Узроци пнеумоније

Најчешћи узрочници упале плућа су грам-позитивне и грам-негативне бактерије, интрацелуларни патогени, бар - гљивица и вируса. Млади пнеумонија појединци често изазвана једним патогеном (моноинфецтион), док код старијих пацијената и оних са основи медицинским стањима изазвати пнеумонију најчешће бактеријска или вирусна-бактеријске удружења (микед инфекције), што ствара озбиљне потешкоће у проналажењу адекватног етиотроп третман.

За сваки облик пнеумоније (изван болнице, болнице, итд.) Карактеристичан је његов спектар највероватнијих патогена. Ово се заснива на модерној класификацији пнеумоније и принципима почетног избора емпиријске етиотропне терапије.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Упаљена пнеумонија

У овом тренутку описано је неколико десетина микроорганизама које могу да изазову упалу плућа у заједници. Водећу улогу има такве бактеријске патогене као:

• пнеумоцоцци (Стрептоцоццус пнеумониае);
• Хаемопхилус инфлуензае;
• моракселла (Моракелла цататрхалис);
• микоплазми (Мицопласма спп.);
• Хламидија (Цхламидопхила или Цхламидиа пнеумониае;
• Легионелла (Легионелла спп.).

Удео ових патогена чини око 70-80% случајева пнеумоније стечене у заједници, а пневмококус и даље води, што узрокује инфекцију код 30-50% болесника са запаљеном заједницом.

Пнеумоцокци су грам-позитивне бактерије (диплоцоцци), које су окружене полисахаридном капсулом, што спречава опсонизацију и каснију фагоцитозу њихових макрофага. У значајном делу популације, пнеумококци су једна од компоненти нормалне микрофлоре горњег респираторног тракта. Инциденца асимптоматске пневмококне кочије код одраслих достиже 2,5%, а код деце која похађају школске и предшколске установе - 56%. Пнеумоцокци се могу ширити ваздушним капљицама и од болесника са пнеумонијом и од бактеријских носача.

Избијања пнеумококне пнеумоније су забележене у зимском периоду и на препуштеним местима (вртићима, школама, затворима, касарнама итд.). Највећи ризик од пнеумококне пнеумоније је код старијих са истовременим обољењима унутрашњих органа.

Око 5-10% внеболницхиих пнеумонија код одраслих су узроковане Грам-негативним Хиб (Хаемопхилус инфлуензае), нарочито код пушача и пацијената са хроничном опструктивном бронхитиса. Код деце од 6 месеци до 5 година, учесталост пнеумоније стечене у заједници узроковану Хаемопхилус инфлуензае достиже 15-20% или више. Хаемопхилус инфлуензае који се шире ваздушним капљицама Као и пнеумококци, хемофилне шипке често чине део нормалне микрофлоре назофаринкса. Инциденца асимптоматског транспорта бактерија варира у великој мери, достижући 50-70%.

Моракелла (Моракелла цатаррхалис) - Грам цоццобациллус - релативно редак узрок пнеумонија (у 1-2% случајева), углавном у болесника са пратећом хронични опструктивни бронхитис. Моракелла је такође нормалан становник ротосинопхаринка. Посебна карактеристика овог патогена је значајна преваленција сенки отпорних на бета-лактамске антибиотике због активне производње бета-лактамаза.

У последњих неколико година, значајно повећала епидемиолошку значај такозваних "атипичних" агенти. - микоплазме, хламидије итд Као легиопелл интрацелуларне патогена, они могу реплицирати унутар ћелије микроорганизма, задржавајући високу отпорност на антибиотике.

Мицопласма инфекција често доводи до пнеумонија код деце, адолесцената, млади људи (испод 35) који су у изолованом или делимично изоловане колективима (вртићима, школама, војним јединицама, итд). Специфична тежина мицопласмал пнеумонија може да достигне 20-30% или више од свих случајева пнеумонија, често узрокује појаву у овим епидемија организованих група Мицопласма инфекције. У старијим годинама старости, микоплазма је мање вероватно да ће изазвати упалу плућа (1-9%).

