењу аспирина само (22%). Дозни облик садржи 200 мг дипиридамола (одложено ослобађање) и 25 мг аспирина, тренутно одобрена од стране ФДА за употребу као средство за секундарну профилаксу шлога.

[17], [18],

Хепарин

То је природна породица молекула пронађених у мастоцитима. Лек се обично добија из плућа или гастроинтестиналних ткива говеда. Хепарин је гликозаминогликан. Његова просечна молекулска тежина око 12 000. Због хепарин интравенозно и стога карактерише брз почетак акције за њега, она се користи у случајевима када је потребно да се брзо антикоагулантну дејство, на пример, хитно секундарној превенцији можданог удара. Хепарин се користи код пацијената са највећим ризиком од можданог удара под контролом лабораторијских индикатора. За дуготрајни третман користите варфарин - антикоагулант, постављен унутар.

Док антиагреганти блокирају агрегацију тромбоцита и успоравају настанак и раст тромба, хепарин и варфарин директно инхибирају коагулацију крви. Када се администрира у довољним количинама, хепарин може у потпуности блокирати процес коагулације крви.

Хепарин дјелује као катализатор, убрзавајући реакцију, током којег антитромбин ИИИ неутралише тромбин, ензим који олакшава конверзију фибриногена у фибрин. Пошто је фибрин главни протеин тромбогене плазме, блокада његових производа спречава настанак тромба. У нижим дозама, хепарин спречава конверзију фактора Кс у протромбин, а затим у тромбин.

Иако без директног клиничким доказима подржавају ефикасност хепарина у акутној фази можданог удара, његова примјена је подржана подацима који указују терапеутску ефикасност варфарина, јер оба лека инхибира коагулацију, мада због различитих механизама. Пошто је антикоагуланс акција варфарина полако манифестује у ванредним ситуацијама у којима је потребно да се добије брзо дејство (нпр, на ризик од поновног емболијски можданог удара у првих неколико дана после цереброваскуларних незгода) користи хепарин. Хепарин је антикоагулант велике брзине који се користи док се терапеутски ефекат варфарина не манифестује у потпуности.

Пошто хепарин ниске дозе само спречио активацију тромбина, вероватно ће бити веома корисна за превенцију тромбозе и евентуално слично дејству средства против згрушавања, упозоравајући агрегације тромбоцита (Интернастионал Строке Триал, 1996). Високе дозе хепарина инактивирају тромбин, тако да су корисније у случајевима када се активација тромбина већ десила и циљ лечења је да спречи раст тромбуса. Тако, са теоријског становишта, главна сврха хепарина је спречавање потпуну оклузију артерије или делимично затромбированнои да спречи угрушак простирања од једне артерије у другу.

Пошто хепарин треба бити нарочито корисна у ситуацијама када постоји угрушак крви, се генерално користе код пацијената са церебралном исхемијом у прогресивном симптома или треперења када укључен само део слива погођене артерије. На пример, хепарин се назначено када симптоми церебралне исхемије, са пролазног карактера, константно обнавља и расте ( "ТИА-врхунац") или постајући упорни, имају тенденцију прогресије (развој можданог удара). Ако се симптоми исхемије стабилизују, а мождани удар се сматра комплетним, хепарин се не користи. Пошто је у почетку тешко предвидети како ће се ова или она васкуларна епизода развијати у будућности, има смисла препоручити хепарин у најактуелнијој фази исхемичног можданог удара. Након појаве симптома, симптом се често развија, а мождани удар који се чини да је завршен, у ствари, може напредовати. Почети третман у циљу спречавања ширења можданог удара након изненадног проширења исхемијске зоне због учешћа додатног дела васкуларног базена може бити прекасно.

Употреба хепарина мале молекулске тежине значајно проширује терапеутске могућности. Испитивање фракције хепарина мале молекулске тежине код пацијената са дубоким венским тромбозом доњих удова показало је да је у овом стању ефикасније и практично од стандардне припреме хепарина.

У малом рандомизованом клиничком испитивању, хепарин са нискомолекуларном тежином је прописан код болесника са можданицом можданог удара. Резултати су показали могућност побољшања неуролошког исхода за 6 месеци (у поређењу са плацебом) са малим ризиком од хеморагичне компликације. Третман је започет у првих 48 сати након појаве симптома и трајао је 10 дана, након чега је прописан аспирин (иако се, ас правило, именовање аспирина обично не одлаже до 10-12 дана). Пошто је рана терапија са аспирином препозната као ефикасна, важно је упоређивање ефикасности нискомолекуларног хепарина са аспирином у овој ситуацији.

Нежељени ефекти хепарина су повезани само са својим антикоагулантним ефектом. Главни нежељени ефекат је крварење које може да варира у тежини од малих модрица до великог крварења. Посебно забрињава способност хепарина да доведе до развоја интракранијалних крварења и промовише хеморагичну трансформацију инфаркта. То захтијева опрез код спровођења антикоагулантне терапије код пацијената с кардиемболичним можданог удара. Ризик од хеморагијске трансформације је највећи у првих 3 дана након инфаркта. У том смислу, препоручује се одлагање постављања антикоагуланса код пацијената са великим кардиоемболичним можданог удара. Не постоји универзално прихваћени критеријум за проширење можданог удара, али је опћенито прихваћено да било који инфаркт који укључује више од трећине мождане хемисфере треба укључити у ову категорију.

