Вештачки пнеумотхорак

Вештачка пнеумотхорак представља увођење ваздуха у плеуралну шупљину, што доводи до колапса захваћеног плућа.

Пре откривања специфичних хемопрепарација, вештачки пнеумоторакс се сматрало најефикаснијим методом лечења пацијената са деструктивним облицима плућне туберкулозе.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Индикације за вештачки пнеумоторакс

Приликом утврђивања индикација за наметање вештачког пнеумоторака потребан је строго индивидуалан приступ. У сваком случају, узимају се у обзир не само стадијум процеса, преваленција и природа плућне лезије, већ и опште стање пацијента, његовог узраста и других фактора.

Главне индикације за примену вештачког пнеумоторакса:

• вишеструка отпорност микобактерије туберкулозе на лекове:
• нетолеранција или преосјетљивост пацијената на анти-ТБ лекове:
• Неке истовремене болести или услови који ограничавају спровођење адекватне хемотерапије у потпуности у траженом времену.

Артифициал пнеумоторакс такође наведена за пацијенте који су прошли кроз 3 месеци курс хемотерапије, ако не затворени шупљина и шупљине колапс инфилтративног, фокална, кавернозна и ограничено-хематогени Дисеминована плућна туберкулоза у фази труљења. Са широке дистрибуције намеће вештачки пнеумоторек може погоршати процес и пневмоплевритах.

Према тренутно одобреним стандардима, лечење плућне туберкулозе се врши у фазама. Задаци вештачког пнеумотхорака у свакој фази лечења су различити.

Индикације за његову примену у 1. Фази (у интензивној фази хемиотерапије код пацијената са новооткривеном плућном туберкулозом):

• немогућност пуне хемотерапије због отпорности на лекове микобактерије туберкулозе или присуства ограничавајућих нежељених ефеката третмана:
• без регресије болести након интензивне фазе третмана.

Сврха коришћења вештачког пнеумоторака у првој фази је комплетно лечење пацијента што је пре могуће без употребе хируршких метода. Пнеумотхорак се може применити 1-3 месеца након почетка хемотерапије. Трајање колапса је 3-6 месеци.

У другој фази (са продужавањем интензивне фазе хемотерапије на 4-12 месеци) ова врста терапије колапса може се користити као додатна метода:

• ин новодијагностикованим болесника са заједничким ТБ у којем интензивна фаза третмана нема индикација употребе вјештачког пнеумоторакса, али после третмана хемотерапеутским остварио позитиван ефекат (смањење процеса оштрина смањења деградације шупљина делимичну ресорпцију инфламаторни инфилтрација);
• код новооткривених пацијената који су развили секундарну отпорност на лекове против туберкулозе на позадини инфериорне терапије.

Употреба вештачког пнеумотхорака у другој фази је покушај да се постигне потпуни третман пацијента или фаза припреме за операцију. Пнеумотхорак се примењује после 4-12 месеци од почетка хемиотерапије. Трајање терапије колапса је до 12 месеци.

На 3. Фази (више од 12 месеци од почетка хемотерапије), после неколико неефикасан, неодговарајуће или прекинут третмана са развојем резистенције на више лекова уз присуство шупљина формира, главна сврха примене пнеумоторакса - припрема пацијента за операцију. Вештачка пнеумотхорак код ових пацијената наметнута је после 12-24 месеци од почетка хемотерапије. Трајање терапије колапса је до 12 месеци

Понекад се вештачки пнеумоторакс наметне на хитне или виталне индикације (са тешким поновљеним плућним крварама које не прате друге методе лечења).

Локализација процеса је важна. Пнеумоторак се често примењује када се локализација шупљина уништава или каверне у апицал, постериорним и предњим сегментима плућа. Да би се постигао максималан ефекат, једнострани вештачки пнеумоторакс се чешће користи.

Употреба ове методе за билатералне лезије плућа је оправдана. Намирање пнеумотхорака на страни веће лезије доприноси стабилизацији процеса туберкулозе на супротној страни и промјенљивог развоја доступног у другом свјетлу. У билатералним студијама, вештачки пнеумоторакс се понекад користи на страни мање лезије у контексту припреме пацијента за операцију на супротном плућу. У присуству локализованих процеса у оба плућа, пнеумоторакс се понекад примењује са обе стране истовремено или секвенцијално како би се постигао максимални ефекат сложеног третмана. Овим пацијентима је потребно детаљно испитивање како би се проценио статус функција респираторних и кардиоваскуларних система. Примијенити други пнеумотхорак препоручен након 1-2 седмица након примјене првог. Питање реда формирања плинског балона се одлучује појединачно у сваком случају. Често се третман са пнеумотхораком почиње са стране већег оштећења.

