Повреда абдомена

Затворена абдоминална траума долази као резултат удара експлозивног таласа, пада са висине, удара у стомак и стискање трупа са тешким предметима. Тежина оштећења зависи од степена вишка притиска ударног таласа или ударне силе у стомаку од стране покретног објекта.

Свјетске повреде праћене су изолованим повредама абдоминалног зида и манифестирају се абразијама коже и модрицама, ограниченим болешћу, отоком, напетостима абдоминалних мишића.

ИЦД-10 код

С30-С39 Повреде стомака, доњег дела леђа, лумбалне кичме и карлице.

Епидемиологија абдоминалне трауме

Постоје затворене и отворене повреде абдомена, што чини 6-7% структуре санитарних губитака у војним сукобима последњих година. У мирном окружењу, оштећење органа абдоминалне шупљине је резултат саобраћајне несреће (саобраћајна несрећа). Треба напоменути да је прави учесталост повреде абдомена није познат, можда због чињенице да је то био специјализовани медицински центри (за лечење траума) објављују информације о пацијентима који су у њиховој нези, док је других медицинских болница (не трауме профил) не представљају своје податке.

Дакле, према Националном регистру педијатријске трауме Цоопер (САД), пријављено је да повреда стомака представља 8% свих повреда код деце (укупно 25 хиљада), од којих 83% има затворену трауму. Повреде абдомена повезане са траумом од аута су чиниле 59% других трауматских повреда.

Слична истраживања медицинских база података одраслих жртава показују да је затворена абдоминална траума водећи узрок интра-абдоминалних повреда, а водећи механизам његовог пријема је несрећа.

Повреда шупљих органа често је повезана са оштећењем паренхимских органа, нарочито са панкреасом. Приближно 2/3 пацијената са траумом до шупљих органа примају их због несреће.

[1], [2], [3]

Међународни подаци

Подаци СЗО-а указују да је несрећа најчешћи узрок овакве повреде.

Генерализовани подаци из југоисточне Азије дефинишу трауму као водећи узрок смртности у доби од 1-44 године. Друмске несреће, трауме са тупим предметом и пада са висине сматрају се водећим у етиолошкој структури абдоминалних повреда. Затворена повреда је, према њиховим подацима, 79% свих жртава са траумом у абдомену.

Морбидитет и морталитет

Затворена абдоминална повреда у 85% случајева долази због несреће. Жртвеност у овом случају је 6%.

Сек

Према међународним подацима, однос мушкараца / жена са повредом на стомаку је 60/40.

[4], [5], [6], [7]

Старост

Већина студија показује да људи који имају 14-30 година добијају абдоминалну трауму.

[8], [9], [10], [11], [12]

Утицај механизама примања трауме желуца

Пуна информација о механизму повреда помаже тачнију и брзу дијагнозу. Дакле, повреде доње половине дојке сумњају на тупу повреду стомака у горњем спрату и обрнуто. У случају несреће је могућа повреда сигурносног појаса (повреда) у којој је вјероватноћа оштећења слезине и јетре висока, што се мора узети у обзир при дијагнози узрок критичног стања (шок, хипотензија).

У ранама од оружја, природа ране зависи од калибра и брзине пројектила за рањавање, као и са трајекторијом његовог кретања у телу жртве.

У тешким и изузетно озбиљним повредама абдоминалне шупљине и ретроперитонеалног простора, најчешће је узнемирен интегритет јетре, слезине, бубрега и црева.

Синдром абдоминалних компартмента

Синдром абдоминалних компартмента (АКС) се јавља када су унутрашњи органи абдоминалне шупљине компримовани унутар самог шупљине. Тачни клинички услови који доводе до развоја синдрома су контроверзни и неизвесни. Дисфункција органа повезаних са интраабдоминалном хипертензијом повезана је са развојем АЦС-а. Оваква дисфункција је предодређена секундарном хипоксијом због повреде прилива одлива крви, смањења производње урина, узрокованих кршењем реналног тока крви. Фирст синдром је описано у КСИКС у (Маре и Берт) Рана КСКС први пут описан у релацији АЦН и интраперитонеалне хипертензије, када постоји могућност мерења интра-абдоминални притисак.

Расподјела:

• примарни АКС - са развојем интра-абдоминалне патологије, директно одговорног за развој хипертензије,
• секундарно - када нема видљивих оштећења, али постоји акумулација течности због екстраорганног оштећења стомака,
• хронично - се јавља са цирозом јетре и асцита у каснијим стадијумима болести, није типично за повреде абдомена.

У јединицама интензивне неге може се дијагностиковати смањење стопе диурезе, знакова срчане патологије код старијих пацијената (уз развој метаболичке ацидозе у проучавању ЦБС-а). У одсуству знања о овој врсти поремећаја, развијају се државе у перцепцији за друге патолошке услове (нпр. Хиповолемија), с тим у вези ћемо се детаљније бавити овом врстом компликација.

