Грудица с лијевком

Лијевак (пецтус екцавалус) је развојни дефект у облику депресије грудне кости и ребара, праћен различитим функционалним поремећајима респираторног и кардиоваскуларног система.

Прслук у облику левка први је описао Г. Баухинус 1600. Године. У иностранству, прву операцију код пацијента са сличним деформитетом извршио је А. Тиетзе 1899. Године, извршавајући ресекцију измењеног доњег дела грудне кости.

[1], [2], [3], [4],

Узроци фуннел цхест

Грудица левка је, по правилу, урођена малформација. Детаљна класификација етиопатогенетских концепата деформитета грудног коша комбинује четири главне групе теорија,

• Прва група теорија повезује развој деформитета у облику левка са неравномерним растом коштаних и хрскавичних формација грудног коша, као и кипхоидног процеса, услед ембрионске инфериорности апофизних и епифизних зона раста. Стернум и хрскавичасте поделе ребара заостају у свом развоју. Формирање грудног коша је неравномерно. Мења облик, запремину и величину, што се манифестује смањењем стерно-вертебралне удаљености и спљоштењем саме груди.
• Другу групу представљају теорије које објашњавају формирање деформације у облику левка конгениталним променама дијафрагме: скраћивање и заостајање у развоју њеног стерналног дела, присуство скраћеног стерно-дијафрагматског лигамента. Ребра имају прекомеран коси или коси смер, због чега се мењају грудни мишићи, као и дијафрагма, посебно њени предњи делови на месту причвршћивања на ободне лукове.
• Трећа група комбинира теорије које указују на то да је левков прсни кош резултат несавршеног развоја прсне кости у ембрионалном периоду, дисплазија везивног ткива, што доводи до анатомских и топографских и клиничких и функционалних промена не само од саме груди, већ и од самих груди. Респираторног и кардиоваскуларног система, а манифестује се метаболички поремећаји целог организма. Неки аутори идентификују поуздане диспластичне знакове који указују на прирођену природу болести. То укључује монголоидну инцизију очију, арахнодактилије, високо непце, хипереластичност коже, дисплазију ушних шкољки, дистостеноме, сколиозу, пролапс митралних залистака, пупчану хернију, слабост сфинктера. Такође је примећено да је присуство више од четири од наведених знакова код пацијената неповољан прогностички знак.
• Четврта група укључује еклектичке теорије које објашњавају формирање деформитета у облику лијевка због неправилног положаја фетуса у материци током потхрањености или инфективних процеса у медијастинуму.

Нема сумње да је код неких пацијената са грудима лијевка ова деформација насљедни дефект, Кс. Новак је испитао 3.000 ученика и открио деформитет у 0,4%, а код њихових рођака, лијевак у груди је нађен код 38% испитаника. Прирођена природа болести потврђена је комбиновањем са другим конгениталним малформацијама.

Тренутно, левак у већини случајева је повезан са дисхондроплазијом. У раним фазама ембрионог периода (првих 8 недеља), развој хрскавичних ћелија ребара и грудне кости се касни. Као резултат тога, у време порођаја, остаје ембрионска хрскавица, коју карактерише крхкост због прекомерног развоја структура меких ткива и квантитативног недостатка ћелија хрскавице. О.А. Малахов и коаутор (2002) сматрају да је дисистогенеза ткива хијалинске хрскавице главни фактор у формирању и прогресији деформитета грудног коша, што доводи до неравномерног развоја елемената грудног коша услед брзог раста ребара са каснијим поремећајима циркулације и респираторне биомеханике.

Деформација грудног коша смањује волумен грудног коша, што доводи до хипертензије у плућној циркулацији, хроничне хипоксемије, функционалног оштећења унутрашњих органа грудне шупљине, промена киселинско-базног статуса и метаболизма воде и соли са формирањем зачараног круга. С друге стране, промене у тачкама везивања мишића укључених у дисање узрокују њихову атрофију, губитак еластичности, тонуса и дегенеративног препорода, што потврђује електромиографија респираторних и помоћних мишића прегледаних у мировању и током тестова вежбања, као и хистолошким прегледом у време рада. Овакве промене доводе до смањења еластичности и покретљивости груди, смањења излета и развоја упорног парадоксалног дисања. Поред тога, примећује се бронхијална компресија, померање медијастинума и торзија великих крвних судова, што нарушава активност респираторног система и плућне циркулације.

