Трансплантација плућа

Трансплантација плућа - могућност спашавања живота код пацијената са респираторном инсуфицијенцијом, са високим ризиком од смрти, упркос оптималним лековима. Најчешћи индикације су ЦОПД (хронична опструктивна плућна болест, ЦОПД - хронична опструктивна болест плућа), идиопатска плућна фиброза, цистична фиброза, дефицит а1-антитрипсин, примарна плућна хипертензија. Мање уобичајене индикације су интерстицијске болести плућа (нпр. Саркоидоза), бронхиектаза, урођене болести срца.

Трансплантација једне или обе плуће користи се са једнаким успехом у већини болести плућа без укључивања срца; изузетак су хроничне дифузне инфекције (нпр. Бронхиектазија), у којима је пожељна трансплантација оба плућа. Трансплантација срца-лунг је индикован за ЕИСЕНМЕНГЕР синдрома, и све плућне болести са тешком неповратна коморе дисфункције; Корпулмонал (плућно срце) није индикација за овакву трансплантацију, јер се често стање понавља после трансплантације плућа. Трансплантација једне или двије плућа се обавља једнако често и најмање 8 пута чешће од трансплантације комплекса срца и плућа.

Релативне контраиндикације укључују старост (65 година у трансплантацији једног плућа, 60 у трансплантацији оба плућна крила, 55 када је пресађено срце плућа комплекс), активно пушење, претходне торакалну хирургију, и неке пацијената са цистичном фиброзом и неке медицинске центре - инфекцију плућа изазваног резистентни сојеви Буркхолдериа цепациа, што значајно повећава ризик од смрти.

Готово сва плућа добијају се од донорских лешева са смртном способношћу мозга и радним срцем. Мање чешће, ако тела лешника нису погодна, током трансплантације се користи удио живог донатора (обично када се пресађује са родитеља на дјецу). Донатор може бити особа млађа од 65 година, никада пушио, немају активне плућне болести, о чему сведочи оксигенације (Па ₀₂ / Фи ₀₂ > 250-300 мм Хг. Арт.), Лунг цомплианце (пеак инспираторни притисак <30 цм Х О при В _Т 15 мл / кг и позитивном експирацијском притиску = 5 цм Х О) и нормалне макроскопске слике са бронхоскопијом. Донатори и примаоци треба да буду анатомски прилагођени величинама (одређени радиографским прегледом) и / или физиолошки (укупни волумен плућа).

Тиме правац за трансплантацију треба одредити фактори као што су степен опструкције тих (ФЕВ1, запремина издисаја под притиском у 1 секунди, ФЕВ - запремина издисаја под притиском <25-30% Пред болесника са ХОБП, недостатак а1-антитрипсин, или цистична фиброза); Па <55 мм Хг. Стр. Ра са> 50 мм Хг. Стр. Притисак у десном атрију је већи од 10 мм Хг. Чл. И вршни систолни притисак> 50 мм Хг. Чл. За пацијенте са примарном плућном хипертензијом; напредовање клиничких, радиографских и физиолошких симптома болести.

Трансплантација плућа је и даље једна од најнеразвијенијих подручја модерне трансплантологије. Успјешна имплементација трансплантације плућа зависи од правилног избора донатора и примаоца, ране дијагнозе кризе одбацивања, дјелотворности имуносупресије, тачне антиинфективне терапије у пост-оперативном периоду.

Развој терминалне фазе повреда плућа у уништавању пулмонарног паренхима или васкулатуре је један од водећих узрока инвалидитета и морталитета код одраслих пацијената. Развијена је неколико варијанти трансплантације за лечење терминалне фазе болести плућа, од којих свака има одређене теоријске и практичне предности. То укључује трансплантацију плућа, комплекс срца и плућа. Избор поступка за трансплантацију плућа заснива се у великој мјери од посљедица остављања природног плућа на мјесту. На примјер, једнократна плућна трансплантација плућа није назначена у присуству инфекције или тешких булозних емфизема који су присутни у контралатералном плућима. Цросс-инфекција може заразити здраву трансплантиране плућа, и изразио пликове у нативном плућа може довести до великог раскорака између перфузију и вентилацију, као и смене медијастинума. У таквим случајевима се преферира трансплантација оба плућа. Трансплантација једног плућа је изводљиво без ИР и ретко се компликује крварењем. Друга предност јединственог трансплантације плућа је да се врши бронхијалне анастомозе зарастање са значајно мање компликација у поређењу са једним трахео анастомозе током трансплантације две светлосне јединице.

