Субарахноидно крварење

Субарахноидно крварење - нагло крварење у субарахноидни простор. Најчешћи узрок спонтаног крварења је руптура анеуризме. Субарахноидно крварење се манифестује изненадном акутном главобољом, обично са губитком или оштећењем свести. Често се примећују секундарни васкуларни спазам (који узрокује фокалну церебралну исхемију), феномен менингизма и хидроцефалуса (који доводи до упорне главобоље и летаргије). Дијагноза се поставља на основу ЦТ резултата и анализе ЦСФ. Медицинска нега - неурохируршка интервенција и симптоматско лечење - обезбеђена је у специјализованим центрима.

Субарахноидно крварење настаје као резултат ослобађања крви из руптуре анеуризме у простор између арахноида и пиа матер. Најчешћи узрок субарахноидног крварења је трауматска повреда мозга, али се трауматска субарахноидна хеморагија сматра независном нозологијом. Спонтано (примарно) субарахноидно крварење у око 85% случајева је због руптуре интракранијалних анеуризми, најчешће конгениталне сакуларне или пријетеће. Крварење се може зауставити спонтано. Пукнуће анеуризме може се јавити у било ком узрасту, али чешће се јавља у доби од 40-65 година. Мање учестали узроци су гљивичне анеуризме, артериовенске малформације и болести са хеморагијским синдромом.

Крв која улази у субарахноидни простор изазива иритацију менингеалних мембрана, асептични менингитис и повећање интракранијалног притиска током неколико дана или недеља. Секундарни васкуларни спазам може довести до фокалне церебралне исхемије; око 25% пацијената развија симптоме ТИА или исхемијског можданог удара. Најизраженији церебрални едем и ризик од васкуларног спазма са накнадним формирањем места инфаркта (отицање мозга) примећени су између 72 и 10 дана након крварења. Често се развија секундарни акутни хидроцефалус. Понекад долази до пуцања анеуризме и поновног крварења, најчешће током прве недеље болести. 

ИЦД-10 кодови:

И60.0-И60.9. Субарахноидно крварење.

Према регистрима можданог удара у различитим земљама, учесталост субарахноидног крварења је 14-20 на 100.000 становника годишње. Удео субарахноидног крварења код других типова можданог удара не прелази 5%. Субарахноидно крварење се може јавити у било ком узрасту, али најчешће се јавља у 40-60 година.

[1]

Шта узрокује субарахноидно крварење?

Узроци субарахноидног крварења су разноврсни, али најчешће је резултат руптуре церебралних анеуризми, она чини 70-80% свих субарахноидних крварења. Болести за које је могућа субарахноидна хеморагија су наведене у наставку.

• Примарне васкуларне болести централног нервног система:
  • артеријска анеуризма церебралних крвних судова;
  • васкуларне малформације централног нервног система (артерио-венске малформације, каверноми, артерио-венске фистуле);
  • абнормалности васкуларног система мозга (Нисимото болест, пилинг церебралне анеуризме).
• Секундарна васкуларна патологија централног нервног система:
  • артеријска хипертензија;
  • васкулитис;
  • болести крви;
  • кршење система згрушавања крви када се узимају антикоагуланти, антитромбоцитна средства, контрацептиви и други лекови.

Када није могуће утврдити етиолошки фактор субарахноидног крварења, користите концепт "субарахноидног крварења непознатог порекла". Таква крварења чине око 15%.

Симптоми субарахноидног крварења

Акутна интензивна главобоља за неколико секунди. У тренутку руптуре анеуризме или непосредно после ње често долази до краткотрајног губитка свести; понекад се то догоди након неколико сати. Пацијенти се понашају веома немирно, могући су конвулзивни напади. Понекад се фокални неуролошки симптоми придруже слици лезије, која може постати неповратна у року од неколико минута или сати. У првим сатима болести у одсуству израженог едема и синдрома пенетрације церебралних тонзила, укоченост вратних мишића није изражена. Али у првим данима са развојем хемијског менингитиса и повећањем иритације менинге, умерени или тешки симптоми менингизма, повраћање, билатерални патолошки плантарни рефлекси, јављају се промене у фреквенцији пулса и дисања. Грозница, дуготрајне главобоље и збуњеност могу трајати 5-10 дана. Секундарни хидроцефалус може изазвати главобоље, омамљивање и моторичке поремећаје који трају неколико недеља. Периодично крварење може погоршати постојеће симптоме и додати нове.