[5], [6], [7]

Симптоми фуннел цхест

Прсни кош је видљив код новорођенчади у облику мале депресије. Карактеристичан знак код новорођенчади је симптом „парадокса инхалације“: када удишете, а посебно када плачете или плачете, депресија грудне кости и ребара се повећава. Г.И. Баиров указује да у половини деце деформација грудног коша и парадоксално дисање нестају у првим месецима живота. И само у другој половини, са њиховим растом, депресија стернума се повећава. Током овог периода почињу да се јављају ивице обалних лука и бразда формирана испод ње. У порасту, ивице ребара гурају ректум абдоминис напред, остављајући утисак његовог повећања. Ове промене су погрешне за симптоме рахитиса.

Повећање напрезања у првој половини године може довести до дисфункције органа у грудима, подложности респираторних болести горњег респираторног тракта, кроничне упале плућа.

Код неке деце се уочава стридално дисање - потешкоће са звиждањем удисања праћене су великом напетошћу респираторних мишића, ретракцијом југуларне шупљине, епигастричним подручјем и интеркосталним простором, што је узроковано повећаним негативним кретањем у грудној шупљини. На ЕКГ-у код беба, по правилу, не налазите промене.

Прсни део грудног коша почиње да се појављује посебно после 3 године. До овог времена, обично је завршен постепени прелаз на фиксну закривљеност прсне кости и ребара. Изглед и држање постају типични за љевкасти прсни кош.

Повећава се грудна кифоза, ретко леђа постају равна. Може постојати бочна закривљеност кичме. Приликом прегледа, спуштен рамени појас, избочени трбух је упадљив. Грудни кош је спљоштен, у пределу грудне кости је одређен левков прсни кош.

Дубина и запремина левка могу варирати у различитим границама у зависности од тежине патологије и старости пацијента. Дубина лијевка се мјери размаком од равнине која повезује оба руба удубљења до врха лијевка. Поред тога, његова вредност се може одредити количином течности која садржи. Запремина левка за малим деформацијама је 10-20 цм ³, и када се експресују - 200 цм ³ или више код одраслих.

[8], [9], [10]

Фазе

Н.И. Кондратин је развио класификацију деформитета грудног коша, при чему су пацијенти конвенционално подељени у групе према клиничком току болести, облику, врсти и тежини деформитета.

Постоје три степена деформације грудне кости, узимајући у обзир дубину левка и степен померања срца:

• И степен - дубина кратера до 2 цм, нема померања срца;
• ИИ степен - дубина деформације до 4 цм, померање срца унутар 2-3 цм;
• ИИИ степен - дубина деформације већа од 4 цм, срце се помера за више од 3 цм.

Степен деформитета стернума одређује клинички ток болести.

У том смислу, изоловане компензоване, субкомпензоване и декомпензоване фазе болести.

• У компензованој фази, откривен је само козметички дефект, нема функционалних поремећаја или су минимални. По правилу, овај стадијум болести одговара И степену деформитета груди.
• Субкомпензовани ступањ деформације одговара ИИ ступњу деформације. Истовремено су уочени благи функционални поремећаји срца и плућа.
•   У декомпензованој фази откривен је ИИИ степен деформитета левка са значајним функционалним оштећењима.

Разликују се деформације у облику, разликују се обичан и раван-лијевак, а по изгледу су симетричне и асиметричне (десно, лијево).

• Раван-крунисани грудни кош је у већини случајева резултат прогресије дубоког прсног коша.
• Симетрични облик деформације карактерише равномеран развој обе половице груди,

Неки аутори, допуњавајући класификацију Н.И. Кондрасхин, разликују следеће облике грудне кости са деформацијом у облику левка равном, закаченом и грудном кости са остеофитом.

Дијагностика фуннел цхест

За процену функција плућа врши се елактромиографска студија респираторног (интеркосталног) и помоћног (нодативног и трапезног).

Електромиографска студија открива структурне промене у респираторним мишићима и грудима код половине пацијената са деформитетом прсног коша. Такви показатељи су аргумент у прилог дисфункције мотонеурона кичмене мождине.

Деца са тешким оштећењем грудног коша су астенична, заостају у физичком развоју, имају слаби мишићни систем и вегетативно-васкуларну дистонију, јер нагли пад капацитета плућа (15-30%) и изражена манифестација срчане и плућне инсуфицијенције отежавају размену гаса у крви. Често се пацијенти жале на умор и бол у срцу. Смањена екскурзија грудног коша и дијафрагме, дисфункција спољашњег дисања доводи до промене редокс процеса у телу. То се манифестује у кршењу угљених хидрата, протеина и воде-соли, као и киселинско-базног стања.

