Отказивање јетре са хемотерапијом рака

Не постоји општеприхваћена дефиниција јетрне инсуфицијенције (ПН). Многи клиничари под ПН-ом разумеју синдром који се развија у акутним или хроничним обољењима јетре, његов главни патогенетички механизам је инсуфицијенција јетре и порталска хипертензија.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Епидемиологија

Лековити хепатитис различите тежине развијен је у 2-10% хоспитализованих пацијената са канцем.

[8], [9], [10]

Узроци

Код старијих пацијената, хепатотоксичне Лекови повећава, што доприноси развоју јетре узрокована смањеном активношћу ензима укључених у биотрансформацију лекова, смањење обима јетре и смањења хепатиц проток крви.

[11],

Како се хепатична инсуфицијенција развија са хемотерапијом канцера?

Метаболизам лекова у јетри може, иако донекле условно, подијелити у фазе:

• Фаза 1 - метаболизам који укључује систем микросомалне фракције хепатоцита, моноксигеназа, цитокром-редуктазе и цитокрома П450. Универзални кофактор у овим системима је обновљен НАДП.
• Фаза 2 - биотрансформација којој су изложени лекови или њихови метаболити, суштина фазе је коњугација метаболита са ендогеним молекулима. Ензимски системи који пружају коњугацију нису специфични за јетру, они се откривају у довољно високој концентрацији.
• Фаза 3 - активни транспорт и излучивање биотрансформисаних производа са жучом и урином.

Постоји неколико главних механизама оштећења дрогом у јетри:

• Кршење метаболичких процеса у хепатоцитима (посебно ацинус зони).
• Токсично уништење субцелуларних структура.
• Индукција имунолошких реакција.
• Карциногенеза.
• Поремећај испоруке крви хепатоцита.
• Ексцербација раније постојеће хепатоцелуларне лезије.

Списак хепатотоксичних лекова

Симптоми јетрне инсуфицијенције код хемотерапије карцинома

Клиничке и морфолошке манифестације лековитог оштећења јетре сврстати у некрозом хепатоцита и ИИИ ацинуса зонама И, митохондрија тситопатии, стеатохепатитис, фиброзе јетре, васкуларна обољења, акутни и хронични хепатитис, реакције преосетљивости, акутне и хроничне холестазом, холангитиса, жучног стагнације.

ИИИ ацинуса некроза хепатоцита настаје на апликације зоне ацетаминопхен, салицилати, кокаин. Оштећење хепатоцита код ове врсте оштећења јетре изазвано је активним метаболитима лекова који имају висок поларитет. Ови интермедијери изразили за алкиловање или ацетилизације деловање је праћено смањењем интраћелијске детоксикацију и карактерише га значајно смањење глутатиона (ендогени пептид), једног од најзначајнијих интрацелуларног детоксикације агената. Клиничким значајки укључују оштећења других органа и система, посебно бубрега, која је изражена у кршење њихових функција, све до развоја одводника.

Некроза хепатоцита прве зони ацини узрокује гвоздене препарате и органофосфорна једињења када се уносе у велике дозе. У клиничкој слици нема очигледних знакова учешћа у процесу бубрега, међутим, често се примећује гастроинтестинална оштећења (гастритис и ентеритис).

Митоцхондриал тситопатии повезана са узимања антибиотика тетрациклина (доксициклин) и аналога нуклеозида за лечење вирусних инфекција (диданозин, зидовудин). Механизам токсичног деловања је због блокаде респираторних ланацих ензима у митохондријама. Морфолошке особине пораза хепатичног паренхима карактерише некроза хепатоцита, углавном у зони ИИИ. Са клиничког аспекта, примећени су развој хипераммонемије, лактат-ацидозе, хипогликемије, диспечног синдрома и полинеуропатија.

Стеатогепатитис је узрокован употребом синтетичких естрогена, антагониста калцијумових јона и антималаријалних лекова. Клинички дефеат представљају веома широко од асимптоматски да појача активност развоја трансаминаза на фулминантним инсуфицијенције јетре (2-6% од лека ове врсте лезије) такође може развити холестазних синдрома.

Фиброза јетре повезана је са употребом цитостатике, ретиноида, једињења арсена. Фиброза једног или другог степена озбиљности као морфолошког процеса развија се са оштећењем хепатичног паренхима готово било ког типа. Међутим, у неким извођењима, лек активан оштећење јетре је главна морфолошка особина, где је формирана везивног ткива првенствено у перисинусоидал простору, узрокујући прекид протока крви у синусоида и много мањој мери повреде хепатоцита функција клиничке манифестације - нетсирротицхескаиа портална хипертензија.