Субарахноидно крварење се развија акутно, без икаквих прекурсора, и карактерише га изненадна интензивна дифузна главобоља типа "ударац", "ширење вруће течности у глави", мучнина, повраћање. Типични су краткотрајни губитак свијести и брз развој менингеалног синдрома у одсуству фокалних неуролошких поремећаја. Продужени губитак свести указује на озбиљно крварење, обично са продирањем крви у вентрикуларни систем, и брзо приањање фокалних симптома на субарахноидно-паренхимско крварење.

Менингеални симптоми и менингеални синдром су главни диференцијално-дијагностички знак субарахноидног крварења. У зависности од масивности субарахноидног крварења, могу бити изражени у различитим степенима и трају од неколико дана до 3-4 недеље.

Уз развој неуролошких симптома, субарахноидно крварење може бити праћено разним висце-вегетативним поремећајима.

Најчешће у време крварења бележи се повећање крвног притиска. Повећање артеријског притиска је реакција на стресну ситуацију, а истовремено има компензаторну природу, јер осигурава одржавање церебралног перфузијског притиска у условима интракранијалне хипертензије који се јавља у вријеме субарахноидног крварења. Висок крвни притисак у време крварења, посебно код пацијената који пате од артеријске хипертензије, може изазвати погрешну интерпретацију акутног стања као хипертензивне кризе.

У случајевима тешког субарахноидног крварења, могу се јавити срчани и респираторни поремећаји.

У акутном стадијуму субарахноидног крварења, често се уочава повећање телесне температуре до фебрилних бројева и развој леукоцитозе. Ови симптоми се могу погрешно протумачити као знакови заразне болести.

Озбиљност стања пацијента у време субарахноидног крварења и даљи ток болести првенствено зависе од масивности крварења и његове етиологије. Субарахноидна крварења су најтежа када се руптура анеуризме можданих судова.

[2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Класификација субарахноидног крварења

Субарахноидна крварења су класификована према етиолошком фактору и преваленцији. Ово последње је могуће само на основу ЦТ или МРИ података. Ово узима у обзир и масивност крварења и његову комбинацију са другим компонентама интракранијалног крварења - паренхимног и вентрикуларног. У зависности од овог фактора изолују се изолована субарахноидна хеморагија, субарахноидно-паренхимски, субарахноидно-вентрикуларни и субарахноидно-паренхимски-вентрикуларни хеморагији. У светској пракси, распрострањена класификација субарахноидног крварења, предложена од стране М. Фисхер (1980). Карактеризира преваленцију субарахноидног крварења према резултатима ЦТ

Класификација крварења М. Фисхер (1980)

Градација	Блоод ЦТ
1	Без крвних знакова
2	Дифузни или вертикални угрушци дебљине мање од 1 мм
3	Локални угрушак или вертикални слојеви дебљи од 1 мм
4	Интрацеребрални или интравентрикуларни угрушак у присуству или одсуству дифузног субарахноидног крварења

[9], [10], [11], [12]

Дијагноза субарахноидног крварења

Клиничка дијагноза субарахноидног крварења мора бити потврђена инструменталним студијама. Најпоузданија и најповољнија метода дијагнозе субарахноидног крварења до сада остаје лумбална пункција. Ликер са субарахноидним крварењем је интензивно обојен крвљу. Мешавина крви у цереброспиналној течности, која се постепено смањује, траје 1-2 недеље од почетка болести. У будућности ЦСФ добија ксантохромну боју.

Пацијенти са несвесном лумбалном пункцијом треба да се изводе са великим опрезом због ризика од дислокације мозга.

Дијагноза се поставља на основу карактеристичних симптома и потврђује се резултатима компјутерске томографије што је могуће брже прије него што оштећење постане неповратно. Осетљивост ЦТ без контраста у детекцији субарахноидног крварења прелази 90%. Лажно негативни резултати могући су само са малом количином крви која се излила. Ако је ЦТ скен негативан или га је немогуће провести код пацијента са клиничком дијагнозом субарахноидног крварења, изводи се лумбална пункција. Међутим, лумбална пункција је контраиндикована у случају сумње на повећан интракранијски притисак, јер изненадни пад притиска ЦСФ-а може изједначити тампонски ефекат крвног угрушка на подерану анеуризму, узрокујући крварење.