Двије карактеристичне биолошке особине микоплазма које објашњавају стабилност ове инфекције на одређене антибактеријске лекове и дуготрајну персистенцију микоплазме у људском телу су од практичног значаја:

1. Микоплазме су лишене круте спољашње ћелијске мембране, на којој је, пре свега, усмерено дејство пеницилина и других бета-лактамских антибиотика.
2. Микоплазме се могу чврсто везати за мембрану заражене ћелије и на тај начин "избегавати" фагоцитозу и уништити ћелијама природне одбране макроорганизма (макрофага).
3. У микроорганизму, унутар микроорганизама, микоплазме могу да репродукују (репродукују).

Хламидија такође припада броју "атипичних" интрацелуларних патогена.

Код одраслих, хламидија узрокује око 10-12% пнеумоније стечене у заједници, често средње теже или тешке. Већа је вероватноћа да ће хламидијска пнеумонија утицати на младе људе. Хламидија се преносе људима капљицама у ваздуху, а асимптоматска колонизација горњег респираторног тракта од стране ових микроорганизама је мало вероватна. Уласком у тело и пенетрирањем у ћелије, кламидија формира цитоплаземске инцлусионс - тзв. Елементарне и ретикуларне тијела. Циклус интрацелуларне репродукције последњег ће трајати 40-72 сата, након чега ће ћелија домаћина пуцати.

Хламидијска тела која улазе у интерцелуларни простор могу да инфицирају нове ћелије, узрокујући прогресивно оштећење ћелија макроорганизма, одговарајућу инфламаторну реакцију ткива и органа. Такође је могуће дуготрајна хламидија унутар ћелија, која за неко време није праћена клиничким манифестацијама болести.

Посебна врста кламидне пнеумоније је орнитоза (пситакоза) узрокована Цхламидиа пситтаци, који се преносе на особу када су у контакту са зараженим птицама. Учесталост орнитне пнеумоније не прелази 1-3%.

Легионелла узрокује упалу плућа у друштву у 2-8% случајева и представља аеробни грам-негативни штап и припада "атипичним" интрацелуларним патогенима. Улазећи у људско тело, продиру у ћелије и брзо се множе, углавном у алвеоларним макрофагима, полиморфонуклеарним неутрофилима и моноцитима крви. Баш као и микоплазма, легионела, која је присутна унутар ћелија макроорганизма, отпорна је на дејство бета-лактамских антибиотика и нису склона фагоцитози.

Ин виво (у природи) Легионелла уобичајен у слаткој, али имају способност да колонизује и вештачке водовода - клима, снабдевање водом, компресора и тушеве, разне индустријске и домаћим системима аеросол, укључујући и медицинску стационарном инсталације аеросола примењена, нпр , за лечење болесника са бронхообјективним синдромом. Инфекција се обично шири капљицама у ваздуху, али директна инфекција болесне особе је скоро немогућа, јер за пренос инфекције потребан је фино распршени аеросол.

Легионеле плућа често утиче на људе средњих година и старијих, нарочито ако имају коморбидитета и факторе ризика, због чега је обично тешке упале плућа, слабо се могу лечити бета-лактам антибиотике. Легионелозна пнеумонија је друга (после пнеумококалних) у фреквенцији смрти. Код деце и младих који не трпе пратеће болести, пнеумонија легионела је ријетка.

Најчешћи узрочник агенса пнеумоније стечене у заједници је пнеумококус. Пнеумококци, хемофиличка шипка и мороксела су део нормалне микрофлоре горњег респираторног тракта, узрокујући релативно високу инциденцу асимптоматског транспорта бактерија.

"атипичне" патогени {Мицопласма, Цхламидиа и Легионелла), који су интрацелуларни патогени, није део нормалног микрофлоре ротора и назофаринкса, међутим, инфицирају макро-организам, они су у стању дугорочних издржљивости унутар ћелије, задржавајући високу отпорност на антибиотик терапију. Микоплазме и кламидија често изазивају запаљење плућа код младих одраслих особа, и Легионелла код пацијената са средњим и старости. Већина епидемија ванболничне болести примећује се међу особама у изолованим или делимично изолираним групама.

Ови патогени су најчешћи узроци пнеумоније стечене у заједници. Мање (5-15% случајева), као узрочни фактор вире неке грам-негативне бактерије из породице Ентеробактериасеае, Стапхилоцоццус ауреус, анаеробне бактерије, Псеудомонас аеругиноса, и други. Њихова улога у етиологији удружене пнеумоније се повећава у старијим групама и код особа са истовременим хроничним обољењима унутрашњих органа.