За објективну процену стања унутрашњих органа код пацијената са деформитетом левкастог прсног коша, истражује се функција спољног дисања специјалном техником, виталним капацитетом плућа и резервном запремином инхалације и издисања.

Деформитет левка грудног коша карактерише недовољна експанзија плућа, чиме се смањује "плућна мембрана" кроз коју се врши измена гаса. Због непотпуне експанзије плућа, повећава се "анатомски мртви простор", а алвеоларна вентилација се смањује. Да би се надокнадили ови поремећаји, тело повећава перфузију плућа, што доводи до хипертрофије десне коморе. Функционални поремећаји кардиоваскуларног и респираторног система код болесника с деформитетом прсног коша доводе до хипоксије ткива, промјена у ензиматским и метаболичким процесима.

Витални капацитет плућа (ВЦ) унутар нормалног опсега је забележен само у 21% пацијената са степеном ИИ деформитета груди. Умерена девијација ВЦ износила је 45%, што је значајно смањење за 6%. Код пацијената са ИИИ степеном деформитета, нормалне вредности ВЦ нису уочене. По правилу, деформитет грудног коша је повезан са деформацијом предњег зида грудног коша и оштећеном респираторном функцијом. Тенденција је једносмерна: што је виши степен деформације, то су наглашеније ослабљена вентилација плућа.

Током електрокардиографске студије, већина пацијената је показивала различите абнормалности (81-85), тако да је у 40% случајева забележена блокада десне гуисине ноге, синусна аритмија (10%), девијација електричне осовине срца десно и лево (9%). Хипертрофија леве коморе (8%) и друге абнормалности.

Ехокардиографски преглед је открио пролапс митралног залиска и абнормални распоред акорда у левој комори.

Анализа ЕКГ и ЕцхоЦГ података нам омогућава да закључимо да се са повећањем степена деформитета повећава учесталост поремећаја у активности кардиоваскуларног система.

Уз клиничку методу прегледа, користите и радиолошке - најпрецизније.

Према рендгенском прегледу процењујемо степен деформитета левка и степен кифозе торакалне кичме. А такође и метода помаже да се открије природа промена у органима грудног коша. Рендгенско испитивање се врши у две стандардне пројекције: антеропостериорно и латерално. За боље контрастирање грудне кости, жица или трака радиоактивног материјала је фиксирана у средњој линији. Степен деформације се процењује Гизицким индексом (Гизицка, 1962). Одређује се на латералној радиографији односом најмање величине ретростерналног простора (од задње површине грудне кости до предње површине кичменог стуба) до највећег. Квоцијент добијен дељењем 0.8-1 (норма - 1) карактерише деформацију првог степена. Од 0.7 до 0.5 - ИИ степена, мање од 0.5 - ИИИ степена.

Индекс Гизицка, до данас, остаје најједноставнији радиолошки индикатор који одређује степен деформитета груди и одлучује о питању хируршке интервенције. Код неких пацијената на латералној радиографији откривени су егзостозни растови на унутрашњем зиду прсне кости, његово згушњавање, што значајно смањује ретростернални простор. У овим случајевима постоји неслагање између величине деформације и функционалног оштећења.

Проценити квантитативне односе респираторног капацитета различитих делова плућа, ВН Степнов и В.А. Микхаилов је користио метод радиопнеумографије.

Рендгенским прегледом се процењује степен кифозе торакалне кичме пре и после хируршке корекције. 66% пацијената са деформитетом грудног коша има ципхотиц деформитет ИИ степена, а степен 34 кифозе је забележен код 34%.

Први извјештај о проучавању структуре грудне и грудне шупљине код пацијената са деформитетом прсног коша рендгенском компјутерском томографијом појавио се 1979. Године (Сотеропоулос Г „Цигтаи О., Сцхеллингер П.). Ова метода има велику вриједност за торакалну операцију, посебно када је потребно визуализирати органе грудне шупљине.

Ултразвучни преглед методом полипозиционог скенирања у уздужним и попречним равнима широко се користи за процену стања не само унутрашњих структура грудне шупљине, већ и као метода за процену коштане и хрскавичне структуре груди, и пре и после хируршких интервенција.