Патофизиологија је повезана са дисфункцијом органа као резултат директног излагања интраперитонеалној хипертензији. Проблеми почињу у паренхимских органима као зид тромбоза или едема црева, резултирајући транслокације бактеријских производа и токсина даље акумулирају флуида буилдуп и хипертензије. На целуларном нивоу, испорука кисеоника је оштећена, што доводи до исхемије и анаеробног метаболизма. Вазоактивне супстанце попут хистамина повећава ендотелиалне губитком, што доводи до "пропотевание" црвених крвних зрнаца и прогресију исхемију Иако абдомена висе прошириви од удова, акутни развија ситуација патолошки процеси појављују ништа мање драматичан и сматрају се узрок декомпензације у сваком критичном стању у повређено пацијенти.

[13], [14], [15], [16], [17]

Фреквенција

У САД-у, према објављеним подацима, учесталост у јединицама интензивне неге је од 5 до 15% и око 1% у одељењима профила. Међународни подаци се не објављују.

Морбидитет и морталитет

Озбиљност АЦС-а је повезана са својим дејством на органе и системе, због чега се примећује висока смртност.

Смртност је 25-75%. Ниво интра-абдоминалног притиска је 25 мм. Гт; Чл. И више доводи до поремећаја унутрашњих органа.

Испит

Бол (може претходити развоју АЦС) директно је везан за абдоминалну трауму и посттрауматски панкреатитис.

Неповезаност или слабост могу бити знак хиповолемије. Пацијенти можда неће доживети бол Анурија или олигурија могу бити први знаци повећања интраабдоминалне компресије.

Објективни клинички симптоми (у одсуству продуктивног контакта):

• повећање обима стомака,
• респираторна нелагодност,
• олигурија,
• колапс,
• заснован
• мучнина и повраћање,
• клиничка слика панкреатитиса, перитонитиса.

Физички преглед АЦС-а обично подразумева повећање запремине абдомена. Ако су те промене акутне, абдомен је отечан и болан. Међутим, овај симптом је тежи за жртве с претераном тежином. Такође се примећује колапс у плућима, цијаноза, бледоћа.

Етиологија АЦС-а се јавља када је интра-абдоминални притисак превисок, попут синдрома компресије код повреда удова. Када је под утицајем абдомена, разликују се две врсте АЦС-а, са различитим и понекад комбинираним узроцима:

• Примарно (акутно).
• Пенетрирајућа траума.
• Интраперитонеална хеморагија.
• Панкреатитис.
• Компресија органа абдоминалне шупљине механичком компресијом (помоћу механизма трауме).
• Лом карлице.
• Руптура абдоминалне аорте.
• Перфорација улцеративног дефекта.
• Секундарни се може развити код жртава без повреде стомака, када постоји акумулација течности у количини која је довољна да изазове интраабдоминалну хипертензију.
• Прекомерна инфузиона терапија за хипонатремију.
• Сепсис
• Продужена динамичка опструкција црева.

Диференцијална дијагноза са свим повредама и лезија у абдоминалну дупљу акутног коронарног синдрома, акутни респираторни дистрес синдром, бубрежна инсуфицијенција, кетоацидоза, укључујући алкохол, анафилакса, апендицитис, холециститиса, затвор, булимија, Цусхинг-ов синдром, оштећење дијафрагме, електричног удара и гастроентеритиса, дивертицулар болести, гангрена црева синдром инфериор вена цава, ретенција урина, перитонитис, тромбоцитопенија пурпура и слично. Д.

[18]

Лабораторијска дијагностика

• општи преглед крви са израчунавањем крвне формуле,
• протромбинско време, АПТТ, ПТИ,
• амилазе и липазе,
• тест за маркере оштећења миокарда,
• анализа урина,
• садржај крвног плазма лактата,
• артеријски плинови у крви

Инструментална дијагностика

• радиографија није информативна,
• ЦТ (одређивање односа антеропостериорне и попречне величине, згушњавања цревних зидова, проширења ингвиналног прстена са обе стране),
• Ултразвук (тешко са надражајом црева),
• мерење притиска у бешику посебним системом кроз Фолеи катетер.