Оф Стапхилоцоццус ауреус (оф Стапхилоцоццус ауреус) је релативно ретка узрочник од пнеумонија (око 3-5%), али се разликују упала плућа узрокована тешка и склони уништавању плућног ткива. Стапхилоцоццус ауреус је густозни кокци који формирају кластере, који подсећају на грожђе грожђа. Инфекција са стафилококом је у зимској сезони чешћа, ау 40-50% случајева је повезана са вирусном инфекцијом (акутна респираторна вирусна инфекција, инфлуенца). Стафилококна пнеумонија је подложнија старијим пацијентима, зависницима од дрога, пацијентима са цистичном фиброзом, пацијентима који пате од хроничних обољења.

Грам-негативни Ентеробацтериа фамили Ентеробактериацеае (Клебсиелла и Е. Цоли) су веома вирулент и могу изазвати смртност озбиљну болест достиже 20-30%. Познато је да су грам-негативне ентеробактерије присутне у нормалној микрофлори горњег респираторног тракта, а ово присуство се повећава са узрастом. Пнеумонија изазвана ентеробактерије имају тенденцију да се јављају код старијих, исцрпљених пацијената, код пацијената који су у домовима са озбиљним основи здравственог стања срца и плућа (ХОБП, хроничне инсуфицијенције срца, итд).

Цицхециелла ( Клебсиелла пнеумониае) често узрокује упалу плућа код мушкараца са хроничним алкохолизмом.

Е. Цоли (Есцхерицхиа цоли) често инфицира ткиво плућа, проширујући овде хематогени руту ванплућне коморе, која се налази у гастроинтестиналном тракту, уринарног система итд Предиспозивни фактори су и дијабетес мелитус, бубрежна инсуфицијенција, хронична срчана инсуфицијенција и други.

Анаеробних бактерија (Фусобацтериум спп., Бацтероидес спп., Пептострептоцоццус спп., Итд) такође су део нормалног микрофлоре горњег респираторног тракта. Пнеумонија изазвана овим патогенима се развијају као резултат масовног аспирација садржаја горњег респираторног тракта код болесника са неуролошким обољењима удруженим са свешћу, гутања, код особа које пате од алкохолизма, наркоманије, злоупотребе спава пилуле, смирење. Присуство каријеса или парадонтских болести код ових пацијената значајно утиче на ризик од аспирације великих количина анаеробних бактерија и појаву аспирационе пнеумоније.

Псеудомонас аеругиноса ријетко узрокује упалу плућне болести. Инфекција се може ширити због аспирације и хематогености. По правилу, внеболницхние плућа, узрокована Псеудомонас аеругиноса, развијају се код пацијената са бронхиектазом, цистичном фиброзом, као и код особа које примају терапију кортикостероидима. Пнеумонија, узрокована Псеудомонас аеругиноса, карактерише озбиљан курс и висока смртност.

Стога, специфична клиничког и епидемиолошка ситуација у којој развијеним пнеумонија, - доба болесника, присуство пратећих болести и одређених фактора ризика (алкохолизам, пушење) у великој мери одредити који од агенаса је узрок пнеумонија у овом конкретном случају.

Највероватнији узрочници агенса пнеумоније стечене у заједници, у зависности од клиничке и епидемиолошке ситуације и присуства фактора ризика