Једно од главних преоперативних прегледа пацијената са потопљеним грудима је психолошки преглед, јер, према различитим ауторима, од 78,4 до 100% пацијената пати од комплекса инфериорности. Посебно са годинама, све су веће стопе које негативно утичу на развој и раст детета; апатија, стидљивост и отуђеност у односима са вршњацима, негативизам и равнодушност према родитељима. Комбинација патолошког психолошког стања и физичке и функционалне инсуфицијенције не дозвољава дјеци да воде пуноправни друштвени живот.

[11]

Третман фуннел цхест

Конзервативно лечење грудног коша

Физикална терапија, вежбе дисања, масажа грудног коша, физиотерапија, хипербирична оксигенација, терапијско пливање не ослобађају пацијента од деформитета грудног коша, али се морају спровести конзервативне мере. Да би се спријечило напредовање деформитета, ојачао мишићни оквир и физички развој дјетета, спријечио развој деформитета кичме, нормализирао положај, повећао капацитет плућа.

[12], [13], [14]

Хируршко лечење грудног коша

[15], [16], [17], [18]

Индикације за операцију

Већина ортопеда који су укључени у торакопластику због деформитета грудног коша придржавају се индикација за хируршко печење које је предложио Г. А. Баиров (1982). Постоје функционалне, ортопедске и козметичке индикације за хируршку интервенцију.

• Функционалне индикације су последица дисфункције унутрашњих органа грудне шупљине.
• Ортопедске индикације су узроковане потребом да се промени сломљен положај и закривљеност кичме.
• Козметичке индикације су повезане са присуством физичког дефекта који нарушава естетику тијела.

Примена савремених метода прегледа и придаје велики значај психолошком статусу пацијента. А.В. Виноградов (2005) предлаже индикације и контраиндикације за хируршко лечење деце са деформитетима грудног коша, укључујући посттрауматске и конгениталне дефекте.

[19], [20], [21], [22], [23]

Апсолутне индикације за операцију

• Деформација прсног коша ИИИ и ИВ степена,
• Урођене и стечене деформације грудног коша, које не изазивају функционалне поремећаје у респираторном и кардиоваскуларном систему, али изазивају поремећаје у психолошком статусу пацијента.
• Пољски синдром, праћен костима и оштећењем хрскавице у грудном кошу и смањењем као резултат његовог оквира и заштитних својстава.
• Урођене пукотине прсне кости код дјеце свих узраста.

[24], [25]

Релативне индикације за операцију

• Деформације грудног коша без дефеката кости и костура хрскавице у грудима, не узрокују ни функционалне ни психичке поремећаје.
• Стечене прсне деформације након повреда, упалних болести и хируршких интервенција.

Упркос једноставности и јасноћи индикација за хируршко лечење левка у грудима, многи ортопедски хирурзи разматрају деформацију ИИ-ИИИ степена уз присуство функционалних поремећаја као главне индикације за операцију.

[26], [27], [28], [29]

Контраиндикације за хируршко лечење

• Тешка пратећа патологија централног нервног, кардиоваскуларног и респираторног система.
• Ментална ретардација умјерена, тешка и дубока.

Нема јасних препорука о старости пацијената којима је потребна торакопластика за деформацију у облику левка у ћелијама дојке. У основи, ортопеди дају податке о хируршким интервенцијама код адолесцената, наводећи чињеницу да мала дјеца не откривају функционалне абнормалности. Грудица левка има озбиљна функционална оштећења у пубертету и адолесценцији, јер високе компензацијске способности дјететовог тијела дуго одржавају респираторне и кардиоваскуларне функције које су близу нормалним. Ова околност често доводи до погрешног закључка о одбацивању операције код мале деце.

Како је побољшано хируршко лијечење болесника с деформитетом прсног коша, предложене су класификације до сада кориштених метода хируршког лијечења.

Погодан за практичну примену операција за деформацију грудног коша предложио је В.И., Гераскин ет ал. 1986), делећи методе торакопластике и фиксацију стерно-ребрног комплекса у следеће групе.

1. Радикална хирургија (торакопластика):

Према методи мобилизације комплекса стернум-ребара:

• субнаскулаторна ресекција деформисане хрскавице ребра, трансверзални стернотомин;
• двострука хондротомија, трансверзална стернотомија;
• латерална хондротомија, Т-облик стернотомије
• комбинације и друге ретке модификације.

