Стентирање коронарне артерије: индикације, техника извођења

Број случајева кардиоваскуларних болести расте сваке године, а са њим се прилагођава и статистика смртних исхода повезаних са срчаном инсуфицијенцијом, инфарктом миокарда и другим срчаним патологијама. На крају крајева, говоримо о органу који обезбеђује снабдевање крвљу целог људског тела, а кварови у његовом раду нужно утичу на стање других органа и система. Али дешава се да само срце пати од недостатка хранљивих материја. А разлог за то може бити сужавање крвних судова који хране орган. Не постоји толико много ефикасних метода за обнављање снабдевања крвљу срца, побољшање проходности погођеног суда, а једна од њих је коронарно стентирање.

Патогенеза артеријске стенозе

Није случајно што се срце упоређује са пумпом, јер захваљујући њој, крв је у стању да се креће кроз крвне судове. Ритмичке контракције срчаног мишића обезбеђују кретање физиолошке течности, која садржи супстанце и кисеоник неопходне за исхрану и дисање органа, а онда све зависи од стања крвних судова.

Крвни судови су шупљи органи, ограничени чврстим и еластичним зидом. Нормално, ништа не би требало да спречава кретање крви брзином коју срце поставља унутар артерија, вена и малих капилара. Али сужавање лумена крвних судова, стварање крвних угрушака и холестеролских плакова на њиховим зидовима представља препреку кретању физиолошке течности.

Такве препреке успоравају проток крви, а то утиче на органе које је стенотични суд снабдевао крвљу, јер више не добијају довољно хранљивих материја и кисеоника неопходних за нормално функционисање.

Упоређујући људско срце са пумпом, може се разумети да је и овом органу потребна енергија да би обављао своју важну функцију. А срце је добија из крви, обезбеђујући исхрану и дисање миокарда. Крв се срцу доводи мрежом коронарних артерија, чије промене у стању, укључујући васкуларну стенозу, негативно утичу на снабдевање крвљу и рад срца, узрокујући исхемију миокарда, срчану инсуфицијенцију и инфаркт.

Који су разлози за сужавање лумена коронарних артерија? Лекари сматрају да је најчешћи узрок овог стања атеросклероза крвних судова, односно стварање наслага холестерола на унутрашњем слоју њихових зидова, које се постепено повећавају, остављајући све мање слободног простора за крв.

Други уобичајени узроци укључују блокаду коронарних артерија крвним угрушцима (тромбоза) или спазм срчаних судова услед гастроинтестиналних болести, заразних и алергијских патологија, реуматоидних и сифилитичких лезија.

Фактори ризика за такве проблеме укључују физичку неактивност (седећан начин живота), прекомерну тежину (гојазност), лоше навике (на пример, пушење), старост преко 50 година, чест стрес, узимање одређених лекова, наследну предиспозицију и националне карактеристике.

Појава жаришта патолошког сужавања крвних судова, у чијем лечењу се практикује коронарно стентирање, може бити узрокована и неким болестима, поред оних описаних горе. То укључује метаболичке болести, ендокрине болести, болести крви и крвних судова (на пример, васкулитис), интоксикацију организма, артеријску хипертензију, анемију, конгениталне малформације срца и крвних судова (на пример, споро напредујућа болест срца са претежно стенозом).

Пошто је наше срце подељено на два дела, чије коморе снабдевају крвни судови, лекари разликују стенозу левог и десног коронарног артеријског трупа. У првом случају, погођени су готово сви људски органи, јер лева комора срца снабдева крвљу системску циркулацију. Најчешћи узрок стенозе леве артерије срца сматра се атеросклерозом, код које долази до постепеног смањења лумена суда.

Ако говоримо о чињеници да артеријска шупљина заузима мање од 30% оригиналног лумена, говоримо о критичној стенози, која је преплављена срчаним застојем или развојем инфаркта миокарда.

Са стенозом десне срчане артерије, сам орган пре свега пати, јер је снабдевање крвљу синусног чвора поремећено, што доводи до поремећаја срчаног ритма.

У неким случајевима, лекари дијагностикују истовремено сужавање десне и леве коронарне артерије (тзв. тандем стеноза). Ако је, код једностране стенозе, покренут компензациони механизам и неоштећена комора је преузела већи део посла, онда је код тандем сужавања то немогуће. У овом случају, само хируршко лечење може спасити живот особе, чија је нежнија опција стентирање.