Старост пацијента је од изузетног значаја. Ако је потребно, вештачки пнеумоторакс се користи код старијих пацијената иу адолесценцији.

Тренутно, заједно са медицинским индикацијама, постоје индикације друштвене и епидемиолошке. С обзиром на високе трошкове лекова у серији резерви за лечење облика туберкулозе отпорних на више лека, препоручљиво је проширити индикације за употребу вештачког пнеумотхорака. Увођење пнеумотхорака обично доводи до престанка пуштања микобактеријске туберкулозе у кратком времену, пацијент престаје да буде опасан за друге.

Припрема за вештачки пнеумоторакс

Посебна припрема пацијента пре примене пнеумоторакса није потребна. У неким случајевима, администрација аналгетика и десензибилизујућих лекова је прихватљива.

Механизам терапијског деловања вештачког пнеумоторакса

Употреба вештачког пнеумоторакса у лечењу плућне туберкулозе је могућа захваљујући еластичним особинама плућа. Смањење еластичног трзаја и делимичним колапса плућа доводи до колапса зидова и шупљине затварање или шупљина деградације. Када хипотензивна вештачка плућа колапс пнеумоторакс са 1/3 запремине и негативног интраплеурал амплитуде притиска смањује респираторних покрета, утицала део плућа је у стању релативног мира у исто време је укључен у размену гасова. Повећавајући притисак у плеуралном шупљини доводи до прерасподеле крвотока и мешања активне перфузије доњих делова горњих зона плућа. Ово помаже у побољшању испорука лијекова у подручја највеће оштећења плућа. Артифициал пнеумоторакс доводи до развоја лимпхостасис, успорава апсорпција токсина побољшава фагоцитозу, стимулише фиброзе и енкапсулација лезија, и стимулише поправку процеса, ресорпције инфилтративно упалне промене, рана да формирају шупљина колапс у свом месту линеарни или стелатним ожиљака. Основа терапијског ефекта пнеумоторакса и други механизми неуро-рефлексне и хуморални.

Метода вештачког пнеумоторакса

Постоји више од 200 различитих модификација уређаја за примену вјештачког пнеумотхорака. Принцип рада већина њих се заснива на закону спојених судова: течност из једне посуде са другим водопада и гура ваздух, који се улази у плеурални шупљину, формира гас балон.

За свакодневну употребу препоручује се АПП-01. Састоји се од два контејнера за комуникацију (по 500 мл сваки), који су означени фисијима за одређивање запремине ваздуха (гасни метар). Они су повезани једни са другима и са плеуралном шупљином кроз тространи вентил. Кретање течности из једног контејнера у други доводи до протеривања ваздуха у шупљину плеуре.

Нужан део било којег апарата за примену вјештачког пнеумоторака је водени манометар. Омогућава лекару да одреди положај игле (у плеурални шупљину, у светлу, у крвном) и притисак у плеурални шупљину пре увођења гаса током његовог увођења и након манипулације.

Притисак у плеуралној шупљини за време инспирације је нормалан од -6 до -9 цм воде, током излагања - од -6 до -4 цм воде. После примене пнеумоторака и формирања гасног балона, плућа би требало срушити за мање од 1/3 запремине, док може учествовати у чину дисања. Након увођења ваздуха, притисак у плеуралној шупљини се повећава, али треба да остане негативан: од -4 до -5 цм воде. На инспирацији и од -2 до -3 цм воде. На издахнућу.

Ако се током примене пнеумоторакса убаци игла у плућ или у лумен бронха, манометар бележи позитиван притисак. Када игла пробије иглу, крв улази. Ако је игла убачена у меку ткиву зида у грудима, нема флуктуације притиска.

Процес лечења туберкулозе применом вештачког пнеумоторакса састоји се од неколико фаза:

• формирање гасног балона;
• одржавање вјештачког пнеумотхорака уз перманентну инсуфлацију;
• завршетак инсуфлације и елиминација вештачког пнеумоторакса.

Да би се помешао пнеумоторакс, пацијент ставља на здраву страну, кожу се третира са 5% раствора јодног алкохола или 70% етанола. Торакални зид је пробијен у трећем, четвртом или петом међугодишњем простору средњом аксилном линијом са специјалном игло са трном. Након пункта интраторакалне фасције и паријееталне плеуре, мандрил се уклања, иглица је причвршћена на манометар и одређена је локација игле.