Третман

• Обавите третман основне болести. За спречавање употребе различитих хируршких техника, захваљујући којима је могуће смањити вероватноћу развоја синдрома АЦС. Спроведите уравнотежену инфузиону терапију, кристалоиди се не убризгавају. Неопходно је запамтити да је недиагностициран АЦС у скоро 100% сматран смртним резултатом због акутне бубрежне инсуфицијенције, акутног отказивања јетре, АРДС-а, и некрозе чучње.
• Приликом постављања дијагнозе, неопходно је, прије свега, ослободити желудац из било којег притиска, одеће. Фармакотерапија је прописана да смањи ВБД. Користите фуросемид и друге диуретике, који су мање ефикасни од хируршког приручника.
• Перкутано одводњавање течности (пункција). Вишеструки подаци потврђују његову ефикасност у АЦС-у. Могуће је извести декомпресивну лапаротомију.
• Лапароскопска декомпресија.

Абдоминална сепса. Заразне компликације

Абдоминалне хируршке повреде често су праћене инфективним компликацијама. Употреба антибиотске терапије без санације инфективног фокуса је неефикасна.

[19], [20], [21], [22], [23]

Ентерална инсуфицијенција

Ентериц фаилуре (синдром малдигестион, малапсорпција, интестиналне парезе, итд) - стање које прати болеснике са оштећењем абдоминалних органа (црево, јетра, жучна кеса, панкреас, уколико ретроперитонеал хематом). Инциденца синдрома је до 40% случајева. Са развојем интестиналне патологије, ентерална исхрана постаје немогућа (уз перзистентну паресу црева, процес апсорпције је прекинут). У том погледу, у односу на повреду васкуларизације слузокоже, утврђен је феномен преноса микроорганизама. Његова важност у развоју заразних компликација наставља се проучавати. У одсуству контраиндикација се врши ентеросорпција.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Класификација абдоминалних повреда

Класификација БВ Петровског (1972)

По природи штете:

• отворен,
• затворен.

По природи штете другим органима и штетног фактора:

• изоловани и комбиновани (у комбинацији са повредама других органа),
• заједно - када су изложени телу два или више штетних фактора.

По врсти оружја рањавања:

• сецкано-резано,
• ватрено оружје.

По природи канала ране:

• унакрсни,
• тангенцијални,
• слепи.

Поред тога, повређени стомак продире и не пенетрира, са оштећењима и без оштећења унутрашњих органа, са интраперитонеалним крварењем и без њега.

[30], [31], [32]

Компликације абдоминалних повреда

Горњи комплекс медицинских и дијагностичких мера је усмјерен не само на дијагнозу основне болести, појашњење природе повреда, већ и на благовремено откривање компликација абдоминалне трауме. Најотпорнији:

• масивни крварење и хеморагични шок,
• ДИЦ-синдром и ПОН,
• посттрауматски панкреатитис,
• синдром абдоминалних компартмента (синдром абдоминалне хипертензије),
• абдоминалну сепсу, септични шок,
• ентерална инсуфицијенција.

[33], [34], [35], [36]

Масивно крварење и хеморагични шок

Великог губитка крви - губитак једног БЦЦ 24 сата или 0,5 запремине 3 сата бцц Када траума у 30-40% великог губитка крви доводи до фаталних исхода .. У опису ове секције ће се фокусирати на факторе који доприносе ране дијагностике и методе корекције анемије и хиповолемиа у овој категорији жртава, користећи Манагемент Протоцол крварења после велике трауме европска смерница, 2007. Током реанимације код пацијената са неоткривен извор крварења је потребан брз дијагнозу извора за његово елиминисање, обнављање перфузије и постизање хемодинамске стабилности.

• Смањење времена од повреде до операције побољшава прогнозу (ниво А).
• Жртве са хеморагичним шоком и утврђеним изворима крварења треба подвргнути хитној хируршкој интервенцији како би се дефинитивно зауставило крварење (ниво Б).
• Пацијенти са хеморагичним шоком и неоткривени извор крварења спроводе даљу хитну дијагнозу (ниво Б).
• Жртве са значајном акумулацијом течности у слободној абдоминалној шупљини (према ултразвуку) и нестабилном хемодинамичком врше хитну хируршку интервенцију (ниво Ц).
• Хемодинамички стабилни пацијенти са комбинованом повредом и / или абдоминалним крварењем морају обављати ЦТ (ниво Ц).
• Не препоручујемо употребу индикатора хематокрита као једини лабораторијски маркер степена губитка крви (ниво Б).
• Препоручује се да се у динамици одређује ниво плазма лактата као дијагностички тест за масивни губитак крви и / или хеморагични шок (ниво Б).
• Дефинишите дефицит основа за додатну дијагнозу последица великог губитка крви (ниво Ц).
• Ниво систолног притиска треба одржавати унутар 80-100 мм. Гт; Чл. (за жртве без повреде мозга) до хируршког заустављања крварења у акутном периоду трауме (ниво Е).
• Понуди употребу кристалида за терапију инфузијом код пацијената са континуираним крварењем. Увођење колоида се врши појединачно (ниво Е).
• Препоручује се да се пацијенти загревају пре него што стигну до нормотермије (ниво Ц).
• Потребан садржај хемоглобина је 70-90 г / л (ниво Ц).
• Свеже замрзнута плазма је прописана за пацијенте са великим губитком крви, компликованим коагулопатијом (АПТТ је већи или је ПТИ 1,5 пута нижи од нормалног). Иницијална доза плазме је 10-15 мл / кг, његова накнадна корекција (ниво Ц) је могућа.
• Одржавање нивоа тромбоцита је више од 50х10 ⁹ / л (ниво Ц).
• Препоручује се употреба концентрата фибриногена или криопреципитата уколико је озбиљан губитак крви пропраћен смањењем садржаја фибриногена у серуму испод 1 г / л. Иницијална доза концентрата фибриногена је 3-4 г или 50 мг / кг криопреципитата, што је еквивалентно 15-20 јединки код одрасле особе тежине 70 кг. Администрација поновљених доза врши се према резултатима лабораторијских података (ниво Ц).
• Увођење антифибринолитичких лијекова се прописује само до последњег хируршког заустављања крварења (ниво Е).
• Препоручује се да се користи фактор рекомбинантног активираног ВИИ у циљу ефикасне хемостатске терапије са затвореном траумом (ниво Ц).
• Антитромбин ИИИ у интензивној бриги жртава са траумом се не користи (ниво Ц).