Концепт лечења васкуларне стенозе проширивањем стенотичног дела артерија помоћу посебног оквира предложио је пре више од пола века амерички радиолог Чарлс Дотер, али је прва успешна операција извршена само годину дана након његове смрти. Међутим, доказна база за ефикасност стентирања добијена је тек 7 година након првог искуства. Сада ова метода помаже у спасавању живота многих пацијената без прибегавања трауматској абдоминалној хирургији.

Индикације за процедуру

Обично, код срчаних обољења, пацијенти долазе код лекара жалећи се на бол иза грудне кости. Ако се овај симптом појачава физичким напором, специјалиста може посумњати на сужење коронарних артерија, што доводи до поремећаја снабдевања срца крвљу. Истовремено, што је мањи лумен крвног суда, особа ће чешће осећати нелагодност у грудима и бол ће бити израженији.

Најнепријатније је што појава првих знакова стенозе није доказ почетка болести, која је могла бити латентна дуго времена. Нелагодност током физичког напора настаје када лумен суда постане знатно мањи од нормалног и миокард почиње да доживљава гладовање кисеоником у тренутку када је потребно да активно ради.

Симптоми на које такође треба обратити пажњу су кратак дах и напади ангине (комплекс симптома који укључује: убрзан рад срца, бол у грудима, хиперхидрозу, мучнину, осећај недостатка кисеоника, вртоглавицу). Сви ови знаци могу указивати на коронарну стенозу.

Треба рећи да ова патологија, без обзира на њене узроке, има не баш добру прогнозу. Ако говоримо о атеросклерози коронарних судова, онда се конзервативни третман статинима, који коригују ниво холестерола у крви, и лековима који смањују потребу миокарда за кисеоником, прописује само у почетним фазама болести, када се особа заправо ни на шта не жали. Када се појаве симптоми стенозе, традиционални третман можда неће дати резултате, а тада лекари прибегавају хируршкој интервенцији.

Озбиљно сужавање крвних судова изазива нападе ангине, и што је више крвних судова захваћено, болест постаје очигледнија. Напади ангине се обично могу зауставити лековима, али ако нема побољшања, онда нема другог излаза него прибегавање коронарној бајпас операцији или мање трауматичном стентирању.

Коронарни бајпас је стварање бајпаса за проток крви ако се крвни суд толико сузи да више не може да покрије потребе миокарда. Ова операција захтева отварање грудне кости и све манипулације се изводе на отвореном срцу, што се сматра веома опасним.

Истовремено, ако се користи безбеднија минимално инвазивна операција названа стентирање, која не захтева велике резове и дуг период опоравка, није изненађујуће што лекари у последње време много чешће прибегавају овој другој.

Штавише, стентирање се може успешно извести и у случају једне стенозе и у случају сужења неколико артерија.

Ако су крвни судови сужени за више од 70% или је проток крви потпуно блокиран (зачепљен), постоји висок ризик од развоја акутног инфаркта миокарда. Ако симптоми указују на преинфарктно стање, а преглед пацијента указује на акутну ткивну хипоксију повезану са поремећеним протоком крви у коронарним судовима, лекар може упутити пацијента на операцију за обнављање артеријске проходности, од којих је једна артеријска стентација.

Операција коронарног стентирања може се извести и током лечења срчаног удара или у постинфарктном периоду, када је особа добила хитну помоћ и срчана активност је обновљена, односно стање пацијента се може назвати стабилним.

Стентирање након срчаног удара се прописује у првим сатима након напада (максимално 6 сати), у супротном таква операција неће донети никакву посебну корист. Најбоље је да од појаве првих симптома срчаног удара до почетка хируршке интервенције не прође више од 2 сата. Такав третман помаже у спречавању самог напада и смањењу подручја исхемијске некрозе миокардног ткива, што ће омогућити бржи опоравак и смањити ризик од рецидива болести.

Обнављање васкуларне проходности у року од 2-6 сати након срчаног удара само ће спречити поновни напад. Али и ово је важно, јер је сваки следећи напад тежи и може у сваком тренутку окончати живот пацијента. Поред тога, аортокоронарно стентирање помаже у обнављању нормалног дисања и исхране срчаног мишића, што му даје снагу да се брже опорави након оштећења, јер нормално снабдевање крвљу ткива убрзава њихову регенерацију.

