Делиријум: преглед информација

Делириум је акутна, пролазна, обично реверзибилна, флуктуирајућа повреда пажње, перцепције и нивоа свести. Узроци који доводе до развоја делириума могу бити скоро свака болест, интоксикација или фармаколошки ефекти. Дијагноза се клинички утврђује, користећи клиничке и лабораторијске и визуелне студије како би појаснила узрок који је довела до развоја делириума. Третман се састоји у исправљању узрока који доводи до делириозног стања и терапије одржавања.

Делириум се може развити у било које доба, али и даље чешћи код старијих особа. Најмање 10% старијих пацијената достављених у клинике имају делириум; од 15 до 50% имало је делириум у ранијим хоспитализацијама. Делириум се често јавља код пацијената који су код куће под покровитељством медицинског особља. Ако се делириум развија код младих људи, обично је резултат употребе лекова или испољавања било каквих системских опасних по живот.

У ДСМ-ИВ делиријума је дефинисана као "поремећај свести и промене у когнитивним процесима који се развијају у кратком временском периоду» (Америчког удружења психијатара, ДСМ-ИВ). Делиријум карактерише лако одвраћање пацијената, кршење концентрације пажње, поремећај меморије, дезориентација, поремећај говора. Те когнитивне поремећаје може бити тешко проценити због немогућности пацијената да концентришу пажњу и брзе флуктуације симптома. Истовремени симптоми укључују афективне поремећаје, психомоторну агитацију или инхибицију, перцептивне поремећаје као што су илузије и халуцинације. Афективни поремећаји у делиријуму су врло променљива и може бити представљен анксиозности, страха, апатије, беса, еуфорија, дисфорије, раздражљивост, који често прате једни друге у кратком времену. Оштећење перцепције посебно се често представља визуелним халуцинацијама и илузијама, а мање често имају аудиторни, тактилни или олфакторни карактер. Илузије и халуцинације често узнемиравају пацијенте и обично их описују као необичне, нејасне, сањске или кошмарне слике. Конфузију могу бити праћене манифестацијама понашања као што су системи за вучу за интравенске ињекције и катетере.

Делиријум је класификован према степену будности и психомоторне активности. Хиперактивни тип карактерише изражена психомоторна активност, анксиозност, будност, брза ексцитабилност, гласан и упоран говор. За хипоактивне типове карактеристична је психомоторна спорост, мирност, одвајање, слабљење реактивности и производња говора. У "насилном" пацијенту, привлачећи пажњу других, делириум се дијагностикује лакше него у "тихом" пацијенту који не смета другим пацијентима или медицинском особљу. Како делириум носи са собом повећан ризик од озбиљних компликација и смрти, тешко је прецијенити важност благовременог препознавања и адекватног "тихог" делириума. С друге стране, код насилног пацијента, лечење може бити ограничено на инхибицију узимања уз помоћ фармаколошких средстава или механичком фиксацијом пацијента, а не врши се одговарајуће испитивање, што је у стању утврдити узрок делирија.

Узрок делириума не може се тачно одредити нивоом активности. Ниво активности пацијента током једне епизоде може се променити или не спасти у било коју од горе наведених категорија. Ипак, хиперактивност често јавља код антихолинергици интоксикације синдром алкохола, тиреотоксикозом а хипоацтиве више карактеристика хепатиц енцепхалопатхи. Ови типови се разликују на основу феноменологије, не одговарају никаквим специфичним променама у ЕЕГ-у, церебралном току крви или нивоу свести. Делириум је, поред тога, подељен на акутне и хроничне, кортикалне и подкортичке, предње и задње кортикалне, десне и леве кортикалне, психотичне и непсихотичне. ВДСМ-ИВ делириум је класификован према етиологији.