Клиничко-епидемиолошка ситуација и фактори ризика	Највероватнији патогени
Деца узраста од 6 месеци. До 6 година	Пнеумоцоццус. Стапхилоцоццус ауреус. Хаемопхилус инфлуензае. Моракелла. Респираторни вируси. Микоплазма
Деца од 7 до 15 година	Пнеумоцоццус. Хаемопхилус инфлуензае. Моракелла. Респираторни вируси. Микоплазма. Хламидија
Старост од 16 до 25 година	Микоплазма. Хламидија. Пнеумоцоццус пнеумониае
Старост преко 60 година	Пнеумоцоццус. Хаемопхилус инфлуензае. Грам-негативне ентеробактерије
Зимска сезона, остани у изолованом тиму	Пнеумоцоццус пнеумониае
Избијање пнеумоније током епидемије грипа	Пнеумоцоццус. Стапхилоцоццус ауреус. Хаемопхилус инфлуензае. Вирус-бактеријске асоцијације
Избијање пнеумоније у војној јединици	Пнеумоцоццус. Хламидија. Аденовирус. Микоплазма. Вирус-бактеријске асоцијације
Избијање пнеумонија у склоништима, затвора	Пнеумоцоццус. Мицобацтериум туберцулосис
Избијање плућа у домовима неге	Хламидија. Пнеумоцоццус. Вирус грипа А. Повезивање вирусних бактерија
Пацијенти из домова за негу (спорадични случајеви плућа)	Пнеумоцоццус. Клебсиелла. Интестинални бацилус. Хаемопхилус инфлуензае. Стапхилоцоццус ауреус. Анаеробес. Хламидија.
Недавни смештај у хотелима коришћењем клима уређаја и затворених система воде	Легионелла
Пушење, присуство ХОБП	Пнеумоцоццус. Хаемопхилус инфлуензае. Микоплазма. Легионелла
Присуство обструкције дисајних путева	Анаеробес. Пнеумоцоццус. Хемофилозни тата. Стапхилоцоццус ауреус
Бронхиектазија и цистична фиброза	Псеудомонас аеругиноса. Стапхилоцоццус ауреус
Алкохолизам	Пнеумоцоццус. Клебсиелла. Стапхилоцоццус ауреус. Анаеробес
Интравенска употреба дроге	Стапхилоцоццус ауреус. Анаеробес. Мицобацтериум туберцулосис. Пнеумоцоццус пнеумониае
Антибактеријска терапија у претходна 3 месеца	Пеницилин-отпорни сојеви пнеумококвица. Псеудомонас аеругиноса
Недавни контакт са птицама	Цхламидиа пситтаци
Недавни контакт са мачкама, говедима, овцима, козама	Цхламидиа бурнетии
Дијабетес мелитус, дијабетичка кетоацидоза	Пнеумоцоццус. Стапхилоцоццус ауреус
Периодонтална болест, каријеса	Анаеробне бактерије
Повећан ризик од аспирације (ударци, неуролошке болести, поремећај свести, итд.)	Анаеробне бактерије

Напомена: * - респираторни вируси: ПЦ, грип, параинфлуенза, аденовируси, ентеровируси.

Подаци приказани у табели могу бити корисни за избор почетне емпиријске етиотропне терапије, као и оптималан избор дијагностичких студија потребних за потврђивање патогена пнеумоније.

Треба додати да постоји и одређена међузависност етиолошког фактора пнеумоније стечене у заједници и јачине тока болести.

Код пацијената са тешком запаљеном пнеумонијом, најчешћи патогени су:

• пнеумоцокци,
• Стапхилоцоццус ауреус,
• легионелла,
• клебсиеллı.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Болница (болница, носокомијална) пнеумонија

Хоспитал-стечена (нозокомијално) пнеумонија у већини случајева су узроковане изузетно вирулент микрофлоре аутологих пацијената, укључујући оне који подлежу врата изложена на антибиотике или патогеним сојева микроорганизама, тсиркулируиусхих болница:

• пнеумоцоццус (Стрептоцоццус пнеумониае);
• Стапхилоцоццус ауреус (Стапхилоцоццус ауреус);
• клебсиелла (Клебсиелла пнеумониае);
• Е. Цоли (Есцхерицхиае цоли);
• протеј (Протеус вулгарис);
• Псеудомонас аеругиноса;
• Легионелла (Легионелла пнеумопхила);
• анаеробне бактерије (Фусобацтериум спп., Бацтероидес спп., Пептострептоцоццус спп.)

Учесталост детекције појединих патогена носокомијалне пнеумоније.

Цаусативе агент	Стопа детекције,%
Стрептококус пнеумоние	10-16.3
Стапхилоцоццус ауреус	2.7-30
Есцхерицхиае цоли	17.3-32.3
Легионелла пнеумопхила	До 23
Протеус вулгарис	8.2-24
Клебсиелла пнеумониае	8,2-12
Псеудомонас аеругиноса	17тх
Анаеробна флора	5-10

Табела показује да међу патогена болничких пнеумонија веома високим процентом грам-негативних бактерија и анаеробних микрофлоре имају тенденцију да изазове развој тешког нозокомијалне пнеумоније карактерише високим морталитетом. На пример, у-болници смртност пнеумоније изазване Клебсиелла, Есцхерицхиа цоли или Стапхилоцоццус ауреус и достиже 32-36% морталитета када су инфицирани Псеудомонас аеругиноса - 51-70%.