Васкуларна оштећења представљају пелиоза, вено-оклузивна болест и синусоиди. Када се испита пацијент, откривено је повећање јетре, асцитес, обележена цитолиза и ситна жутица у почетној фази.

• Ширење синусоида је углавном локализовано у И зони ацинуса, процес се примећује када се користе контрацептиви, анаболички стероиди и азатиоприн.
• Пелиосис - морпхологицал вариант друг оштећење јетре, при чему формирани велике шупљине испуњене оштећења крвних Таква јетре услед употребе контрацептивних, андрогена, анаболичке стероиде, антиестрогене лекови (тамоксифен) антигонадотропним препарата.
• Веноокклиузионнаиа обољење се најчешће повезује са пријемом цитостатика (циклофосфамид, деривати урее) и карактерише оштећење малим венама хепатиц ацинуса зоне ИИИ, које су нарочито осетљиве на токсичним агенсима.

Акутни хепатитис описано употребом антитуберцулоус агенаса (изониазид), аминогликозиде, антифунгална (кетоконазол, флуконазол), андрогени (нпр флутамид), да предвиди развој акутног хепатитиса немогућим. Пораз јетре откривен је отприлике 5-8 дана након почетка употребе дроге. Период пре-јаја карактерише неспецифични симптоми анорексије, диспепсије, адинамије. У иктеричном периоду примећена је афродизија, затамњење урина, хепатомегалија, у корелацији са повећаном активношћу трансаминаза. Да бисте уклонили лек, по свој прилици услед болести регресија клиничких симптома иде брзо, али може да се развије фулминант инсуфицијенције јетре. Клинички и морфолошки разликује ову врсту инсуфицијенције јетре са акутни вирусни хепатитис не може изразити инфламаторну инфилтрације разних, често развијају некрозу.

Хронични хепатитис, по својим карактеристикама, подсећа на аутоимунски хепатитис, нема маркера вирусне инфекције, у неким случајевима је могуће открити аутоантибодије. Хронични болест изазван хромозом често се детектује случајно, без претходно дијагностиковане епизоде акутног хепатитиса. Морфолошки образац карактерише углавном алергијска и локална перцепција лезија, садржај великог броја плазма ћелија у инфилтрату, понекад изражена фиброзом. Од лекова који могу изазвати оштећење јетре овог типа, можете запазити изониазид, нитрофуране, антибиотике.

Реакције преосетљивости изазивају сулфонамиде, НСАИД, антитироиде и антиконвулзенте. Морфолошка слика "разнолике" некрозе, учешће у процесу жучних канала, значајна еозинофилна инфилтрација хепатичног паренхима, формирање гранулома. Клиничка слика оштећења јетре је разнолика од манифестација обичног акутног хепатитиса са умереном активношћу до високо активних облика с тешком жутицом, артритисом, кутним васкулитисом, еозинофилијом и хемолизом.

Цаналицулар холестаза развија приликом пријема хормонску терапију (андрогени, естрогенима) садржи тсиклопентанпергидрофенантреновое прстен. Такође, овај патологија јетре индукују анаболичке стероиде, процес Патофизиологија циклоспорин А. Се заснива на смањењу протока жучи, која је независна од жучних киселина смањења мембране флуидност и синусоида контрактилност околоканалтсевих мицрофиламентс позабави контакте густину интрацелуларни. Морфолошки сигн - складишти Архитектоника холестазном јетре компоненте углавном погађа ИИИ ацинуса зоне развојна благи ћелијског одговора. Главне клиничке манифестације укључују свраб на безначајне нивоима билирубина, пролазног повећања трансаминаза, док је пораст активности алкалне фосфатазе (АЛП) није увек бележи, често остаје у границама нормале.

У паренхимално-тубуларној холестази, примећује се значајнија оштећења хепатоцита. Главни лекови који узрокују ову врсту оштећења јетре су сулфонамиди, пеницилини, макролиди (еритромицин). Морфолошки слика представља холестатски компоненту, углавном у областима И и ИИИ ацинуса са израженим ћелијског одговора, локализована углавном портала, ау еозинофила инфилтрирају детектовани у великим количинама, такође је могуће формирање гранулома. Клинички карактеристична особина је продужени холестатски синдром (неколико мјесеци или година, упркос повлачењу лијека).