У случају субарахноидног крварења, ЦСФ цури под повећаним притиском, садржи велики број црвених крвних зрнаца, или има ксантохромну мрљу. Еритроцити у ЦСФ могу да се добију после трауматске лумбалне пункције, о чему сведочи постепено смањење интензитета боје у свакој следећој епрувети са цереброспиналном течношћу добијеном током једне лумбалне пункције. Након 6 или више сати након крварења, еритроцити се уништавају, па цереброспинална течност добија ксантохромску боју, а микроскопско испитивање центрифугата ЦСФ-а открива назубљене еритроците. Ако су резултати сумњиви, лумбална пункција треба поновити након 8-12 сати, под претпоставком да је дошло до крварења. Када се потврди субарахноидно крварење, индицирана је непосредна церебрална ангиографија да би се процијенила сва 4 главна артеријска жила у мозгу, јер су могуће вишеструке анеуризме.

Субарахноидно крварење може довести до промена у ЕКГ-у (повишење или депресија СТ сегмента), имитирајући инфаркт миокарда, што је олакшано падом пацијента. Друге опције за неурогене ЕКГ промене могу бити продужење КРС или КТ интервала и симетрична инверзија шиљастих или дубоких Т зуба .

За дијагнозу ангиоспазма - једна од компликација субарахноидног крварења - примените транскранијални доплер. Ова студија вам омогућава да идентификујете ангиоспазам у крвним судовима базе мозга, да бисте утврдили његову преваленцију и озбиљност.

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

Третман субарахноидног крварења

Ако је могуће, субарахноидно крварење треба лечити у специјализованом центру. Пацијенту се прописује строг лежај, симптоматско лијечење узбуђења и главобоља. Повишени крвни притисак се зауставља ако је просјечна вриједност већа од 130 мм Хг; Довољна количина течности се убризгава или интравенозно убризгава да би се одржала еуволемија. Титрација никардипина врши се као код исхемијског можданог удара. Да би се избегао било какав физички напор и стрес, они спречавају затвор. Контраиндикована Прима нение антикоагуланте и антиагрегационе таре припреме .

Како би се спријечио васкуларни спазам и спријечило исхемијско оштећење, нимодипин се примјењује орално у дози од 60 мг 6 пута дневно током 21. Дана, уз одржавање крвног притиска на одговарајућем нивоу. Клинички знаци акутног хидроцефалуса су индикација за вентрикуларну дренажу.

Облитерација анеуризме смањује ризик од рецидива крварења, стога, ако постоји приступ анеуризми, препоручује се хируршка интервенција. Пожељна метода је изрезивање анеуризме, али се користе и друге, као што је заобилажење протока крви код пацијената са акутним хидроцефалусом или са хематомима које се могу испразнити. Ако је пацијент свестан, већина неурохирурга преферира први дан операције како би се смањио ризик поновног крварења, постоперативног вазоспазма, инфаркта мозга и других секундарних компликација. Ако се први дани пропуштају, операција се изводи 10 дана касније и касније, што смањује оперативне ризике, али повећава ризик поновног крварења, што се чешће дешава, што у коначници повећава укупну стопу смртности. Као алтернативна интервенција, користи се ангиографска интраваскуларна емболизација анеуризме са спиралама, посебно када је анеуризма локализована у предњем церебралном артеријском базену или у постериорном васкуларном базену.

Примарна хоспитализација пацијената са клиничком сликом субарахноидног крварења хитно у неуролошкој болници. Код погрешне интерпретације симптома или са избрисаном или атипичном клиничком сликом субарахноидног крварења, пацијенти се понекад погрешно хоспитализују у терапеутским, инфективним, неуротрауматским, токсиколошким и психијатријским одељењима.

У болници је неопходно извршити ЦТ (МРИ) мозга како би се потврдило субарахноидно крварење и одредио анатомски облик крварења, и ако је могуће, једнократно неинвазивно проучавање васкуларног система мозга (ЦТ, МРИ ангиографија). У одсуству знакова крварења на ЦТ (МРИ) или ако ове методе нису доступне, треба извршити лумбалну пункцију.

Након инструменталне потврде дијагнозе субарахноидног крварења, неопходна је хитна консултација са неурохирургом да би се решила следећа питања:

• потребу за ангиографским прегледом како би се појаснио извор крварења;
• индикације за прелазак у неурохируршку болницу.

Терапеутска тактика за субарахноидно крварење

Терапијска тактика код пацијената са субарахноидним крварењем зависи од резултата ангиографског прегледа.