Значај проблема делирија

Делиријум је хитан здравствени проблем, јер овај врло чест случај може изазвати озбиљне компликације и смрт. Пацијенти са делиријем су дуже хоспитализовани и чешће се преносе у установе психо-хронике. Поремећаји понашања могу ометати лијечење. У овом стању пацијенти често одбијају да се консултују са психијатром.

Делије и форензичка психијатрија

Ово је стање затамњене свести у комбинацији са конфузијом, дезоријентацијом, можда са делиријем, светлим халуцинацијама или илузијама. Ово стање може имати много органских узрока. У исто време, у основи заштите од медицинских разлога лежи управо то стање духа, а не оно што га је узроковало. Злочин у стању органског делиријума се односи на изузетно ретке случајеве. Одлука суда да пошаље таквог криминалца одговарајућој служби зависиће од клиничких потреба особе. Избор опције заштите такође зависи од специфичне ситуације. То може бити прикладно да се примењује невиност због одсуства намере или питати о заставник хоспитализације (или неки други облик лечења) на основу менталне болести или захтева (у тешким случајевима) лудила према Мцнаугхт правила (МцНаугхтен Правила ).

[1], [2], [3]

Епидемиолошка делегација

Међу хоспитализованим пацијентима, учесталост делириума је 4-10% пацијената годишње, а преваленција је 11-16%. Би

Према једној студији, најчешће постоперативне делиријум јавља код пацијената са преломом кука (28-44%), најмање - код пацијената подвргнутих операцији замене кука (26%) и реваскуларизација миокарда (6,8%). Преваленција делирија у великој мери зависи од карактеристика самог пацијента и болнице. На пример, делиријум често јавља у болницама у којима обављају компликоване хируршке процедуре, или специјализованих центара, у којима за посебно тешке пацијенте. У регионима са већом преваленцијом ХИВ инфекције, делириум је чешћи, узрокован компликацијама ХИВ инфекције или њеног третмана. Преваленција Субстанце Абусе другачије - још чести узроци делиријума - прилично варира у различитим заједницама које заједно са особинама материја себе и старости болесника, знатно утицати на стопу делиријума. Делириум је регистрован код 38,5% пацијената старијих од 65 година који су одведени у психијатријску болницу. Истовремено, делиријум је дијагностикована код 1,1% оних преко 55 година старости, регистрован на ментално здравље Еаст Балтиморе.

Код пацијената хоспитализованих у психијатријској болници из установа за негу, делириум је чешћи (64,9%) него код пацијената који су живели пре хоспитализације у нормалним условима (24,2%). Ово није изненађујуће, пошто су пацијенти смештени у установама за његу обично старији и имају озбиљније болести. Промене у фармакокинетици и фармакодинамици лекова повезаних са узрастом могу дијелом објаснити високу инциденцу делирија код старијих особа. 

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Шта узрокује делириум?

Многе државе и лекови (посебно антихолинергични, психотропни и опиоиди) могу изазвати делириум. Код 10-20% пацијената узрок делириума не може бити утврђен.

Механизми појављивања делириума нису у потпуности разјашњени, али могу бити праћени реверзибилним поремећајима метаболизма редока у мозгу, различитим променама у метаболизму неуротрансмитера и производњом цитокина. Стрес и све околности које доводе до активације симпатичног нервног система, смањења парасимпатичких утицаја, повреде холинергичке функције доприносе развоју делирија. Код старијих особа, посебно осетљивих на смањење холинергичког преноса, повећава се ризик од развоја делириума. Такође је немогуће не узимати у обзир, наравно, кршење функционалне активности хемијских хемисфера и таламуса и смањење утицаја активне ретикуларне формације.