Интра-флов холестаза. Канали и тубуле су испуњени грудима који садрже билирубин и концентровану жучи, без инфламаторне реакције у околним ткивима. Ова оштећења јетре је веома ретка (описана је слична реакција када се узима само беноксипрофен, чији третман је тренутно забрањен).

Галл муљ се одликује поремећеном жучи проласком екстрахепатичне водова. Ова појава је због повреде транспорта жучних киселина у јетри и липида екскреција у жучи. Промене у физичко особина жучи у комбинацији са повећањем садржаја калцијума соли лекова. Ессентиал лекова, употреба која је повезана са развојем муља-синдрома - цефалоспорина антибиотика групе (цефтриаксон, цефтазидим) Клинички муљ је често асимптоматска, али неки пацијенти развијају напад цолиц зхолцхнои.

Склерозни холангитис се развија када се протитуморски агенси прописују (5-флуороурацил, цисплатин) директно у хепатичну артерију, рентгенску терапију са зрачењем доњег абдомена. Клиничку слику карактерише упорна и упорна холестаза. Главни знак да се ова компликација може разликовати од примарног склерозирајућег холангитиса је нетакнутост канала панкреаса.

Дијагностика

[12], [13], [14], [15]

Лабораторијско истраживање

Клиничке и биохемијске студије интегритета ћелија, капацитета излучивања и холестаза, функције јетре, мезенхималне активности и имунолошког одговора користе се за процену оштећења хепатоцита.

Студија интегритета ћелија

Клинички симптоми се изражавају интоксикацијом и жутицама различите тежине. Ензимски тестови су високо осетљиви показатељи цитолизе хепатоцита, који одређују њихову улогу у примарној дијагнози акутног хепатитиса различитих етиологија. Израчунато АЦТ / однос АЛТ, обично близу 1. Даље пасти на испод 0,7 потврђује јетру и повећање 1,3 - непецхеноцхни гиперферментемии генесис. Посебно значајно смањење коефицијента сматра се индикатором тешког оштећења јетре. За процену природе гиперферментемии, у зависности од употребе гепатогеннои тестирање активности такозваних пецхеноцхноспетсифицхеских ензима - сорбитол дехидрогеназе (ЛДХ), фруктоза-1-фосфаталдолази, урокиназа и неким другим. Теже оштећење јетре ћелије произлази из уништавања митохондрија и прати га повећање нивоа глутамат дехидрогеназе (ГлдгХ).

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Испитивање способности исцељивања и холестаза

Билирубин метаболисм суштински употпунити клиничку процену жутице и одредио степен оштећења паренхима јетре. Много информативни посебног квантификације у крви билирубина слободних и везаних фракција. Индекс билирубин је однос везана фракције својим укупног садржаја у вирусног хепатитиса и 50-60%, док је под физиолошким условима повезана разломак одсутан или њен садржај не прелази 20-25%. Префињеност природа жутица (превласт цитолиза или холестаза), важно је да обавести план лечења пацијента, одабир највише рационалне терапеутска средства. Холестаза - функционални концепт који карактерише повреду одлива жучи. Сходно томе, у јетри и акумулирају у крви не само жучне пигменте (билирубинглиукурониди) као жутица цитолитичку природе, али остале компоненте жучних жучних киселина, холестерола, излучивања ензима, тј. Е. Алкална фосфатаза, леуцин аминопептидазе (ЛАП), и глиутаминтранспептидаза СуГТ), и продужен холестаза и бакра. Појава жутице у себи није доказ развоја холестазом. Знатно мање знаци одлива жучи детектује аництериц облицима инсуфицијенције јетре. Холестаза критеријум у овом случају то су ултрасонограпхи подаци јетру, детекција проширене жучних путева.

Тестови функције јетре

Са великим оштећењем јетре паренхима или фулминантног ПН, синтеза готово свих протеина у плазми се смањује. Смањивање нивоа албумина, холинестеразе (ЦЕ) и фактора коагулације у плазми прати хроничне болести јетре.

Студија о мезенхималној активности

Истраживање се врши одређивањем нивоа и-глобулина, имуноглобулина и процоллаген-ИИИ пептида. Хроничне болести јетре праћене су повећаним нивоима и-глобулина, ИгА, ИгГ и ИгМ. Поред тога, имуноглобулинемија указује на изражен аутоимунски процес.