Трансплантација два плућа одједном може довести до бољих функционалних резултата у лечењу терминалне фазе плућне хипертензије. Када се трансплантирају два плућа истовремено, обавезно је користити ИР са потпуном системском хепаринизацијом и обимном дисекцијом медијастина - оба ова фактора драматично повећавају ризик од постоперативне коагулопатије. Билатерална секвенцијално трансплантација плућа, недавно користи у клиничкој пракси може бити алтернатива трансплантације јединицу два плућима, јер комбинује предности коришћења бибронхиалного анастомозе и елиминише ИР.

Приликом утврђивања дијагнозе хроничне плућне хипертензије с отказом десне коморе, метод избора је трансплантација срчаних плућа. Међутим, са ускладиштеним функционалним могућностима срца, изолована трансплантација плућа може бити оптимална за пацијента са болестима плућа у завршној фази.

Анатомске и физиолошке карактеристике респираторног система и Патофизиолошки промене током терминалној фази паренхима болести плућа терминалном стадијуму болести паренхима плућа у њиховом етиологије рестриктиван, опструктивна или инфективна. Рестриктивне плућне болести карактерише интерстицијска фиброза са губитком еластичности и проширљивошћу плућа. По природи, већина фибротичних болести су идиопатске (од непознатог порекла), али оне могу бити узроковане оштећењем удара или имунолошким процесима. Интерстицијске болести плућа утичу на крвне судове уз накнадну манифестацију плућне хипертензије. Болести ове категорије функционално се манифестују смањењем волумена плућа и дифузионог капацитета при одржавању стопе протока ваздуха.

Најчешћи узрок завршне фазе опструктивне плућне болести је емфизем узрокован пушењем, али постоје и други узроци, укључујући астму и релативно ретке конгениталне болести. Међу њима, дефицит алфа1-антитрипсина повезан са тешким булозним емфиземом. У опструктивним болестима, отпор респираторног тракта је нагло повећан, стопа експирационог протока се смањује, а резидуални волумен је оштро увећан, односи перфузије вентилације и перфузије се нарушавају.

Инфективна етиологија терминалне фазе болести плућа јесте цистична фиброза и бронхоектатска болест. Цистична фиброза изазива обтурење слузнице периферног респираторног тракта, хроничног бронхитиса и бронхиектазе. Поред тога, крајњег стадијума болести плућа може бити услед примарног плућном хипертензијом, што је релативно ретка болест непознатог узрока и манифестује повећаном дође ЛСС мишића хиперплазије и фиброза ЛА артериола малог пречника. Још један разлог за деформацију плућног артеријског лежаја је ЕПС са Еисенменгеровим синдромом и дифузним артериовенским малформацијама.

Главне индикације за трансплантацију у терминалној фази било које плућне болести су прогресивно погоршање толеранције, повећана потражња кисеоника и кашњење ЦО2. Други фактори који предодређују трансплантацију су појава потребе за трајном инфузионом подршком и испољавањем физичке и социјалне несолвентности.

Операција зависи од брзине повећања функционалних поремећаја и способности простате да надокнађује прогресију плућне хипертензије. С обзиром на ограничења добијања донаторских органа, посебне контраиндикације за трансплантацију плућа обухватају изразито пражњење, нервномисицну болест или зависност механичке вентилације (јер је сила респираторних мишића је веома важно за успјешан опоравак); тешки деформитет у грудима или плеурална болест (компликација хируршких процедура и постоперативна вентилација); прогресија десног вентрикуларног инсуфицијенције или глукокортикоидне зависности (зато што је зарастање анастомозираних дисајних путева ометано стероидима).

[1], [2], [3], [4]

Трансплантација плућа: преоперативна припрема

Истраживање преоперативне функције плућа и катетеризације десног срца, проучавање односа вентилације и перфузије и параметара гаса артеријске крви су веома корисне за предвиђање могућих потешкоћа које могу настати током и након индукције. На пример, смањење протока експиријумског ваздуха и патолошког одлагања у плућима може да повећа хипоксемију и хиперкапнију и изазвати хемодинамски нестабилност током маска вентилације и након трахеалне интубације. Повишена ДЛА може послужити као индикатор потребе за инфузијом, јер се десни вентрикуларни инсуфицијент може развити скоро нагло на почетку сингле-плућне вентилације или лигације плућне артерије. Чак и у одсуству плућне хипертензије, препоручује се апарат за веновен бајпас за ове случајеве, с обзиром на то да је замена гасова компромитована. Очигледно је да је надгледање системског и плућног крвног притиска од виталног значаја за трансплантацију плућа, иако изражена диспнеја може изазвати значајне потешкоће у унутрашњој југуларној венски катетеризацији пре индукције.