Стентирање крвних судова код атеросклерозе може се изводити и као превентивна мера против срчане инсуфицијенције и исхемије миокарда, и у терапеутске сврхе. Тако, код хроничних облика коронарне болести срца, када су судови полузачепљени наслагама холестерола, стентирање може помоћи у очувању здравог срчаног ткива и продужити живот пацијента.

Коронарно стентирање се такође прописује у случајевима често понављајућих напада ангине при најмањем физичком напору, а да не помињемо опструкцију коронарних судова. Али важно је разумети да се тешки случајеви исхемијске болести срца (нестабилна или декомпензована ангина) не могу излечити на овај начин. Операција само ублажава стање пацијента и побољшава прогнозу болести.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Припрема

Било која операција, чак и најмање трауматична, сматра се озбиљном интервенцијом у телу, а шта тек рећи о операцијама срца, које се сматрају потенцијално опасним по људски живот. Јасно је да кардиохирург мора имати добре разлоге за извођење таквих манипулација. Само жеља пацијента није довољна.

Прво, пацијента треба да прегледа кардиолог. Након физичког прегледа, проучавања пацијентове медицинске историје и тегоба, аускултације (слушања) срца, мерења срчане фреквенције и крвног притиска, ако се сумња на стенозу коронарне артерије, лекар може прописати следеће тестове:

• општа и биохемијска анализа крви,
• ЕКГ и ехокардиографија су студије активности срца снимањем електричних импулса који пролазе кроз њега (у мировању и под оптерећењем),
• Рендгенски снимак или ултразвук грудног коша, који омогућава снимање локације срца и крвних судова, њихове величине и промена облика,

Али најинформативнија у овом случају је студија која се зове коронарна ангиографија (коронарна ангиографија), која подразумева испитивање лумена крвних судова који хране миокард срца, са одређивањем тежине коронарне болести срца. Управо ова дијагностичка студија нам омогућава да проценимо изводљивост извођења операције срца и изаберемо одговарајућу технику, као и да одредимо подручја где ће бити инсталирани стентови.

Ако стање пацијента дозвољава, лекар прописује планирану операцију и објашњава како се правилно припремити за њу. Припрема за операцију подразумева:

• Одбијање узимања одређених лекова:
  • не препоручује се узимање нестероидних антиинфламаторних лекова и антикоагуланса (варфарин, итд.) који утичу на згрушавање крви у року од недељу дана пре операције (или барем неколико дана),
  • неколико дана пре операције, мораћете да престанете да узимате лекове за снижавање шећера или да промените време њиховог узимања (ова питања треба разговарати са ендокринологом),
  • У случају срчане исхемије и срчане инсуфицијенције, пацијенти треба редовно да узимају лекове на бази аспирина, нема потребе за променом режима. Штавише, 3 дана пре операције, пацијенту се могу прописати антитромботички лекови (на пример, клопидогрел). Ређе се примењују у високим дозама директно у преоперативној сали, која је препуна стомачних проблема.
• Једење није забрањено ноћ пре операције, али би требало да буде лагана вечера. После поноћи потребно је потпуно уздржавање од хране и течности. Операција се изводи на празан стомак.
• Пре поступка коронарног стентирања, препоручљиво је туширати се антибактеријским средствима и обријати длаке у пределу препона (обично се стент убацује у феморалну артерију у карличном подручју, јер се приступ кроз препоне сматра поузданијим и безбеднијим од пункције велике артерије у руци).

У тешким случајевима акутне коронарне инсуфицијенције и инфаркта миокарда, када нема времена за потпуни преглед и припрему за операцију, пацијент једноставно подвргава потребним тестовима и покреће се хитна операција, током које кардиохирург доноси одлуку о стентирању или бајпас операцији крвних судова.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Техника стентирање коронарне артерије

Најважнија дијагностичка метода, која омогућава не само откривање чињенице стенозе, већ и одређивање тачне величине и локације погођеног подручја, јесте коронографија. Ово је врста рендгенског прегледа крвних судова употребом контраста, што омогућава визуелизацију било каквих промена у структури срчаних артерија. Слике се снимају из различитих углова и архивирају на екрану рачунара, тако да је лекару лакше да се креће током операције, јер људско око није у стању да види шта се дешава унутар тела.