Као иу случају пнеумоније стечене у заједници, специфична врста патогена нозокомијалне плућа зависи углавном од клиничке ситуације у којој се болест развија. На пример, узрок аспирације пнеумониа јавља у болници код пацијената са оштећеном свешћу, гастроинтестиналном или неуромускуларних поремећаја као резултат контакта са патогена у доњем респираторном тракту, најчешће су:

• анаеробние микроорганизми (Бацтероидес спп., Пептострептокоццус спп., Фусобактериум нуцлеатум, Превотелла спп.);
• Стапхилоцоццус ауреус (често отпорни на антибиотике);
• Грам-негативне естеробактерије (Клебсиелла пнеумониае, Есцхерицхиае цоли);
• Псеудомонас аеругиноса;
• Протеус вулгарис.

Треба запамтити да се спектар патогена аспирационе ноздокомне пнеумоније нешто разликује од спектра патогена опструктивне пнеумоније која се развила као резултат аспирације. Ови други се често узрокују, поред анаеробних патогена, Стапхилоцоццус ауреус и пнеумоцоццус.

Тренутно постоји и посебан облик нококомијалне пнеумоније која се развија код пацијената који су подвргнути механичкој вентилацији (ИВЛ), који је познат као пнеумонија повезана са вентилатором (ВАП). У овом случају, разликује се рани ВАП који се развија у периоду краћем од 7 дана од почетка механичке вентилације и покојног ВАП-а који се јавља са трајањем механичке вентилације дуже од 7 дана. Главна разлика између ова два облика зрачења пнеуматике вентилације је етиолошка хетерогеност ових облика нозокомијалне пнеумоније (РГ Вундерик).

Најчешћи узрок ране вентилаторске аспирационе пнеумоније су пнеумококци, хемофилични штапови, Стапхилоцоццус ауреус и анаеробне бактерије. Са касним ВАП-ом, отпорни на лекове ентеробактерија, Псеудомонас аеругиноса, Ацинетобацнер спп. И метицилин-резистентни сојеви Стапхилоцоццус ауреус (МРСА).

Спектар патогена нозокомијалне пнеумоније зависи од профила болнице у коме пацијент живи, као и природи болести, која се преноси у циљу стационарног лечења. Стога, агенти нозокомијалне пнеумоније код болесника са уролошки профилом често су Есцхерицхиа цоли, Протеус, ентеро у хематолошких болесника - Е. Цоли, Клебсиелла, Псеудомонас аеругиноса и Стапхилоцоццус ауреус. У оперисаних нозокомијалне пнеумоније често узроковано Стапхилоцоццус ауреус, Есцхерицхиа цоли, Протеус, Псеудомонас аеругиноса. Узрок нозокомијалне пнеумоније код болесника са хроничним обољењима бронхопулмонална система све ентеро Псеудомонас аеругиноса, Клебсиелла.

"Атипична" пнеумонија, развијена у болничким условима, чешће је због легионелне инфекције. Ризик од појаве болести код пацијената који примају дуготрајну глукокортикоидну терапију или цитотоксичне лекове, као и када користе аутономне изворе воде у болници. Треба запамтити да микоплазме и кламидија веома ретко узрокују болничку пнеумонију.

Код пацијената који примају дуготрајне антибиотике или глукокортикоиде, нококомијална пнеумонија може бити узрокована гљивицама, на примјер, Аспергиллус спп.

Вирал етиологија нозокомијалне пнеумоније је повезана са инфекцијом вирусима инфлуенце А и Б, и респираторног синцицијелни вирус (ПЦ), док је вероватноћа "чисто" вирусне инфекције плућног паренхима је упитна. Као иу случају пнеумонија, вирусне инфекције у хоспитализованих изгледа да буде фактор који доприноси угњетавање елемената сопствену заштиту, и да допринесе развоју бактеријских инфекција карактеристичних за нозокомијалне пнеумоније.

Треба нагласити да су горе наведене препоруке о оријентационом агенсу нококомијалне пнеумоније само најопштије и највероватније. Спектар ових патогена и осетљивост на терапију антибиотиком могу се значајно разликовати у различитим установама, па чак иу различитим одељењима исте болнице, што треба узети у обзир приликом прописивања емпиријске етиотропне терапије.