Трансплантација једног плућа

Поступак укључује трансплантацију један плућа и имплантација пнеумонецтоми ново светло, и мобилизацију жлезде на васкуларне Петељка прећи на бронхија. Ако родом плућа оштећена једнако и без знакова плеуралног нефропатијом трансплантације изабраног лево плућно крило због техничких разлога: Право плућне вене примаоца мање расположивог од лево, лево бронха је дужи, штавише, лева половина груди лакше већи од прилагоде донатора светлости примаоца, величина. Већина хирурзи воле да током уклањања донаторске плућа је коллабировано, користи се за ту сврху и бронхија блокер Доубле лумена Ендобронцхиал цеви.

За изазивање анестезије користи брзо интубација, предност се даје лекове који немају цардиодепрессиве и гистаминогенного ефекте (нпр етомидат, векуронијум бромид). Користите диазот моноксид је избегавати код пацијената са буллае или повишеној ПВР и када да се одржи одговарајући засићење кисеоником артеријске крви потребно је користити 100% кисеоника. Да би одржали анестезију успешно су користили опиоиде у високим дозама, моћне ИА у комбинацији са дуготрајним релаксантима мишића. Са поетком сингле-пулмоналне вентилације, по правилу, постоје оштре поремећаји у измењању гаса и хемодинамици. Методе за побољшање оксигенације у овим условима укључују употребу ПЕЕП у зависним плућима, ЦПАП или високофреквентној вентилацији у независном плућима када је плућна артерија унакрсно повезана. Ако се у том тренутку ДЛ нагло нагло повећава, може доћи до отказа десне коморе.

Васодилатор и / или инотропни лекови могу смањити оптерећење десног срца, ако су неефикасни, вентилација са једним плућима треба наставити. Слично томе, уколико се хемодинамски параметри или системска артеријална засићеност погоршају када се плућна артерија компресује прије пнеумонектомије, можда ће бити потребно користити АИЦ.

После рестаурације снабдевања крви донорног плућа, исхемија завршава, али док се нормална вентилација трансплантације системске артеријске засићености обично не смањује. У овој фази може се захтевати процедура бронхоскопије за уклањање тајне или крви из респираторног тракта ради обнављања пуњења трансплантата ваздухом. Чим се изводи бронхијална анастомоза, оментум се креће на грудима на нетакнутом васкуларном педиклу, који је умотан у бронхијалну анастомозу. Након што је сандук затворен, ендобронхијална цев се замењује стандардном ендотрахеалном цевчицом.

Трансплантација оба плућа

Трансплантација оба плућа најчешће се користи код пацијената са примарном плућном хипертензијом или цистичном фиброзом. Рад трансплантације блока два плућа врши се у леђном положају и, обзиром да се оба плућа истовремено замењују, употреба АИЦ-а је обавезна. Кардиоплегични срчани застој користи се за извођење анастомозе лијевог атријалног пања који садржи све четири плућне венске отворе. Душевни тракт је прекинут на нивоу трахеје, па се користи стандардна ендотрахеална цев. Пошто је системски артеријски крв снабдевање трахеје угрожен, обмотан је васкуларизованим оментумом. Обимна ретрокардијална дисекција често доводи до денервације срца; Поред тога, тешко је контролисати појаву постоперативног крварења. Сериал Трансплантација једнострани светлости уведена у хируршком лечењу исте групе пацијената, која је јединица од два трансплантације плућа, али елиминише потребу за ИР и обавља трахеални анастомоза. Релативни недостатак ове операције је то што уз узастопну имплантацију време исхемије друге трансплантације плућа знатно продужује.

Поступак трансплантације плућа

Расхладни кристалидни раствор конзерванса који садржи простагландине се ињектира кроз плућне артерије у плућа. Донаторски органи се хлади раствора ледене соли на лицу места или помоћу плућно-срчаних шанта, а затим се уклањају. Превентивни ток антибиотске терапије је прописан.

