Митрална регургитација

Митрална регургитација - неуспех митралног залиска, доводи до појаве протока из леве коморе (ЛВ) у леву преткомору током систоле. Симптоми митралне регургитације су палпитације, кратак дах и холосистолни шум на врху срца. Дијагноза митралне регургитације се утврђује физикалним прегледом и ехокардиографијом. Пацијенте са умереном, асимптоматском митралном регургитацијом треба пратити, али прогресивна или симптоматска митрална регургитација је индикација за обнову или замену митралног вентила.

[1], [2], [3], [4], [5],

Узроци митрална регургитација

Најчешћи узроци су пролапс митралне заклопке, исхемијска дисфункција папиларних мишића, реуматска грозница и експанзија прстена митралног вентила, секундарна до систоличке дисфункције и експанзије леве коморе.

Митрална регургитација може бити акутна или хронична. Узроци акутне митралне регургитације укључују исхемијску дисфункцију папиларних мишића или њихову руптуру; инфективни ендокардитис, акутна реуматска грозница; спонтане, трауматске или исхемијске руптуре или сузе кврћица митралног вентила или субвалвуларног апарата; акутна експанзија леве коморе услед миокардитиса или исхемије и механичког отказивања протетског митралног вентила.

Најчешћи узроци хроничне митралне регургитације идентични су узроцима акутне митралне регургитације, а укључују и пролапс митралних вентила (МВП), експанзију митралног прстена и неисхемичну дисфункцију папиларних мишића (на пример, због дилатације леве коморе). Ретки узроци хроничне митралне регургитације укључују атријални миксом, конгенитални ендокардијални дефект са раздвајањем предњег лептира вентила, СЛЕ, акромегалијом и калцификацијом митралног прстена (углавном код старијих жена).

Код новорођенчади, најчешћи узроци митралне регургитације су дисфункција папиларног мишића, ендокардијална фиброеластоза, акутни миокардитис, сплит митрални вентил са ендокардијалним базним дефектом (или без њега) и миксоматозном дегенерацијом митралног вентила. Митрална регургитација се може комбиновати са митралном стенозом, ако се дебели листови вентила не затварају.

Акутна митрална регургитација може изазвати акутни плућни едем и инсуфицијенцију обе коморе са кардиогеним шоком, респираторним застојом или изненадном срчаном смрћу. Компликације хроничне митралне регургитације укључују постепено ширење леве преткоморе (ЛП); дилатација и хипертрофија леве коморе, која првобитно компензује проток регургитације (задржавање ударног волумена), али се на крају декомпензација јавља (смањење ударног волумена); атријална фибрилација (АИ) са тромбоемболијом и инфективним ендокардитисом.

[6], [7], [8], [9]

Симптоми митрална регургитација

Акутна митрална регургитација изазива исте симптоме као акутна срчана инсуфицијенција и кардиогени шок. Већина пацијената са хроничном митралном регургитацијом у почетку немају симптоме, а клиничке манифестације се појављују постепено, како се повећава лева преткомора, повећава се плућни притисак и долази до ремоделирања леве коморе. Симптоми укључују кратак дах, умор (због срчане инсуфицијенције) и палпитације (често због атријалне фибрилације). Понекад пацијенти развију ендокардитис (грозница, губитак телесне тежине, емболија).

Симптоми се појављују када митрална регургитација постане умерена или тешка. Приликом прегледа и палпације, може се детектовати интензивна пулсација у подручју пројекције врха срца и израженим покретима лијеве парастерналне површине због повећане лијеве претклијетке. Контракције леве коморе, које су ојачане, увећане и померане надоле и лево, указују на хипертрофију и дилатацију леве коморе. Дифузни предкардијални пораст ткива у грудима јавља се код тешке митралне регургитације услед повећања леве преткоморе, што узрокује померање срца напред. Бука регургитације (или тремор) може се осетити у тешким случајевима.

Током аускултације срчани тон (С1) може бити ослабљен или одсутан ако су листови вентила ригидни (на пример, са комбинованом митралном стенозом и митралном регургитацијом у односу на реуматску болест срца), али обично је то ако су вентили меки. Срчани тон ИИ (С2) се може поделити ако се тешка плућна артеријска хипертензија није развила. ИИИ тон срца (С3), чији је волумен на врху пропорционалан степену митралне регургитације, одражава изражену дилатацију леве коморе. ИВ срчани тон (С4) је карактеристичан за недавну руптуру акорда, када лева комора није имала довољно времена за дилатацију.

Главни знак митралне регургитације је холосистолни (пансистолни) шум, који се најбоље чује на врху срца кроз стетоскоп са дијафрагмом, када пацијент лежи на левој страни. Код умерене митралне регургитације, систолни шум има високу фреквенцију или карактер пухања, али како се проток повећава, он постаје низак или средњи. Бука почиње са С1 под условима који проузрокују недостатке током целе систоле (на пример, уништавање), али често почињу након С (на пример, када експанзија коморе до систоле нарушава вентилски апарат, а такође и када исхемија миокарда или фиброза промене динамику). Ако бука почиње након С2, она се увек наставља на С3. Бука се преноси на леву пазуху; интензитет може остати исти или променити. Ако се интензитет промени, бука има тенденцију повећања запремине према С2. Бука митралне регургитације се повећава са руковањем или чучањом, јер се повећава периферни васкуларни отпор, повећавајући регургитацију у левом атрију. Интензитет буке се смањује када пацијент стоји или током Валсалва маневра. Кратки неодређени просечни дијастолички шум који проистиче из обилног митралног дијастоличког протока може одмах следити С2 или се чини да је његов наставак.