Диференцијална дијагноза делириума и деменције

Симптом	Делириум	Деменција
Развој	Изненада, са могућношћу одређивања времена почетка симптома	Постепено и постепено, са неизвесним временом почетка симптома
Трајање	Дани или недеље, али могу бити дуже	Обично стално
Разлог	Обично је увек могуће идентификовати узрочну везу (укључујући инфекцију, дехидратацију, употребу или повлачење лијекова)	Обично постоји хронична болест мозга (Алзхеимерова болест, деменција са Левијевим тијелима, васкуларна деменција)
Струја	Обично је реверзибилан	Полако напредује
Озбиљност симптома ноћу	Скоро увек је израженији	Често израженији
Пажња функција	Значајно оштећени	Не мења се док се деменција не означи
Озбиљност поремећене свести	Варија од спорости до нормале	Не мења се док се деменција не означи
Оријентација у времену и месту	Може бити другачије	Дисруптед
Говор	Споро, често неповезана и неодговарајућа ситуација	Понекад постоје потешкоће у избору речи
Меморија	Кретање	Поремећени, нарочито на недавним догађајима
Потреба за медицинском негом	Одмах	Обавезно, али мање ургентно

Разлике су, по правилу, значајне и помажу у успостављању дијагнозе, али изузеци су могући. На пример, трауматска повреда мозга се јавља нагло, али може да доведе ктиазхелои, неповратно деменције: хипотиреоза може довести до споро прогресивне деменције која је потпуно реверзибилан када је лечење.

Узроци делириума

Категорија	Примери
Медицински производи	Алкохол, антихолинергици, антихистаминици (укључујући дифенхидрамин), антихипертензиви, анти-Паркинсонове лековима (леводопа), антипсихотици, антиспазмодици, бензодиазепини, циметидин, глукокортикоиди, дигоксина, гипногенние дроге, релаксанти мишића, опиоиди, седативи, трициклични антидепресиви, лекови утврђивати
Ендокринални поремећаји	Хиперпаратироидизам, хипертироидизам, хипотироидизам
Инфекције	Цолдс, енцефалитис, менингитис, пнеумонија, сепса, системске инфекције, инфекције уринарног тракта (УТИс)
Метаболички поремећаји	Кршење ацидо-базне равнотеже, променити воду и електролита биланс, јетре или уремиц енцефалопатија, хипертермија, хипогликемија, хипоксија, Верникеова енцефалопатија
Неуролошке болести	Синдром пост-контракције, стање након епилептичког напада, прелазна исхемија
Органске болести нервног система	Браин апсцеси, церебралне хеморагије, церебрални инфаркт, примарне или метастатски тумори мозга, крварења, субдурални хематом, оклузија пловила
Васкуларни / циркулаторни поремећаји (поремећаји циркулације)	Анемија, поремећаји срчаног ритма, срчана инсуфицијенција, одбојка, шок
Недостатак витамина	Тиамин, витамин Б 12
Синдроми отказивања	Алкохол, барбитурати, бензодиазепини, опиоиди
Други разлози	Промене у окружењу, продужени запртје, продужени боравак у јединици интензивне неге (ИЦУ), постоперативно стање, сензорна депривација, депривација сна, задржавање уринарног система

Фактори предиспозиције укључују болести ЦНС (нпр. Деменција, мождани удар, Паркинсонова болест), напредна старост, смањена перцепција животне средине, вишеструке коморбидности. Фактори провоцирања укључују употребу више од 3 нова дрога, инфекција, дехидратација, непокретност, неухрањеност и употреба уринарног катетера. Недавна употреба анестезије такође повећава ризик, нарочито у ситуацијама када је употреба анестезије била продужена и антихолинергички лекови су коришћени током операције. Смањена сензорна стимулација ноћу може бити покретач за развој делириума код пацијената који су у ризику. Код старијих пацијената у јединицама интензивне неге ризик од делириума (психоза интензивне неге) је посебно висок.

