Терапијска вежба код остеоартритиса

Физикална терапија за остеоартритис доприноси:

• превенција или елиминација периартикуларне атрофије мишића (на пример, квадрицепс бутина код пацијената са гонартроза ),
• спречавање или отклањање заједничке нестабилности,
• смањују артралгију, побољшавају функцију оболелих зглобова,
• успоравање даљег напредовања остеоартритиса,
• губитак тежине.

Вежбе за повећање опсега кретања

Узроци крутости зглобова код пацијената са остеоартритис може бити:

• истезање зглобне капсуле, секундарно уз повећање волумена синовијалне течности,
• ретракција зглобне капсуле, периартикуларни лигаменти и тетиве,
• фиброзна анкилоза зглоба различите тежине због губитка зглобне хрскавице,
• уклапање зглобних површина, присуство механичког блока (остеофити, зглобни "мишеви"),
• мишићни спазам
• бол у зглобовима.

Поред тога, лекар треба да узме у обзир да смањење опсега покрета у једном зглобу утиче на биомеханику сусједних дисталних и проксималних зглобова. На пример, према С. Мессиеру и коауторима (1992) и Д. Јесевару и коауторима (1993), код старијих пацијената са гонартрозом, опсег покрета је смањен у свим великим зглобовима оба доња екстремитета (кука, колена и глежањ) у поређењу са особама контролна група без болести зглобова. Повреда биомеханике захваћеног зглоба доводи до промене у нормалним покретима удова, повећава оптерећење зглобова, повећава потрошњу енергије током кретања, повећава бол и нестабилност зглобова. Штавише, ограничавање опсега покрета зглобова доњих екстремитета мења нормалну кинематику хода. На пример, код пацијента са гонартрозом смањена је угаона брзина и волумен кретања зглоба колена, али је угаона брзина зглоба кука повећана у поређењу са контролним субјектима упоредивим по старости, полу и телесној тежини без остеоартрозе. Поред тога, код пацијената са гонартрозом, примећено је повећање оптерећења на непромењеном екстремитету. Тренутно је опште прихваћено да дугорочни пасивни покрети имају трофички ефекат на зглобну хрскавицу и могу допринети његовом опоравку. Стога је враћање функционалног опсега покрета у захваћеним зглобовима важан задатак нездравственог третмана и рехабилитације пацијената са остеоартритисом.

Тренутно, како би се вратио опсег покрета у зглобовима, користе се различите физичке вежбе:

• пасивна (заједничку мобилизацију врши методолог или његов помоћник),
• полуактиван (пацијент самостално прави покрете у зглобу, методолог / асистент помаже да се достигне максимална јачина само на крају сваког покрета),
• активан (пацијент самостално обавља покрете у највећој мери).

Пре сета вежби могуће је спровести масажу или физиотерапију (инфрацрвено, краткоталасно, микроталасно зрачење, ултразвук) како би се смањила укоченост захваћених зглобова и олакшала вежба.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Вежбе за јачање периартикуларних мишића

У литератури постоји много извештаја о повезаности између остеоартритиса колена и слабости / потхрањености квадрицепса мишића бутине. Резултати ових истраживања указују да код пацијената са гонартрозом бол у зглобу може бити последица слабости периартикуларних мишића и њихове асиметричне активности, што доводи до дестабилизације зглоба. Оптерећење нестабилним зглобом узрокује истезање инервираних ткива и изазива бол, што инхибира рефлексну активност скелетних мишића, ограничавајући тиме функцију екстремитета; дакле, зачарани круг је затворен. Код болесника са очигледним остеоартритисом коленског зглоба често се уочава слабост квадрицепса мишића кука, чији је непосредни узрок бол, који ограничава свесни покрет у зглобу, што доводи до развоја атрофије периартикуларних мишића. Овај феномен се назива "артрогена мишићна депресија" (АУМ). П. Геборек и сарадници (1989) извештавали су о инхибицији функције мишића у нормалном и остеоартритису који је захватио зглобове колена повећањем волумена интраартикуларне течности и повећањем хидростатског притиска. У другој студији, утврђено је да је максимална изометријска снага периартикуларних мишића значајно смањена у присуству излива, а аспирација вишка течности доводи до њеног повећања. У исто време, АУМ се примећује код пацијената у одсуству бола и зглобног излива, што указује на постојање других механизама његовог развоја. Према хистокемијским студијама, смањење релативног броја фибрила типа ИИ и пречника фибрила типа И и ИИ у мишићу глутеуса максимуса код пацијената са тешком коксартрозом који чекају операцију (артропластика), у поређењу са појединцима у контролној групи. Релативно повећање броја фибрила типа И може узроковати укоченост мишића и допринијети развоју остеоартритиса. Треба напоменути да код неких пацијената без хипотрофије мишића квадрицепса феморис, овај мишић може бити слаб. Ово запажање сугерише да мишићна слабост није увек узрокована периартикуларном атрофијом мишића или артралгијом и присуством зглобних зглобова, а чешће мишићном дисфункцијом. Узроци ових посљедица могу бити деформитет екстремитета, умор мишића или промјене у проприоцепторима. Електромиографска анализа квадрицепса фемориса током изометријске контракције током савијања коленског зглоба за 30 ° и 60 ° показала је значајно већу активност (углавном рецтус феморис) код пацијената са варусном деформацијом зглоба колена него код здравих појединаца. Ови подаци објашњавају већу енергетску потребу и брз замор пацијената са остеоартритисом са продуженом моторичком активношћу.