Коронарно стентирање, за разлику од бајпас операције, изводи се без великих резова у телесним ткивима и подразумева перкутано уметање танке цеви кроз коју се сви потребни инструменти допремају до места операције (као код ендоскопије). Испоставља се да кардиохирург ради на слепо и не може да види резултат свог рада. Зато се такве операције изводе под контролом рендгена или ултразвука.

Идеално би било да се код рутинских операција дијагностичко тестирање обави дан пре процедуре, али у тешким случајевима који захтевају хитну помоћ, коронарна ангиографија и коронарно стентирање могу се обавити истовремено. На овај начин, лекари не морају да губе драгоцено време на дијагностику, а истовремено имају прилику да активно прате напредак операције.

Суштина операције коронарног стентирања је проширење стенотичног суда помоћу посебног флексибилног металног оквира који подсећа на мрежу. Стент се убацује у пресавијеном облику, али на месту сужења артерије се шири, а затим остаје исправљен унутар суда, спречавајући даље сужавање лумена.

Да би се уметнуо стент, мора се направити пункција у великој артерији која пролази кроз препоне или руку. Ублажавање бола се обезбеђује локалном анестезијом, али се могу применити и седативи (пацијент остаје свестан и може да види манипулације хирурга, тако да таква припрема није проблем) и лекови против болова. Прво се место убода третира антисептиком, а затим се примењује анестетик. Обично се користе новокаин или лидокаин.

Током операције, рад срца се стално прати помоћу ЕКГ-а, за шта се електроде постављају на горње и доње екстремитете пацијента.

Најчешће се пункција врши у феморалној артерији, што је погодније и омогућава избегавање разних компликација. На месту пункције, у артерију се убацује пластична цев која се назива уводник, а која ће бити нека врста тунела за довод инструмената до места лезије крвног суда. Унутар уводника се убацује још једна флексибилна цев (катетер), која се помера до места стенозе, а кроз ову цев се убацује пресавијени стент.

Приликом истовременог извођења коронарне ангиографије и стентирања, пре уметања стента у катетер се убризгавају препарати јода, који се користе као контрастно средство које се хвата рендгенским зрацима. Информације се приказују на монитору рачунара. Ово омогућава контролу катетера и његово прецизно довођење до места стенозе крвног суда.

Након што се катетер инсталира, у њега се убацује стент. Унутар стента се прво поставља издувани специјални балон који се користи за ангиопластику. Чак и пре развоја стентинга, проширење стенотичних крвних судова вршено је помоћу балонске ангиопластике, када се издувани балон убацивао у крвни суд, а затим се проходност артерије обнављала њеним надувавањем. Истина, таква операција је обично била ефикасна шест месеци, након чега се дијагностиковала рестеноза, односно поновљено сужавање лумена крвног суда.

Коронарна ангиопластика са стентирањем смањује ризик од таквих компликација, јер особа можда неће преживети поновљене операције које су у овом случају потребне. Испуштени балон се поставља унутар стента. Након што се помери до места сужења крвног суда, балон се надува, а стент се исправља у складу са тим, који, након што се балон и цеви уклоне, остаје унутар артерије, спречавајући њено сужавање.

Током поступка, пацијент може комуницирати са лекаром, пратити његова упутства и пријавити било какву нелагодност. Обично се нелагодност у грудима јавља приликом приближавања стенотичном подручју, што је нормална варијанта. Када балон почне да се надува, а стент се притисне у зидове крвног суда, пацијент може осетити бол повезан са поремећеним протоком крви (исти напад ангине). Можете мало смањити нелагодност задржавањем даха, што вас лекар такође може замолити да урадите.

Тренутно, лекари успешно изводе стентирање леве и десне коронарне артерије, као и лечење тандема и вишеструких стеноза. Штавише, ефикасност таквих операција је много већа него код балонске ангиопластике или аортокоронарног бајпаса. Најмање компликација се јавља код употребе стентова који се отварају лековима.