Према методи стабилизације стернумфире комплекса;

• коришћење спољашње вуче прсне кости;
• употребом унутрашњих металних стезаљки;
• уз коришћење коштаних графтова;
• без употребе специјалних фиксатора стерноцоре комплекса.

2. Операције са ротацијом стерноцоре комплекса за 180:

• слободна револуција комплекса обода грудног коша:
• преокрет комплекса колострума са очувањем горње васкуларне петељке;
• преврат медуларног комплекса уз одржавање везе са абдоминалним мишићима.

3. Палијативна хирургија:

Постоје три најчешћа начина мобилисања стерно-цостал комплекса са левковим прсима.

• Субпартикуларна ресекција хрскавице ребара, попречна стернотомија.
• Латерална хондротомија, Т-облик стернотомије.
• Двострука (парасгернадија и латерална) хондротомија, трансверзална стернотомија.

[30], [31], [32], [33]

Постоперативне компликације грудног коша

Најчешће компликације након торакопластике су хемоторакс (20,2%), гнојна кожа ране (7,8%), пнеумоторакс (6,2%), субкутани хематоми (: и, 7%), постоперативна пнеумонија (0,6%)., упала плућа (0,9%). Поред наведених компликација, без статистичког разјашњавања, изоловани су медијастинитис, сепса, остеомијелитис грудне кости, фиксациона миграција, секундарно крварење, некроза коже, цријевна пареза, хемоперикардитис, перикардитис, миокардитис, келоидни ожиљци.

У раном постоперативном периоду прати се благовремено откривање компликација, хемодинамика, дисање, диуреза и опште стање болесника. Обично, након опоравка пацијентовог независног дисања, пацијент се пребацује у јединицу интензивне неге, где се врши симптоматско лечење грудног коша за 3-5 дана. Од првог дана прописан је антибактеријски третман. Многи хирурзи сматрају да је дренажа ретростерналног простора са активним Редон сисањем 3 дана обавезна, а грудна шупљина се одводи полиетиленском цијеви. Након пребацивања пацијента у специјализовано одељење, прописан је комплекс терапијских вежби и вежби дисања како би се побољшала функција кардиореспираторног система. У истом периоду А.Ф., Краснов и В.Н. Степнов према посебно предложеној методи примењује хипербаричну оксигенацију у комбинацији са физиотерапијом и електричном стимулацијом респираторних мишића.

Пацијенти који имају грудни кош левка треба да буду у амбуланти дуже време. Деца после хируршких интервенција треба упутити на лечење у санаторијуму.

[34], [35], [36], [37], [38], [39],

Ефикасност груди левка за лечење

Грудица левка после операције се процењује на следећој скали: добра, задовољавајућа и незадовољавајућа.

• Добар резултат је одсуство притужби на козметички дефект, Гизицкои (ИГ) индекс је 1.0, потпуно обнављање анатомског облика предњег зида грудног коша.
• Задовољавајући резултат - притужбе на резидуалне деформитете предњег зида грудног коша (лагана депресија или испупченост прсне кости, локално повлачење ребара), ИГ је 0,8.
• Незадовољавајући резултат - приговори на козметички дефект, понављање деформитета на почетну вриједност, ИГ мањи од 0,7,

Најефикаснију и најобјективнију процену различитих хируршких интервенција за деформитет грудног коша обезбеђује Иу.И. Поздникин и И.А. Комолкин.

Аутори дуги низ година у елиминацији деформитета грудног коша користили су четири различите хируршке методе:

• торакопластика помоћу ГИ Баиров;
• торакопластика Н.И. Кондрасхин;
• торакопластика према Палтији;
• тунелска хондротомија (Поздникин Иу.И. И Комолкин ИА).

Због значајне ефикасности и патогномоничности, реконструктивна комбинована мускулоскелетна пластика грудног коша треба да буде укључена у табелу удаљених резултата хируршког лечења болесника са деформитетом прсног коша према А.Ф. Краснов и В.Н. Степнову.

Реконструктивни третман левковог прса је хитан проблем ортопедије и торакалне хирургије. Страни и домаћи хирурзи предложили су значајан број прилично ефикасних метода хируршке корекције, комбинујући тетно-мишићну пластику, коштани графт, фиксацију комплекса стернокорбиталних метала. Лијевак у грудима треба третирати методом која ће бити оптимална, узимајући у обзир физиолошко стање пацијента.