Према неким истраживачима, слабост мишића квадрицепса бутина је примарни фактор ризика за прогресију остеоартритиса колена. Према О. Мадсену и коауторима (1997), мали пораст мишићне снаге (за 19% од просека за мушкарце и 27% за жене) може довести до смањења ризика од прогресије остеоартритиса за 20-30%.

Студија је спровела квантитативну процену кретања екстензора и флексора зглоба колена код болесника са гонартрозом: и изометријска и изотонична контракција квадрицепса фемориса била је мање изражена код пацијената са остеоартритисом зглоба колена него код здравих добровољаца. Према Л. Нордерсјо и сарадницима (1983), активност контракције колена је такође била нижа од нормалне, али у мањој мери него екстензор. Изокинетичка студија је показала да се код пацијената са гонартрозом слабост екстензора колена јавља чешће од слабости флексора.

Као природни амортизери, периартикуларни мишићи имају заштитну функцију. Упркос чињеници да су бројне клиничке студије показале ефекат вежби за јачање квадрицепса феморис на симптоме остеоартритиса код пацијената са гонартрозом, пре него што су почели да их изводе потребно је зауставити бол, отицање меких ткива, уклонити зглобни зглоб како би се елиминисао АУМ феномен који омета ефикасну рехабилитацију. Штавише, притисак који генерише активност флексор мишића у зглобу колена са изливом утиче на микроциркулацију зглобне течности цијеђењем капилара.

Вежбе за јачање периартикуларних мишића могу се поделити у три групе:

• изометријска (контракција мишића без промене њене дужине): контракција мишића траје 6 с, након чега следи релаксација, вежба се понавља 5-10 пута; препоручује се и ко-активација антагонистичких мишића. С. Химено и сарадници (1986) су утврдили да је оптерећење једнако распоређено на ТФО површини коленског зглоба ако је снага агонистичких мишића уравнотежена јачином антагонистичких мишића, што заузврат смањује укупно оптерећење на површини зглоба и спречава локално оштећење;
• изотонични (покрети удова у зглобу са или без додатне отпорности, при чему су периартикуларни мишићи скраћени или продужени); изотоничне вежбе треба изводити без превазилажења постојећег распона покрета и са субмаксималном отпорношћу;
• изокинетички (покрети у зглобу се изводе у потпуности при константној брзини); Помоћу изокинетичког динамометра, отпор се мења тако да повећање мишићне снаге доприноси повећању отпора, а не повећању брзине кретања, и обрнуто.

О. Милтнер и сарадници (1997) извештавали су о ефекту изокинетичких вежби на парцијални притисак кисеоника (пО ₂ ) у интраартикуларном ткиву код пацијената са остеоартрозом: брзина од 60 ° у _{секунди} довела је до смањења интраартикуларног пО ₂ испод нивоа који се посматра у мировању пошто је брзина од 180 ° у 1 с узроковала побољшање метаболизма у интраартикуларним структурама. Познато је да патолошко смањење интраартикуларног пО ₂ има разарајуће последице у односу на метаболизам хондроцита. Међутим, најопаснија је реоксигенација ткива након хипоксије. Резултати студије коју су спровели Д. Влаке и коаутори (1989) сугеришу да лезијама зглоба колена (артритис различитих етиологија, укључујући остеоартритис, компликовани синовитис), физичка вежба изазива оштећења посредована активним радикалима кисеоника. Механизам синовијалне исхемије-реперфузије је тренутно добро познат. Код гонартрозе, просечна вредност пО ₂ у мировању је значајно смањена. Вежбање у зглобу колена са синовитисом доводи до израженог повећања интраартикуларног притиска, прекомерног притиска капиларне перфузије, ау неким случајевима и повећања систолног крвног притиска, који узрокује хипоксију ткива. Током овог периода, повећан интраартикуларни притисак смањује пО ₂ синовијалне течности. У мировању, интраартикуларни притисак се смањује, долази до реперфузије. Доминантни извори радикала кисеоника у зглобу, захваћени остеоартрозом, настали као последица феномена хипоксије - реоксигенације, су капиларни ендотелиоти и хондроцити. Радикали кисеоника изазивају оштећење свих компоненти матрикса хрскавице и смањују вискозност синовијалне течности. Штавише, хипоксија индукује синтезу и ослобађање ендотелних ћелија ИЛ-1 цитокина одговорног за деградацију зглобне хрскавице.