Делириум - узроци и патогенеза

Дијагностички делириум

Дијагноза се клинички утврђује. Сви пацијенти са било којим когнитивним оштећењем требају формалну процјену њиховог менталног статуса. Пре свега, пажња мора бити посвећена пажњи. Једноставни тестови укључују понављање имена 3 објекта (објеката), дигиталног налога (могућност понављања 7 цифара у праву линију и 5 цифара у обрнутом редоследу), имена дана у недељи у директном и обрнутом редоследу. Непажња (пацијент не примећује команде или друге информације) мора се разликовати од смањења краткорочне меморије (то јест, када пацијент сагледава информације, али брзо заборави). Касније когнитивно тестирање је бескорисно код пацијената који не бележе информације.

Након прелиминарне процене се користе стандардни дијагностички критеријуми, као што су Дијагностички и статистички приручник за менталне поремећаје (ДСМ) или Метода процјене статуса конфузије (ЦАМ). Критеријуми за дијагнозу су хитно развија ненормално размишљање са осцилацијама у току дана и ноћног пажње на кршење (с фокус и пажњу устроицхивости), плус додатне карактеристике: за ДСМ - смањене свести; би ЦАМ - или промене у нивоу свести (односно, агитација, поспаност, ступор, кома), или неорганизовано размишљање (односно скок од једне мисли на другу, небитно разговора, нелогично протока идеја).

Интервјуи са члановима породице, старатеља и пријатеља може да одреди, није било промене у менталном стању недавно или су раније били. Збирка анамнеза помаже у одвајању психијатријских поремећаја од делириума. Психијатријски поремећаји за разлику од делиријума готово никад довести до непажње или флуктуација свести, као и почетак њиховог обично субакутног. Историја би требало да садржи спецификацију питању употребе алкохола и нелегалних дрога, ОТЦ, ажурирати списак рецепта (конзумира) лекова, треба обратити посебну пажњу на узимање лекова, имају ефекте на централни нервни систем, интеракције лекова, дроге прекиду, мења доза, укључујући и предозирања.

У случају физичког прегледа треба обратити пажњу на идентификацију знака ЦНС трауме или инфекције (укључујући грозницу, менингизам, симптоме Керниг и Брудзински). Тремор и миоклонус указују на уремију, хепатичну инсуфицијенцију или интоксикацију на лекове. Офталмоплегија и атаксија сведоче о синдрому Верницке-Корсаков. Фокални неуролошки симптоми (укључујући паресни кранијални нерви, мотор или сензорни недостатак) или едеме оптичких дискова указују на органско (структурално) оштећење ЦНС-а.

Истраживање треба да обухвати идентификацију нивоа глукозе у крви, процена функције штитасте жлезде, токсиколошким скрининг, проценом нивоа електролита у крвној плазми, урину, сејање микроорганизмима (посебно у урину), преглед кардиоваскуларног система и плућа (ЕКГ, оксиметрије радиографија плућа ).

ЦТ и МР треба извршити ако клиничке студије подржавају оштећење централног нервног система, или у случајевима када почетни преглед не откривају узроке делиријума, посебно код пацијената старијих од 65 година, јер су највероватније примарни ЦНС оштећења. Лумбална пункција се може назначити за искључивање менингитиса, енцефалитиса или ЦАА. Ако намеравате да се развије у пацијенту не епилептични статуси, што је ретка (на основу података из медицинске историје, фине моторике трзања, аутоматизама или сталног присуства, али мање интензивне манифестација поспаност и конфузије), ЕЕГ треба урадити. 

Делириум - дијагноза

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

Лечење делирија

Лечење се састоји у отклањању узрока и елиминисање преципитира фактора (тј прекид лекова ликивидатсииа инфективних компликација), пружајући подршку члановима породице пацијената, анксиозности корекције како би се обезбедила сигурност пацијената. Треба осигурати адекватно пиће и исхрану, у случају недостатака у исхрани, авитаминоза (укључујући тиамин и витамин Б ₁₂ ) треба исправити .