Коагулопатија и ДИЦ-синдром

Опис и развој ДИЦ-синдрома је детаљније описан у другим поглављима приручника. Докази да степен губитка крви, ниво систолног крвног притиска одређује се у каснијем развоју коагулопатских поремећаја, бр. Адекватна интензивна терапија, усредсређена на потребан воллемски статус, уравнотежена инфузиона терапија смањује ризик од развоја ДИЦ синдрома. Код пацијената са коагулопатијом, прогноза је гора него код оних са истом патологијом, али без коагулопатије.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Посттрауматски панкреатитис

У структури акутног панкреатитиса, посттрауматска заузима 5-10%. Специфичност њеног тока - висок (преко 30%) је инциденца некрозе (акутног панкреатитиса друге генезе - не више од 15%) и висока (80%) инциденција инфекције. Питања клиничке слике, терапија компликација су наведена у релевантним поглављима приручника. Развој панкреатитиса погоршава прогнозу тока трауматске болести са повредама абдомена. У 15-20% случајева сматра се директним узроком смрти.

Препоруке за дијагнозу жртава са абдоминалном траумом

• Оштећење стомака требао би бити искључен од сваког пацијента који је добио цестовну, индустријску или спортску повреду. Чак и мању повреду може бити праћено озбиљним повредама органа абдомена.
• Дијагноза затворених абдоминалних повреда је компликована. Симптоми се понекад не појављују одмах, ако је неколико органа или система оштећено, неки знакови могу да их заклањају други.
• Клиничка слика често је изобличена због истовременог оштећења других анатомских подручја. Поремећај свести и траума кичмене мождине изузетно компликују инспекцију.
• Ако током првог испитивања оштећења стомака нису идентификовани, обавезно провести други преглед након одређеног временског периода.
• Пукотина шупљег органа обично је праћена симптомима иритације перитонеума и одсуства чучких црева. При примарном прегледу, ови симптоми могу бити одсутни. Стога, са лезијама танког црева и бешике, рани симптоми су понекад мршави, па су чести поновљени прегледи неопходни.
• Ако је паренхимски орган (јетра, слезина, бубрези) оштећен, крварење се обично јавља. У шоку нејасне етиологије која се појавила након трауме, пре свега, претпоставља се оштећење абдоминалних органа. Пре свега, то је због анатомских карактеристика паренхимских органа, наиме, на изражену васкуларизацију.
• Када је повреда стомака посебно осетљива на оштећење, пуну бешику и трудну материцу.

Дијагноза абдоминалне трауме

У неким случајевима, дијагноза "повреда стомака" је неспорна (канал за ране у пројекцији стомака, хематома, аблација органа абдоминалне шупљине). Да би се искључили оштећења унутрашњих органа, извршени су објективни (физички), инструментални и лабораторијски прегледи.

Извршење прегледа и / или иницијалне процјене озбиљности жртве треба извршити истовремено са хитним интервенцијама интензивне неге. Детаљније, стање се не процењује док се не идентификују сви смртно опасни поремећаји. Веома корисни су анамнестички подаци пратећег особља или сведока, као и резултати сензације стомака и катетеризације бешике.

Физички преглед није са читаним дијагностичким минимумом за абдоминалну трауму. Препоручује се дијагностичка перитонеална лаважа, ЦТ и / или ултразвук. Успостављени су дијагностички алгоритми који омогућавају најприкладније коришћење сваке методе. Избор је под утицајем:

• врста медицинске болнице (специјализирана за третман трауме или не),
• техничка опрема,
• Искуство лекара који лечи у одређеном случају.