Сврха вежби истезања је враћање дужине скраћених периартикуларних мишића. Узроци скраћивања мишића могу бити продужени спазам мишића, деформитет скелета, ограничење кретања у зглобовима. С друге стране, скраћивање периартикуларних мишића изазива ограничење опсега покрета у зглобу. После 4 недеље истезања и изометријских вежби, Ј. Фалцонер и сарадници (1992) су уочили повећање опсега покрета и опоравка од хода код пацијената са остеоартритисом. Г. Леивсетх и сарадници (1988) проучавали су ефикасност пасивног истезања абдоминалног мишића кука код 6 пацијената са коксартрозом. Измјењивање истезања (30 с) и паузе (10 с) понављано је 25 минута 5 дана у тједну тијеком 4 тједна, што је довело до повећања волумена абдукције кука за просјечно 8,3 ° и смањења тежине бола у зглобовима. Биопсија мишићног ткива открила је хипертрофију фибрила типа И и ИИ и повећање садржаја гликогена.

Вежбе истезања су контраиндиковане у присуству излива у зглобу.

[10], [11], [12], [13], [14]

Аеробна вежба

Постоје докази да су потребни програми аеробних вежби за остеоартрозу. Познато је да се повећава потрошња кисеоника и енергије при ходању код пацијената са остеоартрозом зглобова кољена. Ово је вероватно последица промене у нормалној функцији зглобова и мишића, што доводи до неефикасног кретања. Често, пацијенти са гонартрозом имају прекомерну тежину, имају слабост периартикуларних мишића. М. Риес ет ал (1995) известио да тежина гонартхросис повезана са лов максималне потрошње кисеоника (В ₀ мак). Ово указује на исцрпљивање кардиоваскуларног система код пацијената са тешком гонартрозом због физичке неактивности повезане са тешким болним синдромом и ограничењем функције захваћеног екстремитета. Резултати релативно недавних истраживања показали су побољшање физичке способности пацијената са остеоартритисом (скраћивање времена путовања на одређеној удаљености, итд.) Који су учествовали у програмима аеробних вежби.

Када се развијају индивидуални програми аеробних вежби, неопходно је размотрити које су зглобне групе под утицајем остеоартритиса. На пример, бициклизам (бициклистичка ергометрија) може се препоручити за пацијенте са гонартрозом са нормалном количином флексије у зглобу колена и без значајних промена у ПФД зглобу. Вежбе пливања и воде ефикасно смањују оптерећење зглобова доњих екстремитета током коксартрозе и гонартрозе.

Међутим, методолог физиотерапије треба узети у обзир да прекомјерно оптерећење доприноси развоју и прогресији остеоартритиса. Иако, према подацима В. Рејеског и сарадника (1997), аеробна вежба високог интензитета побољшава симптоме остеоартритиса ефикасније од вежби умјереног интензитета и ниског интензитета. У сваком случају, приликом формулисања препорука пацијенту, неопходно је придржавати се основног принципа - обука треба да буде не више од 3 пута недељно и да траје највише 35-40 минута.

Према рандомизованој компаративној студији о ефикасности аеробних вежби и програму обуке код старијих болесника са гонартрозом, уочено је значајније побољшање моторичке функције и бола у фитнес групи у поређењу са групом пацијената који су учествовали само у програму обуке. У другој студији, утврђено је да код пацијената са остеоартрозом који су учествовали само у аеробном тренингу (аеробно ходање, вежбање у води) током 12 недеља, израженији пораст аеробног капацитета, повећање брзине ходања, смањење анксиозности / депресије у поређењу са контролом групи пацијената који су изводили само пасивне вјежбе за обнављање опсега покрета.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]