Пнеумотхорак

Пнеумоторак - присуство ваздуха у плеуралној шупљини, што доводи до делимичног или потпуног колапса плућа. Може се развити спонтано или на позадини постојећих болести плућа, повреда или медицинских процедура. Знак Кршење херметички светлост која могу настати при прекиду буллае и цисте на булус емфизем, мука када прираслице плеуродесис, недосљедност стумп након ресекције, са траумом груди због кидање (када је затворен траумом груди) или повреда (за пенетрацију траумом груди), оштећење или одвајање бронха.

Пнеумоторак може бити у чистој форми, када постоји само акумулација ваздуха, ау комбинацији са ексудатима, на примјер, хемопнеумоторак. Дијагноза пнеумоторакса заснива се на подацима из физичког прегледа и радиографије органа у грудима. Већина пнеумотхорака захтева аспирацију или дренажу плеуралне шупљине.

Интраплеурални притисак је нормално негативан (мањи од атмосферског притиска); ово обезбеђује независно проширење плућа са експанзијом торакса. У пнеумотораку ваздух улази у плеуралну шупљину кроз оштећен торакални зид или лумен медијастиналних органа. Као резултат, интраплеурални притисак расте, што доводи до ограничења дилатације плућа.

[1], [2]

Узроци пнеумоторакса

По волумену колапса плућа, пнеумоторак може бити мали (до 25%), средњи (50-75%), укупан (100%) и чврст, када постоји измјештање медијума. Према врсти ваздушног тока у плеуралну шупљину и њеног кретања у њему се разликују:

• затворени пнеумоторакс са уласком ваздуха из бронха у плеуралну шупљину током инспирације (најповољније, али у присуству бронхијалног упале плеурална шупљина може бити заражена);
• отворени пнеумоторакс, када постоји довољна комуникација плеуралне шупљине са површином грудног коша и ваздухом који улази кроз рану током издисавања (опасно је само за инфекцију);
• вентил пнеумоторакс, када ваздух из бронха улази у плеурални шупљину током инспирације и током трајања комад плућа и остаци бикова покрије рупу у бронха и не дозвољава ваздух да побегне у бронхијалног стабла, са сваким дахом више коллабируиа (најопасније врсте, као што је брзо компримира плућа са променом медијастина и развојем плућне срчане инсуфицијенције). Често је пнеумоторакс једнако, али може бити и билатерални.

Варијанте пнеумоторакса треба да садрже гемопневмоторакс пнеумоемпиема а које су праћене развојем израженом синдрома кардио-пулмонарна према клиници налик инфаркта миокарда и респираторне инсуфицијенције. Пнеумоемпиема развијен уз пробој апсцеса нестанка плућа бронхијалне пањ после плућа ресекције, формирање бронцхоплеурал фистула. Уз то, поред акумулације гњача, колапс плућа обезбеђује и узимање ваздуха. Пнеумоемпиема, нарочито код мале деце, неопходно је направити разлику са диафрагмалнри килом (појаве знаци за црева опструкције), лобар емфизем (ако има медијастиналну помак). Одрасли би требало да буду свесни могућности велике цисте плућа, али уз то не постоји опијеност.

Примарни спонтани пнеумоторакс се јавља код особа које не трпе болести плућа, нарочито код високих, витких младих испод 20 година. Сматра се да је то због непосредног руптура субплеуралних апикалних весикула или бикова због пушења или наследних фактора. Обично пнеумотхорак се развија у миру, иако се неки случајеви развијају са оптерећењем који се покреће покушајима да се поставе или истегну различити објекти. Примарни спонтани пнеумотхорак се такође може развити током роњења и летења на великим надморским висинама због неједнаких промена притиска у плућима.