Окружење треба бити стабилно, мирно, пријатељско и укључити визуелне референтне тачке (у облику календара, сати, породичних фотографија). Редовна оријентација пацијента у животну средину и осигурање пацијената уз помоћ медицинског особља или чланова породице такође може бити од помоћи. Сензорни недостатак код пацијената треба минимизирати (укључујући редовну замену батерија у слушном апарату, охрабрење пацијената којима су потребне наочаре и слушни апарати приликом употребе).

Приступ третману мора бити мултидисциплинарни (укључујући и лекара, радни терапеут, медицинска сестра, социјални радник), требало би да обухвати стратегије за побољшање мобилности и низ физичких активности, лечење бола и нелагодности, спречавају оштећења коже, ублажавање проблема са инконтиненцијом и смањи ризик од аспирације.

Узбуђење пацијента може бити опасно за њега, брига за њега и медицинско особље. Поједностављење лека и начин неуспеха интравенске, Фолеи катетер и ограничења активности (нарочито када дуг боравак пацијента у болници) може спречити узбуђење пацијента и смањења ризика од оштећења. Међутим, у неким околностима ограничавање физичке активности може спречити оштећење пацијента и његовог окружења. Ограничење активности пацијента треба користити само под надзором специјално обученог особља, које би требало замијенити најмање сваких 2 сата како би се спријечило оштећење и што прије елиминисало. Употреба чланова особља болница (медицинских сестара) као сталних посматрача може помоћи у избјегавању потребе за ограничавањем физичке активности.

Фармацеутске формулације обично на ниском дозом халоперидол (0,5 до 1,0 мг орално или интрамускуларно), смањују анксиозност и психотичних симптома, али не и узрока корекције основно обољење и може допринети продужењу или погоршању делиријума. Уместо тога, они се могу користити друге генерације атипични антипсихотици (укључујући рисперидон у дози од 0,5 до 3,0 мг орално сваких 12 сати, у дози оланзипин 2,5-15 мг орално једном дневно), који имају мање споредних ефеката ектстрапирамидних , али са продуженом употребом код старијих, повећавају ризик од можданог удара.

Ови лекови се обично не примјењују интравенозно или интрамускуларно. Бензодиазепини (укључујући лоразепам 0,5-1,0 мг) имају бржи ефекат почетак деловања (5 минута после парентералне примене) него антипсихотика, али ће обично довести до погоршања дезоријентације и седација код болесника са делиријуму.

Генерално, и антипсихотици и бензодиазепини су једнако ефикасни у лечењу анксиозности код пацијената са делиријем, али антипсихотици имају мање нежељених ефеката. Бензодиазепини се пожељни код пацијената са делиријуму отклањања симптома одвикавања и седацију код пацијената слабо толеришу антипсихотике (укључујући Паркинсонову болест, деменције са Леви телима). Дозирање ових лекова треба смањити што је пре могуће.

Делириум - третман

Прогноза делирија

Морбидитет и морталитет су већи код пацијената који су хоспитализирани делиријем, а код оних који су развили делириум током хоспитализације.

Неки узроци делириума (нпр. Хипогликемија, интоксикација, инфекција, јатрогени фактори, интоксикација дрога, дисбаланс електролита) се релативно брзо решавају током лечења. Међутим, опоравак може бити спор (данима, па чак и недељама или месецима), нарочито код старијих, као резултат продужене хоспитализације, због повећања компликација, повећаних трошкова лечења и континуиране дисадаптације. Неки пацијенти након развоја делириума не у потпуности поврате свој статус. Током наредних 2 година повећава се ризик од когнитивних и функционалних абнормалности, претварајући их у органске промјене и повећавајући ризик од смрти.

Проток и исход делирија

Ако се делириум развија у болници, онда у око половине случајева то се јавља трећи дан хоспитализације, а у тренутку пуштања из болнице, његове манифестације могу настати. У просјеку, за сваког шестог пацијента, симптоми делириума трају 6 мјесеци након пражњења из болнице. На следећем двогодишњем посматрању код таквих пацијената постојао је већи ризик од смрти и бржег губитка домаће независности.