Бука митралне регургитације може се заменити са трицуспид регургитацијом, али се на последњем бука повећава током удисања.

[10], [11], [12], [13]

Компликације и посљедице

Компликације укључују прогресивну срчану инсуфицијенцију, аритмије и ендокардитис.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Дијагностика митрална регургитација

Прелиминарна дијагноза се клинички потврђује и потврђује ехокардиографијом. Доплер ехокардиографија се користи за детектовање тока регургитације и процену његове озбиљности. Дводимензионална ехокардиографија се користи за идентификацију узрока митралне регургитације и откривање плућне артеријске хипертензије.

Ако се сумња на ендокардитис или тромб вентила, трансесофагеална ехокардиографија (ТЕЕ) може пружити детаљнију визуализацију митралног вентила и леве преткоморе. Такође, ТЕЕ се прописује у случајевима када се планира митрална вентилација уместо да се замени, јер студија потврђује одсуство тешке фиброзе и калцификације.

У почетку се обично изводи ЕКГ и радиографија. ЕКГ може открити дилатацију леве преткоморе и хипертрофију леве коморе са или без исхемије. Синусни ритам је обично присутан ако је митрална регургитација акутна, јер није било времена за атријално истезање и ремоделирање.

Рендгенски снимак груди код акутне митралне регургитације може показати плућни едем. Промене у сенци срца се не детектују ако нема пратеће хроничне патологије. Рендгенски снимак грудног коша у хроничној митралној регургитацији може показати повећање леве преткоморе и леве коморе. Васкуларна конгестија и плућни едем су такође могући код срчане инсуфицијенције. Васкуларна конгестија у плућима је ограничена на десни горњи лоб око 10% пацијената. Вероватно је ова опција повезана са ширењем десног горњег режња и централних плућних вена због селективне регургитације у ове вене.

Пре операције се изводи катетеризација срца, углавном ради откривања болести коронарних артерија. Изражени атријални систолни талас детектује се приликом одређивања притиска оклузије плућне артерије (притисак клина у пулмонарним капиларама) током вентрикуларне систоле. Вентрикулографија се може користити за квантификацију митралне регургитације.

[22], [23], [24], [25]

Третман митрална регургитација

Акутна митрална регургитација је индикација за хитну поправку или замену митралног вентила. Пацијенти са исхемијским папиларним мишићним кидањем могу такође захтевати коронарну реваскуларизацију. Пре извођења хируршке процедуре, може се применити натријум нитропрусид или нитроглицерин да се смањи накнадно оптерећење, чиме се побољшава волумен можданог удара и смањује волумен вентрикула и озбиљност регургитације.

Радикални третман хроничне митралне регургитације је пластични или протетски митрални вентил, али код пацијената са асимптоматском или умереном хроничном митралном регургитацијом и одсуством плућне артеријске хипертензије или МА може се ограничити на периодично праћење.

Тренутно, идеално време за операцију није одређено, али извођење операције пре него што се развије вентрикуларна декомпензација (коначни дијастолни пречник одређен током ехокардиографије> 7 цм, коначни систолни пречник> 4,5 цм, фракција избацивања <60%) побољшава резултате и смањује вероватноћу погоршање функција леве коморе. После развоја декомпензације, функционисање вентрикула зависи од смањења накнадног оптерећења митралном регургитацијом, а код око 50% пацијената са декомпензацијом, замена вентила доводи до приметног смањења фракције избацивања. Код пацијената са умереном митралном регургитацијом и значајно тешком коронарном артеријском болешћу, периоперативна смртност је 1,5% са изолованом аорто-коронарном премосницом и 25% са истовременом заменом вентила. Ако постоји техничка могућност, пожељно је пластифицирати вентил умјесто протетике; периоперативна смртност је 2–4% (у поређењу са 5–10% за протетику), а дугорочна прогноза је прилично добра (80–94% преживљавање у периоду од 5-10 година у поређењу са 40–60% код протетике).

Антибиотска профилакса је индицирана прије процедура које могу изазвати бактеријемију. У случају реуматске митралне регургитације, која је умерено тешка, препарати пеницилина се препоручују континуирано све док не достигну приближно 30 година старости за превенцију рекурентне акутне реуматске грознице. У већини западних земаља реуматизам је изузетно риједак након 30 година, што ограничава трајање неопходне превенције. Будући да дуготрајна антибиотска терапија може довести до развоја резистенције микроорганизама који могу узроковати ендокардитис, пацијентима који стално примају пеницилинске лијекове могу се додатно примијенити други антибиотици како би се спријечио ендокардитис.

Да би се спречила тромбоемболија, користе се антикоагуланси код пацијената са срчаном инсуфицијенцијом или МА. Иако тешка митрална регургитација има тенденцију да раздваја атријални тромби и на тај начин у одређеној мери спречава тромбозу, већина кардиолога препоручује употребу антикоагуланса.

Прогноза

Прогноза зависи од функција леве коморе, тежине и трајања митралне регургитације, те тежине и узрока митралне регургитације. Чим се изразита митрална регургитација, сваке године након тога око 10% пацијената развија клиничке манифестације митралне регургитације. Приближно 10% пацијената са хроничном митралном регургитацијом изазваном пролапсом митралних залистака захтева хируршку интервенцију.

[26]