Секундарна спонтани пнеумоторакс јавља код особа са болестима плућа и често последица руптуре везикула или буллае код пацијената са тешком ХОБП (с запремина издисаја под притиском у 1 секунди <1 Л) инфекције Пнеумоцистис јировеци (раније познат као П. Царинии) код пацијената са ХИВ инфекцијом , са цистичном фиброзом или било којим другим паренхимским плућним обољењима. Секундарни спонтани пнеумоторакс је обично тежа него примарни спонтано, јер се јавља код старијих пацијената, који имају мањи компензаторна резерва функцију плућа и срца.

Менструал пнеумоторакс - редак облик секундарне спонтаног пнеумоторакса који развија у року од 48 сати после појаве менструалног крварења код жена у пременопаузи, а понекад код постменопаузалних жена примају естрогене. Разлог је интраторакална ендометриоза, вероватно због миграције ендометријума перитонеалне шупљине преко дијафрагме или кварове који су последица емболизације карлице вена. Када се врши менструација у плеури, формира се дефект, пошто се ендометријум одбија.

Трауматски пнеумоторак је честа компликација тупих и продорних повреда грудног коша.

[3], [4], [5], [6],

Узроци спонтаног пнеумоторака

Примарно

Рушење субплеуралних бикова због пушења

Секундарни

Често

• Бронхијална астма
• ХАБЛ
• Цистична фиброза
• Некротизирајућа пнеумонија
• Инфекција Пнеумоцистис јировеци (раније звана П. Царинии)
• Туберкулоза

Мање често

• Болести плућа
  • Идиопатска плућна фиброза
  • Грануломатоза из Лангерхансових ћелија
  • Рак плућа
  • Лимпхангиолеиомиоматосис
  • Саркоидоза
• Болести везивног ткива
  • Анкилозни спондилоартритис
  • Ехлерс-Данлос синдром
  • Марфанов синдром
  • Полиомиоситис / дерматомиозитис
  • Рематоитски артритис
  • Саркома
  • Системска склероза
  • Ендометриоза торакалне шупљине
  • Тубероза склероза

Пнеумоторек - пнеумоторакс, узрокујући прогресивно повећање интраплеурал притисак на вредности преко атмосферског, током респираторног циклуса, што доводи до коллабированииу плућа, медијастинума расељавање и пропадање венског протока до срца. Ваздух наставља да улази у плеуралну шупљину, али не може изаћи одатле. Без адекватног лечења, смањени венски прилив може узроковати системску хипотензију и респираторни и срчани застој током неколико минута. Ово стање обично се јавља код пацијената који су на вештачкој вентилацији са позитивним притиском издисавања (нарочито током реанимације). У ретким случајевима, то је компликација трауматског пнеумоторакса када зида грудног коша рана делује као једносмерни вентил који преноси све веће и веће количине ваздуха у плеурални шупљину током инхалације, који онда може да изађе из натраг.

Јатрогена пнеумоторакс је проузроковано медицинских интервенција, укључујући трансторакалне иглом, тхорацентесис, централних венских катетера, механичке вентилације и кардиопулмоналног реанимације.

[7], [8]

Симптоми пнеумоторакса

Клиничка слика зависи од степена колапса плућа, али сасвим изговара: бол у грудима је умерен, стална комуникација са дисањем и кашљања изразио мало развија кратак дах, у колапсу више од 25% кратког даха, цијаноза на лицу, уснама.

Грудњак заостаје у делу дисања са стране пнеумоторака, међупросторни простори набрекну, поготово уз дубоку инспирацију и кашљу; са интензивним пнеумотораксом - отечен.

Перкутано: када колапс до 25% запремине - светли тимпанитис; у великим количинама - бокед звук. Аускултација: када дође до колапса до 25% запремине, оштро смањено дисање; у великим количинама - "неми" плућа. Са интензивним пнеумотораксом, изразито плућном срчаном инсуфицијенцијом са променама на ЕКГ, као што је инфаркт миокарда.