Евалуација имунолошког одговора

Ова метода се користи за диференцијалну дијагнозу и процену стања обољења јетре.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Инструментално истраживање

Да би се потврдили резултати различитих клиничких и биохемијских студија, коришћене су инструменталне студије ЦТ, сцинтиграфије јетре, ултразвука и лапароскопије.

Лечење јетрне инсуфицијенције код хемотерапије карцинома

Програм лечења треба да буде свеобухватан и укључује две главне области (етиотропне и патогенетске терапије). Цаусал третман има за циљ исправљање антиканцерогеног терапију, се врши према препорукама СЗО, који разликује пет степени интензитета нежељених дејстава лекова против рака и манифестација хепатотоксичности од 0 - но манифестације 4 - хепатиц цома. С обзиром на то, развијено је дозирање цитостатике у зависности од функције јетре. Уз упорно одступање лабораторијских индикатора са нормалног нивоа, препоручује се зауставити антитуморску терапију.

Смањење дозе антрациклина за 50%, других цитостатица за 25% са повећањем нивоа укупног билирубина за 1,26-2,5 пута, трансаминазом 2-5 пута.

Смањење дозе антрациклина за 75%, друге цитостатике за 50% уз повећање нивоа укупног билирубина за 2,6-5 пута, трансаминазе за 5,1-10 пута.

У програму патогенетске терапије дају се основне и неспецифичне терапије.

Основна терапија је комплекс мера који нису повезани са употребом лекова и имају за циљ обезбеђивање заштитног режима и адекватне терапијске исхране.

Неспецифична терапија лековима укључује нормализацију хомеостазе аминокиселина и електролита, постизање позитивног баланса азота, превенцију и третман ПЕ, као и детоксикацију и метаболичку терапију.

Лекови

Терапија на лекове укључује употребу циљаних лекова за оштећење јетре, лекова који смањују апсорпцију амонијака формираног у дебелом цреву, и лекове који побољшавају стварање амонијака у јетри.

Препарати који смањују формирање, апсорпцију амонијака и других токсина који се стварају у дебелом цреву.

Лактулоза 10-30 мл 3 пута дневно, лактитол 0.3-0.5 г / кг дневно. Доза се бира појединачно, оптимално је, ако постављање постиже меку столицу 2-3 пута дневно.

Антибиотици (рифаксимин, ципрофлоксацин, метронидазол). Ефикасност антибиотика је слична оној код лактулозе. Поред тога, антибиотици брзо заустављају симптоме ПЕ и боље се толерирају од лактулозе. Значајни недостатак терапије антибиотиком је ограничено трајање њиховог коришћења (5-7 дана).

Арсенал лекова циљаним деловањем на оштећења јетре малих Они укључују адеметионине, урсодиол (УДЦА), суштинску фосфолипида флуметсинол, метадоксин.

Адеметионин се производи у бочицама са лиофилизатом за ињекције и таблете у ентеријском премазу. Лијек се иницијално примењује парентерално за 5-10 мл (400-800 мг) интравенозно или интрамускуларно током 10-14 дана, затим 400-800 мг (1-2 таблете) 2 пута дневно. Трајање терапије је 30 дана. Ако је потребно, могуће је проширити или поновити курс. Пацијенти који се налазе у ризику треба стално примати адеметионин у току хемотерапије. Контраиндикације до именовања адеметионина нису утврђене.

Индикације за употребу:

• појаву жутице и хиперферментемије (повећање трансаминаза 5 пута или више) са токсичним или вирусним хепатитисом, са холестазом,
• пацијенти који су иницијално били заражени вирусима хепатитиса Б и Ц,
• спречавање хепатотоксичности код пацијената који су имали историју оштећења јетре у претходним курсевима поликемотерапије,
• смањење већ развијених манифестација хепатопатије,
• планирана висока доза поликемотерапија,
• трансплантација коштане сржи.

УДЦА - терцијарна жучна киселина, формирана у хепатоцитима и цревима, је хидрофилна и нетоксична. Приликом прописивања у обзир следеће механизме цхолеретиц, имуномодулаторне, цхолеретиц, анти-фиброзних акције, и цитопротективне ефеката, који има за циљ да хепатоцита и жучних путева. Додељите 10-15 мг / кг дневно на резолуцију холестаза. Агенти колагага помажу у одржавању секреције жучи и спречавају кондензацију жучи. Препоручена употреба лекова само након завршетка потпуне афродизије, иначе стимулација секреције жучи може изазвати билијарну хипертензију и промовисати прогресију холестаза.