Треба запамтити да било која дијагностичка тактика треба да буде флексибилна и динамична.

[44], [45], [46]

Анамнеза и физички преглед

Основна сврха примарног прегледа је да одмах идентификује опасне услове. Изузетак су хемодинамски нестабилне жртве. Доминантна улога у испитивању ове категорије жртава је да утврди степен кршења виталних функција и, као посљедицу, обим интензивне његе.

Приликом сакупљања анамнезе потребно је узети у обзир алергије, хируршке интервенције, хроничну патологију, време последњег оброка, околности трауме.

Важно је:

• анатомска локација ране и врста пројектила за рањавање, време ударања (додатни подаци о путањи, положај тела),
• Растојање од којег је ударио ударац (висина пада, итд.). Са пуцњавим лезијама, мора се запамтити да када се блиски снимак пренесе више кинетичке енергије,
• прехоспитална процена величине губитка крви од стране пратећег особља,
• почетни ниво свести (на Гласгов кома скали). Приликом транспорта са предшколског стадијума неопходно је одредити количину неге и одговора жртве на терапију.

[47], [48], [49], [50]

Додатни континуирани мониторинг

• Ниво крвног притиска, брзина срца у динамици.
• Температура тела, ректална температура.
• Пулсна оксиметрија (С _п О ₂ ).
• Процена нивоа свести.

[51], [52], [53], [54]

Додатна дијагностика

• Радиографија грудног коша и абдоминалне шупљине, ако је могуће стојеће.
• Ултразвук абдоминалне шупљине и шупљине мале карлице.
• Гасна анализа артеријске и венске крви (пО2, Са2, ПвО2, СвО2, пО2 / ФиО2), показатељи ацид-базне равнотеже.
• Садржај крвне плазме лактата, недостатак база као критеријум хипоперфузије ткива.
• Коагулограм (АПТТВ, ПТИ).
• Ниво гликемије.
• Креатинин и остатак садржаја азота.
• Одређивање крвне групе.
• Калцијум и магнезијум у крви серуму.

Интервенције и додатне студије (изведене са хемодинамском стабилношћу жртве)

• лапароцентеза (дијагностичка перитонеална лаважа),
• лапаротомија

[55], [56], [57], [58], [59], [60],

Детаљан преглед

Детаљнији преглед и комплетна лабораторијска студија у циљу идентификовања свих лезија и планирања даљих дијагностичких и терапијских активности, у неким ситуацијама, спроводе се заједно са реанимацијом.

[61]

Физички преглед

• Физички преглед је примарно средство за дијагнозу абдоминалне трауме. Са правилном организацијом испита и одређеним вештинама, физички преглед траје око 5 минута. Да би се оптимизовали трошкови времена, с аспекта важности клиничког стања пацијента, препоручује се да се преглед изврши секвенцијално.
• Путеви за дисање. Одредити пролазност, сигурност заштитних рефлекса, одсуство иностраних тела у усној дупљи, секрецију, оштећење респираторног тракта.
• Дишу. Присуство или одсуство независног дисања. Одредите фреквенцију дисања, субјективну процену дубине и труда инспирације.
• Тираж. Истраживање циркулације крви почиње са процењивањем коже, менталним статусом погођене, дермалне температуре и пуноћа вена екстремитета. Код пацијената са хеморагичним шоком у менталном статусу могуће су промене од анксиозности до коме. Традиционални индекси крвног притиска, срчане фреквенције, НРФ су од великог значаја, али се не сматрају веома осетљивим за одређивање степена хеморагичног шока (потребан је кисеоник, ЦБС, лактат података о плазми у крви).
• Неуролошки статус (неуролошки дефицит). Неопходно је објективно процијенити степен неуролошког дефицита (што је раније могуће прије примјене седатива или аналгетика).
• Покривачи коже (видне слузокоже). Врло је важно да све прегледате од врата до врхова прстију, јер ране могу бити секундарне и терцијарне и касније одредити ток болести и прогнозу трауматске повреде.

Подаци класичног физичког прегледа

Након иницијалног испитивања, физички се обавља као саставни део детаљног прегледа, укључујући лабораторијске и инструменталне методе. Детаљан преглед може се одложити током периода хируршке интервенције, која се изводи ради коначне елиминације опасне по живот.

[62], [63], [64], [65]

Лабораторијско истраживање

Мерење хемоглобина и хематокрита како би се процијенио стање жртве и запремина губитка крви одмах након пријема је мало информативан, међутим, уз наставак крварења, добијени подаци су веома важни за динамично посматрање.