Неправматични пнеумоторакс је понекад асимптоматичан. У другим случајевима, такви симптоми пнеумотхорака настају као: диспнеја, плеурални бол у грудима и анксиозност. Диспнеја се може развити нагло или постепено, зависно од брзине развоја и запремине пнеумоторакса. Бол може да опонаша исхемија миокарда, лезије на коштано-зглобног система (под озрачивања у раме) или абдоминални патологију (за озрачивање у желуцу).

Класичне физичке промене су одсуство вокалног тремора, повећани удари звука и слабљење дисања на страни пнеумотхорака. Уз значајан пнеумоторакс, погодна страна може бити увећана, трахеја - значајно померена у супротном смеру.

Компликације пнеумоторакса

Три главна проблема са којима се суочавају у лечењу пнеумотхорака су ваздух који сисају у плеуралну шупљину, немогућност постизања експанзије плућа и поновног плућног едема.

Ваздух се увлачи у плеуралну шупљину, обично кроз примарни дефект, али се може извести кроз место уградње плеуралне дренаже, ако ова рана није правилно заптивена и не запечаћена. Често је присутна у секундарној него код примарног спонтаног пнеумотхорака. Већина случајева спонтано се решава у року од мање од 1 седмице.

Немогућност поновног ширења плућа обично долази због упорног протока ваздуха у плеуралну шупљину, ендобронхијалне опструкције, карпастозних плућа или неправилне дислокације плеуралне дренаже. Ако се проток ваздуха у плеуралну шупљину или некомплетно проширење одржава дуже од једне седмице, неопходна је торакоскопија или торакотомија.

Едем плућа се јавља као резултат превелике експанзије и брзе експанзије након покушаја стварања негативног притиска у плеуралној шупљини након што плућа остане у срушеном стању више од 2 дана. Ефикасна терапија кисеоником, употреба диуретика, помоћна терапија функције плућа и срца.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

Дијагноза пнеумоторакса

Дијагноза "пнеумоторакс" је постављена на основу рендгенском снимку груди на инхалације у вертикалном положају пацијента када се детектује загушења радиотранспарентне ваздуха и одсуство плућног ткива у простору између светлости коллабированним ентитета или делић и паријеталним плеуре. Са великим пнеумотораксом, такође се визуализује замена трахеје и медијастина.

Пнеумоторакс величине је дефинисан као проценат запремине груди заузима ваздухом, и израчунава се као 1. - однос ширине плућа уздигнуте на треће силе, а ширина захваћеног дела груди такође подигнут на треће силе. На пример, ако је ширина једне половине груди од 10 цм, а ширина плућа је 5 цм, однос кубица ових димензија је 5/10 = 0,125. Према томе, величина пнеумоторакса одговара: 1 - 0,125 = 0,875 или 87,5%. Присуство адхезија између плућа и зидова у грудима спречава симетрично срушење плућа, јер пнеумоторакс може изгледати нетипичан или фрагментиран, што спречава калкулације.

Из инструменталних студија најсформативна радиографија органа у грудима (утврђивање присуства стања као што је пнеумоторак и степен колапса плућа); торакоскопија за идентификацију узрока (у присуству техничких средстава могуће је једнозаходно заптивање плућа). Да би се идентификовало заптивање плућа и синдром компресије плућа, извршена је пункција плеуралне шупљине. Пнеумотораксом под притиском карактерише чињеница да се ваздух налази под притиском. Ако је фистула у плућима сама запечаћена - ваздух се тешко уклања и плућа је исправљена, што потврђује контролни радиограм.

Хемоторак и хемопнеумоторак су праћени клиником ексудативног не-плеуралног плеурисија. Дамаге торакални канал пропраћено развојем цхилотхорак, које клинички манифестује као плеуритис, али на пункцијом плеурални дупље је припремљен цхилоус (сличан масти емулзија) течности.

Иницијална диференцијална дијагноза лезија врши се радиографијом у грудима. Плеурална пункција са лабораторијским прегледом ексудата је обавезна, услов за диференцијалну дијагнозу патолошког процеса. Највиши дијагностички ефекат даје торакоскопија.