Највероватнији узрочници агенса нозокомијалне пнеумоније зависе од клиничке ситуације у којој се развила пнеумонија

Клиничке ситуације	Највероватнији патогени
Репарацијска пнеумонија код пацијената; кршење свести, болести гастроинтестиналног тракта, неуромускуларне болести итд.	Анаероби: Бацтероидес спп. Пептострептоцоццус спп, Фусобацтериум нуцлеатум Превотелла спп. Грамотективние ентеробацилли: Клебсиелла пнеумониае, Есцхерицхиае цоли Стапхилоцоццус ауреус Псеудомонас аеругиноса Протеус вулгарис
Рани ВАП	Пнеумоцоццус. Хаемопхилус инфлуензае. Стапхилоцоццус ауреус. Анаеробне бактерије
Касна ВАА	Ентеробактерије. Псеудоагропија. Ацинетобацтер спп. Стапхилоцоццус ауреус
Остани у уролошкој болници	Интестинални бацилус. Протеус. Ентероцоццус
Хематолошки пацијенти	Интестинални бацилус. Кпебсиелла. Псеудомонас аеругиноса. Стапхилоцоццус ауреус
Постоперативни период	Стапхилоцоццус ауреус. Интестинални бацилус. Протеус. Псеудомонас аеругиноса
Истовремене хроничне бронхопулмоналне болести	Ентероцоццус. Псеудомонас аеругиноса. Кпебсиелла
"Атипична" пнеумонија код пацијената који су примали дуготрајне глукокортикоиде, цитостатике, итд.	Легионелла
Стационарна употреба аутономних извора воде, као и клима уређаји	Легионелла
Пацијенти са дуготрајним антибиотиком или глукокортикоидима	Печурке (Аспергиллус спп.)

Пнеумонија, развијена на позадини стања имунодефицијенције

Поремећаји имунолошког статуса су изузетно чести у клиничкој пракси. Поред АИДС-а, најчешћи узроци имунодефицијенције су:

1. Малигне неоплазме.
2. Трансплантација органа или коштане сржи.
3. Конгенитална или стечена хуморални или ћелијски-посредовани имунодефицијенције (мултипли мијелом купио гипогаммаглобулипемииа, гипогаммаглобулипемиеи са тимом, селективна: дефициенци ИгА или ИгГ, хроничне лимфоцитне леукемије, Ходгкин-ова болест, стечене имунодефицијенције (ХИВ).
4. Хроничне болести или клинички услови:
   • дифузне болести везивног ткива;
   • ХАБЛ;
   • дијабетес мелитус;
   • отказивање бубрега;
   • инсуфицијенција јетре;
   • амилоидоза;
   • терапија са кортикостероидима;
   • берилиоз;
   • старост.

У различитим имунодефицијенције државама, укључујући и оне повезане са узимањем лекова, постоји повреда свих делова система заштите лица која спречава појаву болести плућа. Стога постоји промена у нормалном микрофлоре оралне композиције, оштећена мукоцилијарно транспорт трахеобронхиалииуго секреције, локално оштећење механизми неспецифични одбрамбени (смањење нивоа комплемента и секреција ИгА, алвеоларни макрофаги) и специфичне (хуморални и ћелијски посредована) механизмима заштите. Ово ствара услове за колонизације доњег респираторног тракта патогене и опортунистичких патогених микроорганизама, и појаву запаљења плућа паренхима.

Најчешћи узрочник плућа код особа са имунодефицијентним стањима су:

• Хемопхилус инфлуензае;
• Легионелла специес;
• Стапхилоцоццус ауреус;
• Пнеумоцистис царини;
• протозоа;
• печурке;
• вируси (херпес вирус, цитомегаловирус);
• Мицобацтериум туберцулосис.

Посебно висок степен смртности изазива пнеумонија узрокована Пнеумоцистис царини. Код релативно младих и средњих година пацијенти до 20-30% пнеумонија које се развијају у позадини имунодефицијентних стања јављају се код "атипичних" интрацелуларних патогена:

• Мицопласма;
• Легионелла специес;
• Хламидијске врсте.

Међутим, код старијих пацијената микоплазма скоро никада не узрокује развој пнеумоније (ЕЛ Аронсеу), а најважнији патогени су пиммококи, хемофилични штап и вируси.

Треба запамтити да продужена употреба хемотерапеутских лекова или високих доза кортикостероида повећава ризик од пнеумоније изазваног Пнеумоцистис царина или Ноцардиа астероидима.