Трансплантација једног плућа захтева постеролатералну торакотомију. Сама плућа се уклања, анастомозе се формирају са одговарајућим пањевима бронхија, плућних артерија, плућних вена донорног плућа. Бронхијална анастомоза за постизање адекватног лечења захтијева интусусцекцију (убацивање једног краја у другу) или паковање са оментумом или перикардијом. Предност је једноставнији хируршка техника, непостојање потребе за кардиопулмоналног бајпаса и системске антикоагуланси (обично), прецизан избор величине и подобности контралатерални плућа од истог донатора другом примаоцу. Недостаци укључују могућност неслагања између вентилације / перфузије између сопствених и трансплантираних плућа и могућности слабог зарастања једне бронхијалне анастомозе.

Трансплантација оба плућа захтева стернотомију или антериорну трансверзалну торакотомију; Поступак је сличан двема узастопним трансплантацијама једног плућа. Главна предност је потпуно уклањање свих оштећених ткива. Недостатак је лоше лечење трахеалне анастомозе.

Трансплантација комплекса срца и плућа захтева медијалну стернотомију са пулмонално-срчаним шантом. Формиране су аортне, десне атријалне и трахеалне анастомозе, анастомоза трахеја се формира одмах изнад бифуркације. Главне предности су побољшана функција трансплантације и поузданог лечења трахеалне анастомозе, пошто су колонијарно-бронхијални колатерали унутар комплекса срца и плућа. Недостаци су дуга операција и потреба за употребом вештачког циркулационог уређаја, прецизан избор величине, коришћење три донаторска органа за једног пацијента.

Пре реперфузије трансплантираног плућа, прималац је често прописан метилпреднизолон интравенозно. Уобичајена ток лечења састоји инхибитори иммунносупрессивнои калцинеурина (циклоспорин илитакролимус), метаболичке инхибиторе, пурин (азатиоприн или Мицопхенолате Мофетил) и метилпреднизолон. Током прве две недеље након трансплантације, антитимоцитни глобулин или ОКТЗ је профилактички прописан. Глукокортикоиди се могу укинути за нормално зарастање бронхијалне анастомозе; они се замењују већим дозама других лекова (нпр. Циклоспорина, азатиоприна). Имуносупресивна терапија траје на неодређено време.

Одбијају се код већине пацијената, упркос имуносупресивној терапији. Симптоми и објективне знаци су слични са хиперакутне, акутне и хроничне облицима и укључују грозницу, диспнеја, кашаљ, смањења СА0 ₂, појаву транзитивне инфилтрата на грудима коша, смањена ФЕВ више од 10-15%. Хиперостално одбацивање треба разликовати од ране дисфункције графта, чији узрок је исхемијска повреда током поступка трансплантације. Дијагноза се потврђује Бронхоскопски трансбронцхиал биопсију, у којој детектоване периваскуларних лимфоцитна инфилтрација малих пловила. Обично су ефикасни интравенски глукокортикоиди. Третман на честе или резистентни случајевима извршена на различите начине и укључују глукокортикоиде високе дозе, циклоспорин аеросол, антитхимоците глобулин иОКТЗ.

Хронично одбацивање (након годину дана или више) се јавља код мање од 50% пацијената; у форми облитератног бронхиолитиса или не тако често, атеросклероза. Акутно одбацивање може повећати ризик од хроничне болести. Код пацијената са бронхиолитис облитеранс обележен кашљем, диспнеја, смањена ФЕВ са физичким или радиолошким знацима процеса у дисајним или без њих. За диференцијалну дијагнозу треба избегавати упалу плућа. Дијагноза се заснива на подацима о бронхоскопији и биопсији. Без третмана није посебно ефикасан, али може се препоручити глукокортикоида, антитхимоците глобулин ОКТЗ, циклоспорин инхалацију и ретрансплантатион.

Најчешће хируршке компликације су лоше зарастање трахеалне или бронхијалне анастомозе. Мање од 20% примаоца плућа развија бронхијалну стенозу, што доводи до краткотрајног удисања и опструкције дисајних путева; може се третирати дилатацијом и постављањем зида. Друге хируршке компликације обухватају хрипавост и парализу дијафрагме, која су резултат лезије понављајућих ларингеалних или дијафрагматичних нерва; повреда покретљивости гастроинтестиналног тракта услед лезије торакалног одељења вагусног нерва; пнеумотхорак. Код неких пацијената се развијају суправентрикуларне аритмије, могуће због промене проводљивости у шупљама између плућне вене и атријума.