Откривање мале пнеумоторакса је понекад тешко са радиографијом у грудима. На услове који имају идентичне радиографске ознаке, укључују емфизематске буље, кожне зглобове и налагање сенки желуца или црева на плућне пољима.

[16], [17], [18], [19], [20], [21],

Лечење пнеумоторакса

Суви плеуриси и не-ексудативни мали ексумативни третман третирају се амбулантно или у терапијској болници. Плеурални излив и велике количине гнојних плеуритис, гемоплеврити и хемотхорак, пнеумоторакс, укључујући и трауматске повреде, су одговорност торакалних хирурга, а пацијент треба да буде хоспитализован у једној специјализованој јединици.

Пре него што изведете рендгенску групу, потребна је кисеоничка терапија; кисеоник убрзава реабсорпцију плеуралног ваздуха. Третман пнеумоторакса зависи од врсте, величине и клиничких манифестација пнеумотхорака. Примарни спонтани пнеумоторакс, има величину мању од 20% и не изазива клиничке манифестације респираторног или кардиоваскуларног система, може безбедно да се реши без лечења, ако је следећи радиографија плућа врши након приближно 6 и 48 сати, нема изразиту прогресије. Значајан или симптоматски примарни спонтани пнеумотхорак треба да се евакуише када се одводе плеурална шупљина.

Одводњавање се врши убацивањем игле за интравенозне ињекције малих пречника или катетера понијета у другом међугодишњем простору дуж линије средњег реза. Катетер је повезан на тространи адаптер и шприц. Ваздух се узима из плеуралне шупљине кроз адаптер у шприц и уклони. Процес се понавља све док се плућа не проширује или док се не уклоне 4 литре ваздуха. Ако је плућа исправљена, катетер се може уклонити, али је такође могуће оставити га након постављања једносмерног Хеимлицх вентила (који дозвољава пацијенту да се креће). Ако се плућа не шири, неопходно је одводњавање плеуралне шупљине; у сваком случају, пацијенти су обично хоспитализовани за праћење. Са примарним спонтаним пнеумотораком, могућа је иницијална инсталација плеуралне дренаже спојене са контејнером напуњеним водом и евентуално аспираторним уређајем. Пацијенти који развијају примарну спонтану пнеумотхорак треба информисати о потреби за заустављање пушења, јер је пушење главни фактор ризика за ово стање.

Са секундарним и трауматичним пнеумотхораком, обично се изводи дренажа плеуралне шупљине, иако се неки случајеви мале пнеумоторакса могу лијечити амбулантним путем. Са јатрогеном пнеумотораксом са присуством клиничких манифестација, аспирација је најоптималнија.

Напети пнеумоторак је хитан случај. Лечење пнеумотхорака треба одмах започети убацивањем иглице пречника 14 или 16 у ИИ интеркосталном простору дуж линије средњег реза, која се затим повезује са катетером. Звук ваздуха под притиском потврђује дијагнозу. Катетер се може оставити отвореним или причвршћен за Хеимлицх вентил. Хитна декомпресија треба да буде довршена постављањем торакостомијске цеви, након чега се катетер уклања.

Како спречити пнеумотхорак?

Релапс се примећује у року од 3 године након првог спонтаног пнеумотхорака у око 50% случајева; пнеумоторакс се најбоље спречава коришћењем видеоторакоскопске хируршке интервенције, током којих се шупље була, плеуродеза, париетална плеуректомија или увођење талка; у неким медицинским центрима, торакотомија се и даље изводи. Ове процедуре се препоручују у одсуству дејства одвода плеуралне шупљине са спонтаним пнеумотораком, са поновљеним пнеумотхораком или код пацијената са секундарним спонтаним пнеумотхораком. Учесталост релапса након ових процедура је мања од 5%. Ако је немогуће извести торакоскопију, хемијска плеуродеза је могућа преко плеуралне дренажне цеви. Ова процедура, иако знатно мање инвазивна, смањује стопу рецидива за само 25%.