Када се открију церебралне анеуризме (најчешћи и опасан узрок субарахноидног крварења) или нека друга васкуларна патологија која захтева неурохируршку интервенцију, одлуке о условима и методама хируршког захвата узимају се појединачно у зависности од врсте патологије, општег стања пацијента, старости, тежине постојећег неуролошког дефицита, преваленције хеморагије, тежину пратећег крварења ангиоспазма, опрему и искуство болничких специјалиста.

У одсуству индикација за операцију, спроводи се медицинска терапија. Главни задаци су стабилизација стања пацијента, одржавање хомеостазе, превенција рецидива субарахноидног крварења, превенција и лечење васкуларног спазма и церебралне исхемије, специфична терапија болести која је изазвала крварење.

Обим терапије зависи од озбиљности стања пацијента.

Препоруке

• Заштитни режим.
• Подизање главе кревета за 30 °.
• Аналгезија и седација током ексцитације и вођење свих манипулација.
• Одржавајте нормотермију.
• Инсталирање желучане сонде код пацијената у стању омамљивања или коме, због опасности од могуће аспирације.
• Инсталирање уринарног катетера код пацијената који су у стању запрепашћења или коме.
• Именовање антиконвулзива у случајевима епилептиформног напада у време крварења.

[19], [20], [21],

Нормализација дисања и размене гаса

Пацијенти без поремећаја интубације свести и помоћне ИВЛ се изводе у присуству клиничких знакова респираторне инсуфицијенције: цијаноза, тахипнеја више од 40 у минути, са п _а О ₂ мање од 70 мм Хг. Пацијенте са ослабљеном свешћу (сопор, кома) треба интубирати и пренети у вентилатор због ризика од хипоксије и аспирације. Препоручени ниво систолног крвног притиска је 120-150 мм Хг. Код хипертензије се користе орални и интравенски антихипертензивни лекови. Ако дође до артеријске хипотензије, потребно је одржати нормоволемично или умерено хиперволемично стање (централни венски притисак 6-12 цм воде), што се постиже инфузијом колоидних и кристалоидних раствора.

[22], [23], [24], [25]

Терапија едема мозга

Уз клиничке и ЦТ знакове повећања едема мозга који угрожавају развој синдрома дислокације, уз горе наведене мере, препоручује се употреба осмодиуретики (15% манитол) у комбинацији са салуретицима (фуросемид). Лечење треба вршити под контролом састава електролита у крви (најмање 2 пута дневно). Лечење церебралног едема, посебно код тешких пацијената, пожељно је да се врши у условима праћења интракранијалног притиска помоћу вентрикуларних или субдуралних сензора.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Превенција и терапија церебралног ангиоспазма и церебралне исхемије

Тренутно нема доказаних метода за лечење ангиоспазма. За профилаксу се препоручује употреба блокатора калцијумских канала (нимодипин) у облику таблета, 60 мг сваких 4 сата орално. Лечење треба почети пре појаве инструменталних или клиничких знакова ангиоспазма, јер је лек неделотворан у већ развијеном спазму. У лечењу ангиоспазма и његових ефеката, одржавање адекватне перфузије можданог ткива је од великог значаја. То се може постићи методом тзв. ЗН-терапије (артеријска хипертензија, хиперволемија, хемодилуција) или њени елементи. Са развојем сегментног симптоматског спазма, позитиван ефекат се може постићи уз помоћ балонске ангиопластике у комбинацији са интраартеријалном применом папаверина.

Индикације за именовање антиоксиданата и неуропротектора у превенцији и лечењу исхемијских компликација субарахноидног крварења су контрадикторне, јер клинички ефекат лекова ових група није доказан.

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Форецаст

Прогноза болести код пацијената са субарахноидним крварењем зависи од многих фактора. Током првог крварења из анеуризме, стопа смртности је око 35%, још 15% пацијената умире са поновљеном руптуром у наредних неколико недеља. Након 6 месеци, вероватноћа поновног руптуре је око 3% годишње. Генерално, прогноза за церебралне анеуризме је веома озбиљна, нешто боља за АВМ и најповољнија у случајевима када ангиографија четири жила не открива патологију, вероватно зато што је извор крварења био мали и био је у стању да се сам затвори. Резидуални пацијенти често имају резидуални неуролошки дефект, чак и након оптималног третмана у акутном периоду.

[43], [44], [45], [46], [47]