Која је прогноза трансплантације плућа?

Прва година преживљавања стопа је 70% код пацијената са трансплантација од живих донатора и 77% - у трансплантацији донаторских-лешева. Генерално, стопа преживљавања након 5 година је 45%. Смртност је виша код болесника са примарном плућном хипертензијом, идиопатске пулмонарне фиброзе и саркоидоза, и нижа код пацијената са ЦОПД или инсуфицијенцијом а1-антитрипсин. Стопа морталитета већа у трансплантацији једног плућа, у поређењу са трансплантацијом оба плућа. Најчешћи узроци смрти у току 1 месеца су примарна графт фаилуре, исхемије и реперфузије повреде, инфекције (нпр пнеумонија) искључујући цитомегаловирус; најчешћи узроци између 1. Месец и 1. Године су инфекције, а након 1 године - бронхиолитис облитеранс. Међу факторима ризика који доводе до смрти се изолују инфекцијом цитомегаловирус неусклађености (позитивног донора, реципијента негативна), је диспаритет ХЛА-антиген системом (ХЛА-ДР), дијабетес, претходне потреба за механичком вентилацијом или инотропног подршке. У ретким случајевима, болест враћа чешће код болесника са интерстицијских болешћу плућа. Преносивост вежбања је донекле ограничена због одговора хипервентилатора. Стопа преживљавања на 1 годину дана након трансплантације, срце-плућа 60% за пацијенте и трансплантацију.

Процена стања пацијента након трансплантације плућа

Пост-оперативно лечење пацијената након изоловане пресађивања плућа обухвата интензивну респираторну подршку и диференцијалну дијагнозу између одбацивања и инфекције плућа, која се користи за трансбронцхиал биопсију обављеног са флексибилним бронхоскопом. Еарли респираторна инсуфицијенција може бити због конзервисања или реперфузионе повреде и карактерише изразита артериоалвеолиарного градијент кисеоника, еластичности смањује плућа ткива (Низак усаглашености плућа) и присуство паренхимске инфилтрата, упркос срчаног притиску ниском пуњења. У овим случајевима, често се користи са вентилатора ПЕЕП, али с обзиром на карактеристике новообновљену анастомозе дисајни инхалационим притиска одржава на минималних вредности. Фи02 се одржава и код најнижих вредности, што омогућава довољно засићења крви.

Поред хируршких компликација, укључујући крварење, хемо- и пнеумотхорак, дисфункцију почетног графта, потреба за продуженом вентилацијом, трансплантација плућа је изузетно опасно за инфективне компликације. Плућа је јединствена међу трансплантабилним висцералним органима, јер је директно изложена околини. Поремећаји лимфне дренаже, недовољна функција цилиарног епитела и присуство шавне линије преко дисајних путева - ови и други фактори повећавају осетљивост трансплантираних плућа на инфекцију. Током првог постоперативног месеца бактерије су најчешћи узрок пнеумоније. После овог периода, најчешћи су ЦМВ пнеумонитис. Учесталост епизода акутног одбацивања после трансплантације плућа је одлична, која је само из клиничких разлога веома тешко разликовати од инфекције. Ова разлика је од виталног значаја, с обзиром на то да СЦС који се користи за лечење одбацивања може погоршати ток пнеумоније и стимулисати генерализацију системске сепсе. Бронхоалвеоларна лавазна течност или узорци спутума добијени током бронхоскопије могу бити корисни у дијагностици болести инфективне етиологије. Трансбронцхиал биопси или отворена биопсија плућа је неопходна да би се установила дијагноза одбацивања.

Крварење је компликација која се најчешће јавља након трансплантације два плућа са једним блока, нарочито код пацијената са поремећајем плеура или Еисенменгеровим синдромом са обимним медијаскуларним васкуларним колатералима. Дијафрагматични, лутајући и рецидивни ларингеални нерви су високо угрожени током трансплантације плућа, а њихова оштећења компликују процес заустављања механичке вентилације и враћања адекватног независног дисања. Примарно лечење обично се јавља код већине бронхијалних анастомоза; Врло ријетко бронхијална фистула доводи до стенозе, која се може успешно третирати с силиконским стентовима и дилатацијама. Неподударност трахеалних анастомозе, напротив, често доводи до смртоносног медијастинитиса. Након обављања трансплантације срчаних плућа, описан је развој облитирног бронхиолитиса који карактерише уништавање малих респираторних бронхиола.

[5], [6]