Контраиндикације у поступку

Коронарно стентирање је операција која помаже у спасавању живота особе у случају патологија које угрожавају живот. А пошто не може бити последица горих од смрти, не постоје апсолутне контраиндикације за поступак. Поготово ако је стентирање индиковано за инфаркт миокарда. Озбиљни проблеми могу настати само ако не постоји могућност спровођења антитромбоцитне терапије, јер се ризик од стварања крвних угрушака након операције повећава.

Процедура има неке релативне контраиндикације, које су фактори ризика за компликације након или током операције. Међутим, неки поремећаји могу бити привремени и након њиховог успешног лечења, операција постаје могућа. Такви поремећаји укључују:

• грозничаво стање, висока телесна температура,
• заразне болести у активној фази,
• гастроинтестинално крварење,
• акутни облик можданог удара,
• тешко неуропсихијатријско стање у којем је контакт између пацијента и лекара немогућ,
• тровање срчаним гликозидима,
• тешка анемија, итд.

У овом случају, препоручује се да се датум операције одложи ако је могуће док се стање пацијента не стабилизује. Али постоји још један део болести који може утицати на исход операције:

• тешка акутна и хронична бубрежна инсуфицијенција,
• респираторна инсуфицијенција,
• патологије крви код којих је поремећена њена коагулабилност,
• нетолеранција на контраст који се користи за коронографију,
• артеријска хипертензија која се не може исправити,
• тешки електролитски дисбаланс,
• срчана инсуфицијенција у фази декомпензације,
• дијабетес мелитус,
• плућни едем,
• пратеће болести које могу имати компликације након коронарне ангиографије,
• запаљење унутрашњег слоја срца и његових залистака (ендокардитис).

У овим случајевима, одлуку о извођењу операције доноси лекар који присуствује, вршећи одређена прилагођавања поступку узимајући у обзир могуће компликације (на пример, проучавање крвних судова се врши без контраста или се уместо јода користе друге супстанце са сличним својствима).

Још једна препрека операцији је невољност пацијента да се подвргне даљем лечењу, ако је потребно. На крају крајева, стентирање срчаних судова је озбиљна интервенција која захтева од хирурга да потроши енергију, живце и снагу, па ако пацијент тренутно није у смртној опасности и не жели да брине о својој будућности, да ли би лекар требало да брине о овоме? На крају крајева, истовремено, хирург може да пружи помоћ пацијенту коме је озбиљно потребна.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

После поступка

Након операције, која обично траје око 1-2 сата, пацијент се пребацује на интензивну негу. Уводник остаје у артерији још неко време. Неколико сати након захвата, стално се прате крвна слика пацијента, крвни притисак, срчана функција и место уметања катетера. Ако је све нормално, цев се уклања, а на место убода се ставља компресивни завој. Нису потребни шавови, мала рана обично зараста у року од неколико дана.

Пацијент може јести и пити одмах након операције. То неће ни на који начин утицати на његово стање. Коронографија током коронарног стентирања подразумева уношење контрастног средства. Да би се брзо уклонило из организма, препоручује се пијење минералне воде у запремини од најмање 1 литра.

Да би се уметнуо стент, који ће накнадно одржавати довољан лумен суда, нема потребе за отварањем грудне кости или прављењем великих резова на телу који зарастају током дужег временског периода, ограничавајући физичку активност пацијента. Мала пункција не намеће таква ограничења, а ипак на дан операције пацијент не сме савијати ногу.

Следећег дана, након што пацијент буде пребачен на редовно одељење, биће му дозвољено да хода и да се брине о себи. Али неко време ће морати да се уздржи од активне физичке активности која подразумева велико оптерећење ногу и крвних судова.

Обично, након неколико дана, ако се пацијент осећа нормално, отпушта се кући. Опоравак организма је различит за свакога. Некима је довољно неколико дана, док се другима живот побољшава након 3-4 месеца. Током овог периода треба избегавати прекомерни рад, хипотермију или прегревање тела, придржавати се уравнотежене исхране (пожељно делимичне), покушати да се мање бринете и избегавате стресне ситуације.

Ако је пацијенту пре операције прописан било који лек, лекар може отказати овај рецепт, остављајући само лекове који смањују вискозност крви и спречавају стварање крвних угрушака. Тада ће пацијент морати редовно да посећује кардиолога са потребним прегледима: кардиограм, тест оптерећења, анализе итд. Како ће се тело опоравити након операције у великој мери зависи од пацијентовог поштовања препорука лекара.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]