Посебан опрез је потребан при давању хепарина пацијентима са високим ризиком од хеморагичних компликација. Ова категорија укључује постоперативне пацијенте, пацијенте са болестима гастроинтестиналног тракта, на пример, пептични чир, дивертикулитис или колитис. Недостатак поузданих информација о терапијској ефикасности хепарина код пацијената са можданицима можданог удара отежава процену односа ризика и користи хепарина. Предлаже се да се антиагрегацијска средства или ниске дозе варфарина могу користити уместо хепарина са значајним ризиком од крварења.

Хепарин је такође способан да изазове акутну реверзибилну тромбоцитопенију, директно утичући на тромбоците или стимулише производњу антитела која промовишу агрегацију тромбоцита зависне од хепарина. Пошто тромбоцитопенија може бити лаган, чак и после дужег терапије, третман са хепарин треба отказати само значајном инциденцом бројева тромбоцита (испод 100.000 / мм ³ ). Иако су алергијске реакције могуће, ретко их посматрају.

Варфарин

Неколико фактора коагулације у процесу активације су подвргнути карбоксилацију - ензимске реакције која се одвија уз учешће витамина К. Бреакинг метаболизам витамина К, варфарин смањује производњу ових фактора и стога инхибира тромбозу.

Важно је напоменути да варфарин не утиче директно на процес коагулације крви и не инактивира већ функционалне факторе коагулације, тако да почетак његовог деловања зависи од времена у којем се одвија метаболизам активираних фактора. Обично, за постизање максималног ефекта варфарина, потребно је неколико дана редовне администрације. Узимање повећане дозе у првих неколико дана лечења не убрзава почетак дејства, али може отежати постизање стабилне дозе.

Способност варфарина да смањи ризик од кардиоемболијског удара је добро утврђена. Његову ефикасност потврђује дугогодишње искуство код пацијената са оштећењем срца и вештачким вентилом, код којих је ризик од можданог удара највиши. До недавно, атријална фибрилација, која није повезана са валвуларним срчаним обољењима, није сматрана индикацијом за постављање варфарина. Међутим, неколико недавне клиничке студије су показале да код ових пацијената варфарин смањује ризик од можданог удара за 68% без повећања вероватноће великих крварења компликација. У две од ових студија варфарин је упоређен са аспирином. У једној студији, аспирин у дози од 75 мг / дан није донео никакав значајан позитиван утицај на другој - аспирин у дози од 325 мг / дневно смањује ризик од можданог удара код ових пацијената, а ефекат је највише обележен код болесника са хипертензијом.

Показало се да је варфарин једнако ефикасан као и аспирин, а ризик од хеморагичних компликација у његовој употреби није толико висок колико се обично вјерује. Према томе, варфарин се може сматрати леком избора код пацијената који су у сагласности са атријалном фибрилацијом. Изузетак израђују млађа лица која немају друге факторе ризика за мождани удар (на пример, артеријска хипертензија, дијабетес, пушење, срчана обољења). Ризик од можданог удара код ових пацијената са изолованом атријалном фибрилацијом није толико висок да би оправдао употребу варфарина.

Варфарин ретко узрокује било какве значајне нежељене ефекте који нису повезани са његовим антикоагулантним ефектом. Као иу случају хепарина, крвни судови од малих модрица до епизода масивног крварења су главни нежељени ефекат варфарина.

Безбедност дуготрајног узимања варфарина потврђена је у многим студијама на широком спектру индикација. Хеморагијске компликације обично су повезане са повећаним нивоом антикоагуланса у плазми, што захтева редовно праћење стања пацијента. Међутим, хеморагичне компликације могу да се јављају чак и са терапеутском концентрацијом лека у крви - када се јавља стомачни чир или траума.

Варфарин може изазвати настанак некрозе, али ова компликација је ретка. Већина ових случајева се примећује код жена и појављује се на почетку лечења, иако не увек након прве примене лека. Некроза укључује кожу и поткожна ткива у оним областима где је субкутана маст најизраженији - у абдомену, грудном кошу, задњицу, бутине.

Повремено, приликом лечења варфарина, јављају се алергијске реакције и дерматитис. Описани и број гастроинтестиналних поремећаја (мучнина, повраћање, дијареја).

Остали третмани за мождани удар

Хируршко лечење можданог удара

Северно Америчка студија на каротидна ендартерецтоми код пацијената са симптомима каротидне стенозе манифестује (Нортх Америцан Симптоматско царотид ендартерецтоми Претресно - НАСЦЕТ) показала ефикасност каротидна ендартерецтоми код пацијената са каротидне стенозе већи од 70% на оболело страни. Важно је напоменути да студија није разликовала лезије повезане са учешћем великих и малих судова, као и мождани удар и ТИА. Студија је показала да ова група има висок ризик од поновног настанка, нарочито у првих неколико недеља након исхемијске епизоде. Ово потврђује став да је максимални ефекат се постиже у ендартеректомију када се операција изводи у најкраћем могућем року - у року од неколико дана након првобитног исхемијске епизоду.