Леукоцитоза (више од 20к10 ⁹ / Л) у одсуству знакова инфекције указује на значајан губитак крви или руптуре слезине (рани знак).

Повећање активности амилазе у серуму (специфични тест - панкреатична амилаза) - знак повреде панкреаса или руптура црева, повећање активности серумске аминотрансферазе карактеристично је за оштећење јетре.

Инструментално истраживање

• Сурвеи радиограпхи. Паралелно са инфузионом терапијом, врши се преглед радиографије абдоминалне шупљине и грудног коша. Обратите пажњу на следеће знакове слободног гаса у перитонеалне дупље и ретроперитонеалном простору (нарочито код дванаестопалачном цреву), висок положај куполе дијафрагме, нема схадов лумбални мишићи, расељавања гаса балон желуцу, цревних петље мења уређење, страних тела. Код прелома доњих ребара могуће је оштећење јетре, слезине, бубрега.
• ЦТ. Употреба радиоконтрастних супстанци (интравенозних или оралних) проширује могућности методе и омогућава истовремену визуелизацију паренхималних и шупљих органа абдоминалне шупљине. О предностима ЦТ за перитонеалне испирања увијек нема консензуса ЦТ детектује оштећени орган (могући извор крварења), и перитонеалне испирање - крв у трбушној дупљи.
• Радиоконтрастне студије уринарног тракта. Уретхоррхагиа, абнормална позиција простате или његова мобилност у дигиталном ректалном прегледу, хематурија - знаци оштећења уринарног тракта или гениталија. Уретхрограпхи се обавља ради дијагнозе оштећења уретре. Интраперитонеална и екстраперитонеална руптура бешике може се детектовати помоћу цистографије, радиопака супстанца се ињектира кроз Фолеи катетер. Оштећењем бубрега и ретроперитонеалним хематомама утврђени су ЦТ скени абдомена, који се изводе за сваког пацијента са хематуријом и стабилном хемодинамиком. Са пенетрационим ранама стомака прописана је излуцна урографија, помоћу којих се процењује стање бубрега и уретера. Ако постоји сумња на истовремену ТБИ, излучну урографију треба одложити до ЦТ скенирања главе.
• Ангиографија. Спроведене су хемодинамски стабилне жртве за дијагнозу додатних оштећења (на примјер, трауме торакалне и абдоминалне аорте).

Остале студије

Дијагностичка перитонеална лаважа са лабораторијским испитивањем аспирација. Крв у аспирату је знак интра-абдоминалног крварења, који може бити узрок артеријске хипотензије. Садржај еритроцита у води за прање, једнак 100 ЛЛЦ по мл, одговара 20 мл крви по 1 литру течности и указује на интраабдоминално крварење.

Ултразвук је информативнији метод за дијагностицирање интраабдоминалног крварења у поређењу са перитонеалном лаваге.

Ако се крв ослободи из ануса или остаје на рукавици са дигиталним ректалним прегледом, онда се врши реуматоскопија ради дијагнозе оштећења ректума.

Сви пацијенти са сумња повреде абдомена морају бити инсталирани и назогастричне уринарни катетер (са пратећом повредом са фрактуром лобање сонде постављен преко уста) у добијеном течном крви - знак оштећења горњих делова дигестивног система или уринарног тракта.

Према протоколу за дијагнозу и лечење затворених абдоминалних повреда (Радна група за вођење запошљавања у ЕАСТ Працтице Манагемент, 2001) примјењује се

Ниво И

• Дијагностичку лапаротомију обављају све жртве са позитивном перитонеално лаваге.
• ЦТ се препоручује за процену хемодинамички стабилних жртава са упитним подацима добијеним током физичког прегледа, нарочито са комбинованом природом повреда и ЦНС траумом. Под овим околностима, пацијенти са негативним ЦТ подаци подлежу динамичком посматрању.
• ЦТ је дијагностички алат за изборе за жртве са изолованом траумом унутрашњих органа, који су подвргнути конзервативној терапији.
• У хемодинамички стабилним пацијентима, дијагностичка перитонеална лаважа и ЦТ су додатне дијагностичке методе.

На нивоу ИИ

• Ултразвук је означен као почетни дијагностички алат који искључује хемоперитонеум. Са негативним или неизвесним ултразвучним резултатом, дијагностичка перитонеална лаважа и ЦТ се прописују као додатне методе.
• Када се користи дијагностичка перитонеална лаважа, клинички раствор треба да се заснива на присуству крви (10 мл) или микроскопској анализи аспираата.
• У хемодинамски стабилних пацијената са позитивним дијагностичке перитонеалне испирања следећи корак треба да буде ЦТ, нарочито у карлице прелома или сумња штете урогениталног дијафрагме или панкреаса.
• Дијагностичка лапаротомија се препоручује жртвама са нестабилном хемодинамиком, код стабилних пацијената се користи ултразвук. Хемодинамички стабилним пацијентима са позитивним одговором ултразвука врши се ЦТ, што помаже у одабиру даљих тактика.
• Студије (дијагностичка перитонеална лаважа, ЦТ, поновљени ултразвук) код хемодинамички стабилних пацијената зависе од иницијалних резултата ултразвука.