Забрањено је увести гас у одсуству флуктуација притиска синхроно са респираторним покретима или у одсуству повјерења у то. Да је игла у слободној плеуралној шупљини. Одсуство флуктуација притиска може се узроковати затварањем игле са ткивима или крвљу. У таквим случајевима, иглу треба очистити са цевчицом и промијенити положај игле. Стабилни негативни притисак у плеуралној шупљини, који варира са респираторном фазом, показује тачан положај игле у плеуралној шупљини. У иницијалном формирању гасног мехура убризгамо 200-300 мл ваздуха, док за поновљене - 400-500 мл. Протокол бележи почетно и завршно очитање манометра, као и количину ваздуха која је уведена. Запис се израђује у облику фракције: у нумератору означава притисак током инспирације, у именику - притисак на издахнућу. Пример: ИП дек (-12) / (-8); 300 мл (-6) / (-4).

Током првих 10 дана после примене вештачког пнеумоторакс удувавање се врши у интервалима од 2-3 дана, након формирања гаса балона и колапса плућа интервалима инсуффлатионс повећана на 5-7 дана и количине гаса уведеног - то 400-500 мл.

Након примене пнеумоторакса потребно је проценити његову ефикасност, пожељност континуираног лечења и могућност корекције. Ова питања се решавају у року од 4-8 недеља од тренутка надоградње пнеумоторакса. Оптималан колапс плућа се сматра минималним смањењем запремине плућа, у којем пнеумотхорак обезбеђује неопходан терапеутски ефекат.

Варијанте формираног вештачког пнеумоторакса

Фулл хипотензивна пнеумоторакс - благи равномерно коллабировано 1/3 запремине, интраплеурал инспираторни притиска (-4) - (- 3) цм воденог стуба, екхалатион (-3) - (- 2) цм вод.ст функционална .. Индикатори се чувају.

Полна хипертензивна пнеумоторак - плућа је једнако срушена за 1/2 запремине или више, интраплеурални притисак је позитиван, плућа не учествују у дисању. Користе се за заустављање крварења.

Селективно-позитивна пнеумоторак - колапс погођених плућа, интраплеурални притисак (-4) - (-3) цм воде. Током инспирације. (-3) - (-2) цм воде. Током издисања, погођена подручја плућа су исправљена, учествују у дисању.

Селективно-негативни пнеумотхорак - колапс здравих плућа без пада са погођених подручја, прскање каверне, претња руптуре. Потребна је хируршка корекција.

Фактори који утичу на резултат вештачког пнеумоторакса

Главни разлог неефикасности вештачког пнеумотхорака је плеурална адхезија и адхезија која ометају потпун колапс погођених подручја плућа и лечење пећина. Шипови се формирају у већини (до 80%) пацијената са плућном туберкулозом. Разликују следеће врсте плеуралне фузије: тракаста, вентилаторска, лијевог облика, равна. Савремене хируршке технологије уз употребу видеотакоскопије могу ефикасно и сигурно одвојити такву фузију. Контраиндикација на видеотакоскопију - опсежна (више од два сегмента) чврста фузија плућа са тешким зидом (одвајање адхезије је технички тешко).

Видеотаракоскопска корекција вештачког пнеумоторакса се врши под анестезијом. Неопходан услов за операцију је одвојена интубација бронхија са "искључивањем" оперативног плућа из вентилације. У неким случајевима, уместо "искључивања" плућа се може користити вентилација. У плеуралној шупљини убацује се видеоотакоскоп и извршена је темељна ревизија плућа. Везивање и адхезије су одвојене помоћу специјалних алата (коагулатора, дисекторова, маказа). Операција се завршава инсталирањем дренаже (дневно) ради контроле хемостазе и аеростазе. Ефикасност корекције вештачког пнеумоторакса прати се ЦТ или рентгенским испитивањем.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Цоллапсотхерапи

У лечењу плућне туберкулозе применом четири основне методе: антитуберкулотских хемотерапијом хомеостазу корекцију (режим, дијета, симптоматско лечење) цоллапсотхерапи и хируршко лечење. Цоллапсотхерапи - третман стварањем вештачког пнеумоторака или вештачког пнеумоперитонеума.

Последњих година ефикасност лечења са савременим хемотерапеутским лековима опала је због настанка мултиваскуларних сојева микобактерија, тако да у неким случајевима стратегија лечења треба прегледати. Са нетолеранцијом према лековима против антитуберкулозе и вишеструком отпорношћу ТБ на патогене, повећава се улога колапсотерапије. У неким случајевима терапија колапса је једини начин лечења, понекад вам омогућава да припремите пацијента за хируршку операцију. У савременим условима треба узети у обзир и економски фактор: методе колапсотерапије су доступне, јефтине и ефикасне.