Цхолеретиц биле зхелцхесодерзхасцхие лекови (користе после јела), биљна цвеће иммортелле, кукурузна свила, цхолеретиц таксе флакумин, танатсехол, шипка екстракт, уљу витамине ретинол + витамин Е, витамин Е, ретинол.

Фосфолипиди или пхоспхоглицеридес припадају класи високо липида, они су естри глицерофосиорна киселина. Њихова главна функција је формирање двоструког липидног слоја у ћелијским мембранама. Препоручује пријем мод фосфолипида је 2 + мултивитамин капсуле 2-4 пута дневно за најмање 2-3 месеци, фосфолипиди - 2-4 ампула 5 мл за 4-6 недеља (1 ампула садржи 250 мг есенцијалних фосфолипида) капсуле администрирају 3 једном дневно, 4-6 недеља (пре оброка). Када прописују лекове ове групе, могуће је постићи клинички значајне ефекте:

• смањење нивоа показатеља хепатичних ензима у крвној плазми,
• слабљење липидне пероксидације,
• смањење степена оштећења мембране,
• убрзање регенерације хепатоцита,
• побољшати метаболичке процесе који се јављају у јетри.

Флумецинол је класификован као група индуктората фенобарбиталног типа. Када се примењују приметио значајно повећање у укупном садржају кључног ензима цитохрома П450 монооксигеназе систем и повећава активност хепатиц микрозомалног ензима глутатиона трансферазе Битес. Администрација флумецинола је индицирана за пацијенте који су иницијално били заражени вирусима хепатитиса Б и Ц, као и код пацијената са историјом значајних реакција реакције на претходну терапију. Препоручени режим за флумецинол је 10 мг / кг телесне масе (али не више од 800 мг) једном недељно. Да бисте смањили већ развијене манифестације хепатопатије - 1-2 лекова, како бисте спречили манифестације хепатотоксичности, потребан вам је сталан унос љекара током читаве хемотерапије.

Метадоксин је јонски пар пиридоксина и пиролидона карбоксилне киселине. Лијек се прво преписује унутар 5-10 мл (300-600 мг) интравенозно или интрамускуларно 10-14 дана, а затим 500-1000 мг (1-2 таблете) 2 пута дневно. Уз интравенску примену, потребна доза лека се разблажи у 500 мл изотоничног раствора натријум хлорида или у 5% раствору глукозе и ињектира кап по 1,5 часа. Трајање курса је 30 дана. Ако је потребно, могуће је проширити или поновити курс. Употреба метадоксина може побољшати субјективно стање пацијената, смањити знаке депресије. Приказана је сврха метадоксина:

• пацијенти који су имали анамнезу оштећења алкохолних јетре,
• пацијенти са анамнезом који имају информације о токсичним реакцијама јетре у претходним курсевима поликемотерапије,
• са планираном полихемотерапијом високе дозе,
• када трансплантација коштане сржи.

Лек који побољшава стварање амонијака у јетри - орнитин аспартат утиче на одређене дијелове оштећеног метаболизма јетре и патогенезу ПЕ. Гранулат се раствори у 200 мл течности и узима након оброка, концентрат инфузионог раствора се раствара у 500 мл инфузионог раствора. Пацијентима са хроничном инсуфицијенцијом јетре у периоду ремисије препоручује се да узимају оралне дозе од 9-18 г дневно.

Шема примене орнитина

Гранулат	Концентрирајте се за инфузију
Хронични хепатитис различитих генеза (укључујући вирусне, алкохолне токсичне), масну дегенерацију	Хронични хепатитис различитих генеза (у вирусном, алкохоличком токсичном), масна дегенерација
Уз тешке симптоме, 3 пута 2 паковања гранулата дневно	Код изражене неуролошке симптоматологије (високе дозе) до 4 ампула дневно
Уз средње величине симптоме 2-3 пута на 1 пакет гранулата дневно	Цироза јетре са благом симптоматологијом од 1-4 ампуле дневно
Цироза јетре са тешком симптоматологијом ПЕ 3 пута на 1-2 паковања гранулата дневно, у зависности од тежине болести	Цироза јетре са тешким ПЕ симптомима са менталним поремећајима (прекома) или комом до 8 ампула дневно