Ц Ниво ИИИ

• Циљ Дијагностички тестови (ултразвук, перитонеална испирање, дијагностичке, ЦТ) функционишу погођени енцефалопатије, сумњивим подацима добијеним од физичког испитивања, у комбинацији природе повреде или хематуријом.
• Жртве са повредом "појаса" требају дијагностички надзор и темељни физички преглед. Када се детектује интраперитонеална течност (помоћу ултразвука или ЦТ), одређују се даље тактике - или дијагностичка перитонеална лаважа или лапаротомија.
• ЦТ врше све жртве са сумњом на оштећење бубрега.
• Са негативним ултразвуком, потребно је урадити ЦТ скенирање за пацијенте са високим ризиком од интраперитонеалних повреда (на примјер, комплексне повреде удова, тешке повреде грудног коша и негативних неуролошких симптома).
• Ангиографија унутрашњих органа врши се за дијагностицирање додатних повреда (траума торакалне и / или перитонеалне аорте).

Индикације за хоспитализацију

За све повреде абдоминалних органа, укључујући површинске повреде, потребно је водити рачуна. Касније третман води повећању инвалидности.

Индикације за консултације са другим специјалистима

За успешно лечење и дијагностику тактике морају да раде заједно гране реанимације тимова, торакалној и абдоминалну хирургију и дијагностичких јединица (ултразвук, ЦТ, васкуларне хирургије, ендоскопске операције).

[66], [67], [68], [69]

Лечење абдоминалне трауме

Пенетрирање абдоминалних повреда (метак, нож, повреде пуцања, итд.) - индикација за лапаротомију и ревизију абдоминалне шупљине. До дијагностичке лапаротомије одмах започети, ако постоји шок или надимање. У другим случајевима, препоручљиво је прво извршити горе наведене студије.

Очекивана конзервативна терапија је могућа само код малих рана предњег абдоминалног зида, када је оштећење перитонеума мало вероватно. Када постоје симптоми иритације перитонеума (болест у палпацији, мишићна напетост у предњем абдоминалном зиду) и са нестанком цревних чуљева, операција је неопходна. Најсигурнија тактика диригирања - ревизија ране под локалном анестезијом, када се пронадје пенетрациона рана, пређемо на дијагностичку лапаротомију под општом анестезијом. Међутим, у већини случајева, ако су симптоми иритације перитонеума одсутни, чак и код панкретних рана предњег абдоминалног зида, можемо се ограничити на посматрање.

Тактика лијечења тупих абдоминалних траума зависи од клиничке слике и резултата дијагностичких студија. Уколико су симптоми мали, а сумње о озбиљном оштећењу абдоминалних органа потврђују се, пацијент је хоспитализован, примећен и понављајућа радиографија абдоминалне шупљине. Честе поновљене прегледе треба да обавља исти лекар.

Индикације за дијагностичку лапаротомију са затвореном повредом трбуха:

• упорна тензија у мишићима предњег абдоминалног зида или болешћу у палпацији,
• било какве необјашњиве симптоме, дијагностиковане су свако истраживање абдомена,
• знаци шока и губитка крви,
• патолошке промене на рендгенским и лабораторијским подацима грудног коша.

Код прелома карлице, праћено обилно крварење, инфузиона терапија је често неефикасна. У овом случају користи се пнеуматско одело против шока. Ако је пацијент са сумњом на абдоминалну трауму деловао у одело против шока, потребно је ослободити ваздух из камере на стомаку за перитонеално лаваге или ултразвук.

Лекови

Главне компоненте терапије за жртве са абдоминалном траумом:

• аналгетици (морфин, фентанил). За адекватну аналгезију (ако нема контраиндикација), препоручите епидуралну аналгезију,
• анксиолитици (бензодиазепини, галоперидол),
• антибактеријски лекови,
• инфузију и трансфузију.

[70]

Препоруке за антибиотску терапију код жртава са пенетрационим ранама абдоминалне шупљине (Радна група за смернице за управљање западом ИСТ)

Ниво И

Према доступним доказима (подаци из класе И и ИИ), преоперативна профилакса са антибактеријским лековима са широким спектром деловања (за аеробусе и анаеробусе) се препоручује као стандард за жртве са продорним повредама.

У одсуству оштећења унутрашњих органа, даљња администрација лекова се зауставља.