[15], [16], [17],

Контраиндикације на вештачки пнеумоторакс

Постоје опште и посебне контраиндикације за наметање вештачког пнеумоторакса.

Опште контраиндикације:

• старост преко 60 година и испод 10 година.
• респираторна инсуфицијенција ИИ-ИИИ степен;
• хроничне болести плућа (ХОБП, бронхијална астма);
• тешке кардиоваскуларне болести, поремећаји циркулације;
• Неке неуролошке и менталне болести (епилепсија, шизофренија, наркоманија).

Клинички облик болести, преваленција и локализација процеса, присуство компликација одређују одређене контраиндикације. Технички немогуће или неефикасна импозантна вештачка изражена у присуству пнеумоторакса плеуро-плућна прираслица и у одсуству слободне плеурал дупље, са губитком плућног ткива еластичним особинама као резултат запаљења са развојем фиброзе или цирозе. Такве промене се откривају када:

• кесонозна пнеумонија;
• диссеминирана дисеминирана плућна туберкулоза;
• фибро-цаверноус туберцулосис:
• циротична туберкулоза;
• ексудативни или лепљиви туберкуларни плеуриси;
• туберкуларни плеурални емпием;
• бронхијална туберкулоза;
• туберкулоза.

Присуство шупљина густом фиброзированними зидова шупљине локализације у базалним плућа, велика (преко 6 цм у пречнику) је блокиран, субплеуралли одложени цавити - контраиндикација за одређивање вештачку пнеумоторакса.

[18], [19],

Компликације вештачког пнеумоторакса

[20], [21], [22], [23], [24]

Компликације повезане са наметањем вештачког пнеумоторакса

• трауматска повреда плућа (2-4%):
• субкутани или медијастинални емфизем (1-2%);
• Аир емболисм (мање од 0,1%).

Пункција плућа приликом примене вештачког пнеумоторакса је прилично честа компликација. Најопаснија последица овакве оштећења је интензиван трауматски пнеумоторакс, често се јавља код пацијената са тежим емфиземом, ау неким случајевима може бити потребно и одводјење плеуралне шупљине. Након пункције плућа иглом, пацијенти примећују хемоптизу, која се обично јавља без посебног третмана.

Додатна компликација - медијастинални или субкутано емфизема, настаје као последица померања игле и гасу улазак дубоке слојеве зида грудног коша, у интерстицијалној ткива у плућа или медијастинума. Мала количина ваздуха у меким ткивима обично се решава. У неким случајевима, пнеумоторак се зове "незаситљив": упркос честим увођењем великих волумена ваздуха, долази до брзог ресорпције. Међутим, у већини случајева, ови пацијенти успевају да стварају довољно магнитуда плина.

Најочигледнија компликација је ваздушна емболија, изазвана уласком гаса у крвне судове, захтева комплекс мера реанимације. Пацијент изненада губи свест, дисање постаје хрупно или зауставља. Са масивним уносом ваздуха у систем великог круга крвотока. Посебно у коронарним артеријама или церебралним судовима, може доћи до фаталних исхода. Најефикаснији начин лечења масивне зрачне емболије је ХБО.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Компликације одржавања вештачког пнеумотхорака

• пнеумоциститис (10-12%);
• крут пнеумотхорак (5-7%);
• ателецтасис (3-5%).

Пнеумоплетрит се развија са прекомерним увођењем гаса или као резултат уласка у плеуралну шупљину патогених микроорганизама. Да би елиминисали плеурису из евакуације флуида из плеуралне шупљине, користите антибиотике у комбинацији са глукокортикоидима, смањите фреквенцију и запремину инсуфлације. Са продуженим (више од 2-3 месеца) очувања ексудата, прогресијом процеса адхезије формирањем стрјеног плеуриса или емпијема треба прекинути лечење пнеумотхораком.

Продужени колапс плућног ткива са иритирањем плеуре са гасом доводи до постепеног губитка еластичности плућног ткива и развоја плеуре и плућне склерозе. Рани знаци крутог пнеумоторакса: синусни плеуриси, ограничење покретљивости срушеног плућа и згушњавање висцералне плеуре. Када се мали волумен ваздуха уводи у плеуралну шупљину, манометар региструје значајне флуктуације притиска. У таквим случајевима, потребно је продужити интервал између инсуффлације и смањити запремину уграђеног гаса.

Развој ателектаза је повезан са "надимањем" или бронхитисом, потребно је смањити величину гаса.

[31], [32]