На нивоу ИИ

Према расположивим доказима (подаци класе И и ИИ), препоручује се профилактичка примјена антибактеријских лијекова за разне повреде унутрашњих органа у року од 24 сата.

Ц Ниво ИИИ

Недовољне су информативне клиничке студије за развој принципа смањења инфективног ризика код пацијената са хеморагичним шоком. Због васоспазма, нормална дистрибуција антибиотика се мења, што смањује њихов пенетрацију у ткива. Да би се решио овај проблем, предложено је повећање дозе антибиотика 2-3 пута пре него што се заустави крварење. Када се достигне хемодинамичка стабилност, антимикробни агенси са високом активношћу за факултативне анаеробне бактерије се прописују за одређени период, што зависи од степена контаминације ране. У ту сврху се користе аминогликозиди, који су показали субоптималну активност код жртава са тешком траумом, што је повезано са измењеном фармакокинетиком.

Миорелакантс се користе у ситуацијама када је релаксација неопходна током седације, како би се осигурала адекватна вентилација (између лекова, релаксанти мишића препоручују се не деполаризирајуће дејство).

Имунопрофилакса. Поред серума, са пенетрационом природом ране абдоминалне шупљине, препоручује се употреба поливалентних имуноглобулина ради побољшања дуготрајних резултата лечења.

Друге групе лекова се користе за симптоматску терапију. Треба напоменути да коришћење многих традиционалних лекова не доказује његову ефикасност у истраживању.

[71], [72]

Анестезиолошка нега

Анестезијски менадзмент се обавља у складу са свим правилима анестезије, са критеријумима сигурности и ефикасности. Зато је неопходно узети у обзир да је од интраоперативног увођења азотног оксида боље апстинирати због могућег истезања црева.

Препоручује се успостављање епидуралног катетера на потребном нивоу (у зависности од нивоа оштећења) за накнадну адекватну аналгезију у постоперативном периоду.

[73], [74], [75], [76],

Хируршки третман абдоминалне трауме

Хитна дијагностичка лапаротомија

Поред активности које су обавезне за припрему пацијената за рутинске операције, врши се дијагностичка лапаротомија:

• постављање назогастричке цеви и трајни уринарни катетер,
• парентерална примена антибиотика (са сумњом на трауму у желуцу или цревима, тешки удар, велика оштећења),
• дренажа плеуралне шупљине (са пенетрационим ранама и затвореном траумом грудног коша са знацима пнеумоторака или хемоторекса);
• обезбеђујући поуздан васкуларни приступ, укључујући и контролу хемодинамике на инвазиван начин.

Оперативни приступ је средња лапаротомија. Рез би требао бити дуг, што би омогућило брзо испитивање читаве абдоминалне шупљине.

[77], [78], [79], [80], [81]

Методологија

• Брзо испитивање абдоминалне шупљине за откривање извора крварења.
• Привремено заустављање тампонадног крварења - уколико су оштећени паренхиматски органи, примјењују се стезаљке - у случају оштећења главних артерија, притискајући прстом - ако су оштећене велике вене.
• Компензација БЦЦ почиње након привременог заустављања крварења. Наставите са радом, што може довести до даљег губитка крви, без овога је немогуће.
• Оштећене петље шарке су омотане с салвете и уклоњене у абдоминални зид како би се спречила даља инфекција абдоминалне шупљине са цревним садржајем. Треба отворити велике или повећане ретроперитонеалне хематоме, идентификовати извор и престати крварење.
• изводи завршне хемостаза преклапањем васкуларне сутуре, васкуларни подвезивање, шивењем рана, ресекције јетре, ресекције или уклањање бубрега, слезине У екстремним случајевима, извор крварења и тампонируиут Релапаротомии.
• Шивање рана или ресекција стомака и црева.
• Прање абдоминалне шупљине са великом количином изотоничног раствора натријум хлорида ако је контаминирано садржајем црева.
• Ревизија абдоминалне шупљине, укључујући отварање торбице и испитивање панкреаса. Уколико се открију крварење или оток, врши се мобилизација и комплетан преглед панкреаса. Да би прегледао задњи зид дуоденума, мобилисан је према Коцхеру.
• Преиспитивање свих оштећених органа, шавова итд., Тоалета абдоминалне шупљине, уградња одвода (ако је потребно), слој-по-слојном шутирању ране абдоминалног зида.
• Ако је абдоминална шупљина била контаминирана садржајем црева, кожа и подкожно ткиво нису сисане.

[82], [83], [84], [85], [86], [87], [88]

Прогноза абдоминалне трауме

Према светским подацима, ниво резултата на ТРИСС скали се сматра прогностицом. У исто време, прогнозу пенетрационих и затворених лезија посебно се узима у